Rekonstruksi Pasca Maksilektomi Partial Dengan Osseointegrated Implants Menggunakan Flep Fibula Bebas

(1)

REKONSTRUKSI PASCA MAKSILEKTOMI PARTIAL DENGAN

OSSEOINTEGRATED IMPLANTS MENGGUNAKAN

FLEP FIBULA BEBAS

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh:

AHMAD AIZATNUR BIN ZAKARIA NIM: 060600150

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Bedah Mulut & Maksilofasial

Tahun 2010 Ahmad Aizatnur Bin Zakaria

Rekonstruksi Pasca Maksilektomi Partial Dengan Osseointegrated Implants Menggunakan Flep Fibula Bebas

Viii + 27 Halaman

Tujuan penulisan skripsi ini adalah untuk menjelaskan mengenai rekonstruksi pasca maksilektomi partial yang mencakup klasifikasi, indikasi, komplikasi, dan prosedur rekonstruksi yang dilakukan pada perawatan tulang maksila.

Defek pada maksila adalah suatu cacat yang terdapat pada tulang maksila yang melibatkan tulang alveolar, gigi dan jaringan sekitarnya. Defek pada maksila dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi seperti pasca reseksi rahang akibat tumor atau kista, pasca infeksi rahang, pasca fraktur rahang serta kelainan kongenital.

Usaha rekonstruksi terhadap defek maksila dapat dilakukan dengan

osseointegrated implants menggunakan flep fibula bebas. Proses ini menghasilkan

penjangkar fungsional terhadap implan yang berfungsi menggantikan akar gigi yang hilang. Pemakaian plat fiksasi seperti titanium sangat dianjurkan untuk menjaga stabilitas tulang yang ditransplantasi.

Penatalaksanaan pasien sewaktu dilakukan rekonstruksi pada maksila harus sesuai prosedur dengan teknik bedah yang tepat dan perawatan pasca bedah yang baik untuk mencegah komplikasi serta resiko yang mungkin dapat terjadi.

(3)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, Juni 2010

Pembimbing: Tanda tangan

Abdullah drg.

………. NIP: 194502081967011001

(4)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji pada tanggal 8 Maret 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Indra Basar Siregar, drg., M. Kes ANGGOTA : 1. Abdullah drg.

2. Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp. BM 3. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp. BM

(5)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah Swt. atas rahmat dan karuniaNya akhirnya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dalam rangka memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana kedokteran gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini penulis telah banyak mendapat bantuan sumbangan dan pengarahan serta saran-saran dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga khususnya pada orang tua tercinta, ayahanda Zakaria bin Abdul Jalal, ibunda Azizah binti Yasir, dan ibu angkat di Medan ibunda Faridah Khairani Hasibuan yang dengan tulus ikhlas memberikan doa, kasih sayang, perhatian, dan pendidikan kepada penulis sehingga dapat berggelar Sarjana Kedokteran Gigi di Universitas Sumatera Utara. Dengan kerendahan hati penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. Kepala bagian Bedah Mulut Eddy A. Ketaren, drg., Sp.BM.

2. Abdullah drg. selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan bagi penulis dalam menyelesaikan penulisan skripsi ini. Beliau juga selaku pembimbing akademik yang telah membimbing penulis selama pendidikan. 3. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi USU yang telah member

bimbingan kepada penulis selama masa pendidikan khususnya semua staf pengajar bedah mulut yang telah memberikan masukan dan saran yang baik hingga skripsi ini selesai.

(6)

semangat dan bantuan bagi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini.

Penulis menyadari titik kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki menjadikan skripsi ini kurang sempurna. Untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun. Akhir kata penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan sains, dan masyarakat.

Medan, Februari 2010 Penulis,

(Ahmad Aizatnur Bin Zakaria) NIM: 060600150

(7)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ……… ………… HALAMAN PERSETUJUAN………..

KATA PENGANTAR………iv

DAFTAR ISI………..vi

DAFTAR GAMBAR………viii

BAB 1 : PENDAHULUAN………...1

BAB 2 : REKONSTRUKSI MAKSILA 2.1 Definisi……….……...3

2.2 Teknik Rekonstruksi Maksila ……… ………...3

2.3 Evaluasi dan Pertimbangan Pra Bedah………..…..4

BAB 3 : CANGKOK TULANG 3.1 Fisiologi Tulang………..….6

3.2 Prinsip Cangkok Tulang……….…….…7

3.3 Proses Penyembuhan Tulang………...8

BAB 4 : REKONSTRUKSI MAKSILA DENGAN OSSEOINTEGRETED IMPLANTS MENGGUNAKAN FLEP FIBULA BEBAS……….10

4.1 Klasifikasi……….……11

4.2 Tindakan Pra Bedah………...12

4.3 Teknik Bedah………..…...13

4.4 Perawatan Pasca Bedah………...17 BAB 5 : KOMPLIKASI

(8)

5.2 Komplikasi Pada Donor……….20

5.3 Komplikasi Pada Resipien………...21

BAB 6 : KESIMPULAN………...23

(9)

DAFTAR GAMBAR

Gambar

Halaman

1 Sistem klasifikasi Brown untuk defek maksila………..12 2 Pandangan pra bedah pada pasien dengan palatal adenokarsinoma………..14

