Rekonstruksi Defek Mandibula Dengan Pedicled Mandibula Osteomuscular Flap

(1)

REKONSTRUKSI DEFEK MANDIBULA DENGAN

PEDICLED MANDIBULA OSTEOMUSCULAR FLAP

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

NOORLIYANA BINTI MARZUKI

NIM : 070600163

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2011

(2)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji

Medan, 16 Februari 2011 Pembimbing Tanda tangan,

Eddy A. Ketaren, drg., Sp. BM (………) NIP : 19530401 198003 1006

(3)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 16 Februari 2011

TIM PENGUJI

KETUA : Abdullah, drg.

Anggota : 1. Eddy A. Ketaren, drg., Sp. BM 2. Indra Basar Siregar, drg.,M. Kes 3. Olivia Avriyanti H., drg., Sp. BM

(4)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dalam jangka memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan rasa terima kasih dan hormat kepada :

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM, sebagai Ketua Departmen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan sebagai dosen pembimbing yang telah begitu banyak meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

2. Muslim Yusuf, drg., Sp.Ort, sebagai dosen penasehat akademik yang telah membimbing selama penulis menjalankan pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

3. Seluruh staf dosen dan pegawai Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara khususnya Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial yang telah banyak memberi ilmu pengetahuan dan nasehat selama menjalani perkuliahan hingga selesainya skripsi ini.

(5)

Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada ayahanda Marzuki Abdul Jabar, Ibunda Nor Aini Abdul Aziz atas segala kasih sayang, doa dan dukungan serta segala bantuan baik berupa moril maupun materil yang tidak akan terbalas oleh penulis sampai kapan pun. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada keempat-empat saudara saya, Sarah, Amirah, Amalina dan Ismail yang telah memberikan dukungan kepada penulis.

Sahabat-sahabat penulis, Rafeatun, Shadia, Farshihah, Aisya. Teman-teman setambuk 2007, senior dan junior lainnya yang telah membantu dan memberikan motivasi dalam menyelesaikan skripsi ini.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas dan pengembangan ilmu pengetahuan.

Medan, 22 Februari 2011 Penulis,

(NOORLIYANA BINTI MARZUKI) NIM : 070600163

(6)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR GAMBAR ...viii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 PERSIAPAN REKONSTRUKSI MANDIBULA ... 6

2.1 Persiapan rekonstruksi mandibula ... 6

2.2 Evaluasi defek ... 7

2.3 Klasifikasi defek mandibula. ... 9

BAB 3 JENIS-JENIS FLEP ... 13

3.1 Berdasarkan Tipe Suplai Darah Pada Flap. ... 14

3.1.1 Acak ... 14

3.1.1.1 Flep pemajuan (advancement flap) ... 14

3.1.1.2 Flep rotasi ... 15

3.1.1.3 Flep transposisi ... 15

3.1.2 Aksial ... 15

3.2 Berdasarkan Tipe Jaringan Yang Akan Dipindahkan. ... 16

3.3 Berdasarkan Lokasi Donor Site. ... 17

(7)

3.3.2 Distant flap ... 22

BAB 4 PROSEDUR REKONSTRUKSI ... 24

4.1 Teknik Bedah ... 24

4.2 Perawatan Pasca Bedah ... 28

4.3 Komplikasi ... 29

BAB 5 KESIMPULAN ... 31

(8)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Computed tomography ... 9

2 Bagian mandibula ... 10

3 V-Y advancement flap ... 18

4 Advancement flap with Burow’s triangle ... 18

5 Flep rotasi ... 19

6 Local random flap ... 20

7 Bilobed flap ... 20

8 Z-plasty ... 21

9 Rhomboid flap ... 21

10 Pada bagian batas inferior mandibula direseksi menggunakan oscillating saw ... 25

11 Rigid fixation dengan titanium plate ... 26

12 Menggunakan MEDPOR® surgical implant sebagai pengganti tulang yang hilang ... 27

(9)

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Fakultas Kedokteran Gigi

Tahun 2011 Noorliyana

REKONSTRUKSI DEFEK MANDIBULA DENGAN PEDICLED MANDIBULA OSTEOMUSCULAR FLAP.

viii + 32 halaman

Mandibula adalah tulang rahang pembentuk wajah yang paling besar, berat dan kuat. Mandibula berfungsi dalam proses pengunyahan, penelanan dan bicara. Walaupun mandibula merupakan tulang rahang yang kuat, tetapi ia juga sering mengalami cedera disebabkan posisinya yang menonjol pada tulang wajah, mandibula merupakan tulang rahang yang umum menerima benturan, baik yang sengaja maupun tidak sengaja.

