4
BAB II Pengelolahan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi. 1. Pengkajian
Adapun pengkajian menurut Hidayat 2006 pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi meliputi:
a. Riwayat Keperawatan Sekarang, meliputi klien yang menyebabkan terjadi
keluhangangguan dalam mobilitas atau imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama
terjadinya gangguan mobilitas. b.
Pengkajian Keperawatan Penyakit yang Pernah di Derita, berhubungan dengan pemenuhan mobilitas, misalnya ada nya riwayat penyakit sistem
neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem muskuluskeletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit
pemakaian obat seperti sedatife, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain.
c. Kemampuan Fungsi Motorik, pengkajiannya antara lain pada tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya kelemahan, kekuatan atau spatis.
d. Kemampuan Mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan
gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
5 Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh
Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan Tingkat 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan. e.
Kemampuan Rentang Gerak, Range of Motion-ROM dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Tabel 2.1 Kemampuan Rentang Gerak. Gerak Sendi
Derajat Rentang Normal Bahu
Adduksi: gerakan lengan kelateral dari posisi samping keatas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh.
180
Siku Fleksi: angkat lengan bawah kearah depan
dan kearah atas menuju bahu.
150
Pergelangan tangan
Fleksi: tekuk jari-jari
tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
80-90 Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari
posisi fleksi. 80-90
Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan kearah belakang sejauh mungkin.
70-90 Abduksi: tekuk pergelangan tangan kesisi
ibu jari ketika telapak tangan menghadap keatas.
0-20
Tangan dan Jari Fleksi: buat kepalan tangan
Ekstensi: luruskan jari Hiperektensi: tekuk jari-jari tangan
kebelakang sejauh mungkin. Abduksi: kembangkan jari tangan
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
90 30
20 20
Sumber: Hidayat 2006
6 f.
Kekuatan Otot dan Gangguan Kordinasi, dalam mengkaji kekuatan otot dapat dilakukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat
dibuat dalam enam derajat 0-5 derajat ini menunjukan tingkat kemampuan otot yang berbeda-beda, keenam derajat dapat dilihat pada
tabel Asmadi, 2008.
Tabel 2.2 Derajat Kekuatan Otot
Derajat 5 Kekuatan normal dimana seluruh gerakan dilakukan otot
dengan tahanan maksimal dari proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan.
Derajat 4 Dapat melakukan range of motion ROM secara penuh
dan dapat melawan tahanan organ. Derajat 3
Dapat melakukan range of motion ROM secara penuh dengan melawan gaya berat gravitasi, tetap tidak dapat
melawan tahanan.
Derajat 2 Dengan bantuan atau menyangga sendi dapat melakukan
range of motion ROM secara penuh.
Derajat 1 Kontraksi otot minimal terasateraba pada otot
bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan. Derajat 0
Tidak ada kontraksi otot sama sekali. Sumber: Asmadi 2008.
g. Perubahan Psikologis, disebabkan karena adanya gangguan mobilitas dan
imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien Potter Perry, 2005.
7 Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan- kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien;
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien;
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien;
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah.
Tipe Data: 1.
Data Subjektif Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi,perasaan,ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri,
perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frutasi, mual, perasaan malu Potter Perry, 2005.
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan Panca indera lihat, dengar, cium, raba selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekueni
nadi, pernafasaan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran Potter Perry, 2005.
8 Kesulitan dalam melakukan
aktivitas Tirah baring
Keterbatasan ROM mobilitas menurun
Kelemahan otot Hemiplagia
Hemiplagi Hemiplagi atas bawah kerusakan pusat gerakan motorik
Stroke Skema 2.1: Pohon Masalah Sumber: Price 2006.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama
pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasi ada atau resiko terjadi masalah.
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit keperawatan diri
9 Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi
keperwatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi Potter Perry, 2006.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik
2. Intoleransi aktivitas
3. Defisit keperawatan diri
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut Potter Perry, 2005. Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada kebutuhan
dasar mobilisasi klien. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mepertahankan fungsi motorik dan kemandirian
Potter Perry, 2006. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat
ketergantungan fisik individu 0-4 yaitu mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pegawasan
orang lain, dan peralatan, sangat tegantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan;
2. Menigkatkan kekuatan otot, fleksibilitas sendi;
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat;
10 4.
Mencapai range of motion ROM penuh atau optimal; 5.
Meningkatkan toleransi aktivitas; 6.
Mencapai pola eliminasi normal; 7.
Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. Sebagai rencana tindakan dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada gangguan mobilisasi North American Nursing Diagnosis Association- International
NANDA, Nursing intervention classification NIC, dan Nursing Outcome Classification NOC:
Diagnosa 1. Hambatan Mobilisasi Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular pada Ekstremitas Bawah.
Definisi: keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik:
1. Penurunan waktu reaksi;
2. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh;
3. Dispnea setelah beraktivitas;
4. Perubahan cara berjalan misalnya,penurunan aktivitas, dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping;
5. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;
6. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;
7. Keterbatasan rentang pergerakan sendi;
8. Ketidakstabilan postur;
9. Pergerakan lambat;
11 10.
Pergerakan tidak terkoordinasi. Faktor yang berhubungan:
1. Intoleransi aktivitas;
2. Perubahan metabolism selular;
3. Ansietas;
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia;
5. Gangguan kognitif;
6. Konstraktur;
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia;
8. Fisik tidak bugar;
9. Penurunan ketahan tubuh;
10. Penurunan kendali otot;
11. Penurunan massa otot;
12. Gangguan muskuloskletal;
13. Gangguan neuromuscular;
14. Nyeri;
15. Program pembatasan gerak.
Tujuan: 1.
Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator 1-5: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat;
2. Penampilan seimbang; 3. Penampilan posisi tubuh;
4. Pergerakan sendi dan otot; 5. Melakukan perpindahanambulasi Berjalan.
12 Kriteria Hasil: 1. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak pada
sendiekstremitas yang terganggu. 2. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu
3. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri Intervensi:
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan Tingkatan 0-4 secara berkala.
Rasional: Menunjukan perubahan tingkatan mobilisasi pasien setiap hari. 2.
Kaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5 secara teratur.
Rasional: Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak ROM.
3. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional: Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas 4.
Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara konsisten. Rasional: Meminimalkan atrofi otot, mningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontrakutur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.
5. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Rasional: Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari.
6. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan
yang berkaitan dengan terapi mobilisasi range of motion ROM. Rasional: Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan
dan perawatan yang diberikan.
13 7.
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik Fisioterapi atau okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.
Rasional: Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur.
Diagnosa 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Umum pada Ekstremitas Bawah
. Definisi: ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik: 1.
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas; 2.
Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas; 3.
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia; 4.
Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia; 5.
Ketidaknyamanan setelah aktivitas; 6.
Dispnea setelah beraktivitas; 7.
Menyatakan merasa letih; 8.
Menyatakan merasa lelah. Faktor yang berhubungan :
1. Tirah baring atau imobilisasi;
2. Kelemahan umum;
3. Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen;
4. Imobilisasi;
5. Gaya hidup monoton.
14 Kriteria Hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan
peningkatan normal tekanan darah, dan pola napas normal. 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Intervensi: 1.
Monitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat aktivitas Rasional: Merencanakan intervensi dengan cepat.
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
Rasional: Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. 3.
Bantu dengan rentang gerak aktifpasif Rasional: Mempertahankanmeningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan
stamina umum 4.
Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas. Rasional: Membantu mengembalikan energi.
5. ajarkan keluarga untuk menggunakan tehnik penghematan energi, misal
mandi dengan duduk, duduk untuk beraktivitas. Rasional: Mendorong kllien melakukan banyak dengan membatasi
penyimpanan energi dan mencegah kelemahan Aktivitas kolaborasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan aktivitas
Rasional: Meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik.
Diagnosa 3. Defisit Keperawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan
Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
15 Batasan Karakteristik:
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi;
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh;
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi;
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air;
5. Ketidakmampuan mengatur air mandi;
6. Ketidakmampuan membasuh tubuh.
Faktor Berhubungan: 1.
Gangguan kognitif; 2.
Penurunan motivasi; 3.
Kendala lingkungan; 4.
Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh; 5.
Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial; 6.
Gangguan muskuloskletal; 7.
Gangguan neuromuscular; 8.
Nyeri; 9.
Gangguan persepsi; 10.
Kelemahan. Kriteria Hasil: 1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri. 2.
Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.
3. Mempertahankan aktivitas dalam penyediaan mandi.
16 Intervensi:
1. Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan skala 0-4 untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari. Rasional: Membantu dalam mengantisipasimerencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual 2.
Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional: Meningkatkan kemandirian dan harga diri. 3.
Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan. Rasional: Mendukung kemandirian fisik.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya. Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian
dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu.
17
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN PRIORITAS
Kategori