TUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) DI INSTALASI RAWAT INAP (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
FINURIL HIDAYAH
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2012
i
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Program Strudi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang
2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH
NIM : 08040100
Disetujui Oleh:
Pembimbing I
Pembimbing II
Dra. Lilik Yusetyani., Apt., Sp.FRS
NIP. UMM 114.0704.0450
Drs. Didik Hasmono, Apt., MS.
NIP. 1195809111986011001
ii
Lembar Pengujian
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji pada tanggal
4 Agustus 2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH
NIM : 08040100
Disetujui oleh :
Tim Penguji
Penguji I
Penguji II
Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS
NIP. UMM 114.0704.0450
Drs. Didik Hasmono, Apt., MS.
NIP. 1195809111986011001
Penguji III
Penguji IV
Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS Nailis Syifa’, S.Farm., Apt., M.Sc.
NIP. UMM 114.0609.0449
NIDN. 0727118602
iii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan hanya kepada ALLAh SWT, Tuhan Semesta Alam
karena berkat rahmad dan ridhoNya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang
berjudul
STUDI
ANTIPLATELET
PENGGUNAAN
KLOPIDOGREL
SEBAGAI
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR
ACCIDENT (CVA) DI INSTALASI RAWAT INAP (Penelitian Dilakukan di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi
pada
Program
Studi
Farmasi
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari
peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan
segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1.
ALLAH SWT, Tuhan Semesta Alam yang memberikan rahmat, nikmat dan
hidayahNya kepada makhlukNya, beserta Rasulullah SAW, nabi akhir
zaman dengan cahaya islaminya sebagai penerang hidup umat manusia.
2.
Ibu Tri Lestari H., M.Kep., Sp.Mat., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kesempatan
penulis
menimba
ilmu
di
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Malang.
3.
Bapak Dr. dr. Basuki B. Purnomo, Sp.U., selaku Direktur RSU Dr. Saiful
Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan
penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
4.
Ibu Dra. Arofa Idha, Apt., selaku Kepala Instalasi Farmasi RSU Dr. Saiful
Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan
penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
5.
Bapak Prof. Dr. dr. M. Istiadjid ES., Sp.S, Sp.BS, M.Hum. selaku Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan RSU Dr. Saiful Anwar yang telah
memeriksa dan menyetujui Etichal Clearens sebagai syarat proses perijinan
penelitian yang dilakukan oleh penulis.
iv
6.
Ibu drg. Asri Kusuma Djadi, MMR., selaku Kepala Bidang Pendidikan dan
Penelitian yang telah membantu proses perijinan penelitian yang dilakukan
oleh penulis
7.
Ibu Dra. Uswatun Chasanah, Apt., selaku Pembantu Dekan II sekaligus
Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang
telah memberi motivasi dan kesempatan penulis menimba ilmu di Program
Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
8.
Ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Pembimbing I, yang
dengan penuh kesabaran, membimbing dan mengarahkan sehingga skripsi
ini dapat terselesaikan dengan baik.
9.
Bapak Drs. Didik Hasmono, Apt., MS., selaku Dosen Pembimbing II, yang
selalu meluangkan waktu dalam membimbing dan memberikan arahan serta
kesempatan dan motivasi untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
10.
Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Penguji I yang
telah banyak memberikan kritik dan saran dengan senyuman yang selalu
mengembang demi kesempurnaan skripsi ini.
11.
Ibu Nailis Syifa‟, S.Farm., Apt., M.Sc., selaku Dosen Penguji II yang telah
banyak memberikan kritik dan saran dengan kesabaran memberikan
motivasi demi kesempurnaan skripsi ini.
12.
Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt., selaku Dosen Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang selalu sabar dalam membantu
kelancaran pelaksanaan ujian sampai dengan prosesi menuju gelar Sarjana
Farmasi.
13.
Staf Pengajar, laboratorium, dan Tata Usaha Program Studi Farmasi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang banyak
memberikan ilmu, motivasi dan semangat selama menjalani masa studi di
bangku perkuliahan.
14.
Seluruh civitas akademika non-edukatif Program Studi Farmasi Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang atas bantuan yang
telah diberikan.
v
15.
Orang tua tersayang, Abah Misnan dan Ibu Kunaifah, dengan kesabaran
dalam doa selalu mampu membangkitkan motivasi yang tiada henti ketika
mulai terjatuh dan terjatuh sampai mampu berdiri kembali. Terimakasih atas
limpahan kasih dan sayang yang tidak dapat ditemukan dalam kata untuk
ungkapkan.
16.
Saudara terkasih, Nailil Maulidatul Itsniah, Milda Kurrotul „Aini, Najwaa
Naura Ramadhani, Andi Irwanto, Syah Reza P.M., Aufa Rahmawati K.P.,
Titissari Trisna Putri, yang selalu menorehkan senyum dalam penat dan
lelah.
17.
Amy Kurdi dan keluarga, yang memberikan banyak waktu, kesempatan dan
pembelajaran yang berlimpah.
18.
Sahabat klinik sayang, Maria Ayu Kartika Sari, Norma Yulina, Agustin
Rafikayanti, Damas Gigih, Nur Shauma, Yofrita, Renny, terima kasih atas
spirit of together yang selalu kalian “nyanyikan”, so mean guys.
19.
Sahabat-sahabat indah, Clusive Meza Perwitasari dan Ikrimah Khaerun
Nisa, terima kasih kawan untuk motivasinya.
20.
Semangatku, Dimas Purwo Nugroho, terima kasih untuk setiap langkah
kecil bersama dalam suka maupun duka, terima kasih.
Jasa dari semua pihak yang telah membantu dalam penelitian ini, penulis
tidak mampu membalas dengan apapun. Semoga amal perbuatan semua pihak
mendapat imbalan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca demi kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat
berguna bagi penelitian berikutnya, amiin.
Wassalamu’alaikum warohmayullohi wabarokatuh
Malang, 4 Agustus 2012
Penyusun
Finuril Hidayah
vi
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian. Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebanyak 88% dari keseluruhan kasus stroke
yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang
menyumbat pembuluh darah.
Berkembangnya penyakit degeneratif arterial yang signifikan meningkat
pada beberapa faktor resiko vaskular seperti umur, hipertensi, diabetes melitus,
merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan
riwayat penyakit vaskular dalam keluarga. Penatalaksaan terapi dini pada
penderita stroke iskemik akut meliputi upaya menegakan diagnosis dengan segera,
melakukan terapi umum dan penyulit akut, melakukan terapi spesifik fase akut,
dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Untuk pengobatan gejala akut
yakni dengan pemberian Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator (rtPA). Sedangkan untuk pencegahan sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian
non kardioembolik, kardioembolik (terutama antifibrilasi), preventif hipertensi,
preventif normotensi, dislipidemik dan normal lipid. Terapi non kardioembolik
termasuk di dalamnya adalah terapi antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan
klopidogrel.
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark
miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE dengan
metode double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet
aspirin dan klopidogrel. Pasien secara acak diberikan terapi aspirin dengan dosis
325 mg per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan
dengan aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat
stroke iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan
penurunan tingkat relatif sebesar 8,7%. Selain itu, terdapat juga studi MATCH
dan CHARISMA yang menunjukkan adanya penggunaan kombinasi klopidogrel
dengan asetosal lebih baik dibandingkan dengan klopidogrel atau asetosal tunggal.
Kombinasi klopidogrel dengan asetosal dapat meningkatkan efek terapetik pada
stroke iskemik, akan tetapi efek sampingnya yakni terjadi peningkatan pendaran.
Berdasarkan uraian di atas, didapatkan rumusan masalah yakni bagaimana
pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi,
interval pemberian, dan kondisi saat KRS serta bagaimana pola penggunaan obat
pada pasien stroke iskemik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Untuk mengetahui
hal tersebut, dilakukan studi untuk mengetahui bagaimana pola penggunaan
klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi, interval
pemberian, dan kondisi saat KRS serta bagaimana pola penggunaan obat pada
pasien stroke iskemik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang dengan tujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.
vii
Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik dalam
penatalaksanaan stroke iskemik yang disebabkan oleh adanya trombus dan emboli
dilakukan dengan memberian terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi.
Terapi farmakologi seperti dengan pemberian alteplase, statin, diuretic, ACE
inhibitor, neuroprotektan, antitrombotik, antikoagulan, dan antiplatelet. Pada
penelitian ini dilakukan studi tentang penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet
pada pasien stroke iskemik.
Penelitian dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang secara deskriptif
retrospektif. Populasi penelitian adalah seluruh pasien dengan diagnosa penyakit
stroke iskemik di Instalasi Rawat Inap, periode 1 Januari sampai 31 Desember
2011. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosa stroke
iskemik yang mendapatkan terapi klopidogrel dengan RMK lengkap (terapi dan
obat penyerta). Waktu pelaksanaan yakni pada bulan Maret-Mei 2012. Instrumen
penelitian yang digunakan adalah lembar pengumpul data, tabel induk dan lembar
data klinik dan data laboratorium.
Penelitian pada pasien stroke iskemik dengan metode retrospektif
dilaksanakan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan di Instalasi
Rawat Inap selama periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
Data Rekam Medik Kesehatan (RMK) pasien rawat inap selama periode satu
tahun didapatkan sebanyak 218 RMK, dengan 33 RMK yang memenuhi kriteria
inklusi penelitian.
Hasil penelitian didapatkan distribusi demografi jenis kelamin wanita lebih
banyak dibandingkan pria dengan perbandingan 55% : 45 %. Untuk distribusi usia
dominan pada usia 75-86 tahun sebanyak 24%, 45-55 tahun sebanyak 24%, 56-65
tahun sebanyak 21%, 66-75 tahun sebanyak 24% dan sebanyak 6% pasien yang
tidak diketahui data usianya. Berdasarkan distribusi status pasien, dominan pasien
berstatus askes dibandingkan berstatus umum, dengan perbandingan 73% : 27%.
Etiologi dan faktor resiko pada pasien stroke iskemik antara lain: hipertensi
(72%), diabetes mellitus, stroke, atrial fibrillation, dan merokok. Untuk pola
terapi antiplatelet, tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan
klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak
12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang
diberikan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan
yakni 75mg yang diberikan satu kali dalam sehari secara per oral. Untuk pola
penggunaan obat dengan terapi utama yang banyak digunakan yakni citicholin
sebnayak 97%, simvastatin 72%, selanjutnya ada dari golongan diuretic, ACE
inhibitor, CCB, ARB, B-bloker dan antikoagulan. Pemberian terapi penyerta
disesuaikan dengan gejala yang dialami oleh pasien, diantaranya dengan
pemberian terapi cairan dan oksigen, dapat juga dengan vitamin, antihistamin,
analgesik dan antipiretik dan lain sebagainya.
Lama perawatan pasien bergantung pada komplikasi penyakit lain yang
diderita. Dalam penelitian ini didapatkan dominan pasien mendapatkan perawatan
selama 10-16 hari dengan prosentase 42%, selanjutnya 3-9 hari (40%) dan 17-21
hari (18%). Sedangkan untuk kondisi keluar rumah sakit pasien dominan pasien
perbaikan dan dipulangkan (94%) dibandingkan sembuh dan dipulangkan (6%).
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada pasien dengan diagnosa
stroke iskemik, maka didapatkan kesimpulan bahwa pola penggunaan klopidogrel
yang dilakukan yakni: tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi
viii
dengan klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal
sebanyak 12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis
yang diberikan yakni 1 x 75 mg diberikan secara per oral. Pola penggunaan obat
sebagai terapi utama yakni golongan obat neuroprotektan, antihiperlipidemi,
antikoagulan, ACE inhibitor, B-blocker, diuretik, CCB dan ARB. Sedangan pola
penggunaan obat sebagai obat pernyerta yakni dengan terapi cairan atau oksigen,
golongan vasodilator, inotropik, vitamin, saluran napas dan cerna dan lain
sebagainya disesuaikan dengan gejala pasien.
Penelitian selanjutnya diharapkan dengan menggunakan metode penelitian
prospektif, sehingga perkembangan kondisi pasien stroke iskemik dengan terapi
antiplatelet klopidogrel dapat diterapkan lebih representatif. Selain itu, peran
farmasis sangat dibutuhkan dalam penanganan obat pada penyakit kronis seperti
pada penelitian ini sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
ix
ABSTRACT
STUDY OF USE CLOPIDOGREL AS AN ANTIPLATELETS
IN HOSPITALIZATION PATIENT WITH ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
(Research at Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke is a syndrome consisting of signs or symptoms of the central nervous
system function which is lost of focal or global rapidly (within seconds or
minutes). These symptoms take more than 24 hours and leading death. Ischemic
stroke is caused of formation of local trombus or cerebral embolism that plugs the
arteries. One therapy in ischemic stroke used is clopidogrel as an antiplatelet
agent. Therefore, this study conducted to know clopidogrel usage in patients with
ischemic stroke.
This study is gotten from Health Patient Medical Record at RSU Dr. Saiful
Anwar Malang. It‟s researched by descriptive retrospective method of PMR
period 1 January to 31 December 2011 on patient with ischemic stroke diagnosis
and got treatment clopidogrel.
The study results known that the patients with ischemic stroke diagnosis
who received clopidogrel as an antiplatelet therapy in public hospital Dr. Saiful
Anwar Malang period 1 January to 31 December 2011 obtained a total 33 patient
with the highest percentage in distribution of female to men is 55%:45%. The
distribution of age shows that patient 75-86 years old is dominant with 24%. Risk
factors for ischemic stroke are hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillations,
stroke and smoking. Antiplatelet therapy pattern are clopidogrel alone 58%,
combined clopidogrel-ASA 24%, switch clopidogel with ASA 12% and switch
ASA with clopidogrel 6%. The dose which is given in this research is 75 mg per
day, per oral. Other therapy as the first therapy in ischemic stroke are
neuroprotectant, diuretic, ARB‟s, CCB, Antihyperlipid, beta blocker, etc. For the
other drug is given by each patient symptom. The treatment‟s duration for every
patient is different depended of their complication.
Patients who get clopidogrel mono therapy is higher than combined
clopidogrel-ASA or the switch of clopidogrel and ASA. Other treatments that
often use in stroke ischemic patients are citicholin as a neuroprotectant, and
simvastatine as an antihyperlipid. Pharmacist, must have a responsibility to their
profession professionally.
Keyword: clopidogrel, antiplatelet, ischemic stroke
x
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian. Stroke iskemik disebabkan pembentukan trombus lokal atau emboli
serebral yang menyumbat pembuluh darah. Salah satu terapi pada stroke iskemik
yang digunakan adalah klopidogrel sebagai antiplatelet. Oleh karena itu,
dilakukan studi pola penggunaan klopidgrel pada pasien stroke iskemik.
Studi diperoleh dari data Rekam Medik Kesehatan Pasien yang dilakukan di
RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan dengan metode deskriptif
retrospektif dari RMK periode 1 Januari – 31 Desember 2011 pada pasien dengan
diagnosa stroke iskemik dan mendapatkan terapi klopidgrel.
Hasil studi menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosa stroke iskemik
yang mendapatkan terapi antiplatelet klopidogrel di RSU Saiful Anwar Malang
periode 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 didapatkan sebanyak 33 sampel
dengan persentase tertinggi pada distribusi jenis kelamin perempuan dibanding
laki-laki adalah 55% : 45%. Sedangkan pada distribusi usia, pasien dengan usia
75-86 tahun dominan dengan presetase 24%. Terapi obat antiplatelet tunggal
klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan klopidogrel-asetosal 24%,
penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak 12%, dan penggantian asetosal
dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang diberikan pada penelitian ini sudah
sesuai dengan dosis yang direkomendasikan yakni 75mg yang diberikan satu kali
dalam sehari secara per oral. Terapi utama yang banyak digunakan yakni
citicholin sebagai neuroprotektan dan simvastatin sebagai antihiperlipid.
