I. INFORMASI PRIBADI
o o
Kewarganegaraan
No. Telepon SelulerHP Alamat E-mail
DATA ORANG TUA
Pendidikan Terakhir PekerjaanPosisi
Nama PerusahaanInstitusi Nomor Telepon
Alamat E-mail Alamat Tinggal
II.a. Data Studi yang sedang dijalani
o
Institut Teknologi Bandung ITB
o
Universitas Nusa Cendana UNDANA
o
Universitas Andalas UNAND
o
Universitas Palangkaraya UPR
o
Universitas Brawijaya UB
o
Universitas Sam Ratulangi UNSRAT
o
Fakultas MIPA - Jurusan:
Tahun Masuk:
o
Fakultas Ekonomi - Jurusan:
o
Fakultas Teknik - Jurusan: Nomor Induk Mahasiswa:
o
Ilmu Komputer Data Studi
IPK
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-1
Tempat Lahir
kota propinsi
Tanggal Lahir
tglblnthn
Suku Bangsa
Alamat Surat harus dilengkapi dengan
kode pos
Ayah Ibu
The PAITON ENERGY Indonesia Young Leaders Scholarship Program 2017
Seluruh bagian harus terisi; isilah dengan huruf cetakdiketik, dan gunakan tinta warna hitam. Bila diperlukan dapat menggunakan kertas tambahan.
Nama Lengkap Laki-laki
Perempuan
Semester 1 - Semester Ganjil 20152016 Semester 2 - Semester Genap 20152016
Semester 3 - Semester Ganjil 20162017 Nama
II. INFORMASI STUDI DI PROGRAM SARJANA S1
Nama Universitas beri tanda V
Jurusan beri tanda V
Indeks Prestasi IP
Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS
Lulus Semua? Ya atau Tidak
No. Telepon Rumah
Kode Pos
harus diisi:
Tempelkan 1 buah pasfoto terbaru 1 tahun terakhir
ukuran 4x6 cm
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-2
II.b. Latar Belakang Studi: Berikan penjelasan mengenai alasan anda memilih jurusan saat ini; kemudian berikan pendapat anda mengenai relevansinya dengan
kondisi Indonesia saat ini. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
II.c. Rencana Studi: Jelaskan rencana anda setelah lulus kuliah, termasuk karir yang diinginkan; dan jelaskan apa rencana anda dalam menyelesaikan studi untuk
dapat mewujudkan rencana atau cita-cita anda setelah lulus. Silahkan gunakan kertas tambahan apabila diperlukan.
BEASISWA The Paiton Energy IYLSP Formulir Pendaftaran-3
III.b. Jelaskan bagaimana potensi kepemimpinan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kepemimpinan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kepemimpinan ini?
III.c. Jelaskan bagaimana potensi kewirausahaan yang anda miliki. Apa rencana anda untuk meningkatkan potensi kewirausaan anda dan bagaimana anda melihat anda di masa yang akan datang dengan potensi kewirausahaan ini?
III. LATAR BELAKANG UMUM
Kategori