3 Pandangan intra bedah defek maksila setelah dilakukan bedah maksilektomi…..15 4 (Atas) Pandangan dari pengambilan flep komposit fibula; osteotomi dibuat untuk membentuk fibula menjadi lengkung alveolar. (Bawah) Tulang fibula

dipasang pada maksila dengan osseointegrated implants….……..……

...…

……….16

5 Pandangan pasca bedah setelah 6 bulan……….16 6 Pandangan imbasan menggunakan komputer topografi tiga-dimensi pada

(10)

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Bedah Mulut & Maksilofasial

Tahun 2010 Ahmad Aizatnur Bin Zakaria

Rekonstruksi Pasca Maksilektomi Partial Dengan Osseointegrated Implants Menggunakan Flep Fibula Bebas

Viii + 27 Halaman

Usaha rekonstruksi terhadap defek maksila dapat dilakukan dengan

osseointegrated implants menggunakan flep fibula bebas. Proses ini menghasilkan

(11)

BAB 1 PENDAHULUAN

Kecacatan pada tulang maksila yang disebabkan oleh tindakan reseksi tumor atau trauma dapat menimbulkan kelainan fungsional dan estetik yang berat.1 Perawatan tumor-tumor ini pada biasanya memerlukan kombinasi tindakan bedah ekstirpasi diikuti dengan terapi radiasi. Tiga persen dari daripada keseluruhan kanker bagian kepala dan leher berasal dari sinus paranasal.

Rekonstruksi maksilektomi partial melibatkan jaringan lunak dan keras yang dipengaruhi oleh perluasan daerah reseksi. Kebanyakan daripada cacat yang terjadi dapat mengganggu fungsi secara nyata dan estetika pada kontur wajah seperti kolaps pada bibir, komplikasi orbital, gangguan bicara, dan sulit menelan.

4,5

Salah satu tujuan dari rekonstruksi pasca maksilektomi total dan partial adalah penyembuhan luka secara konsisten, mengembalikan kompetensi dan fungsi palatal (pemisahan antara rongga mulut dan sinonasal), mendukung rongga orbital pada kasus eksenterasi, dan memperbaiki kontur wajah.

Pengembalian fungsi dasar dan tujuan estetika pada cacat maksila dapat dicapai melalui prosedur rekonstruksi maksilektomi. Free composite bone flaps dapat secara simultan memperbaiki jaringan lunak dan jaringan keras maksila yang mengalami kecacatan. Rekonstruksi fungsional maksila dengan teknik

osseointegrated implants merupakan suatu perkembangan penting dalam bidang

bedah rekonstruktif bagian kepala dan leher. Osseointegrated implants dapat 1,4,5

(12)

diletakkan dalam vascularized graft bone untuk mempertahankan, mendukung, dan menstabilkan protesa

Bagaimanapun juga, usaha untuk meningkatkan kualitas hidup pasien pasca maksilektomi dengan pemakaian obturator atau protesa yang luas adalah sukar dibanding pasien dengan penggunaan protesa konvensional. Hal itu sangat tergantung pada keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman dokter ahli.

1,6

Tulisan ini lebih lanjut membahas mengenai rekonstruksi maksilektomi partial yang mencakup klasifikasi, indikasi, komplikasi, dan prosedur rekonstruksi sehingga dapat dilakukan perawatan pada tulang maksila.

(13)

BAB 2

REKONSTRUKSI MAKSILA

Pada bab ini akan dibahas mengenai definisi, indikasi dan kontraindikasi, perawatan rekonstruksi maksila, evaluasi dan pertimbangan pra bedah.

2.1 Definisi

Rekonstruksi maksila adalah rehabilitas perawatan pada defek maksila setelah dilakukan tindakan pembedahan yang melibatkan hilangnya sebagian atau seluruh maksila.

2.2 Teknik Rekonstruksi Maksila: 3,8

Rekonstruksi maksila dikatakan berhasil apabila mampu mengembalikan fungsi dan estetika pada bagian jaringan yang hilang dengan suatu teknik rekonstruksi yang sesuai:

a. Split-thickness skin graft dan obturator dental

Teknik rekonstruksi yang biasa digunakan pada pasca maksilektomi total atau partial adalah split-thickness skin graft untuk mengembalikan permukaan defek mukosa dan obturator dental untuk menggantikan tulang, gigi dan fungsi pengunyahan. Kelebihan teknik ini adalah mengurangi risiko terjadinya rekuren sel tumor. Penyembuhan epitel lining akan membentuk mukosa lunak lining, meminimalisir pembentukan jaringan granulasi dan mengurangi parut.

b. Flep jaringan lunak dan pencangkokan tulang dengan osseointegrated

(14)

Untuk mengembalikan bentuk dan menutup defek yang besar dapat digunakan flep regional atau microvascular free tissue transfer. Bentuk rekonstruksi ini biasanya dikombinasikan dengan pencangkokan tulang. Flep otot temporalis dapat digunakan untuk menutup defek maksila dan dasar tengkorak. Flep bebas microvascular

composite juga dapat digunakan pada defek bedah yang besar. Pemindahan vaskular

tulang-flep bebas seperti flep krista iliaka, flep fibula atau flep skapula adalah metode yang baik untuk merekonstruksi tulang dan jaringan lunak. Metode yang digunakan untuk membentuk retensi pada protesa fasial biasanya akan dihubungkan antara magnet dan bar dengan osseointegrated implants. Implan ini dapat dimasukkan pada masa bedah primer. Setelah periode penyembuhan (4 - 6 bulan), implan tersebut dapat digunakan sebagai retensi protesa.

2.3 Evaluasi dan Pertimbangan Pra Bedah

Dalam melakukan tindakan bedah, terlebih dahulu mengevaluasi dan mempertimbangkan kondisi pasien untuk menentukan pilihan rekonstruksi yang tepat.

2,14

Beberapa faktor pra bedah yang harus dipertimbangkan yaitu: 1. Jumlah dan tipe jaringan yang akan dibutuhkan

2. Pertimbangan estetis dan fungional 3. Morbiditas donor

4. Lokasi donor 5. Lamanya operasi

(15)

7. Evaluasi kondisi umum pasien

Evaluasi kondisi umum pasien yaitu: a. Alkoholisme dan pengguna tembakau

Kebanyakan pasien yang terkena neoplasma dan kerusakan mandibula disebabkan oleh kebiasaan mengkonsumsi tembakau atau minuman beralkohol, sehingga dalam penyembuhan luka sangat sulit dan kemungkinan terjadi komplikasi.

b. Status nutrisi

Pada pasien yang mengalami defisiensi vitamin dan mineral kemungkinan terjadi anoreksia dan badan menjadi kurus.

c. Pra bedah status dental

Merupakan suatu pertimbangan penting untuk memformulasikan suatu rencana perawatan pada rekonstruksi.

d. Faktor usia

Pada pasien lanjut usia, yang mempunyai kesehatan buruk sehingga memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk melakukan rekonstruksi.

(16)

BAB 3

CANGKOK TULANG

Pencangkokan tulang merupakan suatu prosedur transplantasi tulang dari daerah donor ke daerah resipien untuk membantu penyembuhan, memperkuat atau memperbaiki fungsi dan anatomi. Pada bab ini akan dibahas fisiologi tulang, prinsip cangkok tulang dan proses penyembuhan tulang.

3.1 Fisiologi Tulang

Pada proses penyembuhan tulang dibutuhkan proliferasi sel dan sintesis kolagen. Fase yang pertama terjadi adalah osteogenesis. Pada awalnya tulang terbentuk dalam graft yang dihasilkan oleh sel-sel transplantasi yang berproliferasi dan membentuk osteoid baru. Fase ini terjadi selama 4 minggu pertama dan terjadi osteogenesis yang dibentuk dari sel-sel jaringan ikat hospes dan tulang. Pada fase kedua terjadi resobsi dan remodeling yang menghasilkan struktur tulang yang terorganisir. Fase kedua ini berlangsung dalam jangka panjang dan bertahan selama 6 bulan atau lebih, dimana tulang hasil fase pertama akan digantikan.

3.2 Prinsip Cangkok Tulang

Beberapa faktor yang perlu diperhatikan pada prosedur pencangkokan tulang, yaitu:

1. Kemampuan operator 11

Cangkok tulang merupakan suatu prosedur kepekaan teknis yang besar. Cangkok tulang bebas biasanya sudah dalam keadaan lemah akibat terganggunya suplai darah. Jika dasar resipien menunjukkan vaskularisasi yang menurun dan

(17)

selularitas yang berkurang akibat adanya sikatrik, kemungkinan keberhasilan sangat kecil. Dengan demikian, para ahli bedah harus memperhatikan segala aspek pembedahan.

2. Inflamasi

Inflamasi merupakan salah satu tanda awal kegagalan pencangkokan tulang. Tindakan asepsis harus dipertahankan selama pembedahan, saat pengambilan, penanganan bahan cangkok dan penanaman pada dasar resipien. Sebaiknya, bahan cangkok ditransfer langsung dari donor ke lokasi resipien. Penundaan yang diperbolehkan adalah sewaktu mempersiapkan bahan cangkok untuk menghindari terjadinya rongga kosong. Rongga kosong akan meningkatkan pembentukan hematom yang akan menghambat revaskularisasi dan menjadi tempat perkembangbiakan bakteri.

3. Daerah resipien

Keberhasilan osteogenesis sebagian besar tergantung pada kualitas jaringan dasar resipien. Jika dasar resipien telah terinflamasi sebelumnya, maka harus menunggu minimal 3 sampai 4 bulan setelah inflamasi hilang sebelum melakukan pencangkokan. Eksisi dilakukan pada jaringan sikatrik untuk mendapatkan jaringan dasar yang bervaskularisasi. Pada kasus penundaan rekonstruksi, tulang yang padat diambil hingga terjadi perdarahan tulang yang seringkali melebarkan daerah kecacatan. Jika bahan cangkok ditempatkan untuk rekonstruksi, dekortikasi bahan cangkok dan permukaan tengah resipien harus dilakukan, biasanya memanjang 1-2 cm dari tepi atau batas reseksi.

(18)

Kegagalan mendapatkan fiksasi atau immobilisasi yang adekuat merupakan salah satu penyebab utama dari kegagalan prosedur pencangkokan tulang pada mandibula. Memodifikasi mandibula pada saat reseksi atau rekonstruksi, akan membantu stabilisasi atau fiksasi.

3.3 Proses Penyembuhan Tulang

Tulang dapat dibedakan atas 3 jenis sel tulang yaitu: osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berhubungan dengan pembentukan tulang pada tempat matriks tulang. Osteosit adalah osteoblas yang terpendam dalam matriks tulang. Osteoklas adalah sel multinuklear yang dibentuk oleh sel monosit dan berfungsi sebagai resorpsi tulang.

12,13

Pada patah tulang yang terdapat perdarahan dari pembuluh darah yang sobek dan pembekuan. Fibroblas yang berkembang dan kapiler darah memasuki bekuan darah dan membentuk jaringan granulasi, yaitu prokalus. Jaringan granulasi menjadi jaringan fibrosa padat dan kemudian berubah menjadi massa tulang rawan. Massa ini merupakan kalus yang mempersatukan tulang-tulang yang patah. Osteoblas berkembang dari periosteum dan endosteum dan meletakkan tulang spongiosa yang secara progresif menggantikan tulang rawan kalus. Kalus tulang ini, mengalami reorganisasi menjadi tulang kompakta dan kelebihan tulang akan diresorbsi.

Urutan pembentukan kalus setelah cedera tulang dan jenis diferensiasi sel yang akan terjadi tergantung pada persendian pembuluh darah dan terbentuknya osteoblas. Sewaktu tulang tumbuh, susunannya makin rumit akibat adanya rekonstruksi internal dan remodeling. Remodeling terjadi akibat adanya resorpsi pada daerah tertentu dan perletakan tulang baru pada tempat lain. Pada proses ini osteoblas

(19)

menghasilkan tulang selapis demi selapis pada permukaan dalam rongga-rongga memanjang di dalam tulang spongiosa, sampai rongga itu tersisa berupa saluran sempit yang mengandung pembuluh darah. Bangunan yang terdiri atas lamel-lamel konsentris dengan saluran dan pembuluh darah itu disebut sistem Havers. Sistem

Havers berkembang dalam tulang kompakta melalui proses yang lebih rumit.

Substansi tulang dilarutkan oleh vaskular dari periosteum dan endosteum. Proses ini disebut osteolisis, yang diatur sebagai hormal mengakibatkan terbentuknya lorong-lorong lebar mirip tabung yang mengandung pembuluh darah.

(20)

BAB 4

REKONSTRUKSI MAKSILA DENGAN OSSEOINTEGRATED IMPLANTS MENGGUNAKAN FLEP FIBULA BEBAS

Protesa obturator biasanya digunakan untuk mengatasi defek maksila. Namun, protesa lepas tersebut harus memiliki kemampuan retentif yang adekuat untuk membantu proses menelan, bicara, dan estetika pasien. Retensi protesa yang lemah dapat membentuk leakage dan mudah patah. Pasien sulit menjaga kebersihan pada daerah pembedahan dan protesa. Rekonstruksi maksila fungsional dengan teknik

osseointegrated implants merupakan suatu perkembangan penting dalam bidang

bedah rekonstruktif bagian kepala dan leher. Osseointegrated implants diletakkan pada vascularized graft bone untuk mempertahankan, mendukung, dan menstabilkan protesa

Konsep oseointegrated implants sebagai rehabilitasi dental pertama kali dikemukakan oleh Adell dkk. Oseointegrasi terjadi kontak langsung antara jaringan tulang hidup dengan implan tanpa dibatasi oleh jaringan lain. Proses ini menghasilkan penjangkar fungsional terhadap implan yang berfungsi menggantikan akar gigi yang hilang. Terdapat berbagai jenis material yang digunakan sebagai bahan pembuatan implan yaitu vitreous carbon, crystal sapphire, dan keramik aluminium. Namun demikian, implan skru titanium dilihat sebagai penjangkar yang terbaik.

1,6

Teknik rekonstruksi osseointegrated implant dapat menggunakan cangkok tulang dari berbagai sumber misalnya tulang skapula, fibula, radius, rektus abdominis, krista illiaka, dan flep dorsus lattissimus.

(21)

melaporkan berkenaan keberhasilan rekonstruksi dinding tulang orbita dan tengah wajah dengan flep fibula bebas. Juga terdapat banyak laporan kasus yang mendiskripsikan bahwa penggunaan flep ini dapat merekonstruksi berbagai bentuk defek pada tulang maksila. Flep fibula dengan osseointegrated implants dapat memberikan hasil yang memuaskan secara fungsional dan estetika dengan periode evaluasi yang cukup lama.1

5.1 Klasifikasi

Klasifikasi defek pada maksila adalah menurut ukuran, lokasi dan kompleksitas anatomi. Juga berdasarkan tipe jaringan yang diperlukan untuk direkonstruksi yaitu:

- Jaringan lunak - Tulang

- Komposit

- Jaringan khusus, sebagai contoh, saraf

Defek tulang mempunyai komponen jaringan lunak yang masih dalam keadaan baik disekitarnya sehingga mudah menentukan jaringan hilang yang dominan pada defek.

Brown dkk. mengklasifikasikan defek maksilektomi menurut dimensi vertikal dan horizontal.

8,10

Komponen vertikal:

Klas I : Maksilektomi dengan tiada fistula oro-antral Klas II : Maksilektomi rendah

(22)

Klas IV : Maksilektomi radikal Komponen Horizonal:

a. Unilateral alveolar maksila dan reseksi palatum; kurang atau sama dari separuh alveolar dan reseksi palatum tidak termasuk septum nasal atau melepasi

midline.

b. Bilateral alveolar maksila dan reseksi palatum; termasuk reseksi kecil yang melewati midline tulang alveolar termasuk septum nasal.

c. Seluruh alveolar maksila dan palatum keras dibuang.1

5.2 Tindakan Pra Bedah

Sebelum tindakan bedah, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, diantaranya pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratoris, dan pemeriksaan radiografis.

Gambar 1 : Sistem klasifikasi Brown untuk defek tulang maksila (Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary reconstruction with the free fibula

(23)

Pada prosedur pencangkokan tulang dilakukan anestesi umum di ruang bedah. Untuk pemakaian antikoagulan digunakan heparin dan papavarin supaya mereduksi probabilitas dari trombosis vaskular.

5.3 Teknik Bedah

9,22

Donor cangkok kaki biasanya diseleksi dari sisi yang sama pada defek maksila. Flep komposit fibula bebas terdapat tulang fibula, lapisan kulit, dan jaringan otot. Tulang fibula dihubungkan untuk membentuk kembali prosesus alveolar. Lapisan kulit digunakan untuk menutupi bagian defek mukosa dan jaringan otot untuk mengisi kavitas maksila. Model maksila dan mandibula dibentuk terlebih dahulu sebelum pembedahan. Plat bedah resin dibuat pada model sebagai rencana perawatan. Hal ini harus diperhatikan untuk memastikan jarak antara maksila dan mandibula diukur berdasarkan hubungan oklusi antara gigi geligi dan tulang fibula pada posisi tiga dimensi yang adekuat untuk restorasi dental sewaktu pembedahan.1

Pengambilan flep fibula dibuat menurut metode Hidalgo. Semua tulang pendukung harus terhubung dengan flep fibula di bagian tengah wajah. Pembuluh darah bagian leher atas haruslah diisolasi. Seringkali, kelenjar submandibular dibuang untuk memperbaiki akses jaringan pedikel vaskular ke bagian defek maksila. Saluran dibuat pada bagian mandibula-tengah dari bagian leher atas ke defek maksila kemudian saluran pedikel vaskular dibuat selebar ukuran dua jari.

Osteotomi dilakukan pada tulang fibula dan dibentuk sesuai lengkung alveolar yang hilang. Osteotomi tersebut diambil dari bagian distal ke proksimal seperlunya dan yang berlebih dibuang. Segmen-segmen tulang difiksasi dengan plat titanium

(24)

ke bagian leher. Plat pembedahan diletakkan ke dalam kavitas oral dengan relasi oklusi normal antara gigi-gigi yang ada bertujuan menuntun pembentukan kembali lengkung alveolar. Osseointegrated implants ditempatkan 3 sampai 6 bulan setelah prosedur awal ini dimana plat titanium mini digunakan untuk memasang tulang fibula pada tulang pendukung. Anastomose mikrovaskular dibuat setelahnya. Muskulus halusis fleksor digunakan untuk mengisi kavitas maksila dan lapisan kulit dijahitkan pada mukosa oral.1,15

Gambar 2 : Pandangan pra bedah pada pasien dengan palatal adenokarsinoma. (Peng X, Guang- yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary

reconstruction with the free fibula flap. Plast. Reconstr. Surg. 115: 1562,

(25)

Gambar 3: Pandangan intra bedah dari defek maksila setelah dilakukan bedah Maksilektomi (Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary reconstruction with thefree

(26)

Gambar 4 : (Atas) Pandangan dari pengambilan flep komposit fibula; osteotomi dibuat untuk membentuk fibula menjadi lengkung alveolar. (Bawah) Tulang fibula dipasang pada maksila dengan ossseointegrated implants jenis titanium. (PengX, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary reconstruction with the free fibula flap. Plast. Reconstr. Surg. 115:1562, 2005)

Gambar 5: Pandangan pasca bedah setelah 6 bulan (Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary

reconstruction with the free fibula flap.

(27)

Perlu diperhatikan bahwa setiap teknik rekonstruksi harus memenuhi kriteria objektif sebagai berikut: 1

1. Obliterasi defek

2. Restorasi fungsi pengunyahan dan bicara

3. Mendukung struktur rekonstruksi pada bagian eksternal wajah 4. Estetis wajah pasien.

4.4 Perawatan Pasca bedah

Pada perawatan pasca bedah, pasien diberikan antibiotik dan analgetik selama 10 sampai 14 hari sebagai medikasi untuk menghilangkan rasa sakit dan mencegah infeksi. Perawat mencatat dan melihat perkembangan perubahan warna flep dan

Gambar 6 : Pandangan imbasan menggunakan komputer topografi tiga-dimensi pada pasca bedah menunjukkan hubungan antara fibula dan maksila (Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al.

Maxillary reconstruction with the free fibula flap. Plast. Reconstr. Surg. 115:1562, 2005)

(28)

sekurang-kurangnya tiap 6 jam per hari. Pasien diberikan analgetik misalnya aspirin per hari untuk menghambat adesif trombosit berlangsung selama 60 hari. Pasien harus beristirahat selama 3 sampai 5 hari. Dianjurkan pemberian nutrisi dan makanan melalui sonde. Selain itu, oral hiegene harus diperhatikan dalam keadaan bersih dan sehat untuk mendukung proses penyembuhan.4,16

(29)

BAB 5 KOMPLIKASI

Secara umum komplikasi yang mungkin terjadi adalah peradangan, perdarahan, udema, bercak perdarahan yang kecil pada kulit atau membran mukosa, kegagalan flep, rekurensi penyakit dapat terjadi dengan lesi yang lebih luas lagi dan kurangnya mobilitas pada area rekonstruksi dan disertai timbunan saliva maupun sisa-sisa makanan dalam perawatan.