Pasien dengan terapi klopidogrel tunggal lebih banyak digunakan
dibandingkan dengan adanya kombinasi yang dapat meningkatkan pendarahan
dan jika dibandingkan dengan penggantian klopidogrel dengan asetosal atau
sebaliknya. Sebagai seorang farmasis diharuskan untuk bertanggung jawab
terhadap profesi yang dilakukan secara profesional
Kata Kunci: klopidogrel, antiplatelet, stroke iskemik
xi
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL
i
LEMBAR PENGESAHAN
ii
LEMBAR PENGUJIAN
iii
KATA PENGANTAR
iv
RINGKASAN
vii
ABSTRAK
x
DAFTAR ISI
xii
DAFTAR TABEL
xv
DAFTAR GAMBAR
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
xvii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1
1.2 Rumusan Masalah
4
1.3 Tujuan Penelitian
4
1.4 Manfaat Penelitian
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke Iskemik
6
2.2 Etiologi dan Klasifikasi Stroke Iskemik
6
2.3 Epidemiologi Stroke Iskemik
8
2.4 Patogenesis Stroke Iskemik
9
2.4.1 Trombosis
9
2.4.2 Emboli
9
2.4.3 Iskemik Global (Hipotensi) Stroke
10
xii
2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik
10
2.6 Gejala Klinis Stroke Iskemik
11
2.7 Faktor Resiko Stroke Iskemik
12
2.7.1 Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi
13
2.7.2 Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi
13
2.7.3 Faktor yang Potensial Dimodifikasi
14
2.8 Penatalaksanaan Terapi Stroke Iskemik
15
2.8.1 Dukungan Medis
15
2.8.2 Trombolisis Intravena
16
2.8.3 Tekhnik Endovaskular
17
2.8.4 Pengobatan Antitrombolitik
17
2.8.5 Perlindungan Syaraf
23
2.8.6 Pusat Stroke dan Rehabilitasi
23
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Uraian Kerangka Konseptual
24
3.2 Kerangka Konseptual
25
3.3 Kerangka Operasional
26
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
27
4.2 Populasi dan Sampel
27
4.3 Bahan Penelitian
27
4.4 Instrumen Penelitian
28
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian
28
4.6 Definisi Operasional
28
4.7 Metode Pengumpulan Data
29
4.8 Analisa Data
29
xiii
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Demografi pada Pasien Stroke Iskemik
30
5.1.1 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin
30
5.1.2 Distribusi Berdasarkan Usia
31
5.1.3 Distribusi Berdasarka Status Pasien
32
5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik
32
5.3 Pola Penggunaan terapi Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik 33
5.3.1 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel
33
5.3.2 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi
dan Switch pada Pasien Stroke Iskemik
34
5.4 Distribusi Pola Penggunaan Obat pada Pasien Stroke Iskemi
35
5.4.1 Terapi Utama Pasie Stroke Iskemik
35
5.4.2 Distribui Pola Penggunaa Terapi Utama Stroke Iskemik
35
5.4.3 Terapi Penyerta Pasien Stroke Iskemik
38
5.5 Lama Perawatan pada Pasien di Rumah Sakit
39
5.6 Kondisi KRS Pasien Stroke Iskemik
40
BAB 6 PEMBAHASAN
42
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
50
DAFTAR PUSTAKA
51
LAMPIRAN
54
xiv
DAFTAR TABEL
Halaman
2.1 Faktor Resiko Stroke Iskemik ................................................................... 12
2.2 Treatment Tekanan Darah pada Stroke Iskemik ....................................... 16
2.3 Administrasi IV rtPA untuk Stroke Iskemik ............................................. 17
5.1 Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik
31
5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik
32
5.3 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel pada Pasien Stroke Iskemik
33
5.4 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi atau
Switch pada Pasien Stroke Iskemik
34
5.5 Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik
35
5.6 Distribusi Pola Penggunaan Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik 36
5.7 Terapi Penyerta pada Pasien Stroke Iskemik
38
5.8 Tabel Lama Perawatan pada Pasien Stroke Iskemik
40
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Klasifikasi Stroke Berdasarkan Etiologi
7
2.2 Bagan Klasifikasi Stroke Berdasarkan Mekanisme Dengan Estimasi
Frekuensi dari Beberapa Kategori Abnormalitas
8
2.3 Fungsi Antiplatelet ................................................................................... 17
2.4 Mekanisme Kerja Antiplatelet .................................................................. 18
2.5 Struktur Kimia Klopidgrel ....................................................................... 20
2.6 Peran dari GP IIb/IIIa ............................................................................... 21
2.7 Mekanisme Kerja Klopidogrel .................................................................. 22
3.1 Skema Kerangka Konseptual ................................................................... 25
3.2 Skema Kerangka Operasional ................................................................. 26
5.1 Diagram Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien Stroke Iskemik ............... 30
5.2 Diagram Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik .............................. 31
5.3 Diagram Distribusi Status Pasien Stroke Iskemik ..................................... 32
5.4 Diagram Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik ............ 33
5.5 Diagram Distribusi Pola Penggunaan Antiplatelet pada Pasien Stroke
Iskemik ...................................................................................................... 34
5.6 Diagram Pola Penggunaan Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik .... 38
5.7 Diagram lama Perawatan pada Pasien Stroke Iskemik ............................. 41
5.8 Diagram Kondisi KRS pada Pasien Stroke Iskemik ................................. 41
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup ................................................................... 54
Lampiran 2 Surat Pernyataan ........................................................................... 55
Lampiran 3 Surat Keterangan Kelaikan Etik ................................................... 56
Lampiran 4 Surat Tugas ................................................................................... 57
Lampiran 5 Surat Penghadapan Penelitian ...................................................... 58
Lampiran 6 Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ....................... 59
Lampiran 7 Lembar Pengumpul Data .............................................................. 60
xvii
DAFTAR PUSTAKA
Adams, H.P. et al., 2007. Guidelines for Early Management of Adults with
Ischemic Stroke. Journal of The American Association, 115:e478-e534.
AHA, 2008. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic
stroke
or
transient
ischemic
attack.
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/39/5/1647. Diakses 9 Juli 2011
Anonim,
2011.
World
Stroke
Day
2011.
WorldStrokeDay2011.htm, diakses 1 Nopember 2011
http://CDCFeatures-
Appelros, Peter., dkk., 2008. Sex Differences in Stroke Epidemiology.
http://strokeAHA/Sexdifferencesinstrokeepidemiology.htm, Diakses 27
Agustus 2012. Neurology Department, Sweden.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI, 2008. Laporan Riset
Kesehatan Dasar Propinsi Jawa Timur. Jakarta: Depkes RI.
Blann, A.D.; Landray, M.J.; Lip, G.Y.H., 2003. An Overwiew of Antithrombotic
Therapy. In : Lip,G.Y.H, Blann, A.D. ABC of Antithrombotic Therapy.
BMJ Publishing Groups. Spain. P.10-13.
Caplan, Louise R.,MD, 2006. Stroke. USA: AAN Press, American Academy of
Neurology, 1080 Montreal Avenue, Saint Paul, MN 55116.
Dewanto G, dkk., 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC.
Dewoto, Hedi R, dkk., 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Gaya Baru
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2008. Stroke. In: Wells, Barbara G., DiPiro,
Joseph,T.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. Pharmacotherapy
Handbook, Ed7th. New York: The McGraw-Hill Companies inc.
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2009. Stroke. In: DiPiro, Joseph T., Wells,
Barbara G.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. A
Pathophysiologic Approach, 7th Edition. New York: The McGraw-Hill
Companies inc.
Garisson, Susan J., 2001. Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta:
Hipokrates. 338-352
Ginsberg. L, 2008. Lecture Note Neurologi. Jakarta: penerbit Erlangga.
xviii
Gunawan GS, Nafrialdi SR, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi. Dewoto HR.
anti koagulan, antitrombotik, trombolitik dan hemostatik. Departemen
Farmkologi dan Terapetik FKUI : Jakarta. 2007;804-819
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Delapan dari 1000 orang di
Indonesia
Terkena
Stroke.
http://www.depkes.go.id/index.php/component/content/article/43newsslider/1703-8-dari-1000-orang-di-indonesia-terkena-stroke.html.
Diakses 1 Nopermber 2011.
Khalilullah, Said A., 2011. Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik.
alfizone.wordpress.com. publish online: oktober 2011. Diakses 9 Juli 2012
Khan, Ni, dkk, 2009. Ischemic Stroke: Prevalence Of Modifiable Risk Factors
In Male And Female Patients In Pakistan. Pak. J. Pharm. Sci., Vol.22,
No.1, January 2009, pp.62-67.
Kirshner H.S, 2010. Update On Secondary Stroke Prevention. European
Neurological Journal, month 2010, pp 4-6.
Koda-kimble, MA., Young, LL., dkk., 2009. Applied Therapeutics: The
Clinical Use of Drugs, 9th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Liesner, R.J and Machin, S.J., 2003. Platelet Disorders. In : Provan, D. ABC of
Clinical Haematology, 2nd edition. BMJ Books, Spain. P.35-39
Nguyen, T.A.; Diodati, J.G; Pharand, C., 2005. Resistance to Clopidogrel : A
Review of The Evidence. J Am Coll Cardiol.45:1157-64.
NIH,
2009.
Stroke:
Challenges,
Progress,
and
Promise.
http://stroke.nihgov/material/strokechalenges.htm. NIH Publication No 096451. Diakses 9 Juli 2012
Ranakusuma, Teguh, 2010. Penyebab pasien stroke susah sembuh.
http://cindyolivipanudj.worspress.com/2011/11/22/penyebab/pasie/stroke/s
usah/sembuh/. Diakses 1 Agustus 2012.
Samsudin. 2009. Indonesia Tempati Urutan Pertama Didunia Dalam Jumlah
Terbanyak Penderita Stroke. http://YayasanStrokeIndonesia.htm. Diakses 1
Nopember 2011.
Setiawan, dr. Meddy, SpPD., Bahrudin, dr. Muhammad, SpS., 2010. Buku Ajar:
Block Cardiocerebrovascular. Malang: Fakultas Kedokteran UMM.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan.
CDK 185, Vol. 38 no.4 Mei-Juni2011.
xix
Shah,
Sid,
MD.,
2005.
Pathophysiology
of
Stroke.
http://www.uic.edu/com/ferne/pdf/pathophys0501.pdf. Diakses pada tanggal
23 Oktober 2011
Silverman, I.E., MD, Rymer, M.M., MD., 2009. Ischemic Stroke. USA: Atlas
Medical Publishing Ltd.
Smith, Wade s., English, Joe D., Johnston, S. Claiborn., 2008. Cerebrovaskular
diseases. In: Fausi., Kasper., Longo. Braunwald., Hayser., Jameson.,
Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed7th .The
McGraw-Hill Companies, Inc: United states of America.
Thaib, Pamela KP, 2008. Hubungan Antara Kadar LDL Darah Pada Stroke
Iskemik Fase Akut Dengan Lama Perawata Pasien Pulang Hidup Dan
Ulang Meninggal. Eprint.undip.ac.id/24561/1/Pamela.pdf. Diakses 1
Agustus 2012.
Venketasubramanian,N., Justina . 2007. Imaging in Ischemic Stroke State of the
Art. In: Cermin Dunia Kedokteran. Vol 157 hal 181.
White, H.D and opie, L.H. 2005. Asetosal. In: L.H Opie, and B.J Gersh (Eds).
Drug for the Heart. 6th edition, USA: Elsevier Inc.
Zaykoski,
Leigh
A.,
2009.
Ischemic
Stroke
Risk
Factor.
http://www.livestrong.com/article/19435-ischemic-stroke-risk-factors/.
Diakses 9 Juli 2012
xx
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian (Ginsberg, 2008). Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga
di dunia, yakni pada negara dengan tingkat ekonomi rendah dan menengah.
Sebanyak 5,71 juta orang meninggal karena stroke pada tahun 2004, dan
diperkirakan akan terjadi peningkatan sampai dengan 6,3 juta pada tahun 2015
dan 7,8 juta pada tahun 2030 (WHO, 2010).
Penanggulangan masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini
Indonesia menduduki urutan pertama di dunia dalam hal jumlah penderita stroke
terbanyak (Samsudin, 2009). Di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya
terkena stroke. Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur,
dengan proporsi 15,4% dari total kematian. Dengan demikian, pada setiap 7 orang
yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Prevalensi stroke berdasar diagnosa dan
gejala di masyarakat Jawa Timur cukup tinggi yaitu 0,8%, dengan angka tertinggi
di Kabupaten Lumajang (1,3%) (Tim Suskesnas dan Badan Litbang Kesehatan,
2008).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebanyak 88% dari keseluruhan kasus stroke
yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang
menyumbat pembuluh darah. Aterosklerosis serebral adalah faktor penyebab
dalam banyak kasus stroke iskemik, meskipun 30% dari etiologinya tidak
diketahui. Emboli bisa muncul dari kedua arteri intrakranial dan ekstrakranial. dan
20% stroke emboli timbul dari hati (Fagan & Hess, 2008). Kemungkinan
berkembangnya penyakit degeneratif arterial yang signifikan meningkat pada
beberapa faktor resiko vaskular seperti umur, hipertensi, diabetes mellitus,
1
2
merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan
riwayat penyakit vaskular dalam keluarga (Ginsberg, 2008).
Pada aterosklerosis, akumulasi progresif dari lemak dan inflamasi sel di
daerah intima pada arteri, dikombinasi dengan hipertropi arteri sel otot polos yang
menghasilkan bentukan plak, rupture plak, paparan kolagen, agregasi platelet dan
pembentukan klot (bekuan darah/trombus). Klot yang tersisa pada pembuluh
darah menyebabkan oklusi lokal, atau menuju distal, lalu secepatnya mengalir ke
pembuluh darah otak. Pada akhirnya akan menurunkan aliran darah otak dan
menyebabkan iskemik. Aliran darah rata-rata ke otak adalah 50 mL/100 g per
menit. Ketika aliran darah ke otak menurun di bawah 20 mL/100 g per menit,
terjadilah iskemik, dan ketika menurun di bawah 12 mL/100 g per menit,
kerusakan otak pun terjadi yang disebut sebagai infark (Fagan & Hess, 2008).
Penatalaksaan terapi dini pada penderita stroke iskemik akut meliputi upaya
menegakan diagnosis dengan segera, melakukan terapi umum dan penyulit akut,
melakukan terapi spesifik fase akut, dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya.
Penyulit akut yang perlu diwaspadai pada stroke iskemik akut terutama adalah
edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, serta transformasi
perdarahan pada infark. Pada stroke iskemik akut edema otak sering terjadi pada
hari ke 3 sampai 5 setelah serangan. Edema otak dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial, selanjutnya menimbulkan herniasi dan kompresi
batang otak (PDT RSU dr. Soetomo, 2006).
Untuk pengobatan gejala akut yakni dengan pemberian Recombinant
Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA). Sedangkan untuk pencegahan
sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian non kardioembolik, kardioembolik
(terutama antifibrilasi), preventif hipertensi, preventif normotensi, dislipidemik
dan normal lipid. Terapi non kardioembolik termasuk di dalamnya adalah terapi
antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan klopidogrel (Fagan & Hes, 2008).
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark
miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE (The
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) dengan metode
double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet aspirin
dan klopidogrel. Pasien secara acak diberikan terapi aspirin dengan dosis 325 mg
3
per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan dengan
aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat stroke
iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan penurunan
tingkat relatif sebesar 8,7% (Kirshner, 2010).
Klopidogrel
merupakan
derivate
thienopyridine
yang
mempunyai
keterkaitan dengan triklopidin. Mekanisme kerjanya dengan blok aktivasi dari
platelet oleh ADP, menghambat ikatan ADP dengan reseptor pada platelet.
Sehingga terjadi penghambatan aktivasi kompleks GpIIb-IIIa yang merupakan
reseptor fibrinogen utama. Efek dari klopidogrel telah dipelajari pada hewan,
sukarelawan dan pada pasien dengan gejala penyakit aterosklerosis (Belvis, dkk
2008).
Studi lain antara aspirin dan klopidogrel yakni studi CHARISMA dan
MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk
Patients). Pada studi CHARISMA yakni dengan membandingkan antara
kombinasi aspirin-klopidogrel dengan kombinasi aspirin-plasebo. Dibandingkan
dengan kombinasi aspirin-plasebo, kombinasi aspirin-klopidogrel menunjukkan
efikasi endpoint primer lebih baik (7,3% vs 6,8%) dengan penurunan tingkat
relatif 7,1%. Untuk efikasi endpoint sekunder termasuk perawatan rumah sakit
menunjukkan angka yang signifikan yakni 7,7% lebih baik dengan kombinasi
aspirin-klopidogrel dibandingkan kombinasi aspirin-plasebo (Hankey, 2010).
Studi MATCH membandingkan efek dari kombinasi klopidogrel-aspirin
dengan klopidogrel tunggal. Hasil studi menunjukkan adanya efikasi yang
signifikan pada endpoint primer (stroke iskemik, MI, kematian vaskuler) lebih
baik dengan kombinasi klopidogrel-aspirin dibandingkan dengan klopidogrel
tunggal. Akan tetapi terdapat peningkatan pendarahan hampir dua kali lipat,
dengan perbandingan 2,6% : 1,3% (Kirshner, 2010).
Atas dasar permasalahan dan fakta tersebut di atas, maka dilakukan
penelitian untuk mengetahui pola penggunaan terapi antiplatelet terutama
klopidogrel terhadap pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang,
sebagai rumah sakit umum daerah rujukan dan terbesar di kota Malang. Sehingga
diharapkan sampel yang didapatkan menggambarkan peningkatan kualitas hidup
pasien yang terpantau dengan lebih mendalam.
4
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut :
1.
Bagaimanakah pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi
dosis, cara, frekuensi, interval pemberian obat dan kondisi saat KRS pada
pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
2.
Bagaimanakah pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.
Mengetahui pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi
dosis, cara, frekuensi dan interval pemberian obat dan kondisi saat KRS
pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar
Malang.
2.
Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Peneliti
1.
Mengetahui penatalaksanaan terapi pada pasien stroke iskemik sehingga
farmasis dapat memberikan asuhan kefarmasian dan bekerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya.
2.
Memberikan informasi tentang pola penggunaan klopidogrel pada pasien
stroke iskemik dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
1.4.2 Bagi Rumah Sakit
1.
Sebagai bahan masukan bagi pengambil keputusan baik klinisi maupun
farmasis terutama berkaitan dengan pelayanan farmasi klinik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
5
2.
Sebagai bahan masukan bagi Komite Medik Farmasi dan Terapi dalam
merekomendasikan penggunaan obat di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful
Anwar Malang.
3.
Sebagai data awal DUS (Drug Utilization Study) yang bermanfaat untuk
instalasi farmasi berkaitan dengan pengadaan obat di Rumah Sakit Umum
Dr. Saiful Anwar Malang.
FINURIL HIDAYAH
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2012
i
Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada
Program Strudi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang
2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH
NIM : 08040100
Disetujui Oleh:
Pembimbing I
Pembimbing II
Dra. Lilik Yusetyani., Apt., Sp.FRS
NIP. UMM 114.0704.0450
Drs. Didik Hasmono, Apt., MS.
NIP. 1195809111986011001
ii
Lembar Pengujian
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI
ANTIPLATELET PADA PASIEN ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
SKRIPSI
Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji pada tanggal
4 Agustus 2012
Oleh:
FINURIL HIDAYAH
NIM : 08040100
Disetujui oleh :
Tim Penguji
Penguji I
Penguji II
Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS
NIP. UMM 114.0704.0450
Drs. Didik Hasmono, Apt., MS.
NIP. 1195809111986011001
Penguji III
Penguji IV
Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS Nailis Syifa’, S.Farm., Apt., M.Sc.
NIP. UMM 114.0609.0449
NIDN. 0727118602
iii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan hanya kepada ALLAh SWT, Tuhan Semesta Alam
karena berkat rahmad dan ridhoNya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang
berjudul
STUDI
ANTIPLATELET
PENGGUNAAN
KLOPIDOGREL
SEBAGAI
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR
ACCIDENT (CVA) DI INSTALASI RAWAT INAP (Penelitian Dilakukan di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi
pada
Program
Studi
Farmasi
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari
peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan
segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1.
