Antiviral for treatment of dengue infection

a Initial empiric anti-infective therapy of one or more drugs that have activity against all likely pathogens bacterial andor fungal or viral and that penetrate in adequate concentrations into tissues presumed to be the source of sepsis b Antimicrobial regimen should be reassessed daily for potential de-escalation  Use of low procalcitonin levels or similar biomarkers to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who initially appeared septic, but have no subsequent evidence of infection  Combination empirical therapy for neutropenic patients with severe sepsis and for patients with difficult-to-treat, multidrug-resistant bacterial pathogens such as Acinetobacter and Pseudomonas spp.. For patients with severe infections associated with respiratory failure and septic shock, combination therapy with an extended spectrum beta-lactam and either an aminoglycoside or a fluoroquinolone is for P. aeruginosa bacteremia. A combination of beta-lactam and macrolide for patients with septic shock from bacteremic Streptococcus pneumoniae infections.  Empiric combination therapy should not be administered for more than 3–5 days. De-escalation to the most appropriate single therapy should be performed as soon as the susceptibility profile is known  Duration of therapy typically 7–10 days; longer courses may be appropriate in patients who have a slow clinical response, undrainable foci of infection, bacteremia with S. aureus; some fungal and viral infections or immunologic deficiencies, including neutropenia.  Antiviral therapy initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin. Antimicrobial agents should not be used in patients with severe inflammatory states determined to be of noninfectious cause Source Control  A specific anatomical diagnosis of infection requiring consideration for emergent source control be sought and diagnosed or excluded as rapidly as possible, and intervention be undertaken for source control within the first 12 hr after the diagnosis is made, if feasible.  When infected peripancreatic necrosis is identified as a potential source of infection, definitive intervention is best delayed until adequate demarcation of viable and nonviable tissues has occurred.  When source control in a severely septic patient is required, the effective intervention associated with the least physiologic insult should be used eg, percutaneous rather than surgical drainage of an abscess  If intravascular access devices are a possible source of severe sepsis or septic shock, they should be removed promptly after other vascular access has been established UG. Infection Prevention  Selective oral decontamination and selective digestive decontamination should be introduced and investigated as a method to reduce the incidence of ventilator- associated pneumonia  Oral chlorhexidine gluconate be used as a form of oropharyngeal decontamination to reduce the risk of VAP in ICU patients with severe sepsis. HEMODYNAMIC SUPPORT AND ADJUNCTIVE THERAPY Fluid therapy of severe sepsis  Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation.  Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock.  Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids  Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mLkg of crystalloids a portion of this may be albumin equivalent Vasopressors  Vasopressor therapy initially to target a mean arterial pressure MAP of 65 mm Hg.  Norepinephrine as the first choice vasopressor. Inotropic therapy  A trial of dobutamine infusion up to 20 microgramskgmin may be administered or added to vasopressor if in use in the presence of a myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or b ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving adequate intravascular volume and adequate MAP. Corticosteroids  Not using intravenous hydrocortisone to treat adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore hemodynamic stability. In case this is not achievable, use intravenous continuous flow hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day  Corticosteroids not be administered for the treatment of sepsis in the absence of shock OTHER SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS Blood product administration  Red blood cell transfusion occur only when hemoglobin concentration decreases to 7.0 gdLto target a hemoglobin concentration of 7.0 –9.0 gdL in adults  Fresh frozen plasma not be used to correct laboratory clotting abnormalities in the absence of bleeding or planned invasive procedures  In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactic when counts are 10,000mm3 10 x 109L in the absence of apparent bleeding. Prophylactic platelet transfusion when counts are 20,000mm3 20 x 109L if the patient has a significant risk of bleeding. Higher platelet counts ≥50,000mm3 [50 x 109L] are advised for active bleeding, surgery, or invasive procedures. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis  Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism VTE with daily subcutaneous low-molecular weight heparin LMWH grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH. If creatinine clearance is 30 mLmin, use dalteparin grade 1A or another form of LMWH that has a low degree of renal metabolism grade 2C or UFH. Stress ulcer prophylaxis  Stress ulcer prophylaxis using H2 blocker or proton pump inhibitor be given to patients with severe sepsisseptic shock who have bleeding risk factors Nutrition  Administer oral or enteral if necessary feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hours after a diagnosis of severe sepsisseptic shock CONCLUSION In managing septic shock, we need to be AGGRESSIVE in our care EARLY. If patients are identified EARLY, given intravenous fluid EARLY, and antibiotics EARLY. The pathway used afterwards i.e EGDT, Protocolized, or usual care is then direct the goal in management and resuscitation. REFERRENCES 1. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al; SCCMESICMACCPATS SIS: 2001 SCCMESICMACCPATSSIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250 –1256 2. Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1683-1693 3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Medicine. 2013 Feb;412:580-637 4. Asfar P et al. High Versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. NEJM 2014; 370 17: 1583 – 93. PMID: 24635770 5. ARISE Investigators et al. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. NEJM 2014; 37 16: 1496 – 506. PMID: 25272316 Intoksikasi Metanol A.A.Ayu Yuli Gayatri, Dewi Dian Sukmawati, Md Susila Utama, IK. Agus Somia, Tuti Parwati Merati Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi BagianSMF Penyakit Dalam FK UnudRSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan Metanol merupakan salah satu jenis alkohol yang toksik, juga dikenal sebagai metil alkohol, wood alcohol, carbinol atau spiritus adalah senyawa kimia dengan rumus CH3OH sering disingkat MeOH. Pada keadaan udara atmosfer senyawa ini berbentuk cairan yang ringan, mudah menguap, tidak berwarna, mudah terbakar dan dengan bau yang khas sangat mirip, tapi sedikit lebih manis daripada etanol alkohol minuman. Zat ini digunakan sebagai bahan pelarut, anti beku, bahan bakar dan sebagai aditif bagi etanol industri. 1,2,3 Dari penelitian metanol ditemukan dalam jus buah alami, namun dalam kadar non toksik. Metanol juga dapat dihasilkan pada fermentasi minuman- minuman beralkohol atau non alkohol, seperti contohnya dalam Bir dengan kadar yang masih aman yaitu 6-27 mgL. Metanol itu sendiri sebenarnya bukan bahan toksik, namun hasil metabolismenya yang berbahaya. Masalah muncul bila kadar metanol tinggi dalam suatu minuman sehingga menimbulkan akumulasi hasil metabolik yaitu asam Format yang dapat menimbulkan gejala toksik. 3,4 Intoksikasi metanol akhir-akhir ini mejadi perhatian serius di bidang toksikologi dunia. Kejadian luar biasa intoksikasi metanol meningkat dari konsumsi minuman beralkohol yang tidak berlabel resmi atau produksi rumah tangga yang mudah didapat tempat-tempat penjualan minuman beralkohol yang ilegal dengan harga yang jauh lebih murah dibanding minuman beralkohol yang berlabel. Beberapa nama umum untuk minuman yang mengandung metanol meliputi HoochMoonshine USA, Chang‟aaKumi- kumi Kenya, tontowaragi Uganda, tuaktapai Malaysia, samagon Rusia, talla Ethiopia. 