Rekonstruksi defek pada mandibula dapat diperbaiki dengan salah satu cara misalnya dengan flep osteomuskular. Penggunaan flep osteomuskular sebagai salah satu rekonstruksi defek telah mengalami kesuksesan selama bertahun-tahun. Pedicled mandibular osteomuscular flap jarang digunakan. Tetapi, pedicled mandibular osteomuscular flap secara teknis sederhana, cepat untuk harvest, dan mempunyai arch of rotation yang panjang yang memungkinkan rekonstruksi defek segmental komposit pada mandibula.

(10)

Evaluasi yang teliti pada pasien dilakukan untuk mendapatkan gambaran yang luas tentang defek yang ada atau yang dicurigai. Dengan diketahui cara evaluasi defek dan klasifikasi defek pada mandibula, maka suatu prosedur rekonstruksi dapat dijalankan.

Daftar Pustaka : 28 (1983-2010)

(11)

BAB 1

PENDAHULUAN

Daerah bagian mandibula yang lemah adalah daerah subkondilar, angulus mandibula dan daerah mentalis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi fraktur mandibula dengan daerah anatomi yang mengalami fraktur. Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda.2

Defek adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan struktur normal pembentuk bagian tubuh. Defek mandibula terjadi karena trauma, penyakit peradangan atau tumor benigna dan malignan.3 Terjadinya kecacatan estetis dan hambatan fungsional tergantung pada ukuran dan lokasi defek segmental, sebagai contoh, kehilangan segmen tulang yang kecil pada bagian korpus posterior atau ramus jarang menyebabkan gangguan kosmetik atau fungsional. Walaupun terjadinya penggeseran mandibula ke sisi yang terkena defek, dan menyebabkan maloklusi,

(12)

secara umum rahang bawah pasien masih dapat bergerak secara fungsional. Kehilangan dukungan struktural untuk lidah dan daerah laringeal bukan hanya menimbulkan permasalahan mastikasi dan menelan, tetapi prolapsed pada lidah dapat membahayakan jalan pernafasan sehingga memerlukan tracheostomi yang permanen. Defek seperti ini harus direkonstruksikan apabila pasien akan direhabilitasi.6

Sejarah rekonstruksi mandibula bermula pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 dengan penggunaan cangkok tulang dan flep untuk defek pasca trauma. Penggunaan pelat metal, pectoralis major muscle flaps dan material alloplastik yang lain memberikan solusi bagi pasien yang tidak dilakukan rekonstruksi tulang. Vascularized bone reconstruction pada mandibula dilaporkan pada akhir 1970an dengan penggunaan ileum, skapula, dan radius sebagai vascularized bone sources. Selanjutnya diikuti dengan rekonstruksi mandibula pada tahun 1989, fibula digunakan sebagai vascular bone source, kemudiannya sering digunakan sampai sekarang.4 Free bone grafting merupakan metode pertama rekonstruksi defek mandibula yang pertama kali dilaporkan oleh Bardenheuer pada 1881. Particulate bone dan block bone grafts digunakan pada awal tahun 1954 oleh Conservse. Pada tahun 1960an, rekonstruksi mandibula sangat tergantung pada penggunaan tulang kanselus yang dimasukkan ke stainless steel atau vitallium trays dan juga free cortical bone grafts. Adanya kegagalan awal dari prosedur tersebut berhubungan dengan terjadinya infeksi sekunder sehingga kontaminasi dari saliva dan juga dari masalah recipient bed yang tersedia untuk free bone grafts. Kegagalan yang timbul setelah prosedur adalah karena hasil revaskularisasi yang inadekuat dan resorpsi pada

(13)

graft. Kadar kegagalan setinggi 50% dan kadar komplikasi sebanyak 80% telah dilaporkan dengan prosedur ini.

Rekonstruksi defek pada mandibula dapat diperbaiki dengan salah satu cara misalnya dengan flep osteomuskular. Penggunaan flep osteomuskular sebagai salah satu rekonstruksi defek telah mengalami kesuksesan selama bertahun-tahun. Banyak hasil yang bagus diperoleh pada penggunaan microvascularized free flaps untuk rekonstruksi defek mandibular. Walau bagaimanapun, waktu operasi, biaya pembayaran dan kebutuhan donor yang berdekatan merupakan kekurangan dari teknik ini. Regional osteomusculocutaneous flaps digunakan untuk rekonstruksi mandibula seperti trapezius osteomyocutaneous island flap, pectoralis major osteomusculocutaneous flap dengan melibatkan bagian tulang iga kelima, masseter osteomuscular flap, dan temporalis muscle osteofacial flap. Semua tipe flep ini mempunyai kelebihan masing-masing. Pedicled mandibular osteomuscular flap jarang digunakan.4 Tetapi, pedicled mandibular osteomuscular flap secara teknis sederhana, cepat untuk harvest, dan mempunyai arch of rotation yang panjang yang memungkinkan rekonstruksi defek segmental komposit pada mandibula.3

