1 Anatomi dan persarafan mandibula

BAB 2 ANESTESI BLOK PADA MANDIBULA

2. 1 Anatomi dan persarafan mandibula

Memahami anatomi saraf mandibula sangat penting dalam keberhasilan untuk memblok saraf ini. Persarafan mandibula terdiri dari saraf sensorik yang paling banyak dijumpai dan motorik. Saraf motorik terdiri dari saraf pterigoid eksterna, maseter dan temporalis. Nervus trigeminus muncul dipertengahan bagian lateral pons sebagai akar sensoris dan akar motorik. 3 1. Somato sensoris umum a. Eksteroseptif Neuron sensoris pertama terdapat didalam ganglion semilunar gaseri. Menerima rangsang dari kulit dan selaput lender muka. Akson-aksonnya masuk sebagai akar sensorik ke nukleus sensibilis pontis N. V dan ke nucleus spinalis N. V. Dari kedua nukleus ini, impuls kemudian diteruskan ke thalamus. Cabang pertama dan cabang kedua akar sensoris, yaitu N. Optalmikus dan N. maksilaris, juga melalui dinding lateralis sinus kavernosus. b. Proprioseptif Nukleus sensoris pertama terletak dalam nukleus mesensepalon nervus trigeminus. Menerima rangsang melalui cabang-cabang N. V dan juga dari N. III, IV, VI, dan VII. Serabut- serabut eferen dari nucleus mesensepalikus berhubungan dengan cerebellum dan juga dengan nukleus motorik N. V untuk refleks mengunyah. Universitas Sumatera Utara 2. Brakio motoris Nukleus mastikatorius atau nukleus motoris N. V terdapat dibagian rostral pons, medial terhadap nukleus sensibilia pontis N. V. Aksonnya muncul dipermukaan pons sebagai akar motorik dan kemudian bersama N. mandibularis melalui foramen ovale di basis kranii menuju ke otot-otot pengunyah. Bersama dengan saraf motorik, saraf sensorik bukal bercabang untuk menginervasi kulit dan membran mukosa pipi, mukosa dan gingiva pada daerah bukal molar dan mukosa pada daerah trigonum retromolar. Saraf bukal yang panjang melintasi ramus anterior kira-kira pada level dataran oklusal gigi molar. Sampai pada level tersebut saraf ini kemudian menurun ke arah anterior dan lateral di antara otot-otot pterigoid eksternal dan bergerak di bawah tepi anterior otot maseter menyilang ke posisi lateral ke tepi anterior ramus, syaraf ini menjadi aksesibel untuk blok intra oral. 4 Persarafan mandibula, memiliki kelompok percabangan yang mensarafi divisi posterior yaitu saraf aurikulotemporal dan saraf lingual. Saraf aurikulotemporal adalah saraf sensorik dan memiliki ujung cabang yang menginervasi kelenjar parotis, sendi temporomandibula, bagian anterior telinga, meatus auditorius eksternus, membran timpani dan kulit kepala pada daerah temporal. Teknik blok intraoral tidak dapat menganestesi saraf ini dan hanya dapat dicapai dengan blok ekstraoral. Sebaliknya, cabang saraf lingual pada umumnya dianestesi dengan jalur intraoral. Saraf lingual berjalan ke bawah medial menuju otot pterigoid eksternal dan lateral menuju otot pterigoid internal tetapi diantara kduanya dan ramus mandibula ada suatu daerah yang dinamakan ruang pterigomandibular. Hal ini berarti daerah tersebut paling aksesibel untuk blok anestesi lokal. Dari ruang pterigomandibular, saraf bergerak lebih dalam ke posisi di Universitas Sumatera Utara samping dasar lidah di bawah dan belakang molar ketiga, dimana saraf melintas di anterior dan medial. Distribusinya adalah sensorik pada 23 anterior lidah, mukosa dasar mulut serta mukosa dan gingiva permukaan lingual mandibula. Selanjutnya saraf mandibula bergerak dalam arah menurun, mencapai ruang pterigomandibular dimana saraf ini terletak di antara ligamen spenomandibular dan permukaan medial ramus. Pada titik ini, saraf memasuki foramen mandibula ke kanalis mandibula, dan saraf ini menjadi nervus alveolaris inferior. Sebelum memasuki saluran ini, saraf melepaskan cabang motorik yang menginervasi otot milohioid. Saraf mandibula merupakan cabang terbesar dari N. trigeminal, saraf ini berjalan dari kepala keluar melalui foramen ovale dan menginervasi regio mandibula, faring, 23 anterior lidah dan regio posterior aurikula. Nervus mandibularis terbagi atas cabang yang kecil anterior dan cabang yang besar posterior. Cabang anterior adalah saraf motoris utama. Kedalamnya hampir seluruh bagian yang asli yaitu N. maseterikus, N. temporalis profundi, dan N. pterigoideus eksternus, yang mengandung hanya beberapa serabut yang tidak motoris, yaitu saraf sensori sejati N. bukinatorius. 