F. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum :
Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh dengan GCS:15, pasien tampak gelisah, pulsasi jantung telihat, akral hangat, pasien terlihat sesak nafas dan menggunakan nasal kanul.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37
o
celcius - Tekanan darah: 13080 mmHg
- Nadi: 68xi, reguler - Pernafasan: 24xi, cepat
- Skala nyeri: 3 ringan - Tinggi badan: 160 cm
- Berat badan: 65 kg - Edema: tidak ada edema
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk kepala pasien simetris, tidak ditemukan adanya benjolan atau kelainan.
- Ubun-ubun: normal - Kulit kepala: kotor, sedikit berminyak
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata, lebat dan lurus - Bau: rambut pasien tidak berbau
- Warna kulit: warna rambut pasien hitam
Wajah
- Warna kulit: warna kulit pasien sawo matang - Struktur wajah: wajah pasien bulat, simetris kanan dan kiri
Universitas Sumatera Utara
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: pasien memiliki mata yang lengkap dan simetris
antara kanan dan kiri.
- Palpebra: refleks mengkedip pasien bagus. - Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Pupil: isokor, pupil pasien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya. - Kornea dan iris: bening, iris hitam.
- Tekanan bola mata: tekanan bola mata sama, tidak ada tanda peningkatan.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: lengkap dan simetris - Lubang hidung: bersih, lubang hidung pasien 2 dan dipakai selang oksigen.
- Cuping hidung: tidak ada menggunakan pernafasan cuping hidung.
Telinga
- Bentuk telinga: pasien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris
antara kanan dan kiri. - Ukuran telinga: Ukuran telinga pasien antara kanan dan kiri sama besar.
- Lubang telinga: Lubang hidung pasien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang
keluar dari lubang telinga pasien. - Ketajaman pendengaran: pasien masih mampu mendengar suara dengan baik.
Mulut dan faring - Keadaan bibir: Bibir pasien simetris dan bibir klien terlihat kering.
- Keadaan gusi dan gigi: bersih, gigi pasien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi pasien tidak lengkap lagi.
- Keadaan lidah: Keadaan lidah pasien berada di garis tengah dan pasien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
Leher
- Posisi trachea: simetris, trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan
adanya kelainan.
- Thyroid: tidak ditemukan massa di daerah thyroid pasien dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod pasien
- Suara: suara pasien kurang jelas, karena berbicara terlalu cepat. - Kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan
- Vena jugularis: tidak ada peningkatan - Denyut dan nadi karotis: teraba
Pemeriksaan integument
- Kebersihan: tampak bersih, kering - Kehangatan: akral hangat
- Warna: sawo matang - Turgor: kembali 2 detik
- Kelembaban: kering - Kelainan kulit: tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak :
- Ukuran dan bentuk
: Ukuran dan bentuk payudara pasien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri.
- Warna payudara dan areola :
Aerola pasien berwarna coklat dan tidak ada kelainan. -
Kondisi payudara dan puting :
Payudara pasien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan.
Pemeriksaan thoraksdada
- Inspeksi thoraks: bentuk thoraks pasien simetris - Pernafasan: 24xi, dangkal
Universitas Sumatera Utara
- Tanda kesulitan bernafas: pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 4 literi.
Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri sama.
- Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru - Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi atau wheezing. Bunyi nafas
pasien vesikuler.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi: terlihat pulsasi jantung yang kuat - Palpasi: pulsasi lebih terasa di sebelah kiri
- Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru - Auskultasi: tidak terdapat bunyi gallup, murmur.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi: tidak ditemukannya benjolan pada abdomen pasien dan abdomen simetris - Auskultasi: tidak ditemukannya kelainan pada abdomen pasien dengan peristaltik
usus 10xi. - Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali
- Perkusi: suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen pasien.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya :
- Genitalia
: Genitalia pasien tidak mengalami kelainan.
- Anus dan perineum
: Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Kesimetrisan otot pada ekstermitas pasien
simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan pasien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan neurologi :
NI: Fungsi penghidung pasien normal, masih bisa mencium bau-bauan seperti bau
balsem.
NII: ketajaman penglihatan dan lapang pandang pasien masih normal, bisa membaca
majalah atau Koran pada jarak 30 cm.
NIII, NIV, NVI: refleks pupil terhadap cahaya normal, pergerakan otot bola mata normal
ke lateral atas, ateral bawah, lateral, medial atas, medial bawah, medial.
NV : Fungsi sensori masih bagus, bisa merasakan raba, nyeri, suhu, rasa getar dan refleks
korneal.
NVII: Pasien bisa merasakan sensasi rasa manis, asam, asin, dan pahit.
NVIII: Fungsi keseimbangan dan pendengaran pasien normal, pasien bisa berdiri tegak.
NIX, N X :
Refleks menelan dan refleks gag pasien masih bagus, dan pita suara normal.
NXI: Pasien bisa mengangkat bahu dengan adanya tahanan.
NXII: Pasien bisa menjulurkan lidah, dan mendorong salah satu sisi pipi dengan ujung
lidah.
Fungsi motorik : pasien bisa mengatupkan dan menutup mulut, pasien bisa mengunyah,
pasien bisa merapatkan gigi, pasien bisa menutup mata sekuat-kuatnya dan bisa menggembungkan pipi.
Fungsi sensorik: Pasien bisa merasakan rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar, rasa
manis, asam, asin dan pahit.
Refleks: Refleks bisep, trisep,patella, tendon achiles
Refleks pasien terangsang dengan baik tidak ditemukannya kelainan pada refleks pasien.
Refleks bisep : otot bisep berkontraksi dengan jelas fleksi
Refleks trisep : lengan bawah dapat bergerak lurus ekstensi
Universitas Sumatera Utara
Refleks patellar : tungkai bawah bergerak kedepanekstensi
Refles tendon Achilles : sentakan kaki kebawah ekstensi
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari 3 kali sehari - Nafsuselera makan: nafsu makan bagus, pasien makan selalu habis.
- Nyeru ulu hati: tidak ada nyeri ulu hati - Alergi: tidak ada alergi terhadap makanan, obat, cuaca.
- Mual dan muntah: tidak ada - Waktu pemberian makan: pukul 07.00, pukul 12.00,pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan: jenis makanan nasi biasa, diet pasien MB. - Waktu pemberian cairanminum : minimal 8 gelas sehari
- Masalah makan dan minum: tidak ada masalah
B. Perawatan diripersonal hygiene