Proses rekonstruksi pasca maksilektomi dengan transplantasi tulang dan pemasangan osseointegrated implants seringkali mengalami komplikasi pada bagian donor ataupun resipien. Rata-rata kegagalan penggunaan plat rekonstruksi dengan bahan cangkok tulang antara 16-29%, dengan rata-rata komplikasi yang bervariasi dari 45% hingga 81%. Tetapi faktor yang paling berperan terjadinya komplikasi berhubungan dengan bahan cangkok tulang.

5.1Komplikasi pada plat rekonstruksi 17

Komplikasi yang terjadi pada titanium antaranya: 1. Frakturnya plat rekonstruksi

18,19

Komplikasi ini terjadi karena tekanan oklusal yang berlebihan atau karena tarikan otot yang melekat pada saat dilakukan rekonstruksi maksila.

2. Tersingkapnya plat rekonstruksi

Komplikasi ini terjadi karena adanya terapi radiasi pada kasus rekuren tumor yang menyebabkan kerusakan kulit

(30)

5.2Komplikasi pada donor

Komplikasi yang terjadi pada donor antaranya: 1. Hematom

Biasanya komplikasi yang umum dijumpai adalah berupa hematom pasca bedah setelah diambil osteotomi dari bagian krista illiaka. Keadaan ini dapat sembuh dengan sendirinya, tetapi keadaan ini dapat berlanjut menjadi infeksi. Apabila terjadi komplikasi seperti ini maka pengobatan dapat dilakukan dengan perawatan lokal seperti irigasi, debridement dan pemberian obat-obatan antibiotika yang tepat.

2. Pneumothorax

Pneumothorax merupakan komplikasi yang terjadi dimana terdapat kerusakan berupa masuknya udara ke dalam rongga dada dan paling sering terjadi setelah pengambilan bahan cangkok tulang dari tulang kosta. Komplikasi ini bersifat sementara jika dirawat.

3. Restricted lung expansion

Komplikasi ini terjadi saat pengambilan bahan cangkok tulang dari tulang kosta yang cukup panjang dengan gejala daerah insisal menjadi lunak dan rasa tidak nyaman sewaktu bernafas dalam-dalam.

Atelektasis atau pneumoritis

Rasa sakit disebabkan karena kerusakan pada dinding rongga paru-paru. Hiperestesia kulit

Komplikasi ini dapat terjadi dengan adanya peningkatan kepekaan kulit terhadap rangsangan, terutama terhadap sentuhan.

(31)

Komplikasi ini terjadi apabila terdapat keadaan perubahan reaktifitas dimana tubuh bereaksi dengan respon imun secara berlebihan terhadap benda asing sehingga mengakibatkan hipersensitivitas kulit terhadap substansi kimia yang bersifat antigen.

5.3 Komplikasi pada resipien20,21

Komplikasi pada resipien diantaranya: Infeksi

Komplikasi yang paling sering dijumpai pada bagian penerima adalah infeksi. Penggunaan plat titanium menyebabkan peningkatan infeksi. Perawatan dapat dilakukan dengan pemberian profilaksis antimikroba selama pembedahan dan 24 jam setelah operasi. Jika infeksi tidak dapat dirawat dengan antimikroba dosis tinggi, maka dapat dilakukan drainase.

Deformitas yang berulang

Komplikasi ini dapat terjadi karena rencana yang kurang baik, teknik bedah yang buruk atau infeksi yang meluas yang menyebabkan kehilangan tulang.

Kerusakan nervus

Sebelum melakukan tindakan operasi sebaiknya diperiksa keadaan nervus trigeminus dan nervus fasial. Nervus fasial dapat terluka karena teknik osteotomi sagital split yang salah dimana terjadi pembengkakan dan edema. Terdapat sekitar 15% pasien yang mengalami kehilangan sensori secara permanen.

Luka berlubang (dehiscence)

Komplikasi ini berupa perforasi intra oral yang juga dapat terjadi walaupun diseksi dilakukan secara hati-hati karena sulit menentukan kedalaman dataran untuk tempat cangkok yang akurat. Daerah tersebut harus diirigasi dengan cairan antiseptik atau antimikroba dan dilapisi dengan kain kasa untuk proteksi.

(32)

5. Hematom

Daerah hematom dapat berperan sebagai media kultur yang baik bagi bakteri akibat kontaminasi pada waktu pembedahan. Bila terjadi hematom yang besar maka dapat dibuat drainase untuk mencegah terjadinya penumpukan cairan kembali, kemudian dilakukan irigasi dengan larutan saline atau larutan anti bakteri apabila dijumpai pus.

Rasa sakit pasca bedah

Komplikasi ini biasanya terjadi dimana diperoleh tanda atau gejala rasa sakit berupa nyeri setelah dilakukan pembedahan.

