14
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas
karena batuk -
Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
beraktifitas kembali -
Harga diri : pasien merasa sedih karena pekerjaannya
terganggu oleh sakit yang diderita -
Peran diri : pasien bertugas sebagai kepala rumah
tangga -
Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari
3 orang anak
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
: orang yang berarti bagi pasien adalah istri dan anak-anaknya
- Hubungan dengan keluarga
: hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja
- Hubungan dengan orang lain
: hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja
- Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain
: pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
: pasien mengatakan sering sholat dan berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan pasien
beragama islam -
Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholatnya jarang
tinggal dan terkadang juga membaca al-qur’an sehabis sholat
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A.
Keadaan Umum
Kondisi pasien saat ini terlihat pucat dan lemah karena sakit yang dideritanya
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 36,7 -
Tekanan darah
: 13090 mmHg
- Nadi
: 98xi
- Pernafasan
: 36xi
- TB
: 167
Cm
- BB
: 64
Kg
Universitas Sumatera Utara
15
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut -
Bentuk : bulat dan simetris
- Ubun-ubun
: tertutup dan tidak ada kelainan -
Kulit kepala : bersih
Rambut -
Penyebaran dan
keadaan kepala
: agak beruban dan penyebarannya merata
- Bau
: tidak berbau -
Warna kulit : coklat kehitaman
Wajah -
Warna kulit : coklat kehitaman
- Struktur wajah
: lonjong Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan
keduanya simetris -
Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan
- Konjungtiva dan sklera
: konjungtiva tidak anemis, sklera - ikterus
- Pupil
: isokor, kanan dan kiri -
Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya + -
Visus : tidak dilakukan visus mata
- Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan bola mata
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris
- Lubang hidung : lubang hidung berish, simetris, dan normal
- Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga -
Bentuk telinga : normal dan simetris
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : normal dan bersih
Universitas Sumatera Utara
16
- Ketajaman pendengaran : normal, pasien dapat mendengar
dengan baik Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: mukosa bibir kering dan pecah-pecah -
Keadaan gusi
dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak
kekuningan -
Keadaan lidah : terlihat pucat
- Orofaring
: keadaan orofaring kering Leher
- Posisi trachea
: medial -
Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara
: suaranya agak pelan dan serak -
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugularis
: normal -
Denyut nadi karotis : teraba kuat
Pemeriksaan integumen -
Kebersihan : kulit pasien bersih
- Kehangatan
: kulit terasa hangat -
Warna : coklat kehitaman
- Turgor
: turgor kulit kembsli 2 detik -
Kelembaban : kulit pasien agak kering
- Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan pada kulit pasien Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
: tidak dilakukan pemeriksaan -
Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan
- Kondisi payudara dan puting
: tidak dilakukan pemeriksaan -
Produksi ASI : tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula
: tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraksdada
- Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal
- Pernafasan frekuensi, irama : frekuensi pernafasan 36x|I,
irama tak beraturan Pemeriksaa paru
- Palpasi getaran suara
: premitus taktil
Universitas Sumatera Utara
17
- Perkusi
: paru-paru kanan resonan, dan paru-paru kiri redup
- Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan:
terdengar suara mengi Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi
: tidak ada pembengkakan -
Palpasi :teraba
pulsasi -
Perkusi :
dullness -
Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan Abdomen -
Inspeksi bentuk, benjolan : simetris, tidak ada benjolan -
Auskultasi : peristaltik usus + -
Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien : tidak ada nyeri tekan, benjolan -, ascites -, tidak ada
pembengkakan -
Perkusi suara abdomen : thympani Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia rambut pubis, lubang uretra : tidak dilakukan
pemeriksaan -
Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema : kesimetrisan normal, kekuatan otot, 5555 5555 , tidak
ada 5555 5555
Pemeriksaan neurologi Nervus Cranialis : Glasgow Coma Scale 15, E=4,M=6,V=5
Fungsi Motorik -cara berjalan : tidak ada masalah
-tes jari hidung : koordinasi baik -pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan
menelungkupkan kedua telapak tangannya
Fungsi Sensorik
Universitas Sumatera Utara
18
-identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
-tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
-tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin -tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung
ekstremitas atas dan bawah
-streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks -refleks bisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot bisep pada kedua
ekstremitas atas
-refleks trisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot trisep pada kedua ekstremitas atas
-refleks brachioradialis : fungsi normal, terdapat kontraksi otot brachioradialis pada kedua ekstremitas atas
-refleks patellar : fungsi normal, terdapat refleks patellar pada kedua ekstremitas bawah
-refleks tendon Achilles : fungsi normal, terdapat refleks tendon Achilles pada kedua ekstremitas bawah
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
Kategori