Pada 1971, Conley memperkenalkan flep osteomiokutaneus. Walaupun hasil awal mengecewakan, tingkat keberhasilan sebanyak 50-80% diperoleh dengan penambahan penggunaan flep pektoralis dengan rib grafts. Bahan alloplastic pada awalnya direncanakan untuk sokongan sementara . Tetapi, dengan kedatangan prosedur flep pedikel dan free tissue transfer, digabungkan dengan adanya steel dan pelat rekonstruksi titanium pada tahun 70an dan 80an, pemilihan pilihan rekonstruksi

(14)

dengan menggunakan material ini pun meningkat. Pada tahun 1980an kepopuleran dan peningkatan pemanfaatan vascularized free tissue transfer merevolusionerkan rekonstruksi mandibular. Tingkat keberhasilan dengan free flaps adalah lebih dari 90% dilaporkan. Pada 1989, Urken memperkenalkan free flap dalam bidang rekonstruksi pada bagian kepala dan leher. Perkembangan ini memberikan efek yang bermanfaat dalam pemulihan fungsi.6

Flep dikenal mulai abad ke-16 dari Bahasa Belanda flappe yakni, sesuatu yang tergantung secara longgar dan luas yang hanya lengket pada satu sisi saja. Sejarah flep bermula sejak 600 SM, Sushruta Samita menggambarkan rekonstruksi nasal dengan penggunaan flep dari pipi. Prosedur operasi pada awalnya melibatkan penggunaan flep pivotal memindahkan kulit ke samping dan rotasi kulit melewati pedikel. Orang Prancis yang pertama menggambarkan advancement flaps, dimana kulit dipindahkan dari samping tanpa rotasi. Distant pedicle flap merupakan flep yang memindahkan jaringan ke daerah yang lebih jauh dan telah didokumentasikan di dalam literatur Italia sewaktu periode Renaissance.

Evolusi perkembangan flep mulai diikuti fase ketika Perang Dunia Pertama dan Kedua, pedicled flap digunakan dengan ekstensif. Periode berikutnya pada tahun 1950an dan 1960an dimana pakar bedah menggunakan axial pattern flap (flep dengan nama suplai darah). Pada tahun 1970an, suatu perbedaan ditemui diantara aksial dan flep random, flep muskulus dan flep muskulokutaneous (jaringan otot dan kulit). Ini merupakan suatu penemuan penting dalam pemahaman tentang flep yang selanjutnya menuju ke free tissue transfer. Tahun 1980-an penggunaan tipe jaringan yang

(15)

berlainan meningkat secara signifikan sejalan dengan perkembangan fasciocutaneous flap. Perkembangan terakhir terjadi pada tahun 1990-an dengan pengenalan perforator flap. Flep tipe ini mempunyai suplai darah dari pembuluh darah kecil. Contoh flep ini adalah DIEP flap yang banyak digunakan dalam operasi rekonstruksi mamae.5

Rekonstruksi mandibula menjadi salah satu tantangan yang sulit dilakukan dalam bedah rekonstruktif. Rekonstruksi mandibula mempunyai peran dalam perlindungan jalan nafas, sokongan pada lidah dan otot pada mandibula, gigi geligi rahang bawah, artikulasi, penelanan, dan pernafasan. Tujuan rekonstruksi mandibula adalah untuk pembentukan kontinuitas mandibula dengan hasil estetis yang memuaskan, pembentukan semula tulang alveolar dan juga perbaikan defek jaringan lunak.7

Tulisan ini membahas tentang rekonstruksi yang dilakukan karena adanya defek pada mandibula dengan menggunakan local pedicled mandibula osteomuscular flap yakni dengan tujuan untuk mengembalikan fungsi dan estetis mandibula. Untuk memperoleh hasil yang optimal sebenarnya masih diperlukan perawatan-perawatan lain seperti ortodonsia, terapi bicara dan perawatan prostodonsia.3

(16)