ALLAH SWT, Tuhan Semesta Alam yang memberikan rahmat, nikmat dan
hidayahNya kepada makhlukNya, beserta Rasulullah SAW, nabi akhir
zaman dengan cahaya islaminya sebagai penerang hidup umat manusia.
2.
Ibu Tri Lestari H., M.Kep., Sp.Mat., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kesempatan
penulis
menimba
ilmu
di
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Malang.
3.
Bapak Dr. dr. Basuki B. Purnomo, Sp.U., selaku Direktur RSU Dr. Saiful
Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan
penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
4.
Ibu Dra. Arofa Idha, Apt., selaku Kepala Instalasi Farmasi RSU Dr. Saiful
Anwar Malang yang telah memberikan kesempatan penulis melakukan
penelitian untuk menyelesaikan skripsi dengan baik.
5.
Bapak Prof. Dr. dr. M. Istiadjid ES., Sp.S, Sp.BS, M.Hum. selaku Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan RSU Dr. Saiful Anwar yang telah
memeriksa dan menyetujui Etichal Clearens sebagai syarat proses perijinan
penelitian yang dilakukan oleh penulis.
iv
6.
Ibu drg. Asri Kusuma Djadi, MMR., selaku Kepala Bidang Pendidikan dan
Penelitian yang telah membantu proses perijinan penelitian yang dilakukan
oleh penulis
7.
Ibu Dra. Uswatun Chasanah, Apt., selaku Pembantu Dekan II sekaligus
Ketua Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang
telah memberi motivasi dan kesempatan penulis menimba ilmu di Program
Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
8.
Ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Pembimbing I, yang
dengan penuh kesabaran, membimbing dan mengarahkan sehingga skripsi
ini dapat terselesaikan dengan baik.
9.
Bapak Drs. Didik Hasmono, Apt., MS., selaku Dosen Pembimbing II, yang
selalu meluangkan waktu dalam membimbing dan memberikan arahan serta
kesempatan dan motivasi untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
10.
Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS, selaku Dosen Penguji I yang
telah banyak memberikan kritik dan saran dengan senyuman yang selalu
mengembang demi kesempurnaan skripsi ini.
11.
Ibu Nailis Syifa‟, S.Farm., Apt., M.Sc., selaku Dosen Penguji II yang telah
banyak memberikan kritik dan saran dengan kesabaran memberikan
motivasi demi kesempurnaan skripsi ini.
12.
Ibu Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt., selaku Dosen Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang selalu sabar dalam membantu
kelancaran pelaksanaan ujian sampai dengan prosesi menuju gelar Sarjana
Farmasi.
13.
Staf Pengajar, laboratorium, dan Tata Usaha Program Studi Farmasi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang banyak
memberikan ilmu, motivasi dan semangat selama menjalani masa studi di
bangku perkuliahan.
14.
Seluruh civitas akademika non-edukatif Program Studi Farmasi Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang atas bantuan yang
telah diberikan.
v
15.
Orang tua tersayang, Abah Misnan dan Ibu Kunaifah, dengan kesabaran
dalam doa selalu mampu membangkitkan motivasi yang tiada henti ketika
mulai terjatuh dan terjatuh sampai mampu berdiri kembali. Terimakasih atas
limpahan kasih dan sayang yang tidak dapat ditemukan dalam kata untuk
ungkapkan.
16.
Saudara terkasih, Nailil Maulidatul Itsniah, Milda Kurrotul „Aini, Najwaa
Naura Ramadhani, Andi Irwanto, Syah Reza P.M., Aufa Rahmawati K.P.,
Titissari Trisna Putri, yang selalu menorehkan senyum dalam penat dan
lelah.
17.
Amy Kurdi dan keluarga, yang memberikan banyak waktu, kesempatan dan
pembelajaran yang berlimpah.
18.
Sahabat klinik sayang, Maria Ayu Kartika Sari, Norma Yulina, Agustin
Rafikayanti, Damas Gigih, Nur Shauma, Yofrita, Renny, terima kasih atas
spirit of together yang selalu kalian “nyanyikan”, so mean guys.
19.
Sahabat-sahabat indah, Clusive Meza Perwitasari dan Ikrimah Khaerun
Nisa, terima kasih kawan untuk motivasinya.
20.
Semangatku, Dimas Purwo Nugroho, terima kasih untuk setiap langkah
kecil bersama dalam suka maupun duka, terima kasih.
Jasa dari semua pihak yang telah membantu dalam penelitian ini, penulis
tidak mampu membalas dengan apapun. Semoga amal perbuatan semua pihak
mendapat imbalan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca demi kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat
berguna bagi penelitian berikutnya, amiin.
Wassalamu’alaikum warohmayullohi wabarokatuh
Malang, 4 Agustus 2012
Penyusun
Finuril Hidayah
vi
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian. Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebanyak 88% dari keseluruhan kasus stroke
yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang
menyumbat pembuluh darah.
Berkembangnya penyakit degeneratif arterial yang signifikan meningkat
pada beberapa faktor resiko vaskular seperti umur, hipertensi, diabetes melitus,
merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan
riwayat penyakit vaskular dalam keluarga. Penatalaksaan terapi dini pada
penderita stroke iskemik akut meliputi upaya menegakan diagnosis dengan segera,
melakukan terapi umum dan penyulit akut, melakukan terapi spesifik fase akut,
dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Untuk pengobatan gejala akut
yakni dengan pemberian Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator (rtPA). Sedangkan untuk pencegahan sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian
non kardioembolik, kardioembolik (terutama antifibrilasi), preventif hipertensi,
preventif normotensi, dislipidemik dan normal lipid. Terapi non kardioembolik
termasuk di dalamnya adalah terapi antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan
klopidogrel.
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark
miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE dengan
metode double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet
aspirin dan klopidogrel. Pasien secara acak diberikan terapi aspirin dengan dosis
325 mg per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan
dengan aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat
stroke iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan
penurunan tingkat relatif sebesar 8,7%. Selain itu, terdapat juga studi MATCH
dan CHARISMA yang menunjukkan adanya penggunaan kombinasi klopidogrel
dengan asetosal lebih baik dibandingkan dengan klopidogrel atau asetosal tunggal.
Kombinasi klopidogrel dengan asetosal dapat meningkatkan efek terapetik pada
stroke iskemik, akan tetapi efek sampingnya yakni terjadi peningkatan pendaran.
Berdasarkan uraian di atas, didapatkan rumusan masalah yakni bagaimana
pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi,
interval pemberian, dan kondisi saat KRS serta bagaimana pola penggunaan obat
pada pasien stroke iskemik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Untuk mengetahui
hal tersebut, dilakukan studi untuk mengetahui bagaimana pola penggunaan
klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi dosis, cara, frekuensi, interval
pemberian, dan kondisi saat KRS serta bagaimana pola penggunaan obat pada
pasien stroke iskemik di RSU Dr. Saiful Anwar Malang dengan tujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.
vii
Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik dalam
penatalaksanaan stroke iskemik yang disebabkan oleh adanya trombus dan emboli
dilakukan dengan memberian terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi.
Terapi farmakologi seperti dengan pemberian alteplase, statin, diuretic, ACE
inhibitor, neuroprotektan, antitrombotik, antikoagulan, dan antiplatelet. Pada
penelitian ini dilakukan studi tentang penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet
pada pasien stroke iskemik.
Penelitian dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang secara deskriptif
retrospektif. Populasi penelitian adalah seluruh pasien dengan diagnosa penyakit
stroke iskemik di Instalasi Rawat Inap, periode 1 Januari sampai 31 Desember
2011. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosa stroke
iskemik yang mendapatkan terapi klopidogrel dengan RMK lengkap (terapi dan
obat penyerta). Waktu pelaksanaan yakni pada bulan Maret-Mei 2012. Instrumen
penelitian yang digunakan adalah lembar pengumpul data, tabel induk dan lembar
data klinik dan data laboratorium.
Penelitian pada pasien stroke iskemik dengan metode retrospektif
dilaksanakan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan di Instalasi
Rawat Inap selama periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
Data Rekam Medik Kesehatan (RMK) pasien rawat inap selama periode satu
tahun didapatkan sebanyak 218 RMK, dengan 33 RMK yang memenuhi kriteria
inklusi penelitian.
Hasil penelitian didapatkan distribusi demografi jenis kelamin wanita lebih
banyak dibandingkan pria dengan perbandingan 55% : 45 %. Untuk distribusi usia
dominan pada usia 75-86 tahun sebanyak 24%, 45-55 tahun sebanyak 24%, 56-65
tahun sebanyak 21%, 66-75 tahun sebanyak 24% dan sebanyak 6% pasien yang
tidak diketahui data usianya. Berdasarkan distribusi status pasien, dominan pasien
berstatus askes dibandingkan berstatus umum, dengan perbandingan 73% : 27%.
