Program inisiasi menyusu dini mempunyai manfaat yang sangat besar untuk bayi maupun ibu yang baru melahirkan.Tetapi dalam penerapan inisiasi menyusu dini itu
sendiri belum tersosialisasikan di beberapa rumah sakit, maupun di klinik praktek bidan, sehingga penerapannya masih perlu di kembangkan. Melalui survei awal yang dilakukan
peneliti di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang Medan, berdasarkan wawancara yang dilakukan peneliti
terhadap 3 bidan praktek swasta, 2 diantaranya mengetahui inisiasi menyusu dini tetapi tidak melaksanakan inisiasi menyusu dini dengan alasan merasa kasihan karena ibu
masih lelah setelah melahirkan, ibu memerlukan istirahat, bayi harus segera ditimbang dan diukur dan takut bayi akan kedinginan, sehingga bayi harus segera di bedong.
Berdasarkan latar belakang diatas, peneliti tertarik dan berminat untuk mengadakan penelitian tentang hubungan pengetahuan bidan praktek swasta dengan
pelaksanaan inisiasi menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan Tahun 2011.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian dari latar belakang tersebut, maka yang menjadi perumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana hubungan pengetahuan bidan prakek
swasta dengan pelaksanaan inisiasi menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan Tahun 2011.
Universitas Sumatera Utara
C. Tujuan Penelitian
a. Tujuan Umum
Untuk mengidentifikasi hubungan pengetahuan bidan praktek swasta dengan pelaksanaan inisiasi menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa
Kecamatan Tanjung Morawa Medan Tahun 2011. b.
Tujuan Khusus 1. Untuk mengidentifikasi pengetahuan bidan praktek swasta tentang inisiasi
menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan 2011.
2. Untuk mengidentifikasi pelaksanaan inisiasi menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan 2011.
3. Untuk mengidentifikasi hubungan pengetahuan bidan praktek swasta dengan pelaksanaan inisiasi menyusu dini di Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung
Morawa Kecamatan Tanjung Morawa Medan 2011.
Universitas Sumatera Utara
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Pelayanan Kebidanan
Hasil penelitian ini diharapakan dapat memberikan informasi bagi bidan praktek swasta untuk meningkatkan penerapan standar pelayanan kebidanan bagi ibu post
partum tentang inisiasi menyusu dini dan dapat diterapkan dalam praktek kebidanan.
2. Bagi Penelitian
Sebagai acuan dalam meningkatkan pengetahuan khususnya tentang inisiasi menyusu dini dan menambah wawasan tentang masalah yang terjadi dalam
masyarakat. 3.
Bagi Pendidikan Kebidanan Sebagai bahan kepustakaan bagi institusi pendidikan dan meningkatkan
pengetahuan khususnya sebagai bahan bacaan dalam kegiatan proses belajar.
Universitas Sumatera Utara
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. INISIASI MENYUSU DINI 1. Pengertian Inisiasi Menyusu Dini
Inisiasi Menyusu Dini early initiation atau permulaan menyusu dini adalah bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir. Hal ini merupakan kodrat dan
anugerah dari tuhan yang sudah disusun untuk kita. Melakukannya juga tidak sulit, hanya membutuhkan waktu sekitar satu hingga dua jam. Cara bayi melakukan
inisiasi menyusu dini ini dinamakan the breast crawl atau merangkak mencari
payudara Roesli, 2008, hal. 3.
Inisiasi Menyusu Dini atau disingkat sebagai IMD merupakan program yang sedang gencar dianjurkan pemerintah. Menyusu dan bukan menyusui merupakan
gambaran bahwa inisiasi menyusu dini bukan program ibu menyusui bayi tetapi bayi yang harus aktif menemukan sendiri puting susu ibu. Program ini dilakukan
dengan cara langsung meletakkan bayi yang baru lahir di dada ibunya dan membiarkan bayi ini merayap untuk menemukan puting susu ibu untuk menyusu.
Inisiasi menyusu dini harus dilakukan langsung saat lahir, tanpa boleh ditunda dengan kegiatan menimbang atau mengukur bayi. Bayi juga tidak boleh dibersihkan
Universitas Sumatera Utara
hanya dikeringkan kecuali tangannya. Proses ini harus berlangsung skin to skin antara bayi dan ibu Sujiyatini, Nurjanah, Kurniati, 2010, hal. 106.
