Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan

Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat Haji

Adam Malik Medan

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Ira Maulani Lubis 102500079

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

Medan 2013

Lembar Pengesahan

KARYA TULIS ILMIAH

Asuhan Keperawatan pada Tn. M Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat

Haji Adam Malik Medan

Medan, 5 Juli 2013

Pembimbing

(Mula Tarigan S.Kp., M.kes.) NIP : 19741002 200112 1 001

Penguji

(Achmad Fathi S, Kep., MNS) NIP : 19810120 200501 1 001

Prodi DIII Keperawatan Ketua,

(Nur Afi Darti S, Kp., M. Kep.) NIP : 19710312 200003 2 001

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas Karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”.

Dalam penyusunan laporan kasus ini, penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Dr.Dedy selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Erniyati S. Kp., MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M. Kep. ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kebijakannya.

4. Bapak Mula Tarigan S. Kp., M. Kes. selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-sarannya.

5. Bapak Achmad Fathi S. Kep., MNS selaku penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran- sarannya.

6. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

7. Pasien kelolaan saya yang telah meluangkan waktu kepada saya untuk melakukan Asuhan Keperawatan.

8. Kedua Orang tua saya tercinta dan keluarga saya yang telah mendukung dan memberi semangat dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Terima kasih untuk semua pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.

9. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya program studi DIII Keperawatan 2010 dan semua pihak yang telah membantu saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa Karya Tulisan Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang berifat membangun demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu penulis sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan tepat waktu.

Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa/I dan bagi tenaga kesehatan lainnya.

Medan, Juli 2013

Penulis

Lembar Sampul

Lembar Pengesahan ...i

Kata Pengantar ...ii

Daftar Isi ...iv

BAB I PENDAHULUAN ...1

1.1 Latar Belakang ...1

1.2 Tujuan ...2

1.3 Manfaat ...2

BAB II PENGELOLAAN KASUS ...4

2.1 Konsep Nyeri ...4

2.1.1 Pengertian Nyeri ...4

2.1.2 Gejala Klinis Nyeri ...5

2.1.3 Klasifikasi Nyeri ...5

2.1.4 Fisiologi Nyeri ...7

2.1.5 Tingkatan Nyeri ...9

2.1.6 Upaya Mengatasi Nyeri ...10

2.1.7 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Nyeri ...10

2.2 Pengkajian Nyeri ...14

2.3 Analisa Data ...18

2.4 Rumusan Masalah ...18

2.5 Perencanaan ...19

2.6 Format Pengkajian Pasien dan Asuhan Keperawatan ...28

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...46

3.1 Kesimpulan ...46

3.2 Saran ...47 Daftar Pustaka

Lampiran

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seseorang di rumah sakit (Prasetyo, 2010).

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bila jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri (Potter & Perry, 2006).

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu keputusan yang meningkat penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi) dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan harus dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu fisik, sosial, psikospiritual dan lingkungan (Kolcaba, 1992, dalam Potter & Perry, 2006).

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti: usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, makna nyeri, lokasi dan tingkat keparahan nyeri, perhatian, ansietas (kecemasan), keletihan, pengalaman sebelumnya, dukungan keluarga dan sosial. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk menahan nyeri. Solusinya pemenuhan

kebutuhan dasar nyeri dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat dilakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya (Prasetyo, 2010).

1.2Tujuan

Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah

1. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyeri di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.

2. Mengetahui prioritas masalah kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan oleh pasien.

3. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

4. Mampu menganalisa dan menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

5. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

6. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

1.3Manfaat

1. Bagi Mahasiswa

a. Memperluas ilmu pengetahuan dan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien kanker kolon dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

b. Agar lebih memahami cara perawatan yang spesifik pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar nyeri.

Untuk dijadikan sebagai bahan umpan balik terhadap peran secara terpadu tentang proses keperawatan dalam teori yang didapat mahasiswa yang berada di institusi pendidikan sehingga berguna untuk meningkatkan mutu pelayanan pendidikan keperawatan. 3. Bagi Pasien

Untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dengan gangguan rasa nyaman nyeri.

PENGELOLAAN KASUS

2.1Konsep Nyeri

2.1.1Pengertian Nyeri

Nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual, potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (International Association for Study of Pain, 1979, dalam Prasetyo, 2010).

Nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional (Hidayat, Aziz, 2005).

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan (Feusest dalam Potter & Perry, 2006).

Nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc Caffery dalam Potter & Perry, 2006).

Jadi kesimpulannya adalah mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

2.1.2 Gejala Klinis Nyeri

Gejala klinis (Tamsuri, 2007) yang timbul saat nyeri adalah: 1. Tekanan darah meningkat

2. Nadi meningkat 3. Pernafasan meningkat 4. Raut wajah kesakitan

5. Menangis, merintih 6. Posisi berhati-hati

2.1.3 Klasifikasi Nyeri 1. Nyeri Akut

Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik. a. Mayor: Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang

nyeri yang dideskripsikan. b. Minor:

1. Mengatup rahang atau pergelangan tangan

2. Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas 3. Agirasi/kegelisahan

4. Peka rangsangan

5. Menggosok bagian nyeri 6. Mengerok

7. Postur tidak biasa

8. Ketidakefektifan fisik dan mobilitas 9. Perubahan pada pola tidur

10.Rasa takut mengalami cedera tulang 11.Mata terbuka lebar dan sangat tajam 12.Mual muntah.

2. Nyeri Kronis

Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama lebih dari 6 bulan. a. Mayor: Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.

b. Minor:

1. Gangguan hubungan social dan keluarga 2. Peka rangsangan

3. Ketidakefektifan fisik dan mobilitas 4. Menggosok bagian yang nyeri 5. Tampilan yang meringis 6. Keletihan

Klasifikasi nyeri menurut tempatnya: 1. Perifer Pain (Pinggiran)

Nyeri yang rasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer). Contoh: Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.

2. Deep Pain (Dalam)

Nyeri yang dirasakan dari stuktur tubuh yang lebih dalam. Contoh: Nyeri sendi, otot, nyeri lambung.

3. Reffered Pain (Alihan)

Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh yang lain yang bukan merupakan asal nyeri.