Etiologi dan faktor resiko pada pasien stroke iskemik antara lain: hipertensi
(72%), diabetes mellitus, stroke, atrial fibrillation, dan merokok. Untuk pola
terapi antiplatelet, tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan
klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak
12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang
diberikan pada penelitian ini sudah sesuai dengan dosis yang direkomendasikan
yakni 75mg yang diberikan satu kali dalam sehari secara per oral. Untuk pola
penggunaan obat dengan terapi utama yang banyak digunakan yakni citicholin
sebnayak 97%, simvastatin 72%, selanjutnya ada dari golongan diuretic, ACE
inhibitor, CCB, ARB, B-bloker dan antikoagulan. Pemberian terapi penyerta
disesuaikan dengan gejala yang dialami oleh pasien, diantaranya dengan
pemberian terapi cairan dan oksigen, dapat juga dengan vitamin, antihistamin,
analgesik dan antipiretik dan lain sebagainya.
Lama perawatan pasien bergantung pada komplikasi penyakit lain yang
diderita. Dalam penelitian ini didapatkan dominan pasien mendapatkan perawatan
selama 10-16 hari dengan prosentase 42%, selanjutnya 3-9 hari (40%) dan 17-21
hari (18%). Sedangkan untuk kondisi keluar rumah sakit pasien dominan pasien
perbaikan dan dipulangkan (94%) dibandingkan sembuh dan dipulangkan (6%).
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada pasien dengan diagnosa
stroke iskemik, maka didapatkan kesimpulan bahwa pola penggunaan klopidogrel
yang dilakukan yakni: tunggal klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi
viii
dengan klopidogrel-asetosal 24%, penggantian klopidogrel dengan asetosal
sebanyak 12%, dan penggantian asetosal dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis
yang diberikan yakni 1 x 75 mg diberikan secara per oral. Pola penggunaan obat
sebagai terapi utama yakni golongan obat neuroprotektan, antihiperlipidemi,
antikoagulan, ACE inhibitor, B-blocker, diuretik, CCB dan ARB. Sedangan pola
penggunaan obat sebagai obat pernyerta yakni dengan terapi cairan atau oksigen,
golongan vasodilator, inotropik, vitamin, saluran napas dan cerna dan lain
sebagainya disesuaikan dengan gejala pasien.
Penelitian selanjutnya diharapkan dengan menggunakan metode penelitian
prospektif, sehingga perkembangan kondisi pasien stroke iskemik dengan terapi
antiplatelet klopidogrel dapat diterapkan lebih representatif. Selain itu, peran
farmasis sangat dibutuhkan dalam penanganan obat pada penyakit kronis seperti
pada penelitian ini sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
ix
ABSTRACT
STUDY OF USE CLOPIDOGREL AS AN ANTIPLATELETS
IN HOSPITALIZATION PATIENT WITH ISCHEMIC
CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
(Research at Public Hospital Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke is a syndrome consisting of signs or symptoms of the central nervous
system function which is lost of focal or global rapidly (within seconds or
minutes). These symptoms take more than 24 hours and leading death. Ischemic
stroke is caused of formation of local trombus or cerebral embolism that plugs the
arteries. One therapy in ischemic stroke used is clopidogrel as an antiplatelet
agent. Therefore, this study conducted to know clopidogrel usage in patients with
ischemic stroke.
This study is gotten from Health Patient Medical Record at RSU Dr. Saiful
Anwar Malang. It‟s researched by descriptive retrospective method of PMR
period 1 January to 31 December 2011 on patient with ischemic stroke diagnosis
and got treatment clopidogrel.
The study results known that the patients with ischemic stroke diagnosis
who received clopidogrel as an antiplatelet therapy in public hospital Dr. Saiful
Anwar Malang period 1 January to 31 December 2011 obtained a total 33 patient
with the highest percentage in distribution of female to men is 55%:45%. The
distribution of age shows that patient 75-86 years old is dominant with 24%. Risk
factors for ischemic stroke are hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillations,
stroke and smoking. Antiplatelet therapy pattern are clopidogrel alone 58%,
combined clopidogrel-ASA 24%, switch clopidogel with ASA 12% and switch
ASA with clopidogrel 6%. The dose which is given in this research is 75 mg per
day, per oral. Other therapy as the first therapy in ischemic stroke are
neuroprotectant, diuretic, ARB‟s, CCB, Antihyperlipid, beta blocker, etc. For the
other drug is given by each patient symptom. The treatment‟s duration for every
patient is different depended of their complication.
Patients who get clopidogrel mono therapy is higher than combined
clopidogrel-ASA or the switch of clopidogrel and ASA. Other treatments that
often use in stroke ischemic patients are citicholin as a neuroprotectant, and
simvastatine as an antihyperlipid. Pharmacist, must have a responsibility to their
profession professionally.
Keyword: clopidogrel, antiplatelet, ischemic stroke
x
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN KLOPIDOGREL SEBAGAI ANTIPLATELET
PADA PASIEN ISCHEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA)
DI INSTALASI RAWAT INAP
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian. Stroke iskemik disebabkan pembentukan trombus lokal atau emboli
serebral yang menyumbat pembuluh darah. Salah satu terapi pada stroke iskemik
yang digunakan adalah klopidogrel sebagai antiplatelet. Oleh karena itu,
dilakukan studi pola penggunaan klopidgrel pada pasien stroke iskemik.
Studi diperoleh dari data Rekam Medik Kesehatan Pasien yang dilakukan di
RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Studi ini dilakukan dengan metode deskriptif
retrospektif dari RMK periode 1 Januari – 31 Desember 2011 pada pasien dengan
diagnosa stroke iskemik dan mendapatkan terapi klopidgrel.
Hasil studi menunjukkan bahwa pasien dengan diagnosa stroke iskemik
yang mendapatkan terapi antiplatelet klopidogrel di RSU Saiful Anwar Malang
periode 1 Januari 2011 – 31 Desember 2011 didapatkan sebanyak 33 sampel
dengan persentase tertinggi pada distribusi jenis kelamin perempuan dibanding
laki-laki adalah 55% : 45%. Sedangkan pada distribusi usia, pasien dengan usia
75-86 tahun dominan dengan presetase 24%. Terapi obat antiplatelet tunggal
klopidogrel dengan presentase 58%, kombinasi dengan klopidogrel-asetosal 24%,
penggantian klopidogrel dengan asetosal sebanyak 12%, dan penggantian asetosal
dengan klopidogrel sebanyak 6%. Dosis yang diberikan pada penelitian ini sudah
sesuai dengan dosis yang direkomendasikan yakni 75mg yang diberikan satu kali
dalam sehari secara per oral. Terapi utama yang banyak digunakan yakni
citicholin sebagai neuroprotektan dan simvastatin sebagai antihiperlipid.
Pasien dengan terapi klopidogrel tunggal lebih banyak digunakan
dibandingkan dengan adanya kombinasi yang dapat meningkatkan pendarahan
dan jika dibandingkan dengan penggantian klopidogrel dengan asetosal atau
sebaliknya. Sebagai seorang farmasis diharuskan untuk bertanggung jawab
terhadap profesi yang dilakukan secara profesional
Kata Kunci: klopidogrel, antiplatelet, stroke iskemik
xi
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL
i
LEMBAR PENGESAHAN
ii
LEMBAR PENGUJIAN
iii
KATA PENGANTAR
iv
RINGKASAN
vii
ABSTRAK
x
DAFTAR ISI
xii
DAFTAR TABEL
xv
DAFTAR GAMBAR
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
xvii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1
1.2 Rumusan Masalah
4
1.3 Tujuan Penelitian
4
1.4 Manfaat Penelitian
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Stroke Iskemik
6
2.2 Etiologi dan Klasifikasi Stroke Iskemik
6
2.3 Epidemiologi Stroke Iskemik
8
2.4 Patogenesis Stroke Iskemik
9
2.4.1 Trombosis
9
2.4.2 Emboli
9
2.4.3 Iskemik Global (Hipotensi) Stroke
10
xii
2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik
10
2.6 Gejala Klinis Stroke Iskemik
11
2.7 Faktor Resiko Stroke Iskemik
12
2.7.1 Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi
13
2.7.2 Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi
13
2.7.3 Faktor yang Potensial Dimodifikasi
14
2.8 Penatalaksanaan Terapi Stroke Iskemik
15
2.8.1 Dukungan Medis
15
2.8.2 Trombolisis Intravena
16
2.8.3 Tekhnik Endovaskular
17
2.8.4 Pengobatan Antitrombolitik
17
2.8.5 Perlindungan Syaraf
23
2.8.6 Pusat Stroke dan Rehabilitasi
23
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Uraian Kerangka Konseptual
24
3.2 Kerangka Konseptual
25
3.3 Kerangka Operasional
26
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
27
4.2 Populasi dan Sampel
27
4.3 Bahan Penelitian
27
4.4 Instrumen Penelitian
28
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian
28
4.6 Definisi Operasional
28
4.7 Metode Pengumpulan Data
29
4.8 Analisa Data
29
xiii
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Demografi pada Pasien Stroke Iskemik
30
5.1.1 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin
30
5.1.2 Distribusi Berdasarkan Usia
31
5.1.3 Distribusi Berdasarka Status Pasien
32
5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik
32
5.3 Pola Penggunaan terapi Antiplatelet pada Pasien Stroke Iskemik 33
5.3.1 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel
33
5.3.2 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi
dan Switch pada Pasien Stroke Iskemik
34
5.4 Distribusi Pola Penggunaan Obat pada Pasien Stroke Iskemi
35
5.4.1 Terapi Utama Pasie Stroke Iskemik
35
5.4.2 Distribui Pola Penggunaa Terapi Utama Stroke Iskemik
35
5.4.3 Terapi Penyerta Pasien Stroke Iskemik
38
5.5 Lama Perawatan pada Pasien di Rumah Sakit
39
5.6 Kondisi KRS Pasien Stroke Iskemik
40
BAB 6 PEMBAHASAN
42
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
50
DAFTAR PUSTAKA
51
LAMPIRAN
54
xiv
DAFTAR TABEL
Halaman
2.1 Faktor Resiko Stroke Iskemik ................................................................... 12
2.2 Treatment Tekanan Darah pada Stroke Iskemik ....................................... 16
2.3 Administrasi IV rtPA untuk Stroke Iskemik ............................................. 17
5.1 Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik
31
5.2 Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik
32
5.3 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel pada Pasien Stroke Iskemik
33
5.4 Distribusi Pola Penggunaan Klopidogrel Tunggal, Kombinasi atau
Switch pada Pasien Stroke Iskemik
34
5.5 Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik
35
5.6 Distribusi Pola Penggunaan Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik 36
5.7 Terapi Penyerta pada Pasien Stroke Iskemik
38
5.8 Tabel Lama Perawatan pada Pasien Stroke Iskemik
40
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
2.1 Klasifikasi Stroke Berdasarkan Etiologi
7
2.2 Bagan Klasifikasi Stroke Berdasarkan Mekanisme Dengan Estimasi
Frekuensi dari Beberapa Kategori Abnormalitas
8
2.3 Fungsi Antiplatelet ................................................................................... 17
2.4 Mekanisme Kerja Antiplatelet .................................................................. 18
2.5 Struktur Kimia Klopidgrel ....................................................................... 20
2.6 Peran dari GP IIb/IIIa ............................................................................... 21
2.7 Mekanisme Kerja Klopidogrel .................................................................. 22
3.1 Skema Kerangka Konseptual ................................................................... 25
3.2 Skema Kerangka Operasional ................................................................. 26
5.1 Diagram Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien Stroke Iskemik ............... 30
5.2 Diagram Distribusi Usia pada Pasien Stroke Iskemik .............................. 31
5.3 Diagram Distribusi Status Pasien Stroke Iskemik ..................................... 32
5.4 Diagram Etiologi dan Faktor Resiko pada Pasien Stroke Iskemik ............ 33
5.5 Diagram Distribusi Pola Penggunaan Antiplatelet pada Pasien Stroke
Iskemik ...................................................................................................... 34
5.6 Diagram Pola Penggunaan Terapi Utama pada Pasien Stroke Iskemik .... 38
5.7 Diagram lama Perawatan pada Pasien Stroke Iskemik ............................. 41
5.8 Diagram Kondisi KRS pada Pasien Stroke Iskemik ................................. 41
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup ................................................................... 54
Lampiran 2 Surat Pernyataan ........................................................................... 55
Lampiran 3 Surat Keterangan Kelaikan Etik ................................................... 56
Lampiran 4 Surat Tugas ................................................................................... 57
Lampiran 5 Surat Penghadapan Penelitian ...................................................... 58
Lampiran 6 Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ....................... 59
Lampiran 7 Lembar Pengumpul Data .............................................................. 60
xvii
DAFTAR PUSTAKA
Adams, H.P. et al., 2007. Guidelines for Early Management of Adults with
Ischemic Stroke. Journal of The American Association, 115:e478-e534.
AHA, 2008. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic
stroke
or
transient
ischemic
attack.
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/39/5/1647. Diakses 9 Juli 2011
Anonim,
2011.
World
Stroke
Day
2011.
WorldStrokeDay2011.htm, diakses 1 Nopember 2011
http://CDCFeatures-
Appelros, Peter., dkk., 2008. Sex Differences in Stroke Epidemiology.
http://strokeAHA/Sexdifferencesinstrokeepidemiology.htm, Diakses 27
Agustus 2012. Neurology Department, Sweden.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI, 2008. Laporan Riset
Kesehatan Dasar Propinsi Jawa Timur. Jakarta: Depkes RI.
Blann, A.D.; Landray, M.J.; Lip, G.Y.H., 2003. An Overwiew of Antithrombotic
Therapy. In : Lip,G.Y.H, Blann, A.D. ABC of Antithrombotic Therapy.
BMJ Publishing Groups. Spain. P.10-13.
Caplan, Louise R.,MD, 2006. Stroke. USA: AAN Press, American Academy of
Neurology, 1080 Montreal Avenue, Saint Paul, MN 55116.
Dewanto G, dkk., 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC.
Dewoto, Hedi R, dkk., 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Gaya Baru
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2008. Stroke. In: Wells, Barbara G., DiPiro,
Joseph,T.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. Pharmacotherapy
Handbook, Ed7th. New York: The McGraw-Hill Companies inc.
Fagan, Susan C., Hess, David C., 2009. Stroke. In: DiPiro, Joseph T., Wells,
Barbara G.,Schwinghammer,Terry L., DiPiro, Cecily V. A
Pathophysiologic Approach, 7th Edition. New York: The McGraw-Hill
Companies inc.
Garisson, Susan J., 2001. Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Jakarta:
Hipokrates. 338-352
Ginsberg. L, 2008. Lecture Note Neurologi. Jakarta: penerbit Erlangga.
xviii
Gunawan GS, Nafrialdi SR, Elysabeth. Farmakologi dan Terapi. Dewoto HR.
anti koagulan, antitrombotik, trombolitik dan hemostatik. Departemen
Farmkologi dan Terapetik FKUI : Jakarta. 2007;804-819
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Delapan dari 1000 orang di
Indonesia
Terkena
Stroke.
http://www.depkes.go.id/index.php/component/content/article/43newsslider/1703-8-dari-1000-orang-di-indonesia-terkena-stroke.html.
Diakses 1 Nopermber 2011.
Khalilullah, Said A., 2011. Penggunaan Antiplatelet pada Stroke Iskemik.
alfizone.wordpress.com. publish online: oktober 2011. Diakses 9 Juli 2012
Khan, Ni, dkk, 2009. Ischemic Stroke: Prevalence Of Modifiable Risk Factors
In Male And Female Patients In Pakistan. Pak. J. Pharm. Sci., Vol.22,
No.1, January 2009, pp.62-67.
Kirshner H.S, 2010. Update On Secondary Stroke Prevention. European
Neurological Journal, month 2010, pp 4-6.
Koda-kimble, MA., Young, LL., dkk., 2009. Applied Therapeutics: The
Clinical Use of Drugs, 9th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
Liesner, R.J and Machin, S.J., 2003. Platelet Disorders. In : Provan, D. ABC of
Clinical Haematology, 2nd edition. BMJ Books, Spain. P.35-39
Nguyen, T.A.; Diodati, J.G; Pharand, C., 2005. Resistance to Clopidogrel : A
Review of The Evidence. J Am Coll Cardiol.45:1157-64.
NIH,
2009.
Stroke:
Challenges,
Progress,
and
Promise.
http://stroke.nihgov/material/strokechalenges.htm. NIH Publication No 096451. Diakses 9 Juli 2012
Ranakusuma, Teguh, 2010. Penyebab pasien stroke susah sembuh.
http://cindyolivipanudj.worspress.com/2011/11/22/penyebab/pasie/stroke/s
usah/sembuh/. Diakses 1 Agustus 2012.
Samsudin. 2009. Indonesia Tempati Urutan Pertama Didunia Dalam Jumlah
Terbanyak Penderita Stroke. http://YayasanStrokeIndonesia.htm. Diakses 1
Nopember 2011.
Setiawan, dr. Meddy, SpPD., Bahrudin, dr. Muhammad, SpS., 2010. Buku Ajar:
Block Cardiocerebrovascular. Malang: Fakultas Kedokteran UMM.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan.
CDK 185, Vol. 38 no.4 Mei-Juni2011.
xix
Shah,
Sid,
MD.,
2005.
Pathophysiology
of
Stroke.
http://www.uic.edu/com/ferne/pdf/pathophys0501.pdf. Diakses pada tanggal
23 Oktober 2011
Silverman, I.E., MD, Rymer, M.M., MD., 2009. Ischemic Stroke. USA: Atlas
Medical Publishing Ltd.
Smith, Wade s., English, Joe D., Johnston, S. Claiborn., 2008. Cerebrovaskular
diseases. In: Fausi., Kasper., Longo. Braunwald., Hayser., Jameson.,
Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed7th .The
McGraw-Hill Companies, Inc: United states of America.