Ada beberapa intervensi yang dapat mengganggu kemampuan alami bayi untuk mencari dan menemukan sendiri payudara ibunya. Diantaranya, obat kimia
yang diberikan saat ibu melahirkan bisa sampai ke janin melalui ari-ari dan mungkin menyebabkan bayi sulit menyusu pada payudara ibu. Kelahiran dengan
obat-obatan atau tindakan, seperti operasi caesar, vakum, forsep, bahkan perasaan sakit di daerah kulit yang digunting saat di episiotomi dapat pula mengganggu
kemampuan alamiah ini Roesli, 2008, hal 4.
2. Manfaat Inisiasi Menyusu Dini Keuntungan Inisiasi Menyusu Dini Bagi Ibu dan bayi
a. Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk bayi
1. Mengoptimalkan fungsi hormonal ibu dan bayi. 2. Kontak kulit ke kulit dan inisiasi menyusu dini akan:
a. Menstabilkan pernafasan. b. Mengendalikan temperatur tubuh bayi.
c. Memperbaikimempunyai pola tidur yang lebih baik. d. Mendorong keterampilan bayi untuk menyusu yang lebih cepat dan efektif.
e.Meningkatkan kenaikan berat badan bayi kembali ke berat lahirnya dengan lebih cepat.
f. Meningkatkan hubungan psikologis antara ibu dan bayi. g. Bayi tidak terlalu banyak menangis selama satu jam pertama.
Universitas Sumatera Utara
h. Menjaga kolonisasi kuman yang aman dari ibu di dalam perut bayi sehingga memberikan perlindungan terhadap infeksi.
i. Bilirubin akan lebih cepat normal dan mengeluarkan mekonium lebih cepat sehingga menurunkan kejadian ikterus bayi baru lahir.
j. Kadar gula dan parameter biokimia lain yang lebih baik selama beberapa jam pertama hidupnya Depkes RI, 2008, hal 131.
b. Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk ibu
1. Merangsang produksi oksitosin dan prolaktin pada ibu. 2. Oksitosin:
a. Stimulasi kontraksi uterus dan menurunkan resiko perdarahan pasca persalinan.
b. Merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan produksi asi. c. Keuntungan dan hubungan mutualistik ibu dan bayi.
d. Ibu menjadi lebih tenang dan lebih tidak merasa nyeri pada saat plasenta lahir dan prosedur pasca persalinan lainnya.
3. Prolaktin: a. Meningkatkan produksi ASI.
b. Membantu ibu mengatasi stres, terhadap berbagai rasa kurang nyaman. c. Memberi efek relaksasi pada ibu setelah bayi selesai menyusu.
d. Menunda ovulasi Depkes RI, 2008, hal 132.
Universitas Sumatera Utara
c. Keuntungan menyusu dini untuk bayi
1. Makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal. Mendapat kolostrum segera, keluar yang disesuaikan dengan kebutuhan bayi.
2. Segera memberikan kekebalan pasif pada bayi. Kolostrum adalah imunisasi pertama bagi bayi.
3. Meningkatkan kecerdasan. 4. Membantu bayi mengkoordinasikan kemampuan hisap, telan dan nafas.
5. Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan bayi. 6. Mencegah kehilangan panas Depkes RI, 2008, hal 132.
d. Keuntungan menyusu dini untuk ibu
1. Merangsang produksi oksitosin dan prolaktin. 2. Meningkatkan keberhasilan produksi ASI.
3. Meningkatkan jalinan kasih sayang ibu-bayi.
e. Memulai menyusu dini akan
1. Mengurangi 22 kematian bayi berusia 28 hari kebawah. 2. Meningkatkan keberhasilan menyusui secara ekslusif dan meningkatkan
lamanya bayi disusui. 3. Merangsang produksi asi.
4. Memperkuat reflek menghisap bayi. Refleks menghisap awal pada bayi paling kuat dalam beberapa jam pertama setelah lahir Depkes RI, 2008,
hal 132.
Universitas Sumatera Utara
3. Langkah-Langkah Inisiasi Menyusu Dini
a. Begitu bayi lahir, bayi diletakkan di atas perut ibu. b. Keringkan seluruh tubuh bayi termasuk kepala secepatnya, kecuali kedua
tangannya. c. Tali pusat dipotong lalu diikat. Verniks zat lemak putih yang melekat di
tubuh bayi sebaiknya tidak dibersihkan karena zat ini membuat nyaman kulit bayi.
d. Tanpa dibedong bayi langsung ditengkurapkan di dada atau perut ibu dengan kontak kulit bayi dan kulit ibu. Ibu dan bayi diselimuti bersama-sama. Jika
perlu, bayi diberi topi untuk mengurangi pengeluaran panas dari kepalanya. e. Bayi dibiarkan mencari puting susu ibu. Ibu dapat merangsang bayi dengan
sentuhan lembut, tetapi tidak memaksakan bayi ke puting susu. f. Ayah didukung agar membantu Ibu untuk mengenali tanda-tanda atau perilaku
bayi sebelum menyusu. Biarkan dalam posisi ini selama satu jam dan sampai bayi menemukan puting susu ibu dan berhasil menyusu untuk pertama
Roesli, 2008, hal 9.
4. Tatalaksana Inisiasi Menyusu Dini pada Operasi Caesar
Inisiasi menyusu dini secara standar tidak dapat dilakukan pada persalinan dengan operasi caesar, tetapi bila operasi caesar dilakukan dengan menggunakan
anestesi spinal atau epidural , ibu dapat segera merespon pada bayi. Bayi dapat segera diposisikan untuk dilakukan kontak kulit dan usaha menyusu pertama di
kamar operasi. Jika menggunakan anestesi umum, kontak dapat terjadi di ruang
Universitas Sumatera Utara
pemulihan pada saat ibu sudah dapat merespon walaupun masih mengantuk akibat pengaruh anestesi. Ayah dapat menggantikan ibu untuk memberikan
kontak kulit sementara menunggu ibu sadar. Berikut ini tatalaksanannya :
a. Diperlukan tenaga kesehatan dan pelayanan kesehatan yang suportif.
b. Usahakan suhu ruangan hangat 20-25°C. Sediakan selimut untuk menutupi punggung bayi dan badan ibu. Bila perlu siapkan topi bayi.
c. Pada anestesi spinal epidural, ibu akan sadar dan dapat merespon sedini mungkin.
d. Pada anestesi umum kontak dapat dilakukan pada saat ibu mulai sadar walaupun masih mengantuk.
e. Ayah dapat melakukan kontak kulit dengan bayi sambil menunggu ibu responsif.
f. Anjurkan untuk segera kontak kulit dengan bayi sesegera mungkin. Kontak kulit dapat dilakukan setelah bayi stabil dan ibu responsif.
g. Bila kontak kulit ditunda, bungkus bayi sedemikian rupa sehingga mudah dibuka pada saat ibu sudah sadar.
h. Bantu bayi mulai menyusu pertama bila bayi dan ibu menunjukan kesiapan.
i. Bantu ibu menemukan posisi yang nyaman walaupun ibu terlentang dan bayi tengkurap.
Universitas Sumatera Utara
j. Membantu ibu waktu bayi di rawat gabung selama 24 jam bersama ibu.
k. Waktu perawatan ibu yang lama dapat dipergunakan untuk membantu memantapkan menyusui Roesli, 2008, hal. 22
5. Inisiasi Menyusu Dini yang Kurang Tepat
a. Begitu lahir, bayi diletakkan di perut ibu yang sudah dialasi kain kering. b. Bayi segera dikeringkan dengan kain kering. Tali pusat dipotong, lalu diikat.
c. Karena takut kedinginan, bayi dibungkus dibedong dengan selimut bayi. d. Dalam keadaan dibedong, bayi diletakkan di dada ibu tidak terjadi kontak
dengan kulit ibu. Bayi dibiarkan di dada ibu bonding untuk beberapa lama 10-15 menit atau sampai tenaga kesehatan selesai menjahit perineum.
e. Selanjutnya, diangkat dan disusukan pada ibu dengan cara memasukkan puting susu ibu ke mulut bayi.
f. Setelah itu, bayi dibawa ke kamar transisi atau kamar pemulihan recovery room untuk ditimbang, diukur, dicap, diazankan oleh ayah, diberi suntikan
vitamin K, dan kadang diberi tetes mata Roesli, 2008, hal 9.
6. Tahapan Perilaku Sebelum Bayi Berhasil Menyusui
Berikut ini lima tahap perilaku bayi tersebut: a.
Dalam 30 menit pertama: stadium istirahat diam dalam keadaan siaga. Bayi diam tidak bergerak. Sesekali matanya terbuka lebar melihat ibunya.
Masa tenang yang istimewa ini merupakan penyesuaian peralihan dari keadaan dalam kandungan ke keadaan di luar kandungan. Bonding
Universitas Sumatera Utara
hubungan kasih sayang ini merupakan dasar pertumbuhan bayi dalam suasana aman.
b. Antara 30-40 menit : bayi mengeluarkan suara, gerakan mulut seperti mau
minum, mencium, dan menjilat tangan. Bayi mencium dan merasakan cairan ketuban yang ada di tangannya. Bau ini sama dengan bau cairan
yang dikeluarkan payudara ibu. Bau dan rasa ini akan membimbing bayi untuk menemukan payudara dan puting susu ibu.
c. Mengeluarkan air liur, saat menyadari bahwa ada makanan di sekitarnya,
bayi mulai mengeluarkan air liurnya. d.
Bayi mulai bergerak ke arah payudara. Areola kalang payudara sebagai sasaran, dengan kaki menekan perut ibu. Ia menjilat-jilat kulit ibu,
menghentak-hentakan kepala ke dada ibu, menoleh ke kanan dan ke kiri, serta menyentuh dan meremas daerah puting susu dan sekitarnya dengan
tangannya yang mungil. e.
Menemukan, menjilat, mengulum puting, membuka mulut lebar, dan melekat dengan baik Roesli, 2008, hal 17.
7. Penghambat Inisiasi Menyusu Dini a. Bayi kedinginan – tidak benar
Bayi berada dalam suhu yang aman jika melakukan kontak kulit dengan ibu. Suhu payudara ibu meningkat 0,5 derajat dalam 2 menit jika bayi diletakkan
di dada ibu.
Universitas Sumatera Utara
b. Setelah melahirkan, ibu terlalu lelah untuk segera menyusui bayinya – tidak benar
Seorang ibu jarang terlalu lelah untuk memeluk bayinya segera setelah lahir. Keluarnya oksitosin saat kontak kulit ke kulit serta saat bayi menyusu dini
membantu menenangkan ibu.
c. Tenaga kesehatan kurang tersedia – tidak masalah
Saat bayi di dada ibu penolong persalinan dapat melanjutkan tugasnya. Bayi dapat menemukan sendiri payudara ibu. Libatkan suami atau keluarga terdekat
untuk menjaga bayi sambil memberi dukungan pada ibu.
d. Kamar bersalin atau kamar operasi sibuk – tidak masalah
Dengan bayi di dada ibu, ibu dapat dipindahkan ke ruang pulih atau kamar perawatan. Beri kesempatan pada bayi untuk meneruskan usahanya mencapai
payudara dan menyusu dini.
e. Ibu harus dijahit – tidak masalah
Kegiatan merangkak mencari payudara terjadi di area payudara. Yang dijahit adalah bagian bawah tubuh ibu.
f. Suntikan vitamin K dan tetes mata untuk mencegah penyakit gonore gonorrhea harus segera diberikan setelah lahir – tidak benar
Menurut American College of Obstetrics and Gynecology dan
AcademyBreastfeeding Medicine 2007, tindakan pencegahan ini dapat di tunda setidaknya selama satu jam sampai bayi menyusu sendiri tanpa
membahayakan bayi.
Universitas Sumatera Utara
g. Bayi harus segera dibersihkan, dimandikan, ditimbang, dan diukur – tidak benar
Menunda memandikan bayi berarti menghindarkan hilangnya panas badan bayi. Selain itu, kesempatan vernix meresap, melunakkan, dan melindungi
kulit bayi lebih besar. Bayi dapat dikeringkan segera setelah lahir. Penimbangan dan pengukuran dapat ditunda sampai menyusu awal selesai.
h. Bayi kurang siaga – tidak benar
Justru pada 1-2 jam pertama kelahirannya, bayi sangat siaga alert. Setelah itu bayi tidur dalam waktu yang lama.
i. Kolostrum tidak keluar atau jumlah kolostrum tidak memadai sehingga diperlukan cairan lain cairan pre-raktal – tidak benar
Kolostrum cukup dijadikan makanan pertama bayi baru lahir. Bayi dilahirkan dengan membawa bekal air dan gula yang dapat dipakai pada saat itu.
j. Kolostrum tidak baik, bahkan berbahaya untuk bayi – tidak benar
Kolostrum sangat diperlukan untuk tumbuh kembang bayi. Selain sebagai imunisasi pertama dan mengurangi kuning pada bayi baru lahir, kolostrum
melindungi dan mematangkan dinding usus yang masih muda.Warna kuning kolostrum adalah tanda-tanda kandungan protein dalam ASI, bukan berarti
kotor atau basi. Selain protein, kolostrumASI pertama juga kaya dengan zat kekebalan tubuh dan zat penting lain yang harus dimiliki bayi baru lahir
Roesli, 2008, hal. 28.
Universitas Sumatera Utara
B.Bidan 1. Pengertian bidan
Bidan adalah seorang wanita yang telah mengikuti dan menyelesaikan
pendidikan bidan yang telah diakui pemerintah dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dicatat registrasi, diberi izin secara sah untuk
menjalankan praktek Sofyan, 2006.