1 Toksisitas metanol sebenarnya mudah diatasi bila dapat diketahui lebih dini dan mendapat penanganan tepat oleh karena volume distribusinya yang rendah, tidak berikatan dengan protein dan merupakan bahan yang mudah didialisa. Dosis toksik metanol yaitu 15-500 ml dalam 40 campuran hingga 60-600 ml pada metanol murni. 1,2,3 Epidemiologi Beberapa kejadian luar biasa dilaporkan berbagai negara meliputi; Kamboja,Czech, Ecuador, Estonia, India, Kenya, Libya, Nicaragua, Norway, Pakistan, Turkey, Uganda dan Indonesia. Dengan jumlah kasus yang sangat bervariasi antara 20-800 kasus, dan angka kematian lebih dari 30. Sedangkan di Amerika Serikat, intoksikasi metanol merupakan kejadian yang jarang, biasanya karena ketidaksengajaan, namun ada juga terjadi dalam usaha bunuh diri. 1 Risiko intoksikasi metanol dapat meningkat pada individu dengan kadar tetrahidrofolat hati yang rendah sehingga berpengaruh pada kecepatan metabolisme format. Di RSUP Sanglah Denpasar dilaporkan 44 kasus intoksikasi metanol dalam periode 23 Mei – 6 Juni 2009, tiga orang diantaranya meninggal saat tiba di Rumah Sakit, sedang 14 orang lainnya meninggal karena asidosis metabolik berat. 5 Siapa saja yang berisiko Intoksikasi Metanol? Secara umum minuman yang mengandung metanol dijual dengan harga murah, sehingga terjangkau bagi populasi masyarakat dengan penghasilan rendah khususnya orang-orang yang mengalami ketergantungan alkohol. Wisatawan juga berisiko intoksikasi metanol karena dalam suasana liburan umumnya mencari tempat hiburan dengan minuman-minuman beralkohol. Di daerah dengan sumber daya yang terbatas sering tidak tersedia pelayanan kesehatan yang efektif untuk menegakkan diagnosis dini dan terapi medis untuk penanganan intoksikasi metanol sehingga mempunyai konsekuensi morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Patofisiologi Metanol dapat menimbulkan bahaya intoksikasi karena hasil metabolitnya. Setelah diminum segera diserap melalui straktus gastrointestinal kemudian didistribusikan ke dalam cairan tubuh dan mencapai kadar puncak dalam darah sekitar 30 menit sampai dengan 60 menit. Metanol dapat juga diserap melalui kulit atau traktus respiratorius, namun cara penyerapan ini sangat jarang menimbulkan intoksikasi. Eliminasi metanol dari tubuh manusia melalui mekanisme oksidasi menjadi formaldehida, asam format dan CO2 seperti gambar berikut 6 : Gambar 1. Metabolisme Metanol 6 Tahap pertama reaksi lambat dari degradasinya metanol diubah menjadi formaldehid oleh enzim alkohol dehidrogenase ADH. Reaksi selanjutnya lebih cepat, transformasi formaldehid menjadi asam format oleh enzim aldehida dehidrogenase. Estimasi dari waktu paruh formaldehid ini sekitar 1.5 menit. 6 Selanjutnya asam format ini dioksidasi menjadi karbondioksida dan air. Proses metabolisme tahap akhir ini tergantung pada keberadaan folat dan terjadi dalam periode waktu yang sangat lambat. Tubuh manusia memiliki keterbatasan kemampuan detoksifikasi asam format sehingga akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan mencetuskan asidosis. Dosis toksik metanol bervariari secara individual. Kadar dalam darah lebih dari 500mgL berhubungan dengan gejala toksik yang berat dan kadar diatas 1500-2000 mgL dapat mengakibatkan kematian. Bila tidak mendapat penangan yang tepat. 7 Gejala dan tanda klinis Gejala dan tanda toksik metanol tidak segera muncul setelah mengkonsumsi minuman beralkohol, namun ada periode latent sampai metanol dimetabolisme dan menimbulkan akumulasi asam format mencapai kadar toksik. Dalam beberapa jam pertama setelah minum minuman dengan metanol tersebut akan timbul gejala lemas, sakit kepala, mual-muntah, nyeri abdomen dan vertigo. Kemudian selanjutnya dapat terjadi gangguan pernafasan dan hiperventilasi, gangguan pengelihatan 70.96, bahkan kebutaan pada beberapa kasus yang berat, akut abdomen 67.74 kasus, abnormalitas neurologi berupa konfusi, 45.16 stupor sampai dengan koma. Pernafasan Kussmaul, gangguan fungsi jantung dan hipotensi dapat terjadi akibat asidosis. 