Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

PENGGUNAAN IMPLAN ZIGOMA PADA REHABILITASI

PASCA MAKSILEKTOMI SEBAGIAN

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : NELLY NIM : 060600033

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2009

Nelly

Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian.

Xi + 46 halaman

Pasien dengan defek yang luas pada maksila memerlukan rehabilitasi protesa dengan sebuah obturator protesa. Jika gigi yang tersisa tidak cukup untuk mendukung, penanaman implan pada zigoma dapat meningkatkan stabilitas dari protesa. Tujuan pembuatan skripsi ini adalah untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan implan pada zigoma, klasifikasi maksilektomi, serta penggunaan implan zigoma pada rehabilitasi pasca maksilektomi sebagian.

Maksilektomi merupakan suatu tindakan pada maksila yang menimbulkan defek pada kepala dan leher serta menyebabkan kerusakan dan perubahan bentuk pada wajah dan fungsi kompromis oral. Rekonstruksi pada defek maksila setelah reseksi tumor merupakan tantangan bagi dokter bedah rekonstruksi mulut dan maksilofasial. Dengan diperkenalkan konsep implan pada zigoma, Professor Bränemark menghadirkan alternatif tanpa pencangkokan untuk merawat pasien dengan defek maksila.

Implan pada zigoma merupakan implan jenis titanium (35 sampai 55 mm) yang ditanamkan ke dalam zigoma dan tulang alveolar maksila dengan melalui bagian palatal pada posterior maksila yang resorpsi. Kegunaan menggunakan tulang

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

zigoma sebagai sisi penjangkar pada implan adalah untuk memungkinkan penyediaan penjangkaran pada bagian posterior guna mengembalikan usaha pembuatan protesa.

Jika dibandingkan dengan cangkok tulang yang harganya cukup mahal, tidak nyaman, waktu perawatan yang panjang, dan tingginya tingkat komplikasi, maka implan pada zigoma dapat menjadi alternatif yang dapat meningkatkan stabilitas protesa.

Dengan perkembangan teknologi dan penelitian lebih lanjut, diharapkan penggunaan implan zigoma pada rehabilitasi pasca maksilektomi sebagian dapat dikenal lebih luas, karena implan pada zigoma dapat meningkatkan kualitas hidup pasien nantinya.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

PENGGUNAAN IMPLAN ZIGOMA PADA REHABILITASI

PASCA MAKSILEKTOMI SEBAGIAN

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : NELLY NIM : 060600033

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2009

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 2 Desember 2009

Pembimbing : Tanda tangan

Eddy A. Ketaren, drg, Sp. BM NIP. 130 810 196

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 2 Desember 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM ANGGOTA : 1. Eddy A. Ketaren, drg., Sp.BM

2. Abdullah,drg

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati dan penghargaan yang tulus, penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM selaku Ketua Departemen dan seluruh staf pengajar di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM selaku dosen pembimbing yang telah begitu banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

3. Seluruh staf pengajar dan pegawai Departemen Ilmu Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyelesaian skripsi.

4. Cut Nurliza, drg., M.kes selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan terima kasih kepada ayahanda Eddy Kusuma dan ibunda Merijaty Sujanto atas segala kasih sayang, doa,

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

dan dukungan serta segala bantuan baik berupa moril maupun materil yang tidak akan terbalas oleh penulis. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada kakak Welly dan adik Nataly yang telah memberikan dukungan kepada penulis yang selalu menemani dan memotivasi penulis dalam suka dan duka.

Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah mendidik, membimbing, dan membantu penulis selama menuntut ilmu dimasa pendidikan.

Teman-teman terbaik penulis Yumira, Steffie, Jupita F, Lenny S, Dorinda, Lius Amanda, Edward’05, Yoselinda’05, Ivana60’05 dan Eko’05 atas bantuan dan dukungannya.

Teman-teman penulis, terutama stambuk 2006 yang tidak dapat disebutkan satu persatu, atas segala kebersamaan yang telah kita lewati.

Penulis menyadari kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki menjadikan skripsi ini kurang sempurna, tetapi penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu pengetahuan, dan masyarakat.

Medan, 25 November 2009 Penulis

(Nelly) NIM : 060600033

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ...

HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR GAMBAR ... viii

DAFTAR TABEL ... xi

BAB 1 PENDAHULUAN... 1

BAB 2 MAKSILEKTOMI 2.1 Definisi Maksilektomi ... 3

2.2 Klasifikasi Maksilektomi ... 5

2.2.1 Berdasarkan Defek Pada Maksila ... 6

2.2.2 Berdasarkan Reseksi Maksila ... 7

2.2.3 Menurut Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)... 11

BAB 3 IMPLAN PADA ZIGOMA 3.1 Latar Belakang ... 15

3.2 Definisi ... 16

3.3 Indikasi ... 19

3.4 Kontraindikasi ... 22

BAB 4 PENGGUNAAN IMPLAN ZIGOMA PADA REHABILITASI PASCA MAKSILEKTOMI SEBAGIAN 4.1 Persiapan Sebelum Pemasangan Implan Zigoma ... 24

4.1.1 Pemeriksaan Klinis ... 24

4.1.2 Pemeriksaan Radiografi ... 26

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

4.3 Komplikasi ... 38

4.4 Prognosis dan Tingkat Keberhasilan ... 39

BAB 5 KESIMPULAN ... 41

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1A Maksila (kuning) yang dilihat dari pandangan depan... 4

1B Maksila (hijau) yang dilihat dari pandangan samping... 5

2 Demonstrasi diagram klasifikasi modifikasi di dalam hubungan obturasi dan pilihan rekonstruksi ... 6

3 Pandangan lateral dan palatal yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi terbatas ... 8

4 Maksilektomi tengah ... 9

5 Pandangan anteroposterior dan oblik yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi tengah 9

6 Area reseksi pada maksilektomi total ... 10

7 Garis luar pemotongan tulang untuk maksilektomi total... 10

8 Pandangan oblik dan palatal yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi total ... 11

9 Defek tipe I (maksilektomi terbatas / limited) ... 12

10 Defek tipe II (subtotal maksilektomi)... 12

11 Defek tipe IIIa ... 13

12 Defek tipe IIIb ... 13

13 Defek tipe IV (orbitomaksilektomi) ... 14

14 Implan pada zigoma yang menggunakan palatum dan tulang zigoma pada lateral tengkorak ke sinus maksilaris dan orbital ... 17

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

15A Gambaran skematik dari zigoma yang minimal dan implan standar untuk restorasi dengan stabilisasi lengkung silang dan restorasi

tetap ... 18

15B Gambaran skematik zigoma ideal dan implan standar untuk restorasi dengan stabilisasi lengkung implan dan restorasi tetap ... 18

16 Maksila yang edentulus dengan atropi sedang ... 19

17 Penggunaan implan pada zigoma karena tulang posterior tidak adekuat untuk penanaman implan konvensional... 19

18A Atropi maksila berat ... 20

18B Implan ditanamkan pada kedua sisi zigoma untuk stabilitas ... 20

18C Semua implan berhasil diintegrasikan dan posisinya cocok untuk pembuatan protesa ... 20

19 Implan zigoma ditanamkan pada kedua sisi untuk menyediakan dukungan poterior ... 20

20 Pasien displasia ektodermal dengan anodonsia sebagian ... 21

21 Efek penggunaan gigi tiruan penuh dalam jangka lama tanpa kontrol karies yang adekuat ... 21

22 Penanaman implan zigoma pada kedua sisi ... 21

23 Kondisi praoperatif maksilektomi sebagian ... 25

24 Perluasan dari reseksi ... 27

25 Jendela pada tulang yang dibuat pada dinding anterior sinus maksilaris ... 28

26 Lapisan membran sinus merefleksikan sisi pengeburan yang dimaksud ... 29

27 Panjang jendela dapat diperluas untuk merefleksikan mukosa ... 29

28 Insisura ... 30

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

30A Bur pilot menuntun dan melebarkan sisi untuk bur diameter 3,5

mm ... 31

30B Bur diameter 3,5 mm yang jangkauan panjangnya melewati zigoma ... 31

31 Pengujur kedalaman memberikan pilihan untuk panjang akhir implan pada zigoma... 32

32 Ukuran variasi komponen dan implan pada zigoma... ... 32

33 Penanaman implan pada zigoma... 33

34A Handpiece untuk melengkapi penanaman implan pada zigoma ke dalam tulang padat... 34