Thaib, Pamela KP, 2008. Hubungan Antara Kadar LDL Darah Pada Stroke
Iskemik Fase Akut Dengan Lama Perawata Pasien Pulang Hidup Dan
Ulang Meninggal. Eprint.undip.ac.id/24561/1/Pamela.pdf. Diakses 1
Agustus 2012.
Venketasubramanian,N., Justina . 2007. Imaging in Ischemic Stroke State of the
Art. In: Cermin Dunia Kedokteran. Vol 157 hal 181.
White, H.D and opie, L.H. 2005. Asetosal. In: L.H Opie, and B.J Gersh (Eds).
Drug for the Heart. 6th edition, USA: Elsevier Inc.
Zaykoski,
Leigh
A.,
2009.
Ischemic
Stroke
Risk
Factor.
http://www.livestrong.com/article/19435-ischemic-stroke-risk-factors/.
Diakses 9 Juli 2012
xx
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/atau gejala hilangnya
fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik
atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan
kematian (Ginsberg, 2008). Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ketiga
di dunia, yakni pada negara dengan tingkat ekonomi rendah dan menengah.
Sebanyak 5,71 juta orang meninggal karena stroke pada tahun 2004, dan
diperkirakan akan terjadi peningkatan sampai dengan 6,3 juta pada tahun 2015
dan 7,8 juta pada tahun 2030 (WHO, 2010).
Penanggulangan masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini
Indonesia menduduki urutan pertama di dunia dalam hal jumlah penderita stroke
terbanyak (Samsudin, 2009). Di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya
terkena stroke. Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur,
dengan proporsi 15,4% dari total kematian. Dengan demikian, pada setiap 7 orang
yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke. (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Prevalensi stroke berdasar diagnosa dan
gejala di masyarakat Jawa Timur cukup tinggi yaitu 0,8%, dengan angka tertinggi
di Kabupaten Lumajang (1,3%) (Tim Suskesnas dan Badan Litbang Kesehatan,
2008).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Stroke iskemik terjadi sebanyak 88% dari keseluruhan kasus stroke
yang disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau emboli serebral yang
menyumbat pembuluh darah. Aterosklerosis serebral adalah faktor penyebab
dalam banyak kasus stroke iskemik, meskipun 30% dari etiologinya tidak
diketahui. Emboli bisa muncul dari kedua arteri intrakranial dan ekstrakranial. dan
20% stroke emboli timbul dari hati (Fagan & Hess, 2008). Kemungkinan
berkembangnya penyakit degeneratif arterial yang signifikan meningkat pada
beberapa faktor resiko vaskular seperti umur, hipertensi, diabetes mellitus,
1
2
merokok, hiperkolesterolemia, alkohol, kontrasepsi oral, fibrinogen plasma, dan
riwayat penyakit vaskular dalam keluarga (Ginsberg, 2008).
Pada aterosklerosis, akumulasi progresif dari lemak dan inflamasi sel di
daerah intima pada arteri, dikombinasi dengan hipertropi arteri sel otot polos yang
menghasilkan bentukan plak, rupture plak, paparan kolagen, agregasi platelet dan
pembentukan klot (bekuan darah/trombus). Klot yang tersisa pada pembuluh
darah menyebabkan oklusi lokal, atau menuju distal, lalu secepatnya mengalir ke
pembuluh darah otak. Pada akhirnya akan menurunkan aliran darah otak dan
menyebabkan iskemik. Aliran darah rata-rata ke otak adalah 50 mL/100 g per
menit. Ketika aliran darah ke otak menurun di bawah 20 mL/100 g per menit,
terjadilah iskemik, dan ketika menurun di bawah 12 mL/100 g per menit,
kerusakan otak pun terjadi yang disebut sebagai infark (Fagan & Hess, 2008).
Penatalaksaan terapi dini pada penderita stroke iskemik akut meliputi upaya
menegakan diagnosis dengan segera, melakukan terapi umum dan penyulit akut,
melakukan terapi spesifik fase akut, dan menentukan penatalaksanaan selanjutnya.
Penyulit akut yang perlu diwaspadai pada stroke iskemik akut terutama adalah
edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial, kejang, serta transformasi
perdarahan pada infark. Pada stroke iskemik akut edema otak sering terjadi pada
hari ke 3 sampai 5 setelah serangan. Edema otak dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial, selanjutnya menimbulkan herniasi dan kompresi
batang otak (PDT RSU dr. Soetomo, 2006).
Untuk pengobatan gejala akut yakni dengan pemberian Recombinant
Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA). Sedangkan untuk pencegahan
sekunder, dapat dilakukan dengan pemberian non kardioembolik, kardioembolik
(terutama antifibrilasi), preventif hipertensi, preventif normotensi, dislipidemik
dan normal lipid. Terapi non kardioembolik termasuk di dalamnya adalah terapi
antiplatelet seperti aspirin, dipiridamol, dan klopidogrel (Fagan & Hes, 2008).
Salah satu agen antiplatelet pada pasien dengan stroke iskemik, infark
miokardium, ataupun penyakit vaskular yakni klopidogrel. Studi CAPRIE (The
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) dengan metode
double-blind melakukan penelitian perbandingan penggunaan antiplatelet aspirin
dan klopidogrel. Pasien secara acak diberikan terapi aspirin dengan dosis 325 mg
3
per hari dan klopidogrel dengan dosis 75 mg per hari. Dibandingkan dengan
aspirin, klopidogrel menunjukkan penurunan angka kematian akibat stroke
iskemik, infark miokard atau vaskuler yang lebih signifikan, dengan penurunan
tingkat relatif sebesar 8,7% (Kirshner, 2010).
Klopidogrel
merupakan
derivate
thienopyridine
yang
mempunyai
keterkaitan dengan triklopidin. Mekanisme kerjanya dengan blok aktivasi dari
platelet oleh ADP, menghambat ikatan ADP dengan reseptor pada platelet.
Sehingga terjadi penghambatan aktivasi kompleks GpIIb-IIIa yang merupakan
reseptor fibrinogen utama. Efek dari klopidogrel telah dipelajari pada hewan,
sukarelawan dan pada pasien dengan gejala penyakit aterosklerosis (Belvis, dkk
2008).
Studi lain antara aspirin dan klopidogrel yakni studi CHARISMA dan
MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk
Patients). Pada studi CHARISMA yakni dengan membandingkan antara
kombinasi aspirin-klopidogrel dengan kombinasi aspirin-plasebo. Dibandingkan
dengan kombinasi aspirin-plasebo, kombinasi aspirin-klopidogrel menunjukkan
efikasi endpoint primer lebih baik (7,3% vs 6,8%) dengan penurunan tingkat
relatif 7,1%. Untuk efikasi endpoint sekunder termasuk perawatan rumah sakit
menunjukkan angka yang signifikan yakni 7,7% lebih baik dengan kombinasi
aspirin-klopidogrel dibandingkan kombinasi aspirin-plasebo (Hankey, 2010).
Studi MATCH membandingkan efek dari kombinasi klopidogrel-aspirin
dengan klopidogrel tunggal. Hasil studi menunjukkan adanya efikasi yang
signifikan pada endpoint primer (stroke iskemik, MI, kematian vaskuler) lebih
baik dengan kombinasi klopidogrel-aspirin dibandingkan dengan klopidogrel
tunggal. Akan tetapi terdapat peningkatan pendarahan hampir dua kali lipat,
dengan perbandingan 2,6% : 1,3% (Kirshner, 2010).
Atas dasar permasalahan dan fakta tersebut di atas, maka dilakukan
penelitian untuk mengetahui pola penggunaan terapi antiplatelet terutama
klopidogrel terhadap pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang,
sebagai rumah sakit umum daerah rujukan dan terbesar di kota Malang. Sehingga
diharapkan sampel yang didapatkan menggambarkan peningkatan kualitas hidup
pasien yang terpantau dengan lebih mendalam.
4
1.2
Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang tersebut di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut :
1.
Bagaimanakah pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi
dosis, cara, frekuensi, interval pemberian obat dan kondisi saat KRS pada
pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
2.
Bagaimanakah pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
1.3
Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.
Mengetahui pola penggunaan klopidogrel sebagai antiplatelet meliputi
dosis, cara, frekuensi dan interval pemberian obat dan kondisi saat KRS
pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar
Malang.
2.
Mengetahui pola penggunaan obat pada pasien stroke iskemik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
1.4
Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Peneliti
1.
Mengetahui penatalaksanaan terapi pada pasien stroke iskemik sehingga
farmasis dapat memberikan asuhan kefarmasian dan bekerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya.
2.
Memberikan informasi tentang pola penggunaan klopidogrel pada pasien
stroke iskemik dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
1.4.2 Bagi Rumah Sakit
1.
Sebagai bahan masukan bagi pengambil keputusan baik klinisi maupun
farmasis terutama berkaitan dengan pelayanan farmasi klinik di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
5
2.
Sebagai bahan masukan bagi Komite Medik Farmasi dan Terapi dalam
merekomendasikan penggunaan obat di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful
Anwar Malang.
3.
Sebagai data awal DUS (Drug Utilization Study) yang bermanfaat untuk
instalasi farmasi berkaitan dengan pengadaan obat di Rumah Sakit Umum
Dr. Saiful Anwar Malang.