3,4,6,7 Kebutaan akibat intoksikasi metanol diawali dengan pengelihatan kabur, berlanjut dengan timbulnya skotoma dan akhirnya menimbulkan kebutaan. Walaupun dengan penanganan yang segera diberikan kebutaan ini masih merupakan skuele yang sering terjadi. Pada pemeriksaan ditemukan refleks pupil yang lambat, dilatasi pupil dan konstriksi lapangan pandang. Gejala pada mata ini dapat terjadi tanpa adanya kelainan pada pemeriksaan funduskopi. Pada beberapa kasus, dari pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan edema retina atau hiperemi pada diskus optik. Efek kerusakan pada mata ini biasanya terjadi 6-24 jam setelah konsumsi metanol. Atropi optik dapat dilihat pada stadium lanjut kebutaan permanen. Mekanisme yang mendasari kerusakan pada mata ini adalah akumulasi formaldehid yang merusak fosforilasi oksidatif dari retina dan asam format yang secara langsung merusak diskus optik. 1 Metanol juga menimbulkan gangguan susunan saraf pusat yang bersifat hemoragik maupun nonhemoragik. Kerusakan yang terjadi sering pada ganglia basal ataupun putamen yang dapat mencetuskan parkinsonisme atau gambaran klinik distonik atau hipokinetik lainnya. Dibutuhkan waktu saat mulai paparan hingga gangguan mental sekitar 6-24 jam atau lebih lama 72-96 jam bila pasien juga mengkonsumsi alkohol. Beberapa kasus dilaporkan disertai dengan nekrosis korteks dan putamen pada pemeriksaan MRI magnetic resonance imaging . Hal ini dapat meninggalkan skuele seperti parkinsonisme, distonia, shuffling gait, hipokinesia, atropi optik, defisit fokal saraf kranial serta spasme otot. 8,9,10 Diagnosis 5,9 Diagnosis didapatkan dari anamnesis, gejala dan tanda klinis tersebut diatas dan disertai denga hasil pemeriksaan laboratoris sebagai berikut;

1. Asidosis metabolik

2. Peningkatan anion gap

3. Peningkatan osmolal gap

4. Pemeriksaan metanol serum dan atau as format serum positif.

Pengukuran kadar metanol dalam darah sangat penting untuk konfirmasi diagnosis intoksikasi metanol dan mungkin bermanfaat dalam menilai respon terhadap terapi yang diberikan. Kadar metanol dalam darah diukur dengan cara gas chromatography pada laboratorium tertentu dan memerlukan waktu dari beberapa jam sampai hitungan hari. Pada keadaan yang tidak dapat dilakukan pengukuran kadar metanol dalam darah, penilaian terhadap anion gap dapat sangat bermanfaat. Asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi adalh khas untuk intoksikasi metanol. Pada evaluasi perlu pemeriksaan analisa gas darah serial, pemeriksaan glukosa darah, elektrolit, pemeriksaan foto dada, funduskopi, dan MRI kepala. 3,10 Diagnosis Banding 9 1. Intoksikasi obat : salisilat, ibuprofen, paraldehid, etilen glikol, isoniasid, arsenik, preparat besi. 2. Tanpa riwayat minum metanol meliputi ketoasidosis diabetik, pankreatitis, neprolitiasis, perdarahan subarahnoid, meningitis. Penatalaksanaan 1,2,7,11 Prinsip utama penanganan intoksikasi metanol adalah mencegah berlanjutnya metabolisme metanol, koreksi abnormalitas metabolik dan terapi suportif. Metabolisme dapat dihambat dengan pemberian alkohol atau Fomepizole. Terapi suportif meliputi; koreksi asidosis dengan sodium bicarbonat, intubasi dan ventilasi mekanik serta eleminasi ekstrocorporeal melalui hemodialisis. Langkah langkah penatalaksanaan adalah sebagai berikut; 1. Stabilisasi, meliputi: pembebasan jalan nafas, perbaikan fungsi jalan nafas ventilasi dan oksigen dan perbaikan sistem sirkulasi darah 2. Resusitasi cairan yang agresif pada jam pertama penanganan 3. Dekontaminasi dan eleminasi gastrointestinal, dapat dilakukan dengan pengosongan lambung bila pemaparan 60 menit. Induksi muntah tidak dianjurkan terutama pada pasien dengan kesadaran yang menurun. Kumbah lambung segera dilakukan setelah tertelan. Pada penderita koma penurunan kesadaran lindungi jalan nafas dengan