Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak
24
XI.1.3. Toksisitas berat pada bayi dan anak yang dihubungkan dengan ARV lini pertama dan obat potensial pengganinya
ARV lini pertama Toksisitas yang paling sering
ditemukan Penggani
ABC Reaksi hipersensiivitas
AZT atau d4T
AZT Anemia atau neutropenia berat
a
d4T ,ABC, atau TDF Asidosis laktat
ABC Gani NRTI dengan PI
+ NNRTI jika ABC idak tersedia
Intoleransi saluran cerna berat
b
d4T atau ABC
d4T Asidosis laktat
ABC
c
Neuropai perifer AZT atau ABC
Pankreaiis Lipoatroisindrom metabolik
d
3TC Pankreaiis
e
ABC atau AZT TDF
Toksisitas renal tubulopai AZT atau ABC
EFV Toksisitas sistem saraf pusat berat
dan permanen
f
NVP Potensial teratogenik bagi remaja
putri hamil pada trimester 1 atau yang mungkin hamil dan
idak memakai kontrasepsi yang memadai
NVP Hepaiis simtomaik akut
g
EFV
h
Reaksi hipersensiivitas Diperimbangkan untuk
digani dengan NRTI yaitu: • NRTI keiga kerugian:
mungkin jadi kurang poten atau
• PI kerugian: terlalu cepat dipilih obat lini kedua
j
Lesi kulit yang mengancam jiwa Stevens-Johnson Syndrome i
a. Anemia berat adalah Hb 7,5 gdl dan neutropenia berat dengan hitung neutroil 500mm3. Singkirkan kemungkinan malaria pada daerah endemis.
b. Batasannya adalah intoleransi saluran cerna refrakter dan berat yang dapat menghalangi minum obat ARV mual dan muntah persisten.
c. ABC dipilih pada kondisi ini, tetapi bila ABC idak tersedia boleh digunakan AZT. d. Subsitusi d4T umumnya idak akan menghilangkan lipoatroi. Pada anak ABC atau
AZT dapat dianggap sebagai alternaif. e. Pankreaiis yang dikaitkan dengan 3TCemtricitabineFTC dilaporkan pada orang
dewasa, namun sangat jarang pada anak.
Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak
25
f. Batasannya adalah toksisitas SSP yang berat seperi halusinasi persisten atau psikosis.
g. Toksisitas hai yang dihubungkan dengan pemakaian NVP jarang terjadi pada anak terinfeksi HIV yang belum mencapai usia remaja.
h. EFV saat ini belum direkomendasikan pada anak 3 tahun, dan sebaiknya idak boleh diberikan pada remaja putri yang hamil trimester I atau akif secara seksual
tanpa dilindungi oleh kontrasepsi yang memadai. i. Lesi kulit yang berat dideinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema,
atau reaksi mirip serum sickness, atau lesi disertai gejala konsitusional seperi
demam, lesi oral, melepuh, edema fasial, konjungiviis. Sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa, oleh karena itu henikan NVP, 2 obat lainnya diteruskan
hingga 2 minggu keika ditetapkan paduan ART berikutnya Untuk SSJ pengganinya idak boleh dari golongan NNRTI lagi.
j. Introduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi kegagalan terapi.
Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak
26
i
Robertson J, Meier, M, Wall J, Ying J, Fichtenbaum C. Immune Reconsituion Syndrome in HIV: Validaing a Case Deiniion and Idenifying Clinical Predictors in
Persons Iniiaing Aniretroviral Therapy IRIS. Clin Infect Dis 2000;42:1639-46.
ii
French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoraion disease ater the treatment of immunodeicient HIV infected paients with highly acive aniretroviral therapy.
HIV Med 2000; 1:107–15.
iii
Breen RAM, Smith CJ, Beinson H, et al. Paradoxical reacions during tuberculosis treatment in paients with and without HIV co-infecion. Thorax 2004; 59:704–707.
iv
McComsey G, Whalen C, Mawhorter S, et al. Placebo-controlled trial of prednisone in advanced HIV-1 infecion. AIDS 2001;15:321-7.
XI.2. Immune Reconsituion Inlammatory Syndrome IRIS
Deinisi • Kumpulan tanda dan gejala akibat kemampuan meningginya respon
imun terhadap anigen atau organisme yang dikaitkan dengan pemulihan imun dengan pemberian ARV
i
Frekuensi • 10 dari semua pasien dalam inisiasi ARV
• 25 pada pasien dalam inisiasi ARV dengan hitung CD4 50 sel mm3 atau penyakit klinis berat stadium WHO 3 atau 4
ii, iii
Waktu • Biasanya dalam 2-12 minggu pada inisiasi ARV, namun dapat juga
muncul setelahnya Tanda dan gejala
• Status klinis deteriorasi iba-iba segera setelah memulai ARV • Infeksi subklinis yang idak tampak seperi TB, yang muncul sebagai
penyakit akif baru, munculnya abses pada tempat vaksinasi BCG atau limfadeniis BCG
• Memburuknya infeksi yang sudah ada, seperi hepaiis B atau C Pemeriksaan
penunjang • Jumlah CD4 bertambah 5 dari dasar misal dari 1 menjadi 6
danatau penurunan VL 1 log dari dasar Kondisi IRIS
paling umum • Infeksi M. tuberculosis, limfadeniis BCG, infeksi M. avium complex
MAC dan penyakit kriptokokus Tata laksana
• Lanjutkan ARV jika pasien dapat mentoleransinya • Obai infeksi oportunisik yang muncul
• Pada sebagian besar kasus, gejala IRIS menghilang setelah beberapa minggu, namun beberapa reaksi dapat menjadi berat dan mengancam
jiwa dan memerlukan korikosteroid jangka pendek untuk menekan respon inlamasi yang berlebihan
• Prednison 0,5-1 mgkgBBhari selama 5-10 hari disarankan untuk kasus yang sedang sampai berat
iv
Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak
27
XI.3. Diagnosis diferensial kejadian klinis umum yang terjadi selama 6 bulan pertama pemberian ARV
Gejala Efek samping ARV
atau proilaksis infeksi oportunisik OI
IRIS
Mual Muntah
ARV : AZT, self-limiing dalam
2 minggu Proilaksis IO :
Kotrimoksazol atau INH • Hepaiis B dan C yang imbul
karena IRIS • Dicurigai bila mual, muntah
disertai ikterus
Nyeri abdominal atau pinggang
danatau ikterus ARV :
• d4T atau ddI dapat menyebabkan
pankreaiis • NVP EFV lebih
jarang menyebabkan disfungsi hai yang
membutuhkan penghenian obat
Proilaksis IO : Kotrimoksazol atau INH
• Hepaiis B dan C yang imbul karena IRIS
• Dicurigai bila mual, muntah disertai ikterus
Diare ARV:
• Jarang disebabkan oleh ARV lini pertama
• ddI dapat menyebabkan diare
IRIS yang berasal dari MAC atau CMV dapat menyebabkan diare
Sakit kepala ARV : AZT atau EFV,
biasanya self-limiing, atau dapat bertahan
dalam 4-8 minggu Nilai untuk meningiis kriptokokus
dan toksoplasmosis
Demam ARV :
Reaksi hipersensiivitas ABC atau reaksi
simpang NVP IRIS yang disebabkan beberapa
organisme, seperi MAC, TB, CMV, kriptokokus, herpes zoster
Pedoman Penerapan Terapi HIV Pada Anak
28
Gejala Efek samping ARV
atau proilaksis infeksi oportunisik OI
IRIS
Batuk Kesulitan
bernafas
ARV : NRTI dikaitkan dengan
asidosis metabolik IRIS yang dikaitkan dengan PCP,
TB, pneumonia bakteri atau fungal
Faigue Pucat
ARV : AZT, biasanya imbul
dalam 4-6 minggu setelah inisiasi
Dicurigai IRIS MAC bila faigue, demam dan anemia
Ruam kulit Gatal
ART : • NVP atau ABC
• Harus dinilai secara
seksama dan dapat diperimbangkan
penghenian obat pada reaksi berat.
Ruam EFV bersifat self-limiing
Proilaksis OI : Kotrimoksazol atau INH
ART : • NVP atau ABC
• Harus dinilai secara seksama dan dapat diperimbangkan
penghenian obat pada reaksi berat. Ruam EFV bersifat self-
limiing
Proilaksis OI : Kotrimoksazol atau INH
Kegagalan terapi ARV dinilai dari klinis, imunologis dan virologis. Parameter yang lebih dahulu muncul adalah kegagalan virologis bila VL kembali mencapai 5000
copieRNAml, diperiksa dalam 2 kali pemeriksaan pada saat yang berbeda, diikui dengan kegagalan imunologis bila nilai CD4 turun pada 2 kali pemeriksaan yang
dilakukan dengan jarak 3 bulanan dan terakhir muncul kegagalan klinis berupa munculnya penyakit baru yang tergolong pada stadium 3 atau 4.
Pada anak yang patuh minum obat, kriteria gagal imunologis adalah:
Pada anak 2 tahun- 5 tahun, nilai CD4 200 selmm3 atau CD4 10 Pada anak 5 tahun hitung CD4 100 selmm3
XII. TATA LAKSANA KEGAGALAN PENGOBATAN ARV LINI PERTAMA
