12
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A.
PENGKAJIAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tn.H Jenis
Kelamin :
Laki-laki Umur
: 47
tahun Status Perkawinan
: Kawin Agama
: Islam
Pendidikan :
SMA Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat : Jl.Blok M No. 17, Hamparan Perak
Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013
No. Register
: 00.54.32.93
RuanganKamar : Rindu A3 Kamar 32
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
I. KELUHAN UTAMA
:
Tn.H mengatakan sesak ketika bernafas dikarenakan adanya dahak yang mengganggu jalan nafas.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa
penyebabnya :
Tn.h mengatakan awalnya sering batuk dan terganggu saat tidur dalam dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit.
Setelah diperiksakan ternyata di diagnosis mengalami tb paru
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Untuk memperbaiki keadaan Tn.h mengatakan mengkonsumsi
obat warung.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana
dirasakan :
tn.H mengatakan kesulitan untuk bernafas karena sering batuk 2.
Bagaimana di
lihat :
Universitas Sumatera Utara
13
kondisi tn.H terlihat pucat dan lemah
C. Region
1. Dimana
lokasinya :
tn.H mengatakan sesak di bagian dada dan tenggorokan 2.
Apakah menyebar
: hanya di bagian tenggorokan dan dada saja
D. Severity
Terlihat parah karena wajahnya lemah dan pucat serta klien sering mengeluh sesak ketika bernafas
E. Time
tn.H mengatakan mulai terasa batuk dua bulan yang lalu dan mulai parah sejak dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
tn.H mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya B.
Pengobatantindakan yang dilakukan
Belum pernah sakit sebelumnya
C. Pernah dirawatdioperasi
Belum pernah
D. Lama dirawat
Belum pernah dirawat
E. Alergi
Tidak memiliki alergi
F. Imunisasi
Hanya mendapat imunisasi campak
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pernah menderita hipertensi
B. Saudara Kandung
Ada yang pernah mengalami fraktur karena kecelakaan motor
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada yang meninggal
F. Penyebab meninggal
Belum ada yang meninggal
Universitas Sumatera Utara
14
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