Klasifikasi nyeri menurut sifatnya:

1. Insidental : Nyeri yang datang secara tidak menentu. 2. Steody : Rasa nyeri yang terus menerus.

3. Proximal : Rasa nyeri yang dapat diketahui nyerinya (Tamsuri, 2007).

2.1.4 Fisiologi Nyeri

Beberapa tahap terjadinya nyeri (Prasetyo, 2010), antara lain: 1. Stimulus

Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis,

zat kimia, panas, listrik serta mekanik. Terdapat beberapa jenis stimulus nyeri, diantaranya:

Faktor Penyebab Contoh

Mikroorganisme

(virus, bakteri, jamur, dll)

Kimia Tumor

Iskemi jaringan

Listrik Spasme Obstruksi Panas Fraktur Radiasi Psikologis

Meningitis

Tersiram air keras Ca mamae

Jaringan miokard yang mengalami iskemi karena gangguan aliran darah pada arteri koronaria

Terkena sengatan listrik Spasme otot

Batu ginjal, batu ureter, osbtruksi usus Luka bakar

Fraktur femur

Radiasi untuk pengobatan kanker Berduka, konflik, dll

2. Reseptor Nyeri

Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan particular disekitarnya, kaitannya dengan proses terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapar terbagi menjadi:

a. Exteroreseptor yaitu reseptor yang berpengaruh terhadap perubahan pada lingkungan eksternal, seperti untuk merasakan stimulus taktil (sentuh/rabaan), merasakan rangsang dingin dan panas.

b. Telereseptor merupakan reseptor yang sensitive terhadap stumulus yang jauh.

c. Propioseptor merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle dan tendon golgi.

d. Interoseptor merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ visceral dan pembuluh darah.

Beberapa penggolongan lain dari reseptor sensoris: a. Termoreseptor: reseptor yang menerima sensasi suhu

b. Mekanoreseptor: reseptor yang menerima stimulus-stimulus mekanik.

c. Nosiseptor: reseptor yang menerima stimulus-stimulus nyeri d. Kemoreseptor: reseptor yang menerima stimulus kimiawi.

3. Pathways Nyeri

Secara singkat proses terjadinya nyeri dapat dilihat pada skema (Prasetyo, 2010).

Pathways

Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulus nosiseptor di perifer

Impuls nyeri diteruskan oleh serat saraf afferent (A-delta & C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn

Impuls bersinapsis di subtansia gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formation retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik Fast pain

Slow pain

Timbul respon emosi

Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin

2.1.5 Tingkatan Nyeri

Beberapa teori yang membagi tingkatan nyeri (Tamsuri, 2007) menjadi:

1. Menurut Kozier

0 : tidak nyeri 1, 2, 3, 4 : ringan

5, 6 : sedang 7, 8, 9 : berat 10 : sangat

2. Menurut Meizak dan Rogerson (1991) 1 : tidak nyeri

2 : ringan

3 : tidak nyaman 4 : Distressing 5: Novible (berat)

6 : exeros clating (sangat berat) 3. Menurut Maxwell (1989)

1 : tidak nyeri 2 : ringan 3 : sedang 4 : berat

2.1.5Upaya Mengatasi Nyeri

Upaya untuk mengatasi nyeri (Tamsuri, 2007) yaitu antara lain: 1. Distraksi : mengalihkan perhatian, misalnya : nonton TV, baca

majalah, mengajak bicara pasien.

2. Relaksasi : nafas dalam, kompres, messase 3. Akupuntur: tusuk jarum pada daerah nyeri

4. Hipnosa : teknik membuat orang tidak sadar diri 5. Analgesik : mengurangi persepsi tentang nyeri 6. Daya kerja: sistem syaraf sentral

2.1.6 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Nyeri

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadap nyeri (Prasetyo, 2010). Faktor-faktor terebut antara lain:

1. Usia

Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri. Anak kecil yang belum dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesulitan dalam mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tuanya ataupun pada perawat. Sebagian anak-anak terkadang segan untuk mengungkapkan keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus mereka terima nantinya (Prasetyo, 2010).

Pada pasien lansia seorang perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci ketika seorang lansia melaporkan adanya nyeri. Seringkali lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu. Terkadang penyakit yang berbeda-beda yang diderita lansia

menimbulkan gejala yang sama, sebagai contoh nyeri dada tidak selalu mengindikasikan serangan jantung, nyeri dada dapat timbul karena gejala arthtritis pada spinal dan gejala gangguan abdomen. Sebagian lansia terkadang pasrah terhadap apa yang mereka rasakan dan menganggap bahwa hal tersebut merupakan konsekuensi penuaan yang tidak bisa dihindari .

2. Jenis Kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadap nyeri. Hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.

3. Kebudayaan

Perawat seringkali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mereka mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri. Sebagai contoh, apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian terapi bisa jadi tidak cocok untuk pasien berkebangsaan Meksiko-Amerika. Seorang pasien berkebangsaan Meksiko-Amerika yang menangis keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai suatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan intervensi (Calvillo dan Flaskerud, 1991).

4. Makna Nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul suaminya.

5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar dan lain-lain. Sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar. 6. Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan penurunan respon nyeri, seperti relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery) dan masase.

7. Ansietas (Kecemasan)

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas. Sebagai contoh seseorang yang menderita kanker kronis dan merasa takut akan kondisi penyakitnya akan semakin meningkatkan persepsi nyerinya.

8. Keletihan

Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

9. Pengalaman Sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut tidak berarti

bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa yang mendatang. Seseorang yang terbiasa merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri. 10.Dukungan Keluarga dan Sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh pasien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.

2.2Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri yang faktual, lengkap dan akurat akan memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon pasien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010).

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut (Prasetyo, 2010) adalah:

1. Mengkaji perasaan pasien (respon psikologi yang muncul)

2. Menetapkan respon fisiologis pasien terhadap nyeri dan lokasi nyeri 3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri

Pengkajian selama nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat pasien dalam keadaan waspada (perhatian penuh dalam nyeri), sebaiknya perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan pasien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuantitas persepsi pasien terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).

Untuk pasien yang mengalami nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif (NIH, 1986; Mc Guire, 1992).

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami pasien. Donovan & Girton (1984) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, antara lain:

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh pasien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

2. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T) a. Faktor pencetus (P: Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada pasien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera.

b. Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh pasien, sering kali pasien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap pasien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

c. Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh pasien. Dalam mendokumentasikan hasil

pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat perlu menggunakan bahasa anatomi, contohnya pernyataan “Nyeri terdapat dikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan “pasien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen”.

d. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.

Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10) e. Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.

3. Respon fisiologis

Perawat perlu mengkaji pasien berkaitan dengan adanya perubahan-perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri untuk mendukung diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat (Prasetyo, 2010).

 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nyeri ringan nyeri sedang nyeri paling

Respon fisiologis terhadap nyeri

Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernapasan Dilatasi saluran bronkiolus

Peningkatan frekuensi denyut jantung

Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)

Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis

Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil

Penurunan motilitas saluran cerna Respon

parasimpatik

Pucat

Ketegangan otot

Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur

Mual dan muntah

Kelemahan atau kelelahan

4. Respon perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang nyeri, menopang bagian yang nyeri, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung dan lain-lain. 5. Respon afektif

Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu diperhatikan.

6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan pasien

Pasien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-hari. Perubahan-perubahan yang perlu dikaji antara lain: perubahan pola tidur, pengaruh nyeri pada aktivitas sehari-hari misalnya: makan, minum, mandi, BAK atau BAB, serta perubahan pola interaksi terhadap orang lain.

7. Persepsi pasien tentang nyeri

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi pasien terhadap nyeri, bagaimana pasien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

8. Mekanisme adaptasi pasien terhadap nyeri

Perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa pasien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan.

2.3 Analisa Data

Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan pasien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu data subjektif yaitu data yang didapat dari pasien lansung dan data objektif yaitu data yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul.

2.4 Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan penyakit kanker kolon (Doenges, 1999) adalah:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik/nyeri.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan. 5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual/muntah.

6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat, kelemahan otot abdomen sekunder akibat mekanisme kanker kolon. 7. Kurang pengetahuan tentang kondisi luka, prognosis dan

pengobaatan berhubungan dengan kurang terpajan informasi, keterbatasan kognitif.

2.5 Perencanaan No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional 

1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses penyakit. Tujuan : pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.

Kriteria hasil :

Pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukan pergerakkan yang berarti sesuai toleransi.

1. Evaluasi rasa sakit secara reguler, catat karakteristik, lokasi dan intensitas (0-10).

2. Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapan untuk prosedur.

3. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.

4. Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan.

5. Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi fowler dan miring.

1. Sediakan informasi mengenai

kebutuhan/ efektivitas intervensi.

2. Perhatikan hal-hal yang tidak diketahui dan/atau persiapan

inadekuat (misalnya apendikstomi darurat) dapat

memperburuk persepsi pasien akan rasa sakit.

3. Dapat mengindikasikan rasa

sakit akut dan ketidaknyamanan

4. Pahami penyebab

ketidaknyamanan, sediakan jaminan emosional.

5. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semi – Fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot pungguung artritis, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal.

6. Observasi efek analgesik

7. Kolaborasi, pemberian analgetik IV sesuai kebutuhan.

6. Respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin menimbulkan efek efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.

7. Analgetik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa

sakit, menimbulkan penghilang yang lebih efektif

dengan obat dosis kecil. 2 Intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik/nyeri.

Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas. Kriteria hasil: 1. Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri. 2. Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.

1. Rencanakan periode istirahat yang cukup.

2. Berikan latihan aktivitas secara bertahap.

3. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

4. Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.

1.Mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secara optimal.

2.Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.

3.Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

4.Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

3. Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik. 3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas dan penurunan kekuatan/ tahanan. Tujuan : Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

Kriteria hasil :

1. Penampilan yang seimbang. 2.Melakukan pergerakkan dan perpindahan. 3.Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat bantu.

2= memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan,

pengawasan, dan pengajaran.

1. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan.

2. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.

3. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.

4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.

5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.

1.Mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.

2.Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas

apakah karena ketidakmampuan ataukah

ketidakmauan.

3.Menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.

4.Mempertahankan/

meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

5.Sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan

dan mempertahankan/ meningkatkan mobilitas pasien.

3 = membutuhkan

bantuan dari orang

lain dan alat bantu

4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. 4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan. Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Kriteria Hasil :

1.Tidak ada tanda tanda infeksi seperti pus.

2.Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.

3.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi

1. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.

2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.

3. Pantau peningkatan suhu tubuh.

4. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.

5. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.

1. Mengetahui sejauh mana

perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.

2. Mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.

3. Suhu tubuh yang meningkat

dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.

4. Tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.

5. Agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.

6. Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.

7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

6. Balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.

7. Antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

5 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah. Tujuan : Klien mampu mempertahankan dan meningkatkan intake nutrisi.

Kriteria hasil :

1.Klien akan

memperlihatkan perilaku mempertahankan atau meningkatkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.

2.Klien mengerti dan mengikuti anjuran diet.

3.Melaporkan

1.Kaji sejauh mana

ketidakadekuatan nutrisi klien 2.Perkirakan/hitung pemasukan

kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal.

3.Timbang berat badan sesuai indikasi.

4.Anjurkan makan sedikit tapi sering.

5.Anjurkan kebersihan oral sebelum makan.

6.Tawarkan minum saat makan bila toleran.

7.Konsultasi tentang kesukaan/ ketidaksukaan klien yang menyebabkan distress

1.menganalisa penyebab melaksanakan intervensi.

2.Mengidentifikasi

kekurangan/kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan mempengaruhi masukan. 3.Mengawasi keefektifan secara

diet.

4.Tidak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.

5.Mulut yang bersih

meningkatkan nafsu makan. 6.Dapat mengurangi mual dan

menghilangkan gas.

7.Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan.

peningkatan intake makanan.

4.Tidak ada

mual/muntah

8.Kolaborasi ahli gizi pemberian makanan yang bervariasi.

9.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian suplemen dan obat-obatan, serta kebutuhan nutrisi parenteral dan pemasang pipa lambung.

8.Makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.

9.menstimulasi nafsu makan dan mempertahankan intake nutrisi yang adekuat

6 Konstipasi berhubungan

dengan penurunan asupan cairan dan serat, kelemahan otot abdomen sekunder akibat mekanisme kanker kolon. Tujuan : Pola eleminasi dalam rentang yang diharapkan ; feses

lembut dan berbentuk.

Kriteria hasil :

1. klien akan

menunjukkan pengetahuan akan program defekasi yang dibutuhkan. 2. Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan.

1. Kaji warna dan konsistensi feses, frekuensi, keluarnya flatus, bising usus dan nyeri tekan abdomen.

2. Pantau tanda gejala ruptur usus dan/atau peritonitis.

3. Kaji faktor penyebab konstipasi.

4. Ajarkan klien dalam bantuan eleminasi defekasi.

5. Anjurkan klien untuk menghindari mengejan selama defekasi.

6. Konsultasikan pada ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

1.Penting untuk menilai keefektifan intervensi, dan memudahkan rencana selanjutnya.