34B Puncak implan dihubungkan dengan pegangan berujung adapter 34

34B Implan diputar searah jarum jam dan posisi sekrup menirukan posisi sekrup abutmen nanti dengan tepat ... 34

35 Sekrup puncak implan mengunci puncak ke kepala implan bersegi 6 dan menunjukkan arah yang sama seperti kepala bersegi 6 ... 35

36 Penutup sekrup ditempatkan dengan sekrup driver... ... 35

37 Program navigasi intraoperatif... ... 37

38 CT scan pasca operatif dengan template resin akrilik dalam posisi... ... 37

39A Mahkota utama pada cetakan definitif ... 38

39B Protesa definitif... .. 38

39C Teleskopis mahkota copings sebelah dalam setelah sementasi... 38

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1 Tingkat keberhasilan yang didapat dari penulis yang berbeda ... 40

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. BAB 1

PENDAHULUAN

Defek pada maksila dapat terjadi akibat trauma, penyakit, perubahan patologi atau akibat reseksi neoplasma pada rongga mulut. Maksilektomi menyebabkan terbukanya hubungan antara rongga mulut ke antrum dan ke nasofaring, serta menimbulkan masalah yang tak terhindarkan yaitu perubahan dalam berbicara, mengunyah, penelanan, dan mengurangi estetik wajah. Rehabilitasi menjadi hal yang penting apabila sampai terjadi perubahan-perubahan fungsi yang berdampak merusak kualitas hidup. Ada banyak pilihan rekonstruksi seperti obturator prostetik, pencangkokan non-vaskularisasi, lokal flap, regional flap, dan pemindahan bebas jaringan mikrovaskular. Walaupun terdapat kemajuan dalam bedah plastik, rekonstruksi pada defek maksilektomi tidak dapat diprediksikan dan tidak selalu mungkin dapat dilakukan karena alasan lokal atau sistemik. Karena terbatasnya sisa jumlah tulang maksila setelah maksilektomi, diperkenalkan pemakaian implan untuk menjangkarkan protesa pada tempat yang tipis seperti pada tulang zigomatik.1

Bränemark memperkenalkan sebuah pilihan perawatan alternatif untuk menolong pasien dalam mencapai tujuan prostetik dengan menaikkan kemungkinan untuk menurunkan cacat muka, waktu perawatan dan biaya. Pada awalnya, Bränemark menggunakan tulang zigoma sebagai sisi penjangkar implan pada pasien yang kehilangan bagian tulang maksila karena reseksi dan pasien dengan celah palatum. Bränemark menemukan bahwa tulang zigoma mempunyai kualitas tulang yang sama dengan bagian anterior mandibula, yang secara luas telah diketahui

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

mempunyai tingkat keberhasilan tinggi untuk kelangsungan implan. Kegunaan menggunakan tulang zigoma sebagai sisi penjangkar pada implan adalah untuk memungkinkan penyediaan penjangkaran pada bagian posterior guna mengembalikan usaha pembuatan protesa.2

Implan pada zigoma diperkenalkan untuk mengurangi secara besar prosedur yang memerlukan pencangkokan.2 Implan pada zigoma tersedia dalam 8 ukuran dari 30-52,5 mm. Teknik pembedahan implan pada zigoma dilakukan dengan membuka bagian dalam sinus maksilaris.3 Pembedahan ini bukanlah tanpa resiko karena arah bur berdekatan dengan struktur anatomi yang kritis seperti sinus maksilaris, rongga hidung, mata, dan lain-lain. Oleh karena itu diperlukan bantuan computer untuk perencanaan praoperatif dengan data CT (Computerized Tomography).4

Penulisan skripsi ini akan membahas tentang bagaimana penggunaan implan zigoma pada rehabilitasi pasca maksilektomi sebagian sehingga meningkatkan fungsi stabilitas protesa, estetik dan kepuasan pasien.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. BAB 2

MAKSILEKTOMI

Istilah maksilektomi dipergunakan secara luas pada bedah kepala dan leher tetapi sering tanpa kualifikasi yang jelas. Maksilektomi merupakan suatu tindakan pada maksila yang menimbulkan defek pada kepala dan leher serta menyebabkan kerusakan dan perubahan bentuk pada wajah dan fungsi kompromis oral. Maksilektomi yang meluas ke orbital akan menyebabkan perubahan kosmetik pada pasien dan sering mengalami kesulitan dengan pembuatan obturator. Jika tepi posterior pada palatum lunak termasuk kedalam defek maksilektomi, faktor fungsi menjadi perhatian utama untuk klinikan dan pasiennya. Di tiap defek ini terdapat efeknya pada pasien dan pendekatan untuk tindakan rekonstruksi dan rehabilitasi adalah berbeda jauh, sehingga perlu suatu klasifikasi untuk defek ini yang meliputi faktorestetik dan fungsional.5

2.1 Definisi Maksilektomi

Maksilektomi adalah tindakan pengangkatan maksila secara pembedahan dan sering disebut dengan reseksi maksila.6 Kedua tulang maksila merupakan tulang yang paling penting pada skeletal wajah tengah. Bersama dengan tulang malar, tulang maksila menyediakan pendukung untuk otot yang secara signifikan berhubungan dengan fungsi utama seperti ekspresi wajah, pengunyahan, dan berbicara. Sebagai tambahan, tulang maksila dan jaringan lunak yang menutupinya berperan untuk memperluas kontur wajah.7

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Maksila dapat dideskripsikan sebagai struktur geometrikal dengan enam dinding/ heksahedrium (Gambar 1A dan B). Tiap dinding adalah bagian dari struktur anatomi lainnya pada wajah. Atap maksila adalah dasar orbital dan pendukung bola mata. Dinding tengah maksila adalah dinding lateral rongga hidung dan bagian dari sistem lakrimalis. Dasar maksila membentuk bagian depan palatum keras dan tepi alveolar. Kebanyakan otot yang terlibat dalam ekspresi wajah dan pengunyahan adalah termasuk dalam otot-otot maksila. Karena hubungannya yang berdekatan dengan struktur anatomi yang kritis ini, tulang maksila selalu dimasukkan ketika mereseksi tumor (maksilektomi) yang dimulai dari isi orbital, rongga hidung, palatal, sinus paranasal, dan mukosa intraoral. 7

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. 2.2 Klasifikasi Maksilektomi

Prosedur maksilektomi tergantung pada banyaknya struktur jaringan yang rusak. Untuk merawat lesi pada sinus maksilaris, prioritas utama adalah membuang tumor secara keseluruhan, dan prioritas kedua adalah pengembalian fungsi. Penempatan insisi tergantung dari lokasi tumor. Pada kebanyakan pembedahan maksila, insisi ditempatkan pada sudut mata sebelah dalam, turun sepanjang sisi dinding hidung ke bibir atas. Oleh karena insisi pada umumnya ditempatkan pada tempat yang kita kenal sebagai garis ketegangan relaksasi kulit (relaxed skin tension

lines), penyembuhan insisi menjadi sangat menguntungkan, dan biasanya tidak

terlihat dan terletak di bawah bibir.9

1B

Gambar 1. A. Maksila (kuning) yang dilihat dari pandangan depan; B. Maksila (hijau) yang dilihat dari pandangan samping 8

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. 2.2.1 Berdasarkan Defek Pada Maksila

Defek pembedahan diklasifikasikan sesuai dengan dimensi vertikal dari maksilektomi (klas 1-4) yang berhubungan dengan keterlibatan orbital dan dasar tengkorak yang menyebabkan deformitas wajah (Gambar 2). Klas 2-4 dikualifikasi dengan penambahan huruf (a-c), dan ditujukan untuk aspek horizontal dan palatal dari maksilektomi, termasuk septum hidung, sinus-sinus kontralateral dan alveolus yang telah diangkat. Komponen horizontal dan palatal dari defek berhubungan lebih erat ke fungsional gigi pada pasien.5

Yang dimaksud dengan komponen vertikal yaitu:5

- Klas 1 (maksilektomi tanpa oro-antral fistula), reseksi meliputi pembuangan tulang alveolar tetapi tidak menyebabkan oro antral fistula. Reseksi

Gambar 2. Demonstrasi diagram klasifikasi modifikasi didalam hubungan obturasi dan pilihan rekonstruksi 5

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

pada etmoid dan defek rongga depan sinus atau pembuangan dinding lateral hidung termasuk ke dalam klasifikasi ini.