BAB 2

PERSIAPAN REKONSTRUKSI MANDIBULA

Rekonstruksi mandibula masih merupakan tantangan yang kompleks. Tulang mandibula berguna dalam proses pembicaraan, mastikasi, penelanan dan juga dukungan jalan pernafasan.1 Dalam usaha rekonstruksi mandibula, restorasi kontinuitas jaringan tulang saja bukanlah ukuran kesuksesan. Fungsi mastikasi, penelanan, artikulasi, dan fungsi bicara harus dikembalikan. Tujuan utama dalam rekonstruksi mandibula adalah untuk mengembalikan rahang pasien pada keadaan fungsi yang sebelumnya. Untuk mencapai tujuan ini dokter bedah perlu berusaha untuk merestorasikan kembali kontinuitas tulang dan kontur wajah, mengekalkan mobilitas lidah, dan merawat syaraf yang rusak. Rehabilitasi oral pasca operasi sangat penting dalam memperbaiki kemampuan pasien mengunyah, menelan dan berbicaraan. Rehabilitasi dental juga termasuk dalam proses pemulihan.2,3

2.1 Persiapan rekonstruksi mandibula

Pasien dengan defek pada rahang dirawat secara pembedahan untuk menggantikan bagian yang telah hilang. Tetapi setiap pasien haruslah lebih dahulu dievaluasi secara menyeluruh. Analisa masalah pasien mencakup defek jaringan lunak, defek jaringan keras dan apa saja halangan yang boleh mempengaruhi perawatan.4

(17)

Pada pasien dengan trauma maksilofasial yang parah diperiksa, dilakukan satu evaluasi umum yang segera untuk menentukan apakah perawatan emerjensi diperlukan atau tidak. Jika terdapat perdarahan intrakranial harus dikaitkan dan dicurigai dengan kemungkinan terjadinya fraktur pada tengkorak, bila terdapat fraktur pada iga dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya pneumothorax atau hemothorax. Perawatan dasar mencakup :

1. Pemeriksaan pasien dengan cepat dan menyeluruh.

2. Keadaan yang mengancam jiwa harus diidentifikasi dengan cepat dan diberi perawatan.

3. Trauma yang terjadi sering melibatkan banyak bidang spesialis, oleh itu kerjasama tim sangat dibutuhkan. 5

2.2 Evaluasi defek

Evaluasi yang teliti pada pasien dilakukan untuk mendapatkan gambaran yang luas tentang defek yang ada atau yang dicurigai. Kedua-dua komponen yaitu jaringan keras dan jaringan lunak, harus diperiksa agar dokter bedah dapat menggambarkan jaringan yang mana yang harus direkonstruksi. Analisa defek memberikan dokter bedah satu kerangka untuk memilih metode yang terbaik dalam perawatan rekonstruksi.

Defek pada lateral dan hanya terbatas pada korpus mandibula sering menyebabkan deformitas estetik dan fungsional yang minimal.

(18)

Dalam mengevaluasi defek yang meliputi ramus mandibula, hal-hal penting yang harus diperhatikan adalah :

1. Apakah pasien mempunyai segmen tulang proksimal yang masih sehat. 2. TMJ yang masih berfungsi.

3. Apakah masih terdapat bagian kondilus yang masih dapat digunakan sebagai perlekatan atau penempatan graft.

Analisa radiografi pada mandibula sangat membantu dalam perencanaan suatu rekonstruksi mandibula, yang terdiri dari :

1. Computed tomography with bone windows

2. Foto tiga dimensi CT. 3. Foto panoramic

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Ketiga-tiga metode radiografi diatas menambahkan informasi tentang banyaknya kehilangan jaringan keras dan jaringan lunak dan juga hubungan antara segmen mandibula yang masih tinggal dengan defek yang telah ada.

Ketika operator mengevaluasi pasien yang mengalami defek mandibula, penentuan kualitas dan kuantitas jaringan lunak yang tinggal sangat penting. Apabila operator mempertimbangkan untuk penggunaan nonvascularized bone grafts, dasar jaringan lunak yang ideal harus cukup besar dan vaskularisasi yang cukup baik untuk menggabungkan flep dengan bone graft.

Kehilangan jaringan, bekas luka yang kontraksi dan pasca penyinaran radiasi sering menyebabkan rekonstruksi sekunder agak sulit dilakukan dan sering mengurangkan peluang keberhasilan perawatan. 3

(19)

Gambar 1. Computed Tomography(W-L. Chen,

S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21)

2.3 Klasifikasi defek mandibula.

Hilangnya kontinuitas mandibula menyebabkan kehilangan keseimbangan dan simetri tulang mandibula, menyebabkan perubahan pergerakan mandibula dan deviasi sisa fragmen kearah daerah bekas lokasi bedah. Secara umum, pada pasien yang kehilangan jaringan lunak yang luas akibat proses penyembuhan luka, terapi radiasi serta pasien yang memerlukan operasi pada daerah leher, menunjukkan deviasi mandibula dan disfungsi yang luas. Sebaliknya pasien dengan kehilangan jaringan lunak yang lebih kecil mempunyai deviasi mandibula yang lebih kecil.