2.Keadaan ini dapat menjadi penyebab kelemahan otot abdomen dan penurunan peristaltik usus, yang dapat.

3.Mengetahui dengan jelas faktor penyebab memudahkan pilihan intervensi yang tepat. 4.Akan meningkatkan pola

defekasi yang optimal.

5.Mencegah terjadi perubahan tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

6.Pada keadaan kekurangan serat dan cairan

7. Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan bantuan eleminasi, seperti : diet, pelembut feses, enema dan laksatif.

7.Merupakan tindakan

dependent perawat dalam memberikan bantuan defekasi kepada klien.

7 Kurang pengetahuan

tentang kondisi luka, prognosis dan pengobaatan berhubungan

dengan kurang terpajan informasi, keterbatasan

kognitif.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengerti tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan.

Kriteria hasil :

Klien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang proses penyakit dan kebutuhan

pengobatan.

1. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan kebutuhan pengobatan.

2. Menganjurkan aktivitas yang progresif dan sabar menghadapi keadaan sakit.

3. Diskusikan kebutuhan terapi selanjutnya, serta keuntungan dan kerugian dari tindakan yang akan dilakukan.

1.Klien dapat memahami penyakit dan dapat merencanakan pengobatan.

2.Mengurangi kecemasan dan memberikan penerimaan pada diri sendiri.

3.Mengerti dan mau bekerja sama melalui teraupeutik dapat mempercepat proses penyembuhan.

2.6 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.BIODATA

Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 37 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan Pendidikan : S1 (Sarjana)

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perumahan Milala Tengah Blok B 6 No. 5 P. Batu

Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013 No. Register : 49.30.70 Ruangan/Kamar : RB2A/III2

Golongan Darah : O

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Kanker Kolon Rektum

II. KELUHAN UTAMA :

Tn. M mengatakan mengeluh nyeri pada bagian perut bawahnya sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri semakin berat 1 minggu terakhir. Nyeri semakin terasa saat ingin BAK.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Tn. M mengatakan nyeri saat ingin BAK dan hasil Laboratorium menunjukkan massa di rectum dan

rectosigmoid yang menginfiltrasi ke vesika urinaria (ca rectum).

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Tn. M hanya memegang perut bagian bawah yang terasa nyeri dan sesekali menggosok bagian yang nyeri.

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

Tn. M mengatakan rasa nyeri yang dialami seperti perih tertusuk.

2. Bagaimana dilihat

Tn. M tampak meringis kesakitan, memegang perut bagian bawah dan sesekali teriak karena nyeri yang hebat.

C.Region

1. Dimana lokasinya

Tn. M mengatakan lokasi nyeri berada di bagian perut bawahnya

2. Apakah Menyebar.

Tn. M mengatakan nyeri yang dirasakan tidak menyebar. D.Severity

Tn. M mengatakan merasa nyeri pada skala 7 dan saat ingin BAK rasa nyeri Tn. M akan bertambah dengan skala 9.

E. Time

Tn. M mengatakan nyeri semakin terasa saat ingin BAK.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A.Penyakit yang pernah dialami

Tn. M mengatakan pernah mengalami penyakit kanker kolon rektum tahun 2010.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tn. M mengatakan pernah kemoterapi, operasi pengangkatan kanker kolon rectum dan dilakukan kolostomi.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tn. M mengatakan pernah diopname di RS Advent selama proses kemoterapi, operasi dan kolostomi.

D. Lama dirawat

Tn. M mengatakan dirawat selama 2 bulan E. Alergi

Tn. M mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan makanan

F. Imunisasi -

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Istri Tn. M mengatakan orang tua pasien sehat dan belum pernah mengalami penyakit yang serius.

B. Saudara kandung

Istri pasien mengatakan saudara kandung pasien sehat dan belum pernah mengalami penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn. M mengatakan tidak ada penyakit keturunan di keluarga pasien.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Tn. M mengatakan belum ada keluarga pasien yang meninggal. E. Penyebab meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya:

Tn. M mengatakan penyakitnya masih bisa disembuhkan. B. Konsep Diri:

Gambaran diri : Tn. M mengatakan merasa terganggu dan tidak menyukai kantong stoma yang ada di perutnya.

Ideal diri : Tn. M mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas kembali seperti biasanya.

Harga diri : Tn. M mengatakan merasa malu dan rendah diri dengan stoma yang ada di perut pasien.

Peran diri : Tn. M mengatakan bertugas mencari nafkah untuk keluarganya.

Identitas : Tn. M merupakan kepala keluarga dari istri dan anak-anak pasien.

C. Keadaan emosi : Tn. M tidak dapat mengontrol emosinya karena nyeri yang dirasakan pasien tidak dapat ditahan.

D. Hubungan sosial

Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidup pasien adalah anak-anak dan istri pasien.

Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga pasien baik-baik saja.

Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan tidak ada hambatan berhubungan dengan orang lain.

E.Spiritual

Nilai dan keyakinan : Tn. M mengatakan percaya bahwa Tuhan Itu tetap bersamanya dan akan menyembuhkannya.

Kegiatan ibadah : Pasien sering beribadah setiap minggu dan selalu mengikuti perayaan agama di gereja.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran pasien Composmentis, pasien terlihat lemah dan tampak meringis kesakitan pada daerah suprapubik skala 9.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37,6oC

- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Nadi : 110 x/menit - Pernafasan : 24 x/menit - Skala nyeri : 9

- TB : 170 cm

- BB : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat

- Ubun-ubun : Tertutup dan tidak ada kelainan - Kulit kepala : Bersih dan berminyak

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Lebat, hitam dan menyebar merata

- Bau : Tidak berbau khas

- Warna kulit : Coklat

Wajah

- Warna kulit : Coklat

- Struktur wajah : Lonjong Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: Kedua mata lengkap dan keduanya simetris - Palpebra : Normal dan tidak ada

pembengkakan

- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterus

- Pupil : Isokor kanan dan kiri masing- masing 3 mm

- Kornea dan iris : Refleks terhadap cahaya (+), iris coklat dan simetris - Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

visus mata

- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi:

Tulang hidung dan posisi septum nasi normal, letaknya medial dan simetris.

- Lubang hidung: Bersih, simetris dan normal

- Cuping hidung: Tn. M tidak bernapas menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga : Telinga kanan dan kiri bentuknya normal dan simetris.

- Ukuran telinga : Normal dan telinga kanan dan kiri sama

- Lubang telinga : Normal dan bersih

- Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat mendengar dengan baik dalam sekali pembicaraan

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan simetris

- Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna pink dan tidak ada pembengkakan gusi - Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah medial

dan berwarna pink

- Orofaring : Norma

Leher

- Posisi trachea : Medial

- Thyroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

- Suara : Normal, jelas dan tidak serak

- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : Normal dan tidak ada pembengkakan - Denyut nadi karotis: Teraba kuat dan regular (110 x/menit) Pemerikasaan integumen

- Kebersihan : Kulit pasien tampak bersih - Kehangatan : Kulit pasien terasa dingin - Warna : Coklat

- Turgor : Turgor kembali < 2 detik - Kelembaban : Kulit pasien lembab

- Kelainan pada kulit: Terlihat ruam kehitaman pada daerah aksila dan gluteus maximus, bekas luka operasi (+), stoma (+) berada pada kuadran 4, benjolan (-).

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris - Warna payudara dan areola : Coklat dan areola

berwarna coklat kehitaman

- Kondisi payudara dan putting : Tidak ada

pembengkakan dan simetris

- Aksila dan clavikula :

Normal, tidak ada pembesaran kelenjar pada aksila, terdapat ruam kehitaman pada aksila, clavikula normal. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : Bentuk thoraks normal - Pernafasan (frekuensi, irama): Frekuensi 24 x/menit, irama

teratur

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba

- Perkusi : Paru-paru kanan resonan dan paru-paru kiri redup

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara nafas ronchi (+), suara ucapan jelas, suara tambahan tidak ada

Pemeriksaan jantung

- Palpasi : Pulsasi teraba jelas dan kuat - Perkusi :Dullness

- Auskultasi : Normal, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada murmur, reguler.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terlihat adanya berjolan/massa, stoma (+) berada di kuadran 4, terlihat gerakan pembuluh darah di perut

- Auskultasi : Peristaltik (+) 7 x/menit - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :

Nyeri tekan pada suprapubik, distensi abdomen, benjolan (-), ascites (-(-), tidak ada pembengkakan hepar.

- Perkusi (suara abdomen) : Dullness Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Rambut pubis ada, lubang uretra normal

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : Lubang anus (+), teraba massa 2 cm dari anak verge berbenjol-benjol, sirkuler.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Ekstremitas atas dan bawah pasien simetris antara kanan dan kiri, tidak ada edema, kekuatan otot pasien penuh dengan nilai 5 dan tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah pasien dan muskuloskeletal.

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis):

- Meningeal sign : Tidak ada tanda-tanda meningitis - Nervus Cranialis :

a. Nervus Olfaktorius/N I

Tn. M mampu menyebutkan jenis bau-bauan yang diberikan (jeruk dan parfum).

b. Nervus Optikus/N II

Tn. M tidak mampu membaca dengan jarak 30 cm karena pasien membaca menggunakan kacamata dengan positif 2, lapangan pandang pasien normal.

c. Nervus Okulomotorius/N III, Troclearis/N IV, Abdusen/N VI

Kontriksi pupil pasien baik, refleks cahaya (+) dan bola mata pasien mampu bergerak ke segala arah.

d. Nervus Trigeminus/N V

Tn. M mampu membedakan panas/dingin, rasa raba, nyeri dan getar. Mampu menyebutkan area yang disentuh dan ada refleks kornea.

e. Nervus Vasialis/N VII

Tn.M mampu membedakan rasa manis, asam, asin, pahit serta mampu memperagakan berbagai ekspresi wajah. f. Nervus Vestibulococlearis/N VIII

Tn. M masih mampu mendengar berbagai jenis suara. g. Nervus Glossofaringeus/N IX, Vagus/N X

Ada refleks tersedak, pita suara normal, pallatum terangkat ke atas dan uvula relative di tengah.

h. Nervus Assesorius/N XI

Tn. M masih mampu menahan tahanan di bahu dan sejajar antara bahu kiri dan kanan.

i. Nervus Hypoglosus/N XII

Kekuatan otot lidah pasien normal dan mampu menggerakkan lidah kesegala arah.

Fungsi motorik

- Cara berjalan : Tn. M tidak mampu berjalan ke kamar mandi karena nyeri pada suprapubik skala 9.

- Romberg test : Tn. M tidak mampu berdiri dan berjalan tegak.

- Tes jari-hidung : Tn. M mampu merasakan sensasi jari- hidung.

- Pronasi-supinasi test: Tn. M dapat melakukan pronasi-supinasi bagian ekstremitas

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

- Identifikasi sentuhan : Tn. M mampu menyebutkan lokasi sentuhan ringan

- Tes tajam tumpul : Tn. M mampu menyebutkan bagian yang tajam atau tumpul

- Panas dingin : Tn. M masih mampu membedakan rasa dingin dan panas

- Getaran : Tn. M mampu merasakan getaran di kepalanya saat digetarkan garputala.

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar):

- Refleks bisep : Mampu berkontraksi dengan baik saat tendon bisep dipukul menggunakan hammer.

- Refleks trisep : Mampu berkontraksi dengan baik saat tendon trisep dipukul menggunakan

hammer.

- Refleks brachioradialis: Mampu berkontraksi saat tendon brachioradialis dipukul menggunakan hammer.

- Refleks patellar : Tungkai bawah bergerak ke depan saat patella dipukul menggunakan hammer. - Refleks achiles : Berkontraksi dengan sentakan kaji ke

bawah saat tendon achiles dipukul menggunakan hammer.

- Refleks plantar : Berkontraksi saat tendon plantar dipukul menggunakan hammer.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : Tn. M mengatakan sebelum masuk rumah sakit nafsu makannya baik, tetapi setelah masuk rumah sakit nafsu makan pasien menurun karena makanan Rumah Sakit tidak disukai pasien.

- Nyeri ulu hati : Tn. M mengatakan tidak ada nyeri ulu hati

- Alergi : Tn. M mengatakan tidak ada alergi makanan atau obat-obatan.

- Mual dan muntah : Tn. M mengatakan tidak ada rasa mual dan muntah

- Waktu pemberian makan: Pagi 08.00 WIB, siang 12.00 WIB dan malam 18.00 WIB.

- Jumlah dan jenis makan : Jenis makanan Tn. M seperti biasa yaitu nasi, ikan dan sayur. Jumlah masing-masing 1 porsi, tetapi sering tersisa ¼-½ porsi.

- Waktu pemberian cairan/minum: Tn.M minum saat makan nasi saja, cairan lainnya diberikan IVFD RL 500 ml 20 tetes/menit.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Tn. M mengatakan tidak terdapat kesulitan menelan atau mengunyah, tetapi pasien sering tidak menghabiskan makanannya karena tidak nafsu makan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tn. M mandi dibantu oleh istri pasien.

- Kebersihan gigi dan mulut : Tn. M mengatakan masih mampu menggosok gigi tetapi dibantu oleh istri pasien.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Selama Tn. M di rumah sakit, kuku kaki dan tangan dibersihkan oleh istri Tn. M. III.Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Tn. M tidak mampu melakukan mandi dan makan secara mandiri, pasien masih sering dibantu oleh istri pasien karena masih terpasang kateter dan infus. Dalam mengganti pakaian, pasien juga tidak bisa melakukannya secara mandiri, karena masih terpasang kateter dan infus, terkadang dibantu oleh perawat.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Selama dirawat di rumah sakit, pasien sering berdo’a demi kesembuhan penyakitnya.

IV.Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : Tn. M menggunakan stoma, dalam sehari pasien mengganti kantong stoma 2 x/sehari

- Karakter feses : Cair, kuning kecoklatan - Riwayat perdarahan : Tidak ada tanda-tanda

perdarahan

- BAB terakhir : Pagi pukul 06.00 WIB - Diare : Tn. M diare

- Penggunaan laksatif : Tn. M tidak menggunakan laktasif

2. BAK

- Pola BAK : 2-3 x/hari - Karakter urin : Kuning jernih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Tn. M merasa sangat nyeri saat ingin mengeluarkan urinnya, nyeri yang dirasakan pasien tepat di atas kemaluan pasien.

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :

Tn. M mengatakan tidak memiliki penyakit ginjal/kandung kemih.

- Penggunaan diuretik : Tn. M tidak

menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah : Menggunakan kateter V. Mekanisme koping

- Adaptif

Menggunakan teknik relaksasi - Maladaptif

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 12 Juni 2013

Jenis Pemeriksaan Hematologi

Hasil Rujukan

Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT)

9,00 gr % 3,18 106/mm3 15,24 103/mm3 26,20 % 471 103/mm3

13,2-17,3 gr % 4,20-4,87 106/mm3 4,5-11,0 103/mm3 43-49 %

150-450 103/mm3

Jenis Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Rujukan

- Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah (sewaktu)

- Ginjal Ureum Kreatinin - Elektrolit

Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)

88 mg/dl

21,60 mg/dl 0,83 mg/dl

123 mEq/L 3,5 mEq/L 98 mEq/L

< 200 mg/dl

< 50 mg/dl 0,70-1,20 mg/dl

135-155 mEq/L 3,6 mEq/L 96-106 mEq/L

Kimia Klinik Analisa Gas Darah

Hasil Rujukan

PH PCO2 PO2

Bikarbonat (HCO3) Total CO2

Kelebihan Basa (BE) Saturasi O2

7,573 22,4 mmHg 163,6 mmHg 20,2 mmol/L 20,9 mmol/L -1,3 mmol/L 99,1 %

7,35-7,45 38-42 mmHg 85-100 mmHg 22-26 mmol/L 19-25 mmol/L (-2)-(+2) 95-100 %

Laboratorium Klinik RSU Bunda Thamrin

Hasil Pemeriksaan CT Scan Whole Abdomen irisan axial dengan kontras IV dengan ketebalan potongan 7 mm.

- Tampak massa heterogen di colon rectosigmoid dan rectum yang ada pada pemberian zat kontras tampak enhancement yang heterogen. - Lesi tersebut tampak menginfiltrasi ke vesika urinaria

- Liver ukuran normal, permukaan rata, parenchyme homogen dan tidak tampak focal liver mass di dalamnya.

- Kandung empedu ukuran normal, dinding rata, tidak menebal dan tidak tampak batu di dalamnya.

- Pancreas dan spleen tampak normal.

- Kedua ginjal membesar terutama kiri, tampak pelebaran pelvio calyceal system dan ureternya tidak tampak batu di kedua ginjal. - Tampak effuse di kedua lapangan paru terutama kiri.

Kesimpulan:

- Massa di rectum dan rectosigmoid yang menginfiltrasi ke vesika urinaria (ca rectum).

- Hydronephrosis bilateral - Pleural effuse bilateral

X. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1 DS: Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawahnya

DO: Nyeri berada pada suprapubik dan tidak menyebar Skala nyeri 9 Pasien tampak meringis kesakitan

Adenokarsinoma muncul dari epitel sel usus

Menyusup dan merusak jaringan normal

Sel kanker terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian vesika urinaria

Sel-sel kanker menekan jaringan disekitarnya

Merangsang reseptor nyeri

Nyeri

Nyeri

2 DS: Pasien mengatakan akhir-akhir ini fesesnya cair

DO: Feses berwarna kuning kecoklatan Konsistensi cair Bising usus 7 x/menit

Distensi abdomen

Proses penyakit kanker kolon

Terjadi produksi mukus yang berlebihan, eksudasi air dan elektrolit ke dalam

lumen

Gangguan absorbsi air-elektrolit

Feses cair (air lebih besar daripada ampas)

Diare

3 DS: Pasien mengatakan sulit melakukan aktifitas mandiri

DO: Pasien terlihat dibantu beraktifitas oleh keluarganya Pasien terlihat kesulitan bergerak Kemandirian tingkat 2

Kanker kolon menginfiltrasi vesika urinaria

Nyeri skala 9

Pasien mengatakan Pasien terlihat sulit melakukan kesulitan aktivitas mandiri bergerak

Pasien dibantu beraktivitas oleh keluarga (kemandirian tingkat 2)

Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktifitas

Masalah keperawatan: 1. Nyeri

2. Diare

3. Intoleransi aktifitas Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker kolon ditandai dengan skala nyeri 9, pasien tampak meringis kesakitan, TTV meningkat RR: 24 x/menit, HR: 110 x/menit, TD: 130/80 mmHg, T: 37,60C.

2. Diare berhubungan dengan inflamasi kanker kolon ditandai dengan konsistensi feses cair, berwarna kuning kecoklatan 7 x/menit.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien dibantu keluarga dalam beraktifitas, tampak lemah, kemandirian tingkat 2.

XI. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari/

Tanggal No. Dx

Perencanaan Keperawatan

Senin 17/06/13

1 Tujuan:

Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri dapat terkontrol atau hilang.

Kriteria Hasil:

1.Melaporkan penghilangan nyeri maksimal atau dapat terkontrol.

2. Pasien dapat mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan

3. Pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukan pergerakan yang berarti sesuai toleransi.

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri

1.Tentukan riwayat nyeri (lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas skala 0-10).

2.Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan

pernafasan.

1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/ keefektifan intervensi.

2. Dapat mengindikasikan rasa nyeri akut dan ketidaknyamanan.

3.Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi: semi fowler atau miring kanan dan kiri) dan aktifitas hiburan (musik atau televisi).

4.Dorong penggunaan

keterampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi), tertawa, musik dan

sentuhan terapeutik.

5.Observasi penggunaan efek analgesik.

Kolaborasi

1.Kembangkan rencana

manajemen nyeri dengan pasien dan dokter.

2.Berikan analgesik IV sesuai kebutuhan.

3. Meningkatkan relaksasi

dan membantu memfokuskan kembali

perhatian.

4. Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol.

5. Dapat menghilangkan atau mengkontrol nyeri.

1.Rencana terorganisasi mengembangkan

kesempatan untuk mengontrol nyeri. Pada

pasien/keluarga terdekat yang harus aktif menjadi

partisipan dalam manajeman nyeri di rumah.

2.Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual berbeda. Saat

pengobatan terjadi, penilaian dosis dan

pemberian akan diperlukan.

Senin 17/06/13

2 Tujuan:

Untuk mempertahankan konsistensi dan pola defekasi

normal, menghindari kekurangan cairan.

Kriteria Hasil:

1.Konsistensi feses lunak 2.Bising usus normal

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri

1. Pastikan kebiasaan eliminasi umum

2. Kaji bising usus dan pantau/catat gerakan usus

termasuk frekuensi, konsistensi

3. Pantau masukan dan haluaran serta BB

4. Berikan makan sedikit dan sering, mempertahankan kebutuhan protein dan karbohidrat (misalnya, telur, sereal, sayur).

1. Dapat diperlukan sebagai dasar untuk evaluasi masa datang

2. Mendefinisikan masalah misalnya diare

3. Dehidrasi, penurunan BB dan ketidakseimbangan elektrolit adalah

komplikasi dari diare. 4. Munurunkan iritasi

gaster. Penggunaan makanan rendah serat dapat menurunkan iritabilitas dan memberikan istirahat pada usus bila ada diare

5. Pastikan diet yang tepat; hindari makanan yang tinggi lemak (misalnya, mentega, makanan gorengan, kacang); makanan dengan kandungan serat tinggi yang diketahui menyebabkan diare dan gas (misalnya, kol, buncis, cabai); makanan/cairan dengan kafein tinggi atau sangat panas/dingin.

6. Periksa terhadap infeksi bila pasien tidak defekasi dalam 3 hari atau ada distensi abdomen, kram, sakit kepala

Kolaborasi

1. Berikan cairan IV

5. Stimulan GI yang dapat meningkatkan

motilitas/frekuensi defekasi

6. Intervensi

lanjut/perawatan usus alternatif mungkin diperlukan

1. Mencegah dehidrasi, mengencerkan agen kemoterapi untuk

menurunkan efek samping Senin

17/06/13

3 Tujuan:

Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.

Kriteria Hasil:

4. Perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.

5. Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.

6. Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.

Rencana Tindakan Rasional

Mandiri

5. Rencanakan periode istirahat yang cukup

6.Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan keletihan dan kelemahan yang berlebihan

7.Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi, melakukan aktifitas dengan perlahan

8.Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan

5. Mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secara optimal. 6. Menyebutkan parameter

membantu dalam mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktifitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas

7. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi

8. Kemajuan aktifitas secara bertahap dapat membantu

mobilisasi dini. Memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

9. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

10.Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.

hanya sebatas kebutuhan

akan mendorong kemandirian dalam aktifitas

9.Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

10. Menjaga

kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

X. Implementasi Keperawatan Hari/

Tanggal No.

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Senin 17/06/13

1 1.Menentukan Lokasi nyeri:

Suprapubik dan tidak menyebar Durasi:

Nyeri semakin terasa saat ingin BAK

Intensitas nyeri: Skala 9 2.Mengkaji tanda-tanda vital

HR: 110 x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 24 x/menit T : 37,6 0C

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

O: HR: 84 x/ menit TD: 120/80 mmHg RR: 22 x/menit T : 36, 80C Nyeri 4

Pasien terlihat rileks

A:Masalah teratasi sebagian

3. Memberikan tindakan kenyamanan reposisi miring ke

kiri

4. Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Memberikan medikasi kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1 Senin

17/06/13

2 1.Mengkaji bising usus dan memantau gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi 2.Memantau masukan dan

haluaran serta BB

3.Memberikan makan sedikit dan

sering, mempertahankan kebutuhan protein dan karbohidrat.

4.Memastikan diet yang tepat; menghindari makanan yang tinggi lemak, makanan dengan kandungan serat tinggi yang diketahui menyebabkan diare dan gas, makanan/cairan dengan kafein tinggi atau sangat panas/dingin.

S: Pasien mengatakan fesesnya sudah lunak

dan berwarna kuning kecoklatan

O: Konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan

Tidak ada distensi abdomen

Bising usus 6 x/menit A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

5.Memberikan cairan IV RL 500 20 tetes/menit

Senin 17/06/13

3 1.Merencanakan periode istirahat yang cukup

2.Mengkaji respon pasien terhadap

aktivitas, memperhatikan keletihan dan kelemahan yang

berlebihan

3.Menginstruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, misalnya menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi, melakukan aktifitas dengan perlahan

4.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Memberikan bantuan sesuai kebutuhan

5.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

6.Mengkaji respon pasien latihan dan aktivitas.

S: Pasien mengatakan mulai mampu

melakukan aktivitas kecil seperti duduk O: Pasien masih dibantu oleh keluarga pasien

seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 2 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

1.1Kesimpulan

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seseorang di rumah sakit (Prasetyo, 2010).

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bila jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri (Potter & Perry, 2006).

Kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu keputusan yang meningkat penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi) dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri). Kenyamanan harus dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu fisik, sosial, psikospiritual dan lingkungan (Kolcaba, 1992, dalam Potter & Perry, 2006).