(33)

BAB 6 KESIMPULAN

Penanganan pada neoplasma di rongga mulut yang melibatkan tulang maksila sebagian serta jaringan lunak disekitarnya dan kontinuitas tulang pada umumnya tidak dipertahankan. Pada kasus-kasus misalnya ameloblastoma dilakukan tindakan reseksi maksilektomi partial, yang telah dilaksanakan pada saat pembedahan sebelumnya.

Untuk memperbaiki fungsi pengunyahan, bicara, estetika perlu dilakukan rekonstruksi atau rehabilitasi. Rekonstruksi maksila adalah rehabilitas perawatan pada defek maksila setelah dilakukan tindakan pembedahan sehingga terjadi kehilangan sebagian atau seluruh maksila. Usaha rekonstruksi terhadap defek dapat dilakukan dengan cangkok tulang dan osseointegrated implants. Bahan cangkok tulang yang biasa digunakan adalah dengan tulang fibula. Pemakaian plat rekonstruksi seperti titanium juga sangat dianjurkan untuk menjaga stabilitas tulang yang ditransplantasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan selama melakukan rekonstruksi maksila antara lain teknik bedah yang tepat dan perawatan pasca bedah yang baik. Rekonstruksi maksila dengan bahan osseointegrated implants dapat menimbulkan komplikasi dimana komplikasi yang timbul lebih didominasi oleh bahan cangkok tulang.

Untuk melakukan tindakan bedah sebaiknya ada kerjasama yang baik antara tim dokter dengan pasien. Dalam melakukan kontrol setiap hari setelah operasi, dokter yang bersangkutan harus melihat perkembangan pasien sebagai rencana

(34)

Di samping itu, juga diperlukan penyampaian informasi tentang komplikasi pasca maksilektomi kepada keluarga pasien yang mungkin dapat terjadi dalam proses perawatan. Hal ini disebabkan komplikasi dapat terjadi pada pasien berupa kesulitan untuk mengunyah makanan, menelan dan berbicara.

Penulis menyadari masih terdapat kekurangan-kekurangan dalam hal penulisan. Oleh karena itu diharapkan adanya suatu pembahasan lain yang lebih baik mengenai topik ini. Namun demikian, diharapkan tulisan ini dapat menambah pengetahuan dan memperluas wawasan dalam perkembangan ilmu bedah mulut.

(35)

DAFTAR PUSTAKA

1. Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary reconstruction with the free

fibula flap. Plast. Reconstr. Surg. 115:1562, 2005.

2. Bhaya M, Har-El G. Intraoperative fabrication of palatal prosthesis for

maxillary resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: 834-836,

American Medical Association (Available at 2nd

3. Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery: An objective-based

textbook. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2001:125-7.

2009).

4. Keith DA. Atlas of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.B Saunders

5. Company, 1992: 251-6.

6. Choi EC, Choi YS, Kim CH et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in

advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Med J Vol. 45, No.4, pp. 621-628,

2004.

7. Triana RJ, Uglesic V, Virag M et al. Microvascular free flap reconstructive

options in patients with partial and total maxillectomy defects. Arch Facial Plast

Surg. 2000;2:91-101, American Medical Association. (Available at

8. Cummings CW, Flint PW, Harker LA et al. Cummings otolaryngology head &

neck surgery, 4

2009).

edition, Volume II. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005:

(36)

9. Mitchell DA. An Introduction to oral and maxillofacial surgery. New York: Oxford University Press, 2006: 315-35.

10. Miloro M. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery, 2nd

11. Mathog RH. Maxillofacial trauma. Baltimore: William & Wilkins, 1984: 21-33. edition Volume 1, London: BC Becker Inc, 2004: 47-81

12. Kalfas IH. Principles of bone healing. Neurosurg Focus, April 2001; 10(4).

13. Tassani IS. Evaluation of bone strength microtomographic techniques. Thesis. Bologna, Marzo 2009: 22-32.

14. Goiato MC, Fernandes AUR, Dantos DMD et al. Positioning magnets on a

multiple/sectional maxillofacial prosthesis. J Contemporary Dental Pract 2007

November, (8)7:101-107. (Available atst

15. Quinn FB, Ryan MW. Oral prosthetics in management of the head and neck

cancer patient. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology,

November 12, 2003. 2007).

16. Dingman RO. Surgery of facial fractures. USA: W.B Saunders, 1964: 245-266.

17. Mathur NN. Tissue transfer, iliac crest: Treatment. (Available at

18. Anonymous. Mandibular bone transport reconstruction plate. (Available at

19. Villalon-Lopez JS, Valle-Mejia CA, Patino-Lara A et al. Suprastructure

maxillectomy and orbital exenteration for treatment of basal cell carcinoma of inferior eyelid: Case report and review. J Cancer Res Ther, 2005 Vol. 1; 3.

(37)

20. Keyf F. Review: Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. Journal of

oral rehabilitation, 2001, 28; 821-829.

21. Okay DJ, Genden E, Buchbinder D. Prosthodontic guidelines for surgical

reconstruction of the maxilla: A classification system of defects. J Prosthet Dent

2001;86:352-63.

22. Pikos MA. Mandibular block autografts for alveolar ridge augmentation. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2005; 13: 91-107

23. Pillsbury HC, Goldsmith MM. Operative challenges in otolaryngology head and

neck surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc, 1990: 260-8.

24. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery, 2nd edition, Volume 1. Churchill Livingstone: Elsevier Ltd, 2007: 451-460.