(20)

Gambar 2. Bagian mandibula

Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004 : analysis of

different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 ; 12 : 288-293

Suatu klasifikasi defek mandibula dijelaskan oleh Cantor and Curtis. Sistem ini adalah didasarkan pada struktur yang tinggal pada mandibula, yaitu:

1. Klas I : Reseksi mandibula yang melibatkan defek pada tulang alveolar

tetapi tetap mempertahankan kontinuitas mandibula.

2. Klas II : Reseksi defek yang mengakibatkan kehilangan kontinuitas

mandibula pada bagian distal kaninus.

3. Klas III : Reseksi defek yang menyebabkan kehilangan mandibula sampai

pada daerah midline pada mandibula.

4. Klas IV : Reseksi defek yang melibatkan aspek lateral mandibula, tapi

dilakukan graft, pada jaringan lunak dan tulang pada daerah ramus asendens untuk mempertahankan pseudoarticulation.

5. Klas V : Reseksi defek yang melibatkan hanya daerah simfisis dan

parasimfisis, dan dilakukan graft untuk mempertahankan artikulasi temporomandibula yang bilateral.

(21)

6. Klas VI : Sama dengan Klas V, kecuali kontinuitas mandibula tidak direstorasikan. 7

Defek hemimandibular yang memerlukan rekonstruksi diklasifikasikan oleh (Jewer et al, 1989) berdasarkan satu sistem yang membagi mandibula pada segmen sentral (C) yang mencakup kaninus rahang bawah, segmen lateral (L) yang tidak mencakup kondilus dan segmen lateral (H) yang mencakup kondilus.6

Klasifikasi HCL pada defek mandibula berguna tetapi ia tidak membantu dalam perencanaan osteotomi yang diperlukan untuk menyesuaikan donor tulang dengan lengkungan asli tulang mandibula.

Kemudian pada tahun 1994, Soutar memodifikasikan klasifikasi HCL, menghasilkan klasifikasi seperti berikut:

1. C ialah segmen sentral yang mencakup foramen mentalis kiri ke foramen mentalis kanan dan kemudian terbagi pada bagian midline menjadi bagian kiri (Cl) dan kanan (Cr).

2. L ialah segmen lateral mandibula dari foramen mentalis meluas ke lingual dan mempertahankan kondilus dan ramus asendens posterior. A adalah ramus asendens mandibula. Sebagai contoh, hemimandibulektomi pada regio ALCr memerlukan 2 perubahan arah apabila rekonstruksi tulang dilaksanakan.

(22)

3. Defek lateral murni, (L) direkonstruksikan dengan menggunakan tulang lurus sedangkan pada LCl rekonstruksi pada mandibula bagian kiri membutuhkan osteotomi untuk mempertahankan kedudukan dagu.

4. Defek hemimandibula yang kecil (L) dan LC memerlukan osteotomi, dapat diperbaiki dengan menggunakan vascularized radius untuk reparasi jaringan lunak atau tidak. Sifat kortikal tulang dipertahankan dengan small cortical screw fixation tapi akibat ketebalannya, kurang dukungan untuk osseointegration.

5. Untuk defek hemimandibula yang besar (L) dan (LA) tulang pada flep krista iliaka yang berbasis pada deep circumflex iliac artery (DCIA) cocok dengan rekonstruksi hemimandibular karena lengkungan krista iliaca yang asli. Bagian atas krista biasanya membentuk bagian batasan bawah mandibula dan ia boleh dibentuk agar pedikel vaskular dapat masuk dari sudut ipsilateral anastomosis atau di sudut simfisis untuk contralateral anastomosis.14

Dengan diketahui cara evaluasi defek dan klasifikasi defek pada mandibula, maka suatu prosedur rekonstruksi dapat dijalankan. Evaluasi yang teliti dilakukan pada pasien bagi mendapatkan gambaran yang luas tentang defek yang ada atau yang diusulkan.

Kedua-dua komponen yaitu jaringan keras dan jaringan lunak, harus diobservasi agar dokter bedah dapat menentukan jaringan yang mana harus direkonstruksi. Analisa defek memberikan dokter bedah satu kerangka untuk memilih

(23)

metode mana yang terbaik dalam perawatan rekonstruksi.4 Sasaran utama rekonstruksi mandibula ialah mengembalikan semula keadaan pasien ke status yang sebelumnya.