Dalam memberikan asuhan keperawatan berguna untuk mengatasi rasa nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesik.

Seorang pasien yang sedang dirawat di rumah sakit tidak bisa dipisahkan dari fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut, menegakkan diagnosa,

merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri, melakukan implementasi serta mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan.

1.2Saran

Dengan adanya Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan kepada pembaca tentang asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyeri mengenai pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. (2005). Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Brunner & Suddarth, Smeltzer, S. C., Bare, G. B. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. EGC: Jakarta

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Geissler, A. C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. EGC: Jakarta

Prasetyo, S. N. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Graha Ilmu: Yogjakarta

Potter, P. A. & Perry, A. G. (2005). Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta.

Sudoyo, W. A, Setiyohadi, B, Alwi, I, Simadibrata, K. M. Setiati, S (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Interna Publishing: Jakarta

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC: Jakarta

Wilkinson, J. M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta

Lampiran

Catatan Perkembangan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/ Tanggal Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Selasa 18/06/13 20.30 20.45 20.50 21.00 21.30 24.00

1.Mengkaji skala nyeri (skala 5)

2.Mengkaji tanda-tanda vital

HR: 96 x/menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 37,4 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidur 6. Memberikan medikasi

kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

O: HR: 93 x/ menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 370C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3,4,6

No. Dx Hari/ Tanggal Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Rabu 19/03/16 20.00 20.20 20.30 21.30 24.00

1. Mengkaji skala nyeri (skala 4)

2. Mengkaji tanda-tanda vital

HR: 94 x/menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 37,5 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Memberikan medikasi kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

O: HR: 88 x/ menit TD: 120/70 mmHg RR: 20 x/menit T : 370C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3, 4, 5

No. Dx Hari/ Tanggal Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Kamis 20/06/13

20.00

20.15

1.Mengkaji skala nyeri (skala 7)

2.Mengkaji tanda-tanda

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

20.30

21.30

24.00

vital

HR: 86 x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 22 x/menit T : 37,7 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Memberikan medikasi kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

TD: 120/80 mmHg RR: 19 x/menit T : 37,2 0C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3, 4, 5

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No. Dx Hari/ Tanggal Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

3 Selasa 18/16/13

06.30

06.40

1.Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, memperhatikan keletihan

dan kelemahan yang berlebihan

2.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

S: Pasien mengatakan mulai mampu

melakukan aktivitas kecil seperti duduk dan berdiri

O: Pasien masih dibantu oleh keluarga pasien

seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah

06.50

07.10

3.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri secara bertahap.

4.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan

tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 2 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu intervensi 2, 3, 4

3 Rabu 19/06/13

06.30

06.40

06.50

1.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

2.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri secara bertahap..

3.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

S: Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas kecil seperti duduk dan berdiri O: Pasien masih dibantu oleh keluarga pasien

seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 1 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3 3 Kamis

20/06/13

14.30

14. 40

1.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

2.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri

S: Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas kecil seperti duduk, berdiri dan jalan

perlahan

15.00

secara bertahap..

3.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

oleh keluarga pasien seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 1 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. (2005). Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta Brunner & Suddarth, Smeltzer, S. C., Bare, G. B. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2. EGC: Jakarta

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., Geissler, A. C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. EGC: Jakarta

Prasetyo, S. N. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Graha Ilmu: Yogjakarta

Potter, P. A. & Perry, A. G. (2005). Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta.

Sudoyo, W. A, Setiyohadi, B, Alwi, I, Simadibrata, K. M. Setiati, S (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Interna Publishing: Jakarta

Tamsuri, A. (2007). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC: Jakarta Wilkinson, J. M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta

Lampiran

Catatan Perkembangan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ Tanggal

Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Selasa 18/06/13

20.30

20.45

20.50

21.00

21.30

24.00

1.Mengkaji skala nyeri (skala 5)

2.Mengkaji tanda-tanda vital

HR: 96 x/menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 37,4 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidur 6. Memberikan medikasi

kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

O: HR: 93 x/ menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 370C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3,4,6

No. Dx

Hari/ Tanggal

Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Rabu 19/03/16

20.00

20.20

20.30

21.30

24.00

1. Mengkaji skala nyeri (skala 4)

2. Mengkaji tanda-tanda vital

HR: 94 x/menit TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/menit T : 37,5 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Memberikan medikasi kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

O: HR: 88 x/ menit TD: 120/70 mmHg RR: 20 x/menit T : 370C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3, 4, 5

No. Dx

Hari/ Tanggal

Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Kamis 20/06/13

20.00

20.15

1.Mengkaji skala nyeri (skala 7)

2.Mengkaji tanda-tanda

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang dan dapat dikontrol

20.30

21.30

24.00

vital

HR: 86 x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 22 x/menit T : 37,7 0C

3. Mengatur posisi miring kiri (posisi nyaman untuk pasien)

4. Menganjurkan pasien untuk mengikuti teknik relaksasi

5. Memberikan medikasi kepada pasien sesuai dengan kolaborasi dengan dokter:

Ketorolac 30 mg/ml 3x1 Ranitidine 25 mg/ml 3x1

TD: 120/80 mmHg RR: 19 x/menit T : 37,2 0C

Pasien terlihat rileks Nyeri skala 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3, 4, 5

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ Tanggal

Pukul (WIB)

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

3 Selasa 18/16/13

06.30

06.40

1.Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, memperhatikan keletihan

dan kelemahan yang berlebihan

2.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

S: Pasien mengatakan mulai mampu

melakukan aktivitas kecil seperti duduk dan berdiri

O: Pasien masih dibantu oleh keluarga pasien

seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah

06.50

07.10

3.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri secara bertahap.

4.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan

tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 2 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu intervensi 2, 3, 4

3 Rabu 19/06/13

06.30

06.40

06.50

1.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

2.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri secara bertahap..

3.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

S: Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas kecil seperti duduk dan berdiri O: Pasien masih dibantu oleh keluarga pasien

seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 1 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan

dilanjutkan yaitu intervensi 1, 2, 3 3 Kamis

20/06/13

14.30

14. 40

1.Menginstruksikan pasien melakukan aktifitas dengan perlahan

2.Memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri

S: Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas kecil seperti duduk, berdiri dan jalan

perlahan

15.00

secara bertahap..

3.Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.

oleh keluarga pasien seperti latihan berjalan Pasien terlihat sudah tidak kesulitan untuk bergerak

Kemandirian tingkat 1 A: Masalah belum teratasi P: Tindakan keperawatan