No. Askes PNS :
No. Taspen PNS :
No. KARISKARSU PNS :
Nomor Pokok Wajib Pajak NPWP : Nama Ibu Kandung
:
Petunjuk Umum: 1.
Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetakbalok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda , maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1.
Isikan TMT Status Kepegawaian berdasarkan SK Status Kepegawaian. 2.
Isikan Status Tgs dengan pilihan sbb: 1.
Guru 2.
Guru 3.
Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a.
Calon PNS b.
PNS c.
Diperbantukan d.
Dipekerjakan e.
Tetap f.
Tidak TetapHonor 4.
Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.
Satuan Pendidikan b.
Yayasan Penyelenggara Pendidikan c.
Kementerian Agama d.
Kementerian Lainnya e.
Pemda 5.
Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. 6.
Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 7.
Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a.
Ia b.
Ib c.
Ic d.
Id e.
IIa f.
IIb g.
IIc h.
IId i.
IIIIa j.
IIIb k.
IIIc l.
IIId m. IVa
n. IVb
o. IVc
p. IVd
q. IVe
8. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif
b. Cuti Tanggungan Negara
c. Tugas Belajar
d. Cuti Besar
e. Masa Persiapan Pensiun MPP
f. Pensiun
g. Pensiun
h. Pemberhentian dengan Hormat
i. Pemberhentian dengan Tidak Hormat
j. Meninggal Dunia
j. Tidak Aktif Lainnya
Riwayat Status Kepegawaian
Instansi yang mengangkat
No. SK Tanggal SK
Gol. TMT
Status Keaktifan
No. Status
Kepega waian
Status Tgs
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta :
Akta I Akta II
Akta III Akta IV
Tdk Memiliki No. Ijasah
: Tingkat Pendidikan
: SD
SMP SMASMK
D1 D2
D3 D4
S1 S2
S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas :
Tarbiyah Ushuluddin
Syariah Dakwah
Adab Keguruan IP
MIPA Teknik
Ekonomi Bhs Sastra
Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan :
PAI Bhs Arab
Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist
Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam
Quran Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz Hkm Statistik
Matematika Fisika
Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi
Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen
Sejarah Geografi
Sosial Politik Anthropologi
Tata Negara Sosiologi
PPKnPancasila Komunikasi
Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP
Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi
Hukum Komputer
PAI Fiqih
Lainnya
Jenis PT :
PTAI PTU
Kategori :
Universitas Isntitut
Sekolah Tinggi Akademi
Status :
Negeri Swasta
Nama SekolahPT :
Alamat SekolahPT :
Nama Kepala :
IPNilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMADiploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4.
Pengisian Indeks Prestasi IP dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta :
Akta I Akta II
Akta III Akta IV
Tdk Memiliki No. Ijasah
: Tingkat Pendidikan
: SD
SMP SMASMK
D1 D2
D3 D4
S1 S2
S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas :
Tarbiyah Ushuluddin
Syariah Dakwah
Adab Keguruan IP
MIPA Teknik
Ekonomi Bhs Sastra
Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan :
PAI Bhs Arab
Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist
Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam
Quran Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz Hkm Statistik
Matematika Fisika
Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi
Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen
Sejarah Geografi
Sosial Politik Anthropologi
Tata Negara Sosiologi
PPKnPancasila Komunikasi
Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP
Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi
Hukum Komputer
PAI Fiqih
Lainnya
Jenis PT :
PTAI PTU
Kategori :
Universitas Isntitut
Sekolah Tinggi Akademi
Status :
Negeri Swasta
Nama SekolahPT :
Alamat SekolahPT :
Nama Kepala :
IPNilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMADiploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4.
Pengisian Indeks Prestasi IP dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4
Tahun Lulus :
Kepemilikan Akta :
Akta I Akta II
Akta III Akta IV
Tdk Memiliki No. Ijasah
: Tingkat Pendidikan
: SD
SMP SMASMK
D1 D2
D3 D4
S1 S2
S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas :
Tarbiyah Ushuluddin
Syariah Dakwah
Adab Keguruan IP
MIPA Teknik
Ekonomi Bhs Sastra
Hukum Sospol
Lainnya h
Jurusan :
PAI Bhs Arab
Studi Islam Aqidah Filsafat
Perb. Agama Tafsir Hadist
Dakwah Peradilan Agm
Muamalah Penerangan Islam
Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam
Sastra Arab Hukum Islam
Quran Hadist Ilmu Agama
Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah
Perb. Mhz Hkm Statistik
Matematika Fisika
Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi
Akuntansi Administrasi
Filsafat Manajemen
Sejarah Geografi
Sosial Politik Anthropologi
Tata Negara Sosiologi
PPKnPancasila Komunikasi
Tadris IPS Bhs. Indonesia
Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya
Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP
Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi
Hukum Komputer
PAI Fiqih
Lainnya
Jenis PT :
PTAI PTU
Kategori :
Universitas Isntitut
Sekolah Tinggi Akademi
Status :
Negeri Swasta
Nama SekolahPT :
Alamat SekolahPT :
Nama Kepala :
IPNilai Rata-rata :
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.
Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMADiploma, S1, dan S2.
2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status
dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4.
Pengisian Indeks Prestasi IP dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1.
Isikan TakhasusKonsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a.
TafsirUlumul Quran b.
HadistUlumul Hadist c.
Ilmu Kalam d.
AkhlaqTasawuf e.
FiqhUshl Fiqh f.
Ilmu Faraid g.
Nahwu Sharaf h.
Ilmu Falaq i.
Lainnya 2.
Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 3.
Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasuskonsentrasi tersebut dengan format tanggalbulantahun ddmmyyyy. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4.
Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasuskonsentrasi tersebut dengan format tanggalbulantahun ddmmyyyy. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
1. Tahun
3. Tahun
2. Tahun
5. Tahun
4. Tahun
7. Tahun
6. Tahun
3. 4.
5. 6.
Riwayat Penataran
1. 2.
Tgl Mulai Tgl Selesai
No.Sertifikat Tgl. Sertif
8. Tahun
Nama Penataran
Kode Penataran
Penyeleng- gara
Angk- atan
No.
7. 8.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat Psdiklat.
b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya.
4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl MulaiSelesai, dgn format DDMMYYYY.
6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti.
2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum KTSP, KBK.
c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian PTK. f. Lainnya.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sudah
Belum Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini Sertifikasi MapelBidang Studi :
PAI Al Quran Hadist
Aqidah Akhlak Fiqih
Sejarah Keb. Ind SKI PKn
Bhs. Indonesia Bhs. Daerah
Bhs. Arab Bhs. Inggris
Bhs. Jerman Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya Matematika
IPA Fisika
Kimia Biologi
Tek. Info Komunikasi TIK IPS
Sejarah Nas. Umum Geografi
Ekonomi Sosiologi
Tata Negara Anthropologi
Kerajinan Tangan Kesenian Penjaskes
Program Keterampilan Kegiatan Khusus
Muatan Lokal Mulok Ushul Fiqh
HadistUlumul Hadits Fiqh
Balaghah Ilmu Mantiq
Ilmu Falaq Ilmu Faraidh
TafsirIlmu Tafsir Ilmu Hadist
Tasawuf Ilmu Kalam
Praktek Ibadah Doa Harian
Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah
Surat Pendek Al Quran Kognitif
Sosial EmosionalAkhlaq Fisik Motorik Halus Kasar
Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru :
Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1.
Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. 2.
Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi 3.
Isikan dengan status kelulusan sertifikasi 4.
Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5.
Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format ddmmyyyy. 6.
Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1.
Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.
Guru Mapel pada RAMadrasah. b.
Guru Kelas 2.
Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi 3.
Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.
1. 2.
Riwayat Penugasan Utama Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru
No. Tugas Pokok
Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar
5. 3.
4.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RAMadrasah Tempat Tugas Utama 1.
Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.
Kepala MadrasahRA b.
Waka MadrasahRA c.
Wali Kelas d.
Guru Mapel e.
Guru BK f.
Guru Piket g.
Tata Usaha h.
Pustakawan i.
Tata Usaha j.
Pustakawan k.
Laboran l.
Pembina Ekskul m. Pembina OSIS
n. Lainnya
2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.
Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a.
RA b.
MI c.
MTs d.
MA e.
Pontren f.
Madin 2.
Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 3.
Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 4.
Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran Jampel per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
1. 2.
5.
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya Hanya diisi oleh Personal Guru
3. 4.
1.
No. Jml Lembaga
Mata Pelajaran JampelMinggu
Jenjang
3. 2.
5. 4.
12. 7.
6.
17. 14.
8.
18. 11.
15. 9.
16. 10.
13.
20. 19.
21.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8
Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.
Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut selain tempat tugas utama. 2.
Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.
Kepala MadrasahRA b.
Waka MadrasahRA c.
Wali Kelas d.
Guru Mapel q.
Lainnya e.
Guru BK f.
Guru Piket g.
Tata Usaha h.
Pustakawan i.
Tata Usaha j.
Pustakawan k.
Laboran l.
Pembina Ekskul m. Pembina OSIS
n. Kepala Asrama
o. Pembina Santri
p. Pembina Kegiatan Usaha
3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Tugas Utama Non-Guru :
Kepala MadrasahRA Wakil Kepala MadrasahRA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja
Lainnya Tugas Tambahan
: Kepala MadrasahRA
Wakil Kepala MadrasahRA Tata Usaha
Laboran Pembina Ekskul
Kepala Bengkel Kerja Lainnya
Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20
Mengetahui: Kepala MadrasahRA,
Personal Yang Mengisi Formulir,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
Riwayat Tugas Non-Guru Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
2. 1.
No. Jenjang
JampelMinggu Tugas Tambahan
5. 4.
3.
10. 9.
8. 7.
6.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9
Nomor Induk Siswa Lokal :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nama Lengkap Siswa :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari
bersaudara Tempat Tinggal Siswa
Alamat :
Propinsi :
KabupatenKota :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Status Tempat Tinggal :
Ikut Orangtua Ikut SaudaraKerabat
Rumah Kos KontrakSewa Asrama
Yang Membiayai Sekolah :
Orangtua Kandung Wali SaudaraOrtu Asuh
Tanggungan Sendiri Lainnya
Penghasilan OrangtuaWali per Bulan :
Rp. 500.000 Rp. 500.001 sd Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 sd Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 sd Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 sd Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
Kebutuhan Khusus Siswa
Diisi khusus untuk siswa yang membutuhkan kebutuhan khusus untuk menunjang kelancaran pendidikan
Kebutuhan khusus yang dibutuhkan siswa ybs:
pilihlah salah satu atau lebih dengan memberi tanda silang x
Tuna Netra Tuna Rungu
Tuna Daksa Tuna Laras
Tuna Grahita Lamban Belajar
Kesulitan Belajar Spesifik Berbakatmemiliki kemampuan dan kecerdasan Luar Biasa
Gangguan Komunikasi
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.
Isikan Data Siswa dengan huruf cetakbalok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2.
Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari MadrasahRALembaga tempat belajar. 3.
Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional Jika sudah memilikinya. 4.
Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5.
Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs
Data Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 1
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtuawali siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar. 11. Kebutuhan Khusus Siswa adalah Kebutuhan yang dibutuhkan siswa dikarenakan siswa yang bersangkutan memilikimengalami
kelainanpenyimpangan phisik, mental-intelektual, social, emosional dalam proses pertumbuhan perkembangannya dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya sehingga mereka memerlukan pelayanan pendidikan khusus.
a. Tuna Netra
: mengalami gangguan daya penglihatannya, berupa kebutaan menyeluruh atau sebagian.
b. Tuna Rungu
: kehilangan seluruh atau sebagian daya pendengarannya sehingga tidak atau kurang mampu
berkomunikasi secara verbal. c.
Tuna Daksa :
mengalami kelainan atau cacat yang menetap pada alat gerak tulang, sendi, otot sedemikian rupa. d.
Tuna Laras :
mengalami gangguan emosi dan perilaku sehingga kesulitan dalam penyesuaian diri dan bertingkah laku tidak sesuai dengan norma-norma yang berlaku dalam lingkungan kelompok usia maupun
masyarakat pada umumnya, sehingga merugikan dirinya maupun orang lain. e.
Tuna Grahita : mengalami hambatan dan keterbelakangan perkembangan mental jauh di bawah rata-rata sedemikian rupa
sehingga mengalami kesulitan dalam tugas-tugas akademik, komunikasi maupun sosial. f.
Lamban Belajar : memiliki potensi intelektual sedikit di bawah normal tetapi belum termasuk tunagrahita
Dalam beberapa hal mengalami hambatan atau keterlambatan berpikir, merespon rangsangan dan adaptasi sosial, tetapi masih jauh lebih baik dibanding dengan yang tunagrahita,
lebih lamban dibanding dengan yang normal, mereka butuh waktu yang lebih lama dan berulang-ulang untuk dapat menyelesaikan tugas-tugas akademik maupun non akademik.
g. Kesulitan Belajar Spesifik :
mengalami kesulitan dalam tugas-tugas akademik khusus terutama dalam hal kemampuan membaca, menulis dan berhitung atau matematika, diduga disebabkan
karena faktor disfungsi neugologis, bukan disebabkan karena faktor inteligensi inteligensinya normal bahkan ada yang di atas normal.
h. Berbakatmemiliki kemampuan dan kecerdasan Luar Biasa :