Untuk mencapai sasaran ini, ahli bedah rekonstruktif harus mencoba untuk merestorasi kontinuitas tulang dan kontur wajah, mempertahankan pergerakan lidah dan mencoba mengembalikan sensasi pada kawasan yang telah kehilangan sensasi, dan ini semua dapat dicapai dengan analisa defek yang menyeluruh.

(24)

BAB 3

JENIS-JENIS FLEP

Flep terdiri dari jaringan yang diperoleh dari satu bagian tubuh (daerah donor) dan dipindahkan ke satu bagian tubuh yang lain (daerah resipien) dimana jaringan seperti kulit, fasia, muskulus atau tulang dan masih mengekalkan suplai darahnya sendiri. Perbedaan flep dan graft adalah flep dipindahkan dengan suplai darah yang utuh sedangkan graft ialah suatu pemindahan jaringan tanpa suplai darahnya. Oleh karena itu, vitalitas suatu graft tergantung sepenuhnya pada suplai darah dari daerah resipien.

Suatu flep diperlukan jika terjadi pada suatu trauma atau hal lainnya terdapat bagian yang kehilangan jaringan yang terlalu besar untuk dijahit secara langsung, sehingga flep menutupi luka dengan masih menggunakan suplai darah dari daerah donor. Flep bervariasi dari simple advancement pada kulit hingga tipe composite yang meliputi berbagai jenis jaringan seperti kulit, otot jaringan lemak, tulang atau fasia.1,2

Flep diklasifikasikan atas 3 tipe, yaitu berdasarkan suplai darah ke flep, tipe jaringan yang akan dipindahkan dan lokasi donor di mana flep akan diambil.

(25)

3.1 Berdasarkan Tipe Suplai Darah Pada Flap.

Seperti jaringan yang lain, flep harus menerima aliran darah yang mencukupi untuk bertahan.4 Berdasarkan pada jaringan vaskular yang menyuplai darah ke flep, ada dua kategori utama flep, yaitu pola acak (random) dan pola aksial (axial).

3.1.1 Acak

Flep tipe ini tidak mempunyai pembuluh darah yang spesifik. Suplai darah untuk tipe flep ini diambil dari sumber kapiler darah yang terjalin secara acak dan suplai darah berasal dari pleksus intradermal dan pleksus subdermal.2

Flep pola acak tidak dapat dirancang secara awal lebih dari 7mm, oleh karena perfusi disepanjang flep tergantung pada lebar alas pedikel dan kepadatan jaringan kapiler dibawahnya. Sirkulasi yang melewati jaringan kapiler darah kearah distal menjadi kurang menguntungkan, sekaligus membatasi panjang tipe flep ini.5 Banyak local skin flap termasuk dalam klasifikasi ini.2

Berdasarkan pola pemindahan flep ke tempat baru (daerah resipien), terdapat tiga kategori dari flep acak yaitu,

3.1.1.1 Flep pemajuan (advancement flap)

(26)

3.1.1.2 Flep rotasi

Flep yang berotasi disekitar aksial titik sumbu (rotational flap). Tipe flep ini memilih komponen rotasi sekaligus komponen pemajuan.

3.1.1.3 Flep tranposisi.

Flep yang berotasi disekitar sebuah titik sumbu, lalu melewati bagian yang utuh yang membatasi daerah donor dan resipien, untuk menutup cacat yang ada.

3.1.2 Aksial

Suplai darah berasal dari arteri atau kelompok arteri yang dikenal. Tipe ini mempunyai single-pedicle dengan sistem arteri-vena dan berjalan sepanjang axis suatu pembuluh darah besar yang dikenali secara anatomi. Sistem vaskularisasi aksial memungkinkan flep menjadi lebih panjang. Hal ini disebabkan karena flep boleh diangkat sepanjang pembuluh darah. Flep ini juga boleh merangkum suatu porsi acak yang berada distal kepada pembuluh darah aksial yang memungkinkan flep menjadi lebih panjang.5

Kebanyakan flep muskulus termasuk dalam klasifikasi ini dan kemudiannya disubklasifikasi oleh Mathes dan Nahai menjadi 5 kelompok; (1) One vascular pedicle flap, (2) dominant dan minor pedicle flap, (3) two dominant pedicle flap, (4) segmental vascular pedicles, (5) one dominant pedicle dan secondary segmental pedicles. Yang dimaksud dengan suatu flep pedikel adalah suatu flep yang pada waktu dipindahkan masih mengandung suplai pembuluh darah asal.