(38)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ahmad Aizatnur Bin Zakaria Tempat/tanggal lahir : Klang, 18 Desember 1987

Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg Haji Arif, No.6B, 20153, Padang Bulan, Medan.

Agama : Islam

Nama Orang Tua

Bapak : Zakaria Bin Haji Abdul Jalal

Ibu : Salimah Binti Ramli

Alamat Orang Tua : Lot 2089, Jl. Asas, Kg. Sg. Lang Tengah, 42700, Banting, Selangor, Malaysia Pendidikan

SD : Sek. Ren. Keb. Sungai Lang Tengah (Masuk tahun 1994/ lulus tahun 1999) SMP : Sek. Men. Keb. Telok Datok

(Masuk tahun 2000 / lulus tahun 2002) SMA : Kolej Islam Sultan Alam Shah, Klang

(Masuk 2003 / lulus 2005)

Pusat Asasi Sains, Universitas Malaya (Masuk 2005 / lulus 2006)

Perguruan Tinggi : Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

(1)

BAB 6 KESIMPULAN

(2)

(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Peng X, Guang-yan Y, Chuan-bin G et al. Maxillary reconstruction with the free

fibula flap. Plast. Reconstr. Surg. 115:1562, 2005.

2. Bhaya M, Har-El G. Intraoperative fabrication of palatal prosthesis for

maxillary resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: 834-836,

American Medical Association (Available at

2nd

3. Pedlar J, Frame JW. Oral and maxillofacial surgery: An objective-based

textbook. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, 2001:125-7.

2009).

4. Keith DA. Atlas of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.B Saunders

5. Company, 1992: 251-6.

6. Choi EC, Choi YS, Kim CH et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in

advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Med J Vol. 45, No.4, pp. 621-628,

2004.

7. Triana RJ, Uglesic V, Virag M et al. Microvascular free flap reconstructive

options in patients with partial and total maxillectomy defects. Arch Facial Plast

Surg. 2000;2:91-101, American Medical Association. (Available at

8. Cummings CW, Flint PW, Harker LA et al. Cummings otolaryngology head &

neck surgery, 4

2009).

edition, Volume II. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005:

(4)

9. Mitchell DA. An Introduction to oral and maxillofacial surgery. New York: Oxford University Press, 2006: 315-35.

10. Miloro M. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery, 2nd

11. Mathog RH. Maxillofacial trauma. Baltimore: William & Wilkins, 1984: 21-33. edition Volume 1, London: BC Becker Inc, 2004: 47-81

12. Kalfas IH. Principles of bone healing. Neurosurg Focus, April 2001; 10(4).

13. Tassani IS. Evaluation of bone strength microtomographic techniques. Thesis. Bologna, Marzo 2009: 22-32.

14. Goiato MC, Fernandes AUR, Dantos DMD et al. Positioning magnets on a

multiple/sectional maxillofacial prosthesis. J Contemporary Dental Pract 2007

November, (8)7:101-107. (Available atst

15. Quinn FB, Ryan MW. Oral prosthetics in management of the head and neck

cancer patient. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology,

November 12, 2003. 2007).

16. Dingman RO. Surgery of facial fractures. USA: W.B Saunders, 1964: 245-266.

17. Mathur NN. Tissue transfer, iliac crest: Treatment. (Available at

18. Anonymous. Mandibular bone transport reconstruction plate. (Available at 19. Villalon-Lopez JS, Valle-Mejia CA, Patino-Lara A et al. Suprastructure

(5)

20. Keyf F. Review: Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. Journal of

oral rehabilitation, 2001, 28; 821-829.

21. Okay DJ, Genden E, Buchbinder D. Prosthodontic guidelines for surgical

reconstruction of the maxilla: A classification system of defects. J Prosthet Dent

2001;86:352-63.

22. Pikos MA. Mandibular block autografts for alveolar ridge augmentation. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2005; 13: 91-107

23. Pillsbury HC, Goldsmith MM. Operative challenges in otolaryngology head and

neck surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc, 1990: 260-8.

24. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery, 2nd edition, Volume 1. Churchill Livingstone: Elsevier Ltd, 2007: 451-460.

(6)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ahmad Aizatnur Bin Zakaria

Tempat/tanggal lahir : Klang, 18 Desember 1987

Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg Haji Arif, No.6B, 20153, Padang Bulan, Medan.

Agama : Islam

Nama Orang Tua

Bapak : Zakaria Bin Haji Abdul Jalal

Ibu : Salimah Binti Ramli

Alamat Orang Tua : Lot 2089, Jl. Asas, Kg. Sg. Lang Tengah, 42700, Banting, Selangor, Malaysia Pendidikan

SD : Sek. Ren. Keb. Sungai Lang Tengah

(Masuk tahun 1994/ lulus tahun 1999)

SMP : Sek. Men. Keb. Telok Datok

(Masuk tahun 2000 / lulus tahun 2002)

SMA : Kolej Islam Sultan Alam Shah, Klang

(Masuk 2003 / lulus 2005)

Pusat Asasi Sains, Universitas Malaya (Masuk 2005 / lulus 2006)

Perguruan Tinggi : Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara

Rekonstruksi Pasca Maksilektomi Partial Dengan Osseointegrated Implants Menggunakan Flep Fibula Bebas