2. Pengertian bidan praktek swasta
Bidan praktek swasta adalah bidan yang memiliki surat izin praktek bidan SIPB sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dicatat register diberi izin
secara sah dan legal untuk menjalankan praktek kebidanan mandiri IBI, 2008, hal. 3.
3. Pelayanan kebidanan
Pelayanan kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui asuhan kebidanan kepada klien yang menjadi tanggung jawab bidan mulai dari
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, termasuk kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan kesehatan masyarakat Atik, 2008,
hal 6.
4. Asuhan kebidanan
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan
dan atau masalah kebidanan seperti kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan
kesehatan masyarakat Suryani, 2008, hal. 5.
Universitas Sumatera Utara
C.Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keberhasilan Inisiasi Menyusu Dini.
Keberhasilan insiasi menyusu dini yang mendukung peningkatan pelaksanaan insiasi menyusu dini di pengaruhi oleh:
1.Peranan Sosial Budaya
Kemajuan teknologi perkembangan industri dan pengaruh kebudayaan barat menyebabkan pergeseran nilai sosial budaya masyarakat, memberi susu formula
di anggap modern karena memberikan ibu kedudukan yang sama dengan ibu-ibu golongan atas. Ketakutan mengendornya payudara membuat ibu-ibu enggan
menyusui bayinya.
2. Peranan Tatalaksana Rumah Sakit atau Rumah Bersalin
Peranan tata laksana rumah sakit atau rumah bersalin sangat penting mengingat kini banyak ibu yang lebih menginginkan melahirkan di pelayanan
kesehatan yang lebih baik. Tata laksana rumah sakit yang tidak menunjang keberhasilan menyusui harus di hindari, seperti:
a. Bayi yang dipuaskan beberapa hari, padahal refleks hisap bayi lebih kuat pada
jam-jam pertama sesudah lahir. Rangsangan payudara dini akan mempercepat timbulnya hormon prolaktin untuk mempercepat produksi asi.
b. Memisahkan bayi dengan ibunya karena tidak adanya sarana inisiasi menyusu
dini menyebabkan ibu tidak dapat menyusui bayinya. c.
Penggunaan obat – obatan selama proses persalinan seperti obat penenang yang dapat menghambat permulaan laktasi sehingga rasa sakit akibat episiotomi atau
robekan jalan lahir dapat mengganggu pemberian asi Soetjiningsih, 1997.
Universitas Sumatera Utara
D. Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, yang terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap objek tertentu, penginderaan terjadi melalui panca indera
penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga Notoatmodjo, 2003, hal 121.
1. Tingkat pengetahuan domain di dalam kognitif, yaitu :
Tingkat pengetahuan di dalam domain kognitif di klasifikasikan menjadi 6 tingkatan, yakni :
a. Tahu know
Tahu artinya mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. b.
Memahami comprehension Memahami diartikan sebagai kemampuan untuk menjelaskan tentang objek yang
diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut dengan benar. c.
Aplikasi application Kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan
real sebenarnya. d.
Analisis analysis Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu struktur
orgnisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. e.
Sintetis syntetis Sintesis menunjukkan suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan
bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.
Universitas Sumatera Utara
f. Evaluasi evaluation
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek pengukuran pengetahuan.
2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan
Faktor-Faktor yang mempengaruhi pengetahuan diantaranya sebagai berikut : a.
Umur Umur adalah umur responden dalam tahun terakhir responden.
Umur sangat erat hubungannya dengan pengetahuan seseorang, karena semakin bertambah usia maka semakin banyak pula pengetahuannya.
b. Pendidikan
Tingkat pendidikan menentukan pola pikir dan wawasan seseorang. Semakin tinggi pendidikan seseorang maka diharapkan stok modal semakin
meningkat, pendidikan memiliki peranan yang penting dalam kualitas. Lewat pendidikan manusia dianggap akan memperoleh pengetahuan.
c. Sumber informasi
Informasi adalah data yang telah diproses kedalam suatu bentuk yang mempunyai arti bagi si penerima dan mempunyai nilai nyata dan terasa bagi
keputusan saat ini atau keputusan mendatang, informasi yang datang dari pengirim pesan yang ditujukan kepada penerima pesan.
Sumber informasi dapat diperoleh dari: 1. Media cetak, seperti booklet, leaflet, poster, rubrik, dan lain-lain.
2. Media elektronik, seperti televisi,video, slaide, radio, dan lain-lain. 3. Nonmedia, seperti di dapat dari keluarga, teman, tenaga kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian
atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin diketahui atau diukur dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan di atas Notoatmodjo, 2007, hal
142.
Universitas Sumatera Utara
BAB III KERANGKA PENELITIAN
A. Kerangka Konsep