posisi trandelenberg dan left lateral decubitus. Bila diperlukan, pasien sebelumnya dipasang NGT untuk mencegah aspirasi atau dengan intubasi endotrakeal. Activated Charcoal dapat diberikan : 240 ml cairan dengan 30-50 g 0.5-1 gkg BB setiap 4 jam per oralenteral 4. Pemberian Etanol infus dipertimbangkan pada pasien yang dicurigai mengkonsumsi metanol 20mgdl. Etanol bersifat kompetitif inhibitor bagi alkohol dehidrogenase dengan afinitas 10-20 kali lebih besar pada alkohol dehidrogenase dibandingkan metanol. Hal ini dapat menunda waktu paruh metanol hingga 40 jam. Konsentrasi etanol dalam darah harus dipertahankan 100-150 mgdl, melalui pemeriksaan etanol serum secara berkala. Selain melalui jalur parenteral, etanol dapat diberikan secara oral namun hanya pada pasien sadar dengan kelemahannya adalah variabilitas absorpsi etanol dan fluktuasi etanol dalam darah serta dapat menimbulkan gastritis. Kelemahan pemberian etanol parenteral adalah timbulnya tromboflebitis. Antidote lainnya adalah fomepizole4-metilprizol yang bekerja mirip dengan etanol dan memeiliki kemampuan inhibitor yang lebih kuat daripada etanol namun tidak menimbulkan sedasi berat serta mempunyai waktu paruh yang lebih lama. Dosis 20 mgkg berat badan perhari. 5. Diuresis paksa atau bila tersedia sarana hemodialisis merupakan pilihan yang lebih baik terutama bila pH 7.2 dan tidak memberikan respon yang baik pada terapi, keadaan gagal ginjal, gangguan visual atau konsentrasi metanol dalam darah 50 mgdl. 6. Koreksis asidosis dengan pemberian sodium bikarbonat jika pH darah kurang dari 7.2 7. Pemberian asam folat 50 mg iv setaip 4-6 jam selama beberapa hari, sangat penting mengingat metabolisme asam format menjadi karbondioksida dan air tergantung dari ketersediaan asam folat dalam tubuh. 8. Hipotensi diberikan cairan IV yang adekuat, dapat dipertimbangkan pemberian dopamin dengan dosis 2-5 mcgkg BBmenit dan dapat dititrasi bila perlu. Prognosis Prognosis yang buruk bila terjadi asidosis metabolik berat. 6 Kematian umumnya akibat gagal nafas, gangguan fokal susunan saraf pusat. 2,3 Daftar Pustaka 1. WHO 2007. WHO Expert Committe on Problems Related to Alcohol Consumption. 2. Jeffrey A. Krut, Ira Kurtz, 2008. In: Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Festures, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 3 p 200-225 3. Metanol, Wikipedia Ensiklopedia bebas. Available from http:www.wikipedia.com 4. England AG, Landry DR, 2001. In Toxicity Alcohols. Emedicine Journal. Vol. 2. No. 5. Available from httpwww.emedicine.comemergtopic19.htm 5. Hildebrand Hanoch Victor, Yenny Kandarini, I Wayan Sudhana, I Gde Raka WidianaJodi S. Loekman, Ketut Suwitra2010 Clinical Manifestations of Methanol Intoxication in Sanglah General Hospital, Denpasar, Bali 6. Zakharov S, Pelclova D, Urban P, Navratil T, Diblik P Kuthan P, et al.Czech mass methanol outbreak 2012: Epidemiology, challenge and clinical fitures. Clinical toxicology 2014;1-12 7. Susan B Masters. Alkohol. In: Betram G Katzung in Farmakologi Dasar dan Klinik. Penerjemah dan Editor Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Buku 2 Edisi 8. Penerbit Salemba Medika,2002.p.58-81 8. Likosky D, 2001. In : Rutchik JS, Talavera, Galves-Jimenes, N,et al. Editors. Methanol. Emedicine Journal. Vol.2. No. 11. Available from httpwww.emedicine.com 9. Motoki Fujita et al, 2003. In : Methanol Intxication : Differential Diagnosis from Anion Gap- increased Acidosis. Advanced Medical Emergency and Critical Care Center, Yamagucy University Hospital, Internal Medicine Vol. 4 p. 750-754 10. Barbera N, Indorato F, Spitaleri A, Bosco A, Carpenteri M, Busardo F, et al. A Singular Case of survival after acute methanol poisioning: toxicological and neuroimeging findings. The American journal of forensic medicine and patology 2014;354:253-5 11. Brent J, McMartin K, Phliips S, Aaron C, Kulig K. 2001. Fomepizole for the Treatment of Methanol Poisoning. N Engl J Med ; 344:424-9 Acute Febrile Illness Susila Utama, Tuti Parwati Merati Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi BagianSMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-RSUP Sanglah Denpasar PENDAHULUAN Acute febrile illness penyakit demam akut terjadi sekitar 20-25 dari rawat inap di Indonesia dan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Demam dapat dikaitkan dengan penyakit menular. Namun di negara-negara berkembang keadaan klinis demam biasanya terkait dengan etiologi infeksi. Meskipun beberapa penelitian telah dilakukan untuk mempelajari penyebab spesifik agen penyakit menular seperti demam berdarah, diare, atau penyakit influenza. Penelitian skala besar untuk mengidentifikasi penyebab penyakit demam di Indonesia belum dilakukan. Untuk mengidentifikasi etiologi penyakit menular, ada beberapa pemeriksaan penunjang yang akan diperlukan seperti pemeriksaan mikroskopis, kultur bakteri dan virus, molekul, antigen atau tes antibodi. Dokter sering membuat diagnosa hanya pada keadaan klinis, dimana diagnostik laboratorium masih kurang. Hal ini dikarenakan biaya pemeriksaan yang tinggi dalam melakukan pengujian diagnostik khusus, atau ketidakmampuan mayoritas pasien untuk melakukan pemeriksaan tersebut. Hal ini dapat menyebabkan manajemen klinis yang tidak pantas dan penggunaan antibiotik yang tidak rasional, yang dapat berkontribusi untuk meningkatkan resistensi obat. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi penyakit demam dalam berbagai konteks di Indonesia. Adapun tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui etiologi penyakit demam akut dan menggambarkan profil klinis penyakit demam akut. Tahun 1971-1972 oleh Anderson et al, dilakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan serologis dari pasien rawat inap dengan penyakit demam yang belum jelas penyebabnya . Dari hasil pemeriksaan tersebut infeksi Salmonella dan arbovirus menjadi etiologi utama yang paling banyak ditemukan, sedangkan leptospira, rickettsia, brucella dan infeksi toksoplasma ditemukan hanya pada beberapa pasien. Pada tahun 1978 oleh Olson et al, dilakukan Studi lain di Klaten, Jawa Tengah dan ditemukan alphavirus dan flavivirus sebagai etiologi demam. Pada tahun 1995, Suharti dkk menemukan bahwa dengue terdiri hanya 49 dari total klinis dicurigai kasus DBD di Semarang, Jawa Tengah. Etiologi lainnya termasuk rickettsia, hantavirus, leptospira, rubella, chikungunya, dan influenza. Pada tahun 2002-2003, Vollaard et al ditemukan tingginya prevalensi SalmonelIa typhi dan infeksi parathyphi 9 dan 3 yang dikonfirmasi dengan kultur bakteri, pada pasien demam rawat jalan dan rawat inap di Jakarta. Pada tahun 2005-2006, Gasem dkk. menekankan pentingnya mempertimbangkan leptospira dan rickettsia infeksi pada pasien dengan demam akut di pusat-pusat kesehatan primer dan rumah sakit di Semarang. Selama periode yang sama Suwandono et al, menegaskan bahwa dengue harus dipantau secara hati-hati, karena memberikan kontribusi 15 dari penyakit demam akut pada pasien yang melakukan perawatan di fasilitas kesehatan primer di Jakarta. Chikungunya memiliki prevalensi yang sama, tetapi tidak ada bukti dari endemisitas. Pada tahun 2000-2008 oleh Alisjahbana et al, sebuah studi observasional yang dilakukan pada pasien dewasa. Dalam studi tersebut didapatkan hasil etiologi demam yang berbeda-beda, masing-masing dengan proporsi: dengue 12, influenza 10, chikungunya 8, dan tifus 2,4. Tidak seperti di Jakarta, kasus chikungunya di Bandung ditemukan sepanjang tahun. Studi-studi ini dan surveilans influenza nasional juga terdeteksi dan muncul agen infeksi seperti virus zika di Klaten, hantavirus di Semarang dan Bandung, dan influenza subtipe H5N1 di banyak daerah. Meskipun sudah banyak studi yang telah dilakukan, namun sebagian besar kasus masih belum ditemukan etiologinya dengan pasti. Menurut Ellis et al., Leelarasamee et al, Brown et al, etiologi yang paling sering ditemukan pada studi ini juga merupakan etiologi atau agen penting yang ditemukan di Thailand, Myanmar, perbatasan Thailand dan Malaysia. ACUTE FEBRILE ILLNESS Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus Dinarello Gelfand, 2005. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2°C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam a dalah rectal temperature ≥38,0°C atau oral temperature ≥37,5°C atau axillary temperature ≥37,2°C Kaneshiro Zieve, 2010. Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia. Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu 41,5°C yang dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat Dinarello Gelfand, 2005. Demam adalah keluhan utama yang umum di negara berkembang. Karena tinggi prevalensi penyakit demam maka dibutuhkan diagnosa diferensial untuk membedakan penyakit demam akut AFI. Penyakit demam akut didefinisikan sebagai akut timbulnya demam demam lebih dari 38 derajat Celsius berlangsung selama kurang dari 2 minggu dan tidak ada penyebab yang jelas berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisikKashinkunti MD et al,2010. Penyakit demam akut adalah sindrom yang timbul dari berbagai penyebab diantaranya infeks saluran pernafasan atas, infeksi saluran pernafasan bagian bawah, diare, infeksi saluran kencing, influenza, thypoid, leptospirosis, riketsia, malaria, dan penyebeb lainnya. Tahun 1971-1972 oleh Anderson et al, dilakukan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan serologis dari pasien rawat inap dengan penyakit demam yang belum jelas penyebabnya . Dari hasil pemeriksaan tersebut infeksi Salmonella dan arbovirus menjadi etiologi utama yang paling banyak ditemukan, sedangkan leptospira, rickettsia, brucella dan infeksi toksoplasma ditemukan hanya pada beberapa pasien. Pada tahun 1978 oleh Olson et al, dilakukan Studi lain di Klaten, Jawa Tengah dan ditemukan alphavirus dan flavivirus sebagai etiologi demam. Pada tahun 1995, Suharti dkk menemukan bahwa dengue terdiri hanya 49 dari total klinis dicurigai kasus DBD di Semarang, Jawa Tengah. Etiologi lainnya termasuk rickettsia, hantavirus, leptospira, rubella, chikungunya, dan influenza. Pada tahun 2002-2003, Vollaard et al ditemukan tingginya prevalensi SalmonelIa typhi dan infeksi parathyphi 9 dan 3 yang dikonfirmasi dengan kultur bakteri, pada pasien demam rawat jalan dan rawat inap di Jakarta. Pada tahun 2005-2006, Gasem dkk. menekankan pentingnya mempertimbangkan leptospira dan rickettsia infeksi pada pasien dengan demam akut di pusat-pusat kesehatan primer dan rumah sakit di Semarang. Selama periode yang sama Suwandono et al, menegaskan bahwa dengue harus dipantau secara hati-hati, karena memberikan kontribusi 15 dari penyakit demam akut pada pasien yang melakukan perawatan di fasilitas kesehatan primer di Jakarta. Chikungunya memiliki prevalensi yang sama, tetapi tidak ada bukti dari endemisitas. Pada tahun 2000-2008 oleh Alisjahbana et al, sebuah studi observasional yang dilakukan pada pasien dewasa. Dalam studi tersebut didapatkan hasil etiologi demam yang berbeda- beda, masing-masing dengan proporsi: dengue 12, influenza 10, chikungunya 8, dan tifus 2,4. Tidak seperti di Jakarta, kasus chikungunya di Bandung ditemukan sepanjang tahun. Studi-studi ini dan surveilans influenza nasional juga terdeteksi dan muncul agen infeksi seperti virus zika di Klaten, hantavirus di Semarang dan Bandung, dan influenza subtipe H5N1 di banyak daerah. Meskipun sudah banyak studi yang telah dilakukan, namun sebagian besar kasus masih belum ditemukan etiologinya dengan pasti. Menurut Ellis et al., Leelarasamee et al, Brown et al, etiologi yang paling sering ditemukan pada studi ini juga merupakan etiologi atau agen penting yang ditemukan di Thailand, Myanmar, perbatasaThailand dan Malaysia. Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain Graneto, 2010. Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 Davis, 2011. Infeksi jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides imitis, criptococcosis, dan lain-lain Davis, 2011. Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis Jenson Baltimore, 2007. Demam akibat faktor non infeksi dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll, penyakit autoimun arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll,