Tanda-tanda vital Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

F. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum :

Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh dengan GCS:15, pasien tampak gelisah, pulsasi jantung telihat, akral hangat, pasien terlihat sesak nafas dan menggunakan nasal kanul.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37 o celcius - Tekanan darah: 13080 mmHg - Nadi: 68xi, reguler - Pernafasan: 24xi, cepat - Skala nyeri: 3 ringan - Tinggi badan: 160 cm - Berat badan: 65 kg - Edema: tidak ada edema

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bentuk kepala pasien simetris, tidak ditemukan adanya benjolan atau kelainan. - Ubun-ubun: normal - Kulit kepala: kotor, sedikit berminyak Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata, lebat dan lurus - Bau: rambut pasien tidak berbau - Warna kulit: warna rambut pasien hitam Wajah - Warna kulit: warna kulit pasien sawo matang - Struktur wajah: wajah pasien bulat, simetris kanan dan kiri Universitas Sumatera Utara Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan: pasien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri. - Palpebra: refleks mengkedip pasien bagus. - Konjungtiva dan sklera: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik - Pupil: isokor, pupil pasien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya. - Kornea dan iris: bening, iris hitam. - Tekanan bola mata: tekanan bola mata sama, tidak ada tanda peningkatan. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi: lengkap dan simetris - Lubang hidung: bersih, lubang hidung pasien 2 dan dipakai selang oksigen. - Cuping hidung: tidak ada menggunakan pernafasan cuping hidung. Telinga - Bentuk telinga: pasien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri. - Ukuran telinga: Ukuran telinga pasien antara kanan dan kiri sama besar. - Lubang telinga: Lubang hidung pasien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga pasien. - Ketajaman pendengaran: pasien masih mampu mendengar suara dengan baik. Mulut dan faring - Keadaan bibir: Bibir pasien simetris dan bibir klien terlihat kering. - Keadaan gusi dan gigi: bersih, gigi pasien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi pasien tidak lengkap lagi. - Keadaan lidah: Keadaan lidah pasien berada di garis tengah dan pasien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik. Universitas Sumatera Utara Leher - Posisi trachea: simetris, trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan. - Thyroid: tidak ditemukan massa di daerah thyroid pasien dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod pasien - Suara: suara pasien kurang jelas, karena berbicara terlalu cepat. - Kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan - Vena jugularis: tidak ada peningkatan - Denyut dan nadi karotis: teraba Pemeriksaan integument - Kebersihan: tampak bersih, kering - Kehangatan: akral hangat - Warna: sawo matang - Turgor: kembali 2 detik - Kelembaban: kering - Kelainan kulit: tidak ada kelainan Pemeriksaan payudara dan ketiak : - Ukuran dan bentuk : Ukuran dan bentuk payudara pasien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri. - Warna payudara dan areola : Aerola pasien berwarna coklat dan tidak ada kelainan. - Kondisi payudara dan puting : Payudara pasien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks: bentuk thoraks pasien simetris - Pernafasan: 24xi, dangkal Universitas Sumatera Utara - Tanda kesulitan bernafas: pasien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 4 literi. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri sama. - Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru - Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi atau wheezing. Bunyi nafas pasien vesikuler. Pemeriksaan jantung - Inspeksi: terlihat pulsasi jantung yang kuat - Palpasi: pulsasi lebih terasa di sebelah kiri - Perkusi: terdapat bunyi resonan di seluruh lapang paru - Auskultasi: tidak terdapat bunyi gallup, murmur. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi: tidak ditemukannya benjolan pada abdomen pasien dan abdomen simetris - Auskultasi: tidak ditemukannya kelainan pada abdomen pasien dengan peristaltik usus 10xi. - Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali - Perkusi: suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen pasien. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya : - Genitalia : Genitalia pasien tidak mengalami kelainan. - Anus dan perineum : Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas : Kesimetrisan otot pada ekstermitas pasien simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan pasien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5. Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan neurologi : NI: Fungsi penghidung pasien normal, masih bisa mencium bau-bauan seperti bau balsem. NII: ketajaman penglihatan dan lapang pandang pasien masih normal, bisa membaca majalah atau Koran pada jarak 30 cm. NIII, NIV, NVI: refleks pupil terhadap cahaya normal, pergerakan otot bola mata normal ke lateral atas, ateral bawah, lateral, medial atas, medial bawah, medial. NV : Fungsi sensori masih bagus, bisa merasakan raba, nyeri, suhu, rasa getar dan refleks korneal. NVII: Pasien bisa merasakan sensasi rasa manis, asam, asin, dan pahit. NVIII: Fungsi keseimbangan dan pendengaran pasien normal, pasien bisa berdiri tegak. NIX, N X : Refleks menelan dan refleks gag pasien masih bagus, dan pita suara normal. NXI: Pasien bisa mengangkat bahu dengan adanya tahanan. NXII: Pasien bisa menjulurkan lidah, dan mendorong salah satu sisi pipi dengan ujung lidah. Fungsi motorik : pasien bisa mengatupkan dan menutup mulut, pasien bisa mengunyah, pasien bisa merapatkan gigi, pasien bisa menutup mata sekuat-kuatnya dan bisa menggembungkan pipi. Fungsi sensorik: Pasien bisa merasakan rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu, rasa getar, rasa manis, asam, asin dan pahit. Refleks: Refleks bisep, trisep,patella, tendon achiles Refleks pasien terangsang dengan baik tidak ditemukannya kelainan pada refleks pasien. Refleks bisep : otot bisep berkontraksi dengan jelas fleksi Refleks trisep : lengan bawah dapat bergerak lurus ekstensi Universitas Sumatera Utara Refleks patellar : tungkai bawah bergerak kedepanekstensi Refles tendon Achilles : sentakan kaki kebawah ekstensi POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makanhari 3 kali sehari - Nafsuselera makan: nafsu makan bagus, pasien makan selalu habis. - Nyeru ulu hati: tidak ada nyeri ulu hati - Alergi: tidak ada alergi terhadap makanan, obat, cuaca. - Mual dan muntah: tidak ada - Waktu pemberian makan: pukul 07.00, pukul 12.00,pukul 18.00 WIB - Jumlah dan jenis makan: jenis makanan nasi biasa, diet pasien MB. - Waktu pemberian cairanminum : minimal 8 gelas sehari - Masalah makan dan minum: tidak ada masalah

B. Perawatan diripersonal hygiene