- Klas 2 (maksilektomi rendah/ low maxillectomy), reseksi meliputi bagian alveolus dan dinding sinus tetapi tidak meliputi dasar atau pinggiran orbital.

- Klas 3 (maksilektomi tinggi/ high maxillectomy), reseksi meliputi dasar orbital dengan atau tanpa peri-orbital dan dengan atau tanpa reseksi dasar tengkorak.

- Klas 4 (maksilektomi radikal), reseksi ditambah perluasan pada bagian orbital dengan atau tanpa reseksi dasar anterior tengkorak.

Yang dimaksud dengan komponen horizontal yaitu:5

- a: Tulang alveolar maksila satu sisi dan palatum keras direseksi. Kurang dari atau sama dengan setengah alveolar dan palatum keras direseksi tanpa melibatkan septum hidung atau melewati garis tengah.

- b: Kedua sisi tulang alveolar maksila dan palatum keras direseksi. Termasuk reseksi kecil yang melewati garis tengah tulang alveolar dan septum hidung.

- c: Dilakukan pembuangan seluruh alveolar maksila dan palatum keras.

2.2.2 Berdasarkan Reseksi Maksila

Jenis reseksi pada tumor rongga hidung dan sinus paranasal ditentukan oleh lokasi lesi dan perluasannya. Tumor yang berasal dari bagian dalam sinus maksilaris diangkat dengan beberapa bentuk variasi dari maksilektomi. Beberapa subtipe yang berbeda dari maksilektomi telah dideskripsikan, tiap subtipe dikarakteristikan dengan luasnya maksila dengan tumor yang direseksi.10

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Pada maksilektomi terbatas (limited) dilakukan tindakan pengangkatan satu dinding utama maksila. Maksilektomi terbatas lebih sering untuk mereseksi salah satu dinding tengah atau dasar sinus maksilaris. Keganasan lesi pada dasar dan bagian setengah bawah sinus maksilaris dapat meluas kedalam palatum keras atau tepi alveolar. Jika tumor terbatas perluasan dan lokasinya pada anterior, tumor dapat direseksi secara maksilektomi terbatas pada dasar maksila (Gambar 3).10

Maksilektomi sebagian dilakukan untuk mereseksi tumor ganas pada dasar sinus maksilaris yang menyebar ke rongga mulut. Prosedur ini mengharuskan pembuangan separuh bagian bawah maksila.11

Maksilektomi tengah (medial) diindikasikan untuk tumor yang perluasannya terbatas, tumor tingkat rendah pada dinding lateral rongga hidung atau dinding tengah sinus maksilaris, rongga hidung, dan sinus etmoid (Gambar 4). Area yang dimaksudkan untuk direseksi adalah keseluruhan dinding tengah sinus maksilaris, lamina papyracea dan sinus etmoid (Gambar 5).10,11

Gambar 3. Pandangan lateral dan palatal yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi terbatas 10

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Maksilektomi subtotal dilakukan untuk mereseksi tumor besar pada sinus maksilaris yang meluas ke aspek superior sinus maksilaris atau meluas melebihi batas dari sinus maksilaris.11 Prosedur ini sedikitnya membuang dua dinding, termasuk bagian dari palatum keras.10

Gambar 4. Maksilektomi tengah; A. akses osteotomi; B. pembuangan septum untuk memperoleh akses kontralateral; C. perluasan ke lateral untuk akses ke etmoid; D. pemotongan tulang untuk memperoleh akses ke sinus 11

Gambar 5. Pandangan anteroposterior dan oblik yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi tengah 10

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Pada maksilektomi total dilakukan pembuangan seluruh maksila apabila tumor berasal dari lapisan permukaan sinus maksilaris dan mengisi keseluruhan sinus, juga untuk tumor dengan penyebaran yang cepat kedalam dinding tulang sinus maksilaris (Gambar 6 dan 7). Selain itu juga dilakukan reseksi pada orbital dan telah dilaporkan lebih dari 71% kasus, reseksi orbital diperlukan pada maksilektomi total (Gambar 8).10,11,12

Gambar 6. Area reseksi pada maksilektomi total 11

Gambar 7. Garis luar pemotongan tulang untuk maksilektomi total12

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

2.2.3 Menurut Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)

Menurut Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), reseksi maksila diklasifikasikan dalam empat tipe dasar. MSKCC telah memodifikasi klasifikasi ini dan memeriksa rencana rekonstruksi pasien dengan defek bagian 2/3 wajah dengan menggunakan berbagai flap, pencangkokan tulang vaskularisasi dan non-vaskularisasi dan prosedur tambahan atas dasar pengalaman. MSKCC mengembangkan sebuah algoritmi untuk rekonstruksi defek dengan menggunakan modifikasi klasifikasi ini.7

Defek tipe I (maksilektomi terbatas) terdiri dari reseksi pada satu atau dua dinding maksila, kecuali palatal. Pada kebanyakan pasien, dinding anterior sebagian dibuang beserta dengan salah satu dinding tengah atau dasar orbital (Gambar 9). Defek tipe II (maksilektomi subtotal) meliputi reseksi pada lengkung maksila, palatal, dinding anterior dan lateral (lima dinding dasar), dengan tetap menjaga dasar orbital (Gambar 10). Defek tipe III (maksilektomi total) meliputi reseksi keenam dinding maksila. Defek tipe ini dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe IIIa, dimana isi orbital tetap

Gambar 8. Pandangan oblik dan palatal yang menggambarkan osteotomi tengkorak yang diperlukan untuk maksilektomi total 10

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

dijaga (Gambar 11), dan tipe IIIb, dimana isi orbital diukutsertakan (Gambar 12). Defek tipe IV (orbitomaksilektomi) meliputi reseksi pada isi orbital dan kelima dinding atas maksila, dengan tetap menjaga bagian palatal (Gambar 13).7

Gambar 9. Defek tipe I (maksilektomi terbatas / limited). Reseksi satu atau dua dinding maksila (a). Demonstrasi reseksi spesimen kulit / reseksi jaringan lunak kombinasi dengan reseksi tulang (b). 7

Gambar 10. Defek tipe II (subtotal maksilektomi). Reseksi kelima dinding maksila tetapi dasar orbital dijaga (a). Demonstrasi reseksi spesimen palatal / reseksi lapisan dasar hidung dan tulang (b). 7

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Gambar 11. Defek tipe IIIa. Reseksi keenam dinding maksila, isi orbital tetap dijaga (a). Demonstrasi reseksi spesimen dasar orbital, dinding penopang vertikal maksila dan reseksi palatal (b). 7

Gambar 12. Defek tipe IIIb. Reseksi keenam dinding maksila dan isi orbital (a). Demonstrasi reseksi spesimen kelopak mata luar, kulit pipi, isi orbital, kombinasi dengan seluruh maksila dan palatal (b). 7

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Gambar 13. Defek tipe IV (orbitomaksilektomi). Reseksi kelima dinding atas maksila, termasuk isi orbital tetapi palatal tetap dijaga (a). Demonstrasi reseksi spesimen isi orbital, kelopak mata, dan kulit pipi (b). 7

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. BAB 3

IMPLAN PADA ZIGOMA

Keberhasilan implan pada maksila tergantung pada kualitas dan jumlah tulang yang tersedia, terutama pada pasien dengan kehilangan tulang maksila yang banyak. Setelah dilakukan maksilektomi sering diperlukan rekonstruksi orofasial. Implan pada zigoma yang diperkenalkan beberapa tahun yang lalu, menawarkan alternatif berharga sebagai prosedur tambahan.3 Dengan perkembangannya implan pada zigoma diharapkan penggunaannya pada rahang atas dapat dilakukan apabila tulang alveolar tidak mencukupi untuk penempatan implan gigi.13

3.1 Latar Belakang

Dr. Per-Ingvar Bränemark et al. memperkenalkan implan pada zigoma pada tahun 1999 sampai 10 tahun lamanya, dimana pada waktu itu 164 implan ditanamkan pada tulang zigoma dengan tingkat keberhasilan mencapai 97%.14,15 Implan pada zigoma didesain untuk merehabilitasi maksila yang atropi, atau rahang atas yang telah direseksi karena alasan onkologi, ataupun karena hilangnya tulang akibat trauma. Bränemark et al. menggunakan implan pada zigoma untuk kemungkinan mengurangi prosedur pencangkokan tulang pada pasien yang mempunyai masalah permanen dengan sedikitnya jumlah tulang dan kemungkinan perawatan dengan waktu tersingkat tanpa kehilangan harapan untuk keberhasilan perawatan.14,15,16

Penggunaan implan pada zigoma dapat menghindari tindakan pencangkokan tulang, mempersingkat waktu perawatan dan mengurangi cacat muka.15,17 Pada tahun

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

2001, Widmark memperoleh tingkat keberhasilan sebesar 74% setelah 3-5 tahun pada pasien yang menggunakan pencangkokan tulang dan implan konvensional, dimana perawatan dengan implan yang ditanamkan pada zigoma memberikan tingkat keberhasilan sebesar 87%. Implan pada zigoma juga telah digunakan untuk bagian posterior maksila yang atropi atau pada kasus dengan pneumatisasi pada sinus maksilaris dengan sisa tulang puncak hanya tinggal 3 mm, sehingga menghindari penggunaan pencangkokan tulang pada area posterior.15

Pada tahun 1993, Aparacio et al. menyebutkan kemungkinan memasukkan dental implan ke dalam tulang zigoma. Pada tahun 1997, Weischer et al. menyebutkan penggunaan zigoma sebagai struktur pendukung didalam rehabilitasi pasien setelah maksilektomi. Mengikuti deskripsi Bränemark, pada tahun 2001, Uchida et al. menganjurkan penggunaan implan dengan angulasi 43,80 akan mengurangi tingginya resiko perforasi fossa infratemporal atau area lateral maksila, jika angulasinya lebih vertikal, 50,60 atau lebih, akan meningkatkan resiko perforasinya dasar orbital.15

3.2 Definisi

Implan pada zigoma adalah suatu implan yang ditanamkan pada zigoma untuk menyediakan penjangkaran bagi protesa. Implan pada zigoma merupakan desain implan standar 30-50 mm yang dimasukkan dari bagian palatal pada sisa tulang tepi alveolar ke permukaan mukosa dinding lateral sinus maksilaris (Gambar 14).13 Dengan kata lain, implan pada zigoma merupakan implan jenis titanium (35 sampai 55 mm) yang ditanamkan ke dalam zigoma dan tulang alveolar maksila dengan

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

melalui bagian palatal pada posterior maksila yang resorpsi.15 Kegunaan menggunakan tulang zigoma sebagai sisi penjangkar pada implan adalah untuk memungkinkan penyediaan penjangkaran pada bagian posterior guna mengembalikan usaha pembuatan protesa.2 Sebagai tambahan, ditempatkan dua sampai empat implan konvensional di bagian anterior maksila. Stabilitas awal implan didapat dari kontak dengan empat lapisan tulang (Gambar 15):14

1. pada puncak ridge 2. dasar sinus

3. atap sinus maksilaris 4. batas superior zigoma

Implan pada zigoma menyediakan penjangkaran untuk bagian posterior maksila oleh karena pada struktur tulang yang ada tidak dapat ditempatkan implan standar. Pada situasi ini apabila tidak menggunakan implan pada zigoma, maka

Gambar 14. Implan pada zigoma yang menggunakan palatum dan tulang zigoma pada lateral tengkorak ke sinus maksilaris dan orbital13

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

diperlukan penambahan cangkok tulang, akan tetapi biayanya mahal, tidak nyaman, waktu perawatan yang panjang, dan tingginya tingkat komplikasi.14

Implan pada zigoma disarankan digunakan pada keadaan-keadaan seperti dibawah ini:14

1. Pada maksila dengan keadaan edentulus penuh yang disertai dengan resorpsi berat pada bagian posterior yang memerlukan pencangkokan. Sedikitnya dua atau empat implan standar anterior diperlukan di dalam kombinasi dengan implan bilateral pada zigoma.

2. Pasien maksilektomi sebagian atau total dimana tambahan implan dapat ditanamkan pada sisi lain seperti pada sinus piriformis, pinggir orbital, samping palatal atau dataran pterigoid untuk mendukung stabilisasi lengkung silang.

Gambar 15. A. Gambaran skematik dari zigoma yang minimal dan implan standar untuk restorasi dengan stabilisasi lengkung silang dan restorasi tetap; B. Gambaran skematik zigoma ideal dan implan standar untuk restorasi dengan stabilisasi lengkung implan dan restorasi tetap 14

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. 3.3 Indikasi

Penggunaan tulang zigoma sebagai struktur pendukung implan diindikasikan pada keadaan seperti dibawah ini:

- Maksila dengan edentulus sebagian, seperti pada keadaan hilangnya gigi molar dan premolar unilateral atau bilateral dan edentulus total dengan resorpsi berat pada area sinus.2,13,14,15,19

- Pasien dengan atropi sedang, karena pemakaian gigi tiruan dalam jangka waktu sedang sampai lama (Gambar 16) akan menyebabkan kehilangan tulang dan ketidakstabilan protesa, sehingga diperlukan prosedur pencangkokan tulang. Untuk menghindari prosedur pencangkokan tulang tersebut dapat digunakan implan pada zigoma (Gambar 17).14,15

- Pasien dengan atropi berat yang pernah gagal dalam pencangkokan dan mempunyai penyakit sistemik yang merupakan kontraindikasi pencangkokan (Gambar 18).14,15

Gambar 16. Maksila yang edentulus dengan atropi sedang 14

Gambar 17. Penggunaan implan pada zigoma karena tulang posterior tidak adekuat untuk penanaman implan konvensional 14

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

- Ketika tulang anterior adekuat akan tetapi akibat perluasan sinus menyebabkan stabilisasi implan pada posterior tidak tersedia, maka implan pada zigoma diindikasikan pada regio tersebut tanpa harus lagi melakukan pencangkokan pada regio tersebut (gambar 19).13,14

A B

C

Gambar 18. A. Atropi maksila berat; B. Implan ditanamkan pada kedua sisi zigoma untuk stabilitas; C. Semua implan berhasil diintegrasikan dan posisinya cocok untuk pembuatan protesa 14

Gambar 19. Implan zigoma ditanamkan pada kedua sisi untuk menyediakan dukungan posterior 14

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

- Pada pasien yang memiliki gigi anterior tapi terdapat daerah edentulus pada regio distal dengan resorpsi tulang yang luas.13,14

- Pada gambaran radiografi terlihat gigi terpendam yang akan menyebabkan perkembangan maksila terhambat (Gambar 20 dan 21) dan tulang yang tersedia tidak cukup untuk menanam implan sehingga menjadi sulit untuk dilakukan pencangkokan oleh karena terbatasnya jaringan lunak. Penggunaan implan pada zigoma yang dikombinasikan dengan implan konvensional menyediakan dukungan bagi protesa dalam jangka waktu yang lama pada usia muda (gambar 22).14,15

Gambar 20. Pasien displasia ektodermal dengan anodonsia sebagian 14

Gambar 21. Efek penggunaan gigi tiruan penuh dalam jangka lama tanpa kontrol karies yang adekuat 14

Gambar 22. Penanaman implan zigoma pada kedua sisi 14

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

- Sewaktu dilakukan rekonstruksi defek maksila pasca reseksi tumor, implan pada zigoma dapat meningkatkan stabilitas protesa dan meningkatkan kualitas hidup pasien, serta sebagai penjangkar obturator. Pada kasus maksilektomi dimana digunakan tambahan protesa pada maksila yang bila digunakan pada tahap awal akan menghindarkan pengkerutan pada jaringan lunak wajah, demikian juga pada pasien dengan reseksi luas pada maksila yang dikombinasikan dengan implan konvensional.14,15,20