(27)

3.2 Berdasarkan Tipe Jaringan Yang Akan Dipindahkan.

Secara umum flep meliputi sebagian atau seluruh komponen pada hampir semua komponen tubuh manusia.4

Sebagai contoh ;

a) Flep kulit (cutaneous ) yang termasuk kulit dan jaringan subkutan. b) Flep fasia (jaringan fibrous dan jaringan ikat)

c) Muskulus dan flep muskulokutaneous meliputi jaringan otot.5 Satu jaringan otot boleh dipisahkan dari tempat asalnya, kemudian ditempatkan dan diubah ke daerah yang bersebelahan dengan pedikel vaskular . Kebanyakan jaringan otot mempunyai pedikel vaskular yang dominan. Pedikel ini menyediakan pivotal point agar flep dapat dirotasi. Pedikel vaskular menyediakan axis of rotation untuk flep tersebut.3

d) Tulang atau flep osteokutaneus yang meliputi jaringan multipel termasuk tulang, jaringan otot fasia dan jaringan kulit.

e) Flep viseral, ditemui pada kolon atau usus kecil.

f) Flep komposit yang dapat terdiri dari beberapa jenis jaringan seperti ; i. Kulit, jaringan lemak dan otot (myocutaneous) contohnya,

transverse rectus abdominis muscle.4

(28)

3.3 Berdasarkan Lokasi Donor Site.

Berdasarkan lokasi dimana jaringan flep diambil,2 jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang bersebelahan dengan defek. Flep ini juga dikenali berdasarkan desain geometrik. Jaringan yang dipindahkan dari lokasi tubuh yang lain dinamakan distant flap. Distant flap dapat berupa flep ‘pedicled’ atau ‘free’.

3.3.1. Flep lokal.

Termasuk dalam flep pola acak. Berdasarkan lokasi donor site, flep ini berasal dari pada region disebelah defek.2

Yang termasuk flep lokal (yang juga merupakan bagian dari flep pola acak) adalah, antara lain:

a. Advancement flap2 .

Adalah flep yang digerakkan ke depan tanpa gerakan ke arah lateral, tergantung berapa banyak kulit yang dapat diregangkan dalam satu garis lurus untuk menutupi defek. Contoh modifikasi advancement flap antara lain, Single pedicled advancement flap : persegi/ persegi panjang yang diregangkan kedepan kemudian terdapat Burrow’s triangle pada basis flep bagi membantu dalam pergerakan flep. V-y advancement yaitu flep yang mempunyai insisi berbentuk huruf ‘V’. Kulit pada sisinya ditarik dan insisi kemudian dijahit sehingga membuat huruf ‘Y’.3

(29)

Gambar 3 : V-Y advancement flap (Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA. Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06)

Gambar 4 : Advancement flap with Burow's triangle (Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06)

(30)

b. Flep rotasi

Adalah flep yang berbentuk setengah lingkaran (semicircular flap) pada kulit dan jaringan subkutan yang berotasi dari pivot point ke arah defek yang ingin ditutup.2

Gambar 5 : Flep rotasi (Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06) c. Flep transposisi.

Adalah flep yang digerakkan ke arah lateral di pivot point ke defek yang berdekatan. Flep ini berbentuk persegi panjang atau persegi pada kulit dan jaringan subkutan yang tertransposisi kepada luka yang disebelah. Flep transposisi diketahui terjadi dari beberapa tipe seperti flep bilobed, Z-plasti dan flep Rhomboid. 3

(31)

Gambar 6: Local random flap dengan tehnik transposisi (Watkinson JC, Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford :Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06)

Gambar 7: Bilobed flap

(32)

Gambar 8 : Z-Plasty (Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06)

Gambar 9: Rhomboid flap

(33)

d. Interpolation flap.

Flep berotasi pada pivot point ke defek yang berdekatan tapi bukan disebelah dengan pedikel melewati diatas atau dibawah skin bridge.2 Flep pada kulit dan jaringan subkutan yang dirotasikan pada lengkung mengelilingi pivot point, kemudian menutupi defek. Antara defek dan flep ada intervensi antara jaringan yang normal dengan pedikel yang melewati.3

3.3.2 Distant flap

Merupakan jaringan yang dipindahkan dari bagian tubuh yang lain selain dari bagian daerah resipien.2Distant flap boleh menjadi ‘pedicled’ atau ‘free’. Flep pedikel adalah suatu flep yang sewaktu dipindahkan, ia masih terikat pada suplai darah asalnya.4

Flep yang jauh dari defek dan kemudian dialihkan ke defek dilakukan dengan dua macam cara yaitu direct transfer dan indirect transfer.

Direct transfer ialah donor flep didesain setelah defek diukur. Flep diangkat kemudian menutupi kawasan daerah donor atau seluruh daerah defek. Pedikel flep dan flep pada bagian proksimal yang membawa suplai darah yang menghubungkan jaringan yang normal dan pembuluh darah terbentuk dalam masa 2-3 minggu.

