Stadium interkritikal Kerangka Konsep Definisi Operasional Rancangan Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian

berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangankaki, lutut, dan siku. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.Putra, 2009

b. Stadium interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak dapat ditemukan tanda- tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan masih terus berlanjut, walaupun tanpa keluhan.Putra, 2009

c. Stadium Gout arthritis menahun

Stadium ini umumnya terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri self medication. Sehingga dalam waktu lama tidak mau berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan deformitas. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. Putra, 2009 Anak-anak baik laki-laki maupun perempuan, memiliki kadar asam urat sama rendah, tetapi pada orang dewasa, pria memiliki tingkat sodium urat lebih tinggi daripada wanita. Jelas bahwa perbedaan ini akibat pengaruh dari sistem endokrin, namun mekanisme yang tepat belum ditetapkan. Setelah menopause, nilai Sodium Urat perempuan naik ke tingkat yang sebanding dengan laki-laki Universitas Sumatera Utara pada usia yang sama, meskipun terapi penggantian hormon mungkin menipiskan peningkatan ini. Wanita postmenopause, khususnya mereka yang menerima diuretik, dapat berkembang menjadi arthritis yg menyebabkan encok dan tofi di Heberden dan Bouchards node osteoarthritic mereka. Pasien Lansia dengan gout belum diakui dapat berlanjut secara statis terhadap penyakit sendi seperti: simetris polyarticular, inflamasi yang seperti rheumatoid arthritis, lengkap dengan nodul- nodul dan sebagainya.Luk, 2005

2.3.5 Patogenesis terjadinya Gout arthritis

Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi crystals shedding. Pada beberapa pasien gout atau dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan patella yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout ataupun pseudogout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21 pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal monosodium urat pada metatarsofalangeal-1 MTP-1 berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.Putra, 2009 Penelitian Simkin mendapatkan bahwa kecepatan difusi molekul urat dari ruang synovial kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan atau onset gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phase. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada Universitas Sumatera Utara penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal monosodium urat pada sendi. Luk, 2005 .

2.3.6.1 Aktivasi komplemen

Kristal urat dapat mengaktifkan system komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternative. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran immunoglobulin. Pada keadaan monosodium urat tinggi, aktivasi system komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman factor Faktor XII yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif C3a merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah untuk dikenal, yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit dan makrofag. Aktivasi komplemen C5 C5a menyebabkan peningkatan aktivitas proses kemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex MAC. Membrane ini merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion chanel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi cascade komplemen kristal urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil dan makrofag.Putra, 2009

2.3.6.2 Aspek selular

Pada proses inflamasi, makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony- Stimulating Factor. Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang dengan Universitas Sumatera Utara berbagai cara sehingga menimbulkan respon fungsional sel dan gene expression. Respon fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidasi gene expression. Sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu: dengan mengadakan ikatan dengan reseptor cross-link atau dengan langsung menyebabkan gangguan nonspesifik pada membrane sel. Putra, 2009 Ikatan dengan reseptor pada sel membrane akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan immunoglobulin Fc dan IgG datau dengan komplemen C1q C3b. Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule integrin, nontyrosin kinase, reseptor Fc, komplemen dan sitokin serta aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenger akan mengaktifkan transcription factor. Xantin oksidase Xantin oksidase † Perubahan – Perubahan Keterangan : pada jaringan akibat gout Skema: Patofisiologi gout Price and Wilson, book of pathophisiology, 2006 Diet Asam ribonukleat dari sel Purin Hipoxantin Xantin Asam Urat Ginjal Urin Kristalisasi dalam jaringan Fagositosis Kristal leukosit Peradangan ¶ dan kerusakan jaringan Alupurinol Kolkisin † Probenesid ¶ OAINS Universitas Sumatera Utara

2.3.7 Diagnosis Gout

Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU Monosodium Urat di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR American College Of Rheumatology tahun 1977 sebagai berikut : A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut : a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari c. Arthritis monoartikuler d. Kemerahan pada sendi e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1 f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal h. Kecurigaan terhadap adanya tofus i. Pembengkakan sendi yang asimetris radiologis j. Kista subkortikal tanpa erosi radiologis k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat normal.Hidayat, 2009

2.3.8. Penatalaksanaan Gout Arthritis

Secara umum, penanganan gout arthritis adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain: kolkisin, obat antiinflamasi Universitas Sumatera Utara nonsteroid OAINS, kortikosteroid atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat penurun asam urat seperti alupurinol atau obat urikosurik tidak dapat diberikan pada stadium akut. Namun, pada pasien yang secara rutin telah mengkonsumsi obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat alupurinol bersama obat urikosurik yang lain. Putra, 2009 Penelitian terbaru telah menemukan bahwa konsumsi tinggi dari kopi, susu rendah lemak produk dan vitamin C merupakan faktor pencegah gout.Doherty, 2009 Gejala yang muncul: Acute gout Obati serangan gout akut dengan NSAIDs. gunakan kortikosteroid bila kontaindikasi terhadap NSAIDs Atasi kasus resisten dengan penambahan kolkisin dosis kecil Atasi hal tersebut pada resiko efek samping NSAID dengan penggunaan kolkisin sendiri Evaluasi dan pencegahan terhadap faktor resiko berat badan, alkohol, diuretik, diet purin Universitas Sumatera Utara

BAB 3 KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian diatas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah: Variabel Independen Variabel Dependen

3.2. Definisi Operasional

Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui responden tentang Gout arthritis baik definisi, penyebab, dan lain-lain. Kuesioner terdiri dari 10 pertanyaan. Jawaban benar akan diberi nilai 2. Jawaban salah akan diberi nilai 0, Jika responden menjawab tidak tahu, akan diberi nilai 0. Tabel 3.1. Aspek Skala Pengukuran Variabel Independen Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Alat ukur Hasil Pengukuran Skala Ukur Tingkat Pengetahuan masyarakat Segala sesuatu yang diketahui responden mengenai Gout Angket atau wawancara Kuesioner, 10 pertanyaan 1. Baik: 75 2. Sedang: 40-75 3. Buruk: 40 Ordinal Tingkat Pengetahuan penduduk tentang Gout arthritis Tindakan preventif terhadap faktor resiko Universitas Sumatera Utara Tabel 3.2. Aspek Skala Pengukuran Variabel Dependen Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Alat Ukur Hasil Pengukuran Skala Ukur Tindakan terhadap faktor resiko gout Segala sesuatu yang memperberat kondisi gout Angket atau wawancara Kuesioner, 8 pertanyaan 1. Setuju 2. Tidak setuju Ordinal

3.3. Hipotesis Penelitian

Ada hubungan antara tingkat pengetahuan penduduk dengan tindakan yang memperberat keadaan gout arthritis. Universitas Sumatera Utara

BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah survey analitik dengan pendekatan cross-sectional. Pada penelitian cross-sectional, data yang menyangkut variabel dependen dan variabel independen akan dikumpulkan dalam waktu yang bersamaansekaligus Notoatmodjo, 2005.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

4.2.1. Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di wilayah Kelurahan Badak Bejuang, Kecamatan Tebing Tinggi. Alasan dipilihnya lokasi tersebut adalah karena, belum pernah diadakan penelitian mengenai gout arthritis pada daerah tersebut.

4.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan mulai Juli 2011 sampai dengan Desember 2011. Waktu pengumpulan data dilaksanakan mulai bulan November 2011 sampai dengan Desember 2011.

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian