Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.
Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut selain tempat tugas utama. 2.
Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.
Kepala MadrasahRA b.
Waka MadrasahRA c.
Wali Kelas d.
Guru Mapel q.
Lainnya e.
Guru BK f.
Guru Piket g.
Tata Usaha h.
Pustakawan i.
Tata Usaha j.
Pustakawan k.
Laboran l.
Pembina Ekskul m. Pembina OSIS
n. Kepala Asrama
o. Pembina Santri
p. Pembina Kegiatan Usaha
3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Tugas Utama Non-Guru :
Kepala MadrasahRA Wakil Kepala MadrasahRA
Tata Usaha Laboran
Pembina Ekskul Kepala Bengkel Kerja
Lainnya Tugas Tambahan
: Kepala MadrasahRA
Wakil Kepala MadrasahRA Tata Usaha
Laboran Pembina Ekskul
Kepala Bengkel Kerja Lainnya
Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap
menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku. ………………………… , ………………20
Mengetahui: Kepala MadrasahRA,
Personal Yang Mengisi Formulir,
___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
Riwayat Tugas Non-Guru Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
2. 1.
No. Jenjang
JampelMinggu Tugas Tambahan
5. 4.
3.
10. 9.
8. 7.
6.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9
Nomor Induk Siswa Lokal :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nama Lengkap Siswa :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke: dari
bersaudara Tempat Tinggal Siswa
Alamat :
Propinsi :
KabupatenKota :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Status Tempat Tinggal :
Ikut Orangtua Ikut SaudaraKerabat
Rumah Kos KontrakSewa Asrama
Yang Membiayai Sekolah :
Orangtua Kandung Wali SaudaraOrtu Asuh
Tanggungan Sendiri Lainnya
Penghasilan OrangtuaWali per Bulan :
Rp. 500.000 Rp. 500.001 sd Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 sd Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 sd Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 sd Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000
Kebutuhan Khusus Siswa
Diisi khusus untuk siswa yang membutuhkan kebutuhan khusus untuk menunjang kelancaran pendidikan
Kebutuhan khusus yang dibutuhkan siswa ybs:
pilihlah salah satu atau lebih dengan memberi tanda silang x
Tuna Netra Tuna Rungu
Tuna Daksa Tuna Laras
Tuna Grahita Lamban Belajar
Kesulitan Belajar Spesifik Berbakatmemiliki kemampuan dan kecerdasan Luar Biasa
Gangguan Komunikasi
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.
Isikan Data Siswa dengan huruf cetakbalok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2.
Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari MadrasahRALembaga tempat belajar. 3.
Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional Jika sudah memilikinya. 4.
Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 5.
Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
Instrumen Pendataan Personal Siswa MTs
Data Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 1
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar.
10. Pilih penghasilan orangtuawali siswa tersebut dengan memberi tanda silang x pada pilihan yg dianggap benar. 11. Kebutuhan Khusus Siswa adalah Kebutuhan yang dibutuhkan siswa dikarenakan siswa yang bersangkutan memilikimengalami
kelainanpenyimpangan phisik, mental-intelektual, social, emosional dalam proses pertumbuhan perkembangannya dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya sehingga mereka memerlukan pelayanan pendidikan khusus.
a. Tuna Netra