3 2, 5 Universitas Sumatera Utara Cabang-cabang dari bagian anterior N. mandibularis ini adalah: a. N. Maseterikus dan N. pterigoideus lateralis biasanya keluar bersama-sama N. temporalis profundus posterior, melalui bagian horizontal lateral fasial infra temporalis dari tulang spenoid dan kemudian terus kebagian lateral dan bawah melalui insisura mandibula ke permukaan medial m. masseter dan memberikan 1-2 hubungan untuk persendian rahang. 2 b. N. Temporalis profundi, biasanya 3 buah yaitu posterior, intermedius dan anterior yang kadang-kadang timbul bersama dengan N. maseterikus. Nervus ini mula-mula berjalan horizontal lateral seperti N. masentrikus dan kemudian membelok vertikal keatas dan akhirnya terpencar beranastomose dengan yang lain dalam m. temporalis. c. N. Bukinatorius berjalan kebawah, ke depan dan ke lateral. Nervus ini berada diantara kedua kepala M. pterigoideus atau diantara kedua mm. pterigoideus tiba diatas permukaan lateral m. bukinator dan disana ia beranastomose dengan cabang bukalis N. fasialis. nervus ini memberikan cabang-cabangnya melalui m. bukinator kepada membrana mukosa daripada pipi, kekulit sudut mulut dan kulit yang menutupi m. bukinator. ini adalah saraf sensoris yang asli. Gambar 1 Percabangan N. trigeminus V Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02 Universitas Sumatera Utara Cabang dari bagian posterior N. mandibularis adalah: 1. N. Aurikulotemporalis, muncul agak di bawah foramnen ovale dari pinggir posterior N. mandibularis. Nervus ini mula-mula berjalan ke belakang dan agak ke bawah pada permukaan medial N. pterigoideus eksternus dan prosesus kondiloideus mandibula di atas arteri maksilaris interna, membengkok melengkung di sekeliling kolum prosesus kondiloideus, mula-mula ke bagia lateral kemudian ke atas melalui kelenjar parotis atau tertutup oleh kelenjar parotis di depan kartilago akustikus eksternus dan akhirnya menuju bersama-sama dengan arteri temporalis superfisialis, ke atas ke kulit pelipis, bergabung dengan ganglion optikum dalam beberapa hubungan dengan membawa ke jaringan sekret dari kelenjar parotis. 2 2. N. Lingualis, berjalan pada sisi medial dari M. pterigoideus eksternus dan arteri maksilaris interna, kemudian diantara M. pterigoideus internus dan ramus mandibularis, sedikit membelok, ke bawah dan ke depan melalui bagian bawah M. miloparingeus dan di bawah membrana mukosa dasar mulut, berjalan ke depan diatas M. milohioideus dan kelenjar submaksilaris, mengelilingi duktus submaksilaris Wartoni sebelah lateral dan kebawah, kemudian berpencar menjadi cabang-cabang terminalnya. Diatas M. Pterigoideus bergabung dengan khorda timpani yang menghampiri nervus ini dengan membuat sudut yang tajam dari belakang dan atas. Nervus lingualis merupakan serabut-serabut sensoris yang asli dan serabut-serabut perasa dari 23 anterior lidah dan juga menginervasi bagian lingual mandibula. 3. N. alveolaris inferior, merupakan cabang terbesar, mula-mula melalui permukaan medial dari M. pterigoideus eksternus dan dari arteri maksilaris interna, kemudian diantara ramus Universitas Sumatera Utara mandibula dan M. pterigoideus internus sedikit membelok kebawah menuju foramen mandibula kemudian kebagian depan di dalam kanalis mandibula bersama artei dan vena. Nervus ini mengadakan cabang-cabang: a. N. milohioideus, berasal dari N. alveolaris inferior tepat sebelum masuk ke foramen mandibularis dan turun kebawah dan kedepan didalam sulkus milohioideus mandibula, mula-mula lateral dari m. pterigoideus internus, kemudian dibawah M. milohioideus dan akhirnya mensuplai venter anterior m. digastrikus. b. Rami dentalis inferior dan rami ginggivalis inferior, yang berjalan didalam kanalis mandibula dan masuk ke tiap-tiap akar gigi yang akhirnya ke alveolus dan masuk ke gingiva, mereka membentuk pleksus diatas N. mandibularis. c. N. mentalis, adalah cabang yang terbesar meninggalkan kanalis mandibula melalui foramen mentalis, ditutupi M. triangularis. Nervus ini membelah menjadi rami mentalis, yang menerobos otot-otot tersebut pergi kekulit dagu dan rami labialis inferior yang berjalan kebagian atas untuk kulit dan membrana mukosa bibir bawah. 2 Universitas Sumatera Utara

2. 2 Anatomi sel saraf neuron