- Merehabilitasi pasien dengan celah palatum unilateral dan atropi maksila. Pham et al. memasukkan dua implan pada zigoma serta empat implan pada anterior untuk mendukung gigi tiruan penuh yang mengisi defek tesebut. Hal ini dipertimbangkan untuk menjadi teknik alternatif untuk digunakan pada pasien dengan celah palatum.14,15

- Pada pasien yang mempunyai defek palatomaksila dimana implan pada zigoma adalah produk dari konsep penjangkaran pada tulang yang tipis.18

- Merekonstruksi nasomaksila pada pasien yang antara mulut dan hidungnya terjadi hubungan setelah pembedahan tumor.14

3.4 Kontraindikasi

Kontraindikasi penanaman implan pada zigoma adalah:

- Pasien dengan penyakit pada sinus maksilaris, sehingga kondisi ini harus dirawat terlebih dahulu sebelum penanaman implan pada zigoma.2,13

- Pasien dengan penyakit sistemik seperti penyakit darah, penyakit sistem endokrin yang berat, kompromis sistem imun yang berat, penyakit gastrointestinal

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

yang berat, penyakit muskuloskeletal yang berat (contohnya osteoartrisis), dan penyakit neurologik (contohnya stroke dan keterbelakangan mental) dikontraindikasikan untuk penggunaan implan pada zigoma karena pasien kurang mampu untuk membersihkan kebersihan mulut secara adekuat.14,17,21,27 Umur tua sama sekali tidak menjadi kontraindikasi untuk pemakaian implan selama status pasien stabil dan optimal.17,27

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. BAB 4

PENGGUNAAN IMPLAN ZIGOMA PADA REHABILITASI PASCA MAKSILEKTOMI SEBAGIAN

Pasien dengan defek maksila yang berat mempunyai kesulitan untuk mengembalikan fungsi pengunyahan, percakapan, jaringan lunak dan lain-lain.22 Rekonstruksi pada defek maksila setelah reseksi tumor merupakan tantangan bagi dokter bedah rekonstruksi mulut dan maksilofasial. Teknik rekonstruksi maksila pada saat ini dilakukan dengan penempatan obturator prostetik, flap lokal dan regional, flap bebas mikrovaskular dan prosedur pencangkokan. Teknik rekonstruksi yang dipakai tergantung pada kasus defek, status medis pasien, dan prognosis pasien.23 Dengan diperkenalkan konsep implan pada zigoma, Professor Bränemark menghadirkan alternatif perawatan tanpa pencangkokan untuk merawat pasien dengan defek maksila. Prosedur ini mengurangi kecacatan, meningkatkan perawatan, merekonstruksi maksila karena reseksi tumor atau trauma.24,25,26

4.1 Persiapan Sebelum Pemasangan Implan Zigoma

Sebelum melakukan pemasangan implan zigoma, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan radiografi terlebih dahulu guna menunjang prosedur pembedahan.14

4.1.1 Pemeriksaan Klinis

Sebelum melakukan prosedur implan, dilakukan pemeriksaan pada sinus maksilaris. Selain itu, pemeriksaan pada jaringan lunak juga dilakukan untuk

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

mengetahui apakah jaringan lunak dapat menerima implan yang akan ditanamkan, untuk mengetahui ada tidaknya infeksi pada jaringan lunak dan keras (tulang) pada sisi penanaman implan. Perencanaan perawatan pasien termasuk perawatan gigi seperti perawatan periodontal untuk memastikan kesehatan mulut harus sudah selesai sebelum penempatan implan (Gambar 23).13,14,15,19

Pemeriksaan riwayat medis dan fisik pasien dilakukan untuk mengetahui apakah pasien cukup stabil untuk dilakukan tindakan dan dapat mentoleransi anastesi umum atau sedasi deep intravena.14 Pemeriksaan riwayat medis juga perlu untuk mengevaluasi resiko pembedahan dan anastesi seperti penyakit kardiovaskular, pernafasan, dan ginjal.17,21,27

Juga harus diperiksa apakah pasien dapat membuka mulut cukup lebar untuk mendapatkan akses ke arah regio posterior. Selain itu, juga diperiksa apakah terdapat gigi pada mandibula, jika terdapat gigi pada mandibula, akan membatasi akses ke sisi penanaman implan pada zigoma.2,14

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. 4.1.2 Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan radiografi yang adekuat diperlukan pada pembedahan. Tujuan pemeriksaan radiografi adalah untuk mendeteksi kelainan pada sinus maksilaris atau kelainan lainnya, untuk mengevaluasi struktur anatomi tulang zigoma dan maksila, mengevaluasi hubungan sagital, untuk mengevaluasi volume tulang zigoma, serta untuk menentukan topografi dinding anterior fossa temporal.14,19,24

Pemeriksaan radiografi yang dilakukan antara lain radiografi intraoral untuk menentukan penyakit pada puncak ridge, radiografi panoramik untuk mengidentifikasi struktur anatomi dan untuk membantu menentukan perubahan penyakit di dalam rahang, serta lateral sefalogram untuk mengevaluasi dimensi rahang dan hubungan anteroposterior antara rahang atas dan bawah, atau dapat juga dengan tomogram yang lebih akurat dalam menggambarkan dan mengukur untuk memperkirakan struktur tulang yang memungkinkan untuk implan terutama dengan dasar computed tomography / CT (Gambar 24).13,19,25,28 Gambaran CT juga untuk mengidentifikasi perluasan sinus maksilaris ke dalam zigoma (bervariasi pada tiap individu, oleh karena walaupun pada individu yang sama, terdapat perbedaan antara kiri dan kanan), mengevaluasi ketebalan dan tinggi tulang zigoma, kemungkinan kehadiran penyakit sinus, memperhitungkan posisi implan dan menjadi pedoman pembedahan.19,25

Apeks sinus yang terletak lateral ke dasar orbital harus diidentifikasi dan dievaluasi kualitas dan kuantitas tulang yang akan mendukung ujung apikal dari implan pada zigoma.13 Panjang yang umumnya tersedia untuk implan pada zigoma adalah 30-52,5 mm. Studi pada area tuberositas dan pterigoid mengungkapkan bahwa

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

implan mungkin dapat ditempatkan pada daerah tersebut apabila terdapat inklinasi aksial mesial yang cukup untuk memfasilitasi penempatan cetakan coping dan sekrup.2

4.2 Prosedur Pembedahan

Navigasi dibutuhkan selama perencanaan penempatan implan untuk memastikan posisi dan penjangkaran tulang yang tepat. Setelah pencetakan pendahuluan dengan alginat, gigi tiruan disusun pada basis protesa rahang atas. Dengan menggunakan susunan ini, template resin akrilik untuk CT (Computerized

Tomography) dapat dihasilkan dan tanda radiopak ditempatkan dimana hubungan

protesa-implan akan ditempatkan secara ideal.1

Informasi ini dikirim ke CT sehingga memungkinkan untuk menghasilkan model CT-based yang sebenarnya dari posisi ideal kepala implan dengan menggunakan sebuah sistem navigasi khusus. Dengan penggunaan sebuah sistem

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

navigasi, dapat ditentukan posisi ideal implan dalam sebuah rekonstruksi-3-D (3 Dimensi).1

Penanaman implan pada zigoma dilakukan dibawah deep intravena atau anastesi umum.14 Biasanya, operator memposisikan meja operasi pada sisi berlawanan dari penempatan implan pada zigoma yang dimaksudkan. Hal ini untuk mempermudah pembedahan, pengeburan, dan orientasi pada lapangan yang terbatas ukurannya. Orientasi dicapai dengan pembuatan jendela pada tulang yang dibuat melalui aspek anterior sinus maksilaris dan dilakukan dibawah irigasi larutan pendingin dengan bur bulat atau bur fisur. Bränemark semula menetapkan bahwa pembuatan jendela pada tulang berukuran 5 mm x 10 mm dan membran sinus tidak perlu tetap utuh terjaga (Gambar 25). Tetapi jika membran sinus tetap utuh terjaga, membran sinus dapat dengan lebih mudah direfleksikan ke tengah dengan sedikit perdarahan (Gambar 26).2,19

Gambar 25. Jendela pada tulang yang dibuat pada dinding anterior sinus maksilaris 19

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Jendela dibuat untuk melihat tulang yang akan dibur dan untuk menjamin bahwa lapisan mukosa sinus tidak terdorong ke dalam zigoma dan membungkus sekeliling implan, sehingga akan menurunkan keberhasilan osseointegrasi. Bukan tidak biasa, jendela ini dibuat lebih panjang dari 10 mm, dalam arah superior-inferior, sehingga berguna juga untuk membersihkan mukosa pada dasar dan atap sinus maksilaris secara mekanik (Gambar 27).2

Gambar 26. Lapisan membran sinus merefleksikan sisi pengeburan yang dimaksud 19

Gambar 27. Panjang jendela dapat diperluas untuk merefleksikan mukosa 2

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Perencanaan penempatan yang ideal adalah pada bagian seposterior mungkin, dengan kepala implan sedekat mungkin ke puncak alveolar. Secara bersamaan, implan harus melewati sinus dekat ke puncak tulang zigoma dan menembus tulang kortikal zigoma dekat ke insisura (Gambar 28).19

Tanda masuk dibuat di atap posterior-superior sinus dan kemudian dilanjutkan dengan twist drill, diameter 2,9 mm, yang cukup panjang untuk dilakukan pengeburan menembus lapisan luar tulang kortikal zigoma pada insisura (Gambar 29).19

Gambar 28. Insisura 19

Gambar 29. Sisi ideal ujung superior zigoma adalah pada insisura 19

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Komponen pengeburan berikutnya adalah bur pilot, dimana secara tepat akan memperlebar pembukaan kedalam zigoma dari diameter 2,9 mm menjadi 3,5 mm tanpa mengubah jalan yang telah dibuat (Gambar 30 A). Ini dapat digunakan melewati zigoma dan diikuti dengan twist drill diameter 3,5 mm untuk menyelesaikan pengeburan melewati insisura (Gambar 30 B).2

Sebuah pengukur kedalaman berdiameter 3,5 mm digunakan untuk mengukur jarak dari pembukaan alveolus melewati keluaran zigoma. Tiap twist drill mempunyai tanda untuk menunjukkan panjang implan yang mungkin dapat ditanamkan kemudian menurut urutan yang ada (Gambar 31).2

Implan pada zigoma tersedia dalam ukuran 30-52,5 mm dengan kenaikan 2,5 mm (Gambar 32). Gunakan kecepatan rendah pada pengeburan ketika menempatkan apeks implan ke dalam sisi tulang yang dipersiapkan(Gambar 33).2,19

Gambar 30. A. Bur pilot menuntun dan melebarkan sisi untuk bur diameter 3,5 mm; B. Twist drill diameter 3,5 mm yang jangkauan panjangnya melewati zigoma 2

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Gambar 31. Pengukur kedalaman memberikan pilihan untuk panjang akhir implan pada zigoma 2

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Handpiece dilepaskan dari puncak implan (Gambar 34 A). Kemudian puncak

implan dihubungkan dengan pegangan yang berujung adapter (Gambar 34 B), lalu dengan menggunakan pegangannya, implan diputar searah jarum jam sampai kedalaman yang diinginkan dan kepala implan diposisikan secara akurat seraya mengunci puncak implan ke implan. Posisi sekrup akan mengikuti posisi sekrup abutmen nanti dengan tepat (Gambar 34 C).19

Gambar 33. Penanaman implan pada zigoma19

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Kemudian puncak implan dipindahkan dengan bantuan sekrup, kepala implan bersegi 6 akan menyesuaikan diri dengan tepat (Gambar 35).2 Penutup sekrup harus ditempatkan secara sempurna untuk menghindari pertumbuhan tulang ke dalam ulir

Gambar 34. A. Handpiece untuk melengkapi penanaman implan pada zigoma ke dalam tulang padat; B. Puncak implan dihubungkan dengan pegangan yang berujung adapter; C. Implan diputar searah jarum jam dan posisi sekrup menirukan posisi sekrup abutmen nanti dengan tepat19

A B

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

bagian dalam kepala implan. Pertumbuhan ini dapat mencegah penutupan sempurna dari abutmen permanen pada saat tidak tertutup (Gambar 36).19

Gambar 35. Sekrup puncak implan mengunci puncak ke kepala implan bersegi 6 dan menunjukkan arah yang sama seperti kepala bersegi 6 2

Gambar 36. Penutup sekrup ditempatkan dengan sekrup driver 19

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Selama pembedahan, visualisasi konstan jalan bur diperoleh dengan gambaran CT rekonstruksi 3D dan dalam pandangan sagital, koronal dan aksial (Gambar 37). Penyimpangan perencanaan posisi dapat dideteksi segera sehingga penempatan implan yang tepat dapat dicapai. CT-scan pasca operatif dilakukan memeriksa penempatan dan angulasi dari implan dalam sisa tulang zigoma (Gambar 38).1

Selama dalam masa 3 bulan penyembuhan, semua gigi yang tersisa dipersiapkan untuk penempatan sebuah protesa teleskopis penahan mahkota. Abutmen dipersiapkan dengan chamfer-margin dan cetakan definitif dibuat. Teleskopis mahkota copings sebelah dalam dicetak dengan alloy murni. Cetakan ditransfer melalui teleskopis copings dan dilakukan pembuatan cetakan yang definitif (Gambar 39A) untuk desain kerangka pada implan. Wax oklusal rim dibentuk pada resin akrilik record base yang digunakan untuk membuat catatan interoklusal untuk mentransfer hubungan lengkung ke dalam artikulator. Setelah susunan gigi sempurna, dilakukan evaluasi pada intraoral untuk memeriksa posisi, estetis, dan oklusi tepat gigi. Pada saat pemasukan protesa definitif (Gambar 39B-E), alat bantu retentif (Gambar 39C) dihubungkan ke implan.1

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Gambar 37. Program navigasi intraoperatif. Arah pengeburan nampak dalam CT dalam 3 bidang yang berbeda (kiri atas-bidang frontal, kiri bawah-bidang korona, kanan atas-bidang sagital) dan rekonstruksi 3 dimensi (kanan bawah) dengan menggunakan alat penunjuk spesial (hijau). Ini memungkinkan pengaturan untuk mensimulasikan posisi implan pada zigoma praoperatif (merah). Tanda merah menggambarkan tanda radioopak dari template resin akrilik dan menunjukkan posisi ideal kepala implan. 1

Gambar 38. CT scan pasca operatif dengan template resin akrilik dalam posisi. Kepala implan pada situasi ideal, diatas tanda template (kuning). Posisi dan angulasi implan dalam tulang zigoma menyediakan penjangkaran yang cukup. 1

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

4.3 Komplikasi

Walaupun implan pada zigoma telah menunjukkan beberapa keuntungan, teknik ini juga mempunyai beberapa keterbatasan. Pada pembedahan yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman di dalam prosedur maksilofasial, terdapat resiko untuk terjadi cedera orbital atau sinus maksilaris pada waktu pembedahan.24

A B

C D

E

Gambar 39. A. Mahkota utama pada cetakan definitif; B. Protesa definitif; C. Teleskopis mahkota copings sebelah dalam setelah sementasi; D. Protesa definitif pada tempatnya; E. OPT setelah pemasangan mahkota utama 1

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Pada beberapa kasus dilaporkan terjadi infeksi, kemerahan dan pembengkakan disekeliling abutmen implan, serta simptom pada sinus maksilaris termasuk pembentukan fistula dan komplikasi pada sinus. Simptom pada sinus maksilaris yang dilaporkan adalah sakit pada malam hari atau dalam cuaca yang buruk, pasien merasa tidak nyaman, simptom yang berhubungan dengan demam dan rhinitis, simptom yang tidak jelas seperti sensasi ketika melompat atau perasaan penuh dalam area sinus. Sinusitis dan parastesia permanen pada nervus infraorbital juga dilaporkan pada beberapa kasus.24

Bränemark dan rekan-rekan melaporkan bahwa posisi palatal implan pada zigoma tidak menimbulkan ketidaknyamanan dan masalah berbicara. Plak sering ditemukan pada permukaan palatal abutmen, yang akan menyebabkan diskolorisasi jaringan lunak pada sisi ini.25 Bagaimanapun, pembersihan plak lebih sulit dilakukan pada sisi palatal, sehingga diperlukan bantuan dan modifikasi kontrol plak dan pemeriharaan di rumah seperti menjaga oral higiene, kontrol plak dan berkumur dengan klorheksidin.25,27

4.4 Prognosis dan Tingkat Keberhasilan

Faktor positif dan negatif prognosis dikumpulkan dan penilaian seksama diperlukan sebelum perawatan. Kejadian bruksism diperlihatkan pada beberapa pasien. Itu merupakan bukti kecil bahwa parafungsional (bruksism dan klensing) akan berhubungan dengan bertambahnya tingkat kegagalan nantinya, oleh karena adanya beban yang berlebihan akan menyebabkan hilangnya tulang.25

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

Studi eksperimen menunjukkan efek negatif dari nikotin terhadap penyembuhan tulang, serta merokok mempunyai pengaruh negatif terhadap kelangsungan implan. Pada umumnya, perokok menunjukkan kegagalan dua kali lipat lebih berat dibandingkan dengan yang tidak merokok.17,25

Implan pada zigoma dikatakan berhasil apabila implan stabil dan perawatan sukses secara fungsionil, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, sakit atau proses penyakit yang terus-menerus seperti pembentukan fistula.25 Pada tabel 1 terlihat tingkat keberhasilan implan pada zigoma menurut masing-masing penulis.15

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. BAB 5

KESIMPULAN

Maksilektomi adalah tindakan pengangkatan maksila secara pembedahan dan sering disebut dengan reseksi maksila.6 Maksilektomi diklasifikasikan berdasarkan defek pada maksila (maksilektomi klas 1-4 dan a-c), berdasarkan reseksi maksila (maksilektomi terbatas, maksilektomi sebagian, maksilektomi tengah, maksilektomi subtotal, dan maksilektomi total), dan menurut Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (defek tipe I-IV).5,7,10

Implan zigoma merupakan implan jenis titanium (35 sampai 55 mm) yang ditanamkan kedalam zigoma dan tulang alveolar maksila melalui bagian palatal pada posterior maksila yang resorpsi.15 Kegunaan menggunakan tulang zigoma sebagai sisi penjangkar pada implan adalah untuk memungkinkan penyediaan penjangkaran pada bagian posterior guna mengembalikan usaha pembuatan protesa.2

Penggunaan implan pada zigoma diindikasikan pada maksila dengan edentulus sebagian dan total, maksila dengan atropi sedang dan berat, maksila dengan tulang anterior adekuat akan tetapi akibat perluasan sinus, pasien yang memiliki gigi anterior tapi terdapat daerah edentulus pada regio distal dengan resorpsi tulang yang luas, pasien dengan gigi terpendam yang akan menyebabkan perkembangan maksila terhambat, merekonstruksi defek maksila pasca reseksi tumor, merehabilitasi pasien dengan celah palatum unilateral, dan merekonstruksi nasomaksila dan defek palatomaksila.2,13,14,15 Kontraindikasi penanaman implan pada zigoma adalah pasien

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

yang mempunyai penyakit sinus maksilaris dan penyakit-penyakit sistemik lainnya.2,13,14,15,17

Sebelum dilakukan pemasangan implan pada zigoma, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan radiografi (intraoral, panoramik, lateral sepalogram, tomogram dengan dasar computed tomography/ CT).13,14,15

Navigasi dibutuhkan selama perencanaan penempatan implan untuk memastikan posisi dan penjangkaran tulang yang tepat. Setelah pencetakan pendahuluan dengan alginat, gigi tiruan disusun pada basis protesa rahang atas. Dengan menggunakan susunan ini, template resin akrilik untuk CT (Computerized

Tomography) dapat dihasilkan dan tanda radiopak ditempatkan dimana hubungan

protesa-implan akan ditempatkan secara ideal. Informasi ini dikirim ke CT sehingga memungkinkan untuk menghasilkan model CT-based yang sebenarnya dari posisi ideal kepala implan dengan menggunakan sebuah sistem navigasi khusus. Dengan penggunaan sebuah sistem navigasi, dapat ditentukan posisi ideal implan dalam sebuah rekonstruksi-3-D (3 Dimensi).1

Implan pada zigoma dikatakan berhasil apabila implan stabil, perawatan sukses secara fungsionil, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, sakit atau proses penyakit yang terus-menerus seperti pembentukan fistula.24

Penggunaan implan zigoma pada rehabilitasi pasca maksilektomi sebagian diharapkan dapat dikenal lebih luas karena implan pada zigoma dapat meningkatkan fungsi stabilitas protesa, estetik dan kepuasan pasien nantinya.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. DAFTAR RUJUKAN

1. Kreissl ME, Heydecke G, Metzger MC, et al. Zygoma implant-supported

prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. J Prosthet Dent2007; 97(3):121-8.

2. Sevetz EB. Treatment of severaly atrophic fully edentulous maxilla: the zygoma implant option. In: Block MS. Atlas of the oral and maxillofacial

surgery clinics of north america. USA: Elsevier, Inc., 2006(14):121-6.

3. Al-Nawas B, Wegener J, Bender C, et al. Critical soft tissue parameters of the

zygomatic implant. J Clin Periodontal 2004; 31: 497-500.

4. Xiaojun C, Ming Y, Yanping L, et al. Computer methods and programs in

biomedicine. China: Elseviar Ireland Ltd., 2009; 93: 162-73.

5. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, et al. A modified classification for the

maxillectomy defect. UK: John Willey & Sons, Inc., 2000: 17-26.

6. Shoin I. Dorland’s illustrared medical dictionary. 26th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1981: 782.

7. Santamaria E, Cordeiro PG. Reconstruction of maxillectomy and midfacial

defects with free tissue transfer. J Surg Oncol 2006; 94: 522-31.

8. Anonymous. Maxilla.

2009).

9. Coniglio JU. Center for surgery head and neck.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

10.Wong RJ, Kraus DH. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. In: Shah JP. Cancer of the head and neck. American Cancer Society, 2001: 214-5.

11.Reichert TE, Wagner W. Nasal and paranasal sinus tumors. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen, JE. Maxillofacial surgery. Vol I. 2nd ed. St. Louis: Churchill Livingstone, 2007: 451-5.

12.Homma A, Saheki M, Suzuki F, et al. Computer image-gided surgery for total

maxillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 256: 1521-6.

13.Hobkirk JA, Watson RM, Searson LJJ. Introducing dental implants. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003: 121-3.

14.Schow SR, Parel SM. The zygoma implant. In: Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. 2th ed. London: BC Decker Inc., 2004: 235-49.

15.Gil SG, Diago MP, Martinez JB, et al. Rehabilitation of severely resorbed

maxillae with zigomatic implants: an update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal

2007; 12: E216-20.

16.Urgell JP, Gutièrrex VR, Escoda CG. Rehabilitation of atrophic maxilla: a

review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 ;

13(6): E363-70.

17.Dolan RW. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. New York: Marcel Dekker, Inc., 2004: 514,516.

18.Hu JY, Hardianto A, Li SY, et al. Reconstruction of a palatomaxillary defect

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

artery flap and zygomatic implants as anchorage. Int J Oral Maxillofac Surg

2007; 36: 854-7.

19.Anonymous. Zigoma implant placement & prosthethic procedure. Bränemark System Nobel Biocare, 2004; 12: 4-28 (17 Agustus 2009).

20.Schramm A, Gellrich NC, Schmelzelsen R. Navigational surgery of the facial

skeleton. Berlin: Springer, 2007: 156.

21.El Askari AES. Reconstructive aesthetic implant surgery. US: A Blackwell Publishing Company, 2003: 9-10.

22.Landes CL. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic rehabilitation: a

4 year follow-up study including assessment of a quality life. Clin Oral Impl

Res 2005; 16: 313-25.

23.Schmidt BL, Pogrel MA, Young CW, et al. Reconstruction of extensive

maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg 2004;

62: 82-9.

24.Kahnberg KE, Hirsch JM, Andresson L, et al. Clinical evaluation of the

zygoma implant: 3-year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofacial Surg

2007; 65: 2033-8.

25.Hirsch JM, Andreasson L, Gynther G, et al. A clinical evaluation of the

zygoma fixture: one year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofacial Surg

2004; 62, suppl 2: 22-9.

26.Boyes-Varley JG, Howes DG, Davidge-Pitts KD, et al. A protocol for

maxillary reconstrucstion following oncology resection using zygomatic implants. Int J Prosthodont 2007; 20(5): 521-31.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

27.Dym H, Ogle OE. Atlas of minor oral surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: 231, 240.

28.Pena N, Campos PSF, de Almeida SM, et al. Determination of the length of

zygomatic implants through computed tomography: establing a protocol.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Nelly

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 4 Agustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Buddha

Alamat : Jln. Asia No.111D, Medan

Orangtua

Ayah : Eddy Kusuma

Ibu : Merijaty Sujanto

Alamat : Jln. Asia No.111D, Medan

Riwayat Pendidikan

1. 1992-1994 : TK Swasta Sutomo 1, Medan 2. 1994-2000 : SD Swasta Sutomo 1, Medan 3. 2000-2003 : SLTP Swasta Sutomo 1, Medan 4. 2003-2006 : SMA Swasta Sutomo 1, Medan

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

yang mempunyai penyakit sinus maksilaris dan penyakit-penyakit sistemik lainnya.2,13,14,15,17

Sebelum dilakukan pemasangan implan pada zigoma, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan radiografi (intraoral, panoramik, lateral sepalogram, tomogram dengan dasar computed tomography/ CT).13,14,15

Navigasi dibutuhkan selama perencanaan penempatan implan untuk memastikan posisi dan penjangkaran tulang yang tepat. Setelah pencetakan pendahuluan dengan alginat, gigi tiruan disusun pada basis protesa rahang atas. Dengan menggunakan susunan ini, template resin akrilik untuk CT (Computerized Tomography) dapat dihasilkan dan tanda radiopak ditempatkan dimana hubungan protesa-implan akan ditempatkan secara ideal. Informasi ini dikirim ke CT sehingga memungkinkan untuk menghasilkan model CT-based yang sebenarnya dari posisi ideal kepala implan dengan menggunakan sebuah sistem navigasi khusus. Dengan penggunaan sebuah sistem navigasi, dapat ditentukan posisi ideal implan dalam sebuah rekonstruksi-3-D (3 Dimensi).1

Implan pada zigoma dikatakan berhasil apabila implan stabil, perawatan sukses secara fungsionil, tidak terdapat tanda-tanda infeksi, sakit atau proses penyakit yang terus-menerus seperti pembentukan fistula.24

Penggunaan implan zigoma pada rehabilitasi pasca maksilektomi sebagian diharapkan dapat dikenal lebih luas karena implan pada zigoma dapat meningkatkan fungsi stabilitas protesa, estetik dan kepuasan pasien nantinya.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

DAFTAR RUJUKAN

1. Kreissl ME, Heydecke G, Metzger MC, et al. Zygoma implant-supported prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. J Prosthet Dent2007; 97(3):121-8.

2. Sevetz EB. Treatment of severaly atrophic fully edentulous maxilla: the zygoma implant option. In: Block MS. Atlas of the oral and maxillofacial surgery clinics of north america. USA: Elsevier, Inc., 2006(14):121-6.

3. Al-Nawas B, Wegener J, Bender C, et al. Critical soft tissue parameters of the zygomatic implant. J Clin Periodontal 2004; 31: 497-500.

4. Xiaojun C, Ming Y, Yanping L, et al. Computer methods and programs in biomedicine. China: Elseviar Ireland Ltd., 2009; 93: 162-73.

5. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, et al. A modified classification for the maxillectomy defect. UK: John Willey & Sons, Inc., 2000: 17-26.

6. Shoin I. Dorland’s illustrared medical dictionary. 26th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1981: 782.

7. Santamaria E, Cordeiro PG. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects with free tissue transfer. J Surg Oncol 2006; 94: 522-31.

8. Anonymous. Maxilla.

2009).

9. Coniglio JU. Center for surgery head and neck.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

10. Wong RJ, Kraus DH. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. In: Shah JP. Cancer of the head and neck. American Cancer Society, 2001: 214-5.

11. Reichert TE, Wagner W. Nasal and paranasal sinus tumors. In: Booth PW, Schendel SA, Hausamen, JE. Maxillofacial surgery. Vol I. 2nd ed. St. Louis: Churchill Livingstone, 2007: 451-5.

12. Homma A, Saheki M, Suzuki F, et al. Computer image-gided surgery for total maxillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 256: 1521-6.

13. Hobkirk JA, Watson RM, Searson LJJ. Introducing dental implants. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003: 121-3.

14. Schow SR, Parel SM. The zygoma implant. In: Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery. 2th ed. London: BC Decker Inc., 2004: 235-49.

15. Gil SG, Diago MP, Martinez JB, et al. Rehabilitation of severely resorbed maxillae with zigomatic implants: an update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: E216-20.

16. Urgell JP, Gutièrrex VR, Escoda CG. Rehabilitation of atrophic maxilla: a review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 ; 13(6): E363-70.

17. Dolan RW. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. New York: Marcel Dekker, Inc., 2004: 514,516.

18. Hu JY, Hardianto A, Li SY, et al. Reconstruction of a palatomaxillary defect with vaskularized iliac bone combined with a superficial inferior epigastric

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

artery flap and zygomatic implants as anchorage. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 854-7.

19. Anonymous. Zigoma implant placement & prosthethic procedure. Bränemark System Nobel Biocare, 2004; 12: 4-28 (17 Agustus 2009).

20. Schramm A, Gellrich NC, Schmelzelsen R. Navigational surgery of the facial skeleton. Berlin: Springer, 2007: 156.

21. El Askari AES. Reconstructive aesthetic implant surgery. US: A Blackwell Publishing Company, 2003: 9-10.

22. Landes CL. Zygoma implant-supported midfacial prosthetic rehabilitation: a 4 year follow-up study including assessment of a quality life. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 313-25.

23. Schmidt BL, Pogrel MA, Young CW, et al. Reconstruction of extensive maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 82-9.

24. Kahnberg KE, Hirsch JM, Andresson L, et al. Clinical evaluation of the zygoma implant: 3-year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofacial Surg 2007; 65: 2033-8.

25. Hirsch JM, Andreasson L, Gynther G, et al. A clinical evaluation of the zygoma fixture: one year follow-up at 16 clinics. J Oral Maxillofacial Surg 2004; 62, suppl 2: 22-9.

26. Boyes-Varley JG, Howes DG, Davidge-Pitts KD, et al. A protocol for maxillary reconstrucstion following oncology resection using zygomatic implants. Int J Prosthodont 2007; 20(5): 521-31.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

27. Dym H, Ogle OE. Atlas of minor oral surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001: 231, 240.

28. Pena N, Campos PSF, de Almeida SM, et al. Determination of the length of zygomatic implants through computed tomography: establing a protocol. Dentomaxillofacial Radiology 2008; 37: 453-7.

Nelly : Penggunaan Implan Zigoma Pada Rehabilitasi Pasca Maksilektomi Sebagian, 2009.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Nelly

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 4 Agustus 1988 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Buddha

Alamat : Jln. Asia No.111D, Medan Orangtua

Ayah : Eddy Kusuma Ibu : Merijaty Sujanto

Alamat : Jln. Asia No.111D, Medan

Riwayat Pendidikan

1. 1992-1994 : TK Swasta Sutomo 1, Medan 2. 1994-2000 : SD Swasta Sutomo 1, Medan 3. 2000-2003 : SLTP Swasta Sutomo 1, Medan 4. 2003-2006 : SMA Swasta Sutomo 1, Medan