A. PERSEPSI UMUM TENTANG STATUS KESEHATAN
1. Pada umumnya ,bagimana Anda menyatakan kesehatan Anda: Sangat baik sekali
1 Sangat baik
2 Baik
3 Normal
4 Buruk
5 2. Bagaimana Anda menguraikan status kesehatan Anda saat ini, bila dibandingkan
dengan tahun lalu? Saat ini jauh lebih baik
1 Saat ini lebih baik
2 Saat ini kurang lebih sama
3 Saat ini agak lebih buruk `
4 Saat ini jauh lebih buruk
5
B. AKTIVITAS FISIK
3. Apakah Anda dapat berjalan, berlari, memanjat atau melompat sama seperti anak- anak lainnya seusia anda?
Ya 1
Tidak 2
4. Apakah penyakit ginjal yang anda derita mengganggu aktivitas sehari-hari seperti anak-anak lainnya:
4.1 Pergi sekolah Anda harus menghabiskan lebih sedikit waktu di sekolah
Ya Tidak
4.2 Bermain Ya
Tidak 4.3 Mandi
Ya Tidak
4.4 Anda mengerjakan lebih sedikit daripada apa yang ingin Anda kerjakan
Ya Tidak
4.5 Anda harus berhenti melaksanakan sebagian tugas karena kesehatan Anda
Ya Tidak
Universitas Sumatera Utara
C. KEHADIRAN DI SEKOLAH
5. Sangat baik
Hadir setiap hari Tidak pernah absensi Baik
Kurang dari tujuh hari dalam satu semester tidak hadir Normal
Satu minggu atau lebih dalam satu semester tidak hadir Buruk
Sepertiga semester atau lebih tidak hadir Sangat buruk
Tidak pernah hadir
D. PEMBELAJARAN
6. Sangat baik
Sangat bagus, di atas rata-rata Baik
Serupa dengan rata-rata Sedang
Rata-rata, kemajuan lambat Buruk
Hampir tidak ada, tanpa kemunduran Sangat buruk
Tidak ada, termasuk kehilangan apa yang telah dipelajari
E. KEMANDIRIAN
7. Anda harus memperhatikan fungsi-fungsi yang tepat pada usia si anak bayi usia satu tahun yang belum disapih harus sudah mandiri untuk makan dengan
menggunakan tangan, sementara pada usia sekolah si anak harus sudah bisa ke kamar mandi sendiri, makan, dan berpakaian tanpa bantuan:
Sangat baik Sangat bagus
Baik Bagus
Normal Jarang tergantung, dibuat-buat, perhatian lebih dari
keluarga Buruk
Agak tetergantungan Sangat buruk
Sangat tergantung
Universitas Sumatera Utara
F. HUBUNGAN SOSIAL