Indirect transfer jarang digunakan dan harus menggunakan carrier. Sebagai contoh, pergelangan tangan digunakan sebagai perantara untuk membawa flep ke defek yang agak berjauhan secara bertahap.3

(34)

Pemilihan jenis flep yang akan digunakan untuk rekonstruksi kontinuitas mandibula haruslah dilakukan dengan hati-hati agar lebar dan tinggi mandibula dapat diganti dengan baik dan paling dekat menyerupai keadaan mandibula yang sebelumnya. Hal ini penting karena untuk mencapai kembali kekuatan keseluruhan bagi mandibula dan mampu mengatasi daya mastikasi sewaktu pengunyahan. Pembentukan tinggi dan lebar tulang alveolar yang normal penting untuk integritas struktur mandibula dan juga untuk kestabilan penggunaan pesawat lepasan sewaktu rehabilitasi dental.7

(35)

BAB 4

PROSEDUR REKONSTRUKSI

4.1 Teknik Bedah

Setelah lesi pada mandibula diidentifikasi, dan rencana perawatan ditentukan, dilakukan insisi sepanjang daerah submental dan mental. Cabang marginal nervus fasialis diidentifikasikan terlebih dahulu pada batas inferior mandibula, kemudian diisolasikan, dipisahkan dan dipertahankan.

Kemudian tulang bagian atas inferior mandibula sepanjang 8cm x 1,5cm, beserta otot digastrikum bagian anterior dan otot milohioid pada bagian bawah kanalis mandibula serta otot-otot mentalis, dipotong menggunakan oscillating saw untuk menghindari kerusakan pada nervus alveolar inferior dan otot genioglossus. Pemotongan ini tidak melewati bagian posterior angulus mandibula. Periosteum termasuk dalam flep osseous tersebut. Kemudian mandibula dipotong dengan menggunakan bone chisel atau oscillating saw.

Dibuat suatu flep pedikel mandibula osteomuskular yang berasal sebagian besar dari bagian anterior otot digastrikum dan otot milohiod, dan mengandung cabang-cabang submental dari arteri fasialis. Cabang ini mengandung cabang arteri fasialis yang ditemui tepat pada bagian superior dari kelenjar submandibular. Flep ini tidak perlu dibentuk menyerupai bentuk kondilus mandibula.

(36)

Gambar 10 : Pada bagian batas inferior mandibula

direseksi menggunakan oscillating saw (W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21)

Bagian tengah fasia dari otot digastrikum dan perlekatan otot milohioid pada tulang hioid digunakan sebagai pivot point dari flep.

Dengan demikian, flep dapat dirotasi dengan mudah kearah defek bagian anterolateral pada mandibula kemudian dilakukan pemasangan mini plate dengan menggunakan titanium miniplates dan sekrup yang ditempatkan pada kedua bagian bekas daerah defek mandibula akan didapatkan rigid fixation pada mandibula. Selain itu dapat juga digunakan MEDPOR® surgical implant sebagai pengganti tulang yang hilang. Setelah dibersihkan, pendarahan dihentikan dengan melakukan penjahitan lapis demi lapis. Daerah operasi ditutup dengan tampon perban. Sebelumnya dapat juga dipasang drainase.

(37)

Gambar 11 : Menggunakan MEDPOR® surgical implant sebagai pengganti tulang yang hilang (W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21)

(38)

Gambar 12 :Rigid fixation dengan titanium plate (W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai.

A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21)

(39)

4.2 Perawatan Pasca Bedah

Semua pasien merasakan nyeri walaupun sedikit setelah prosedur operasi, oleh karena itu adalah sangat penting bagi dokter gigi mendiskusikan masalah ini secara teliti dengan setiap pasien.

Dokter bedah harus membantu pasien dengan menjelaskan tentang tipe nyeri yang akan dialaminya. Pasien yang memberitahu dokter bedah bahwa mereka menjangkakan rasa nyeri yang amat hebat setelah operasi tidak boleh diabaikan. Penting sekali bagi dokter bedah untuk memastikan pasien memahami bahwa nyeri yang dialami pasca operasi harus dikendalikan.

Seorang dokter bedah harus berdiskusi dengan pasien tentang nyeri yang dialami pasca operasi, dan menganjurkan obat yang cocok. Pasien yang diperkirakan mempunyai tingkat kesakitan yang tinggi harus diberikan resep analgetik untuk menghilangkan rasa sakit.4

Pasien diberi antibiotik, analgetik secara parenteral dengan dosis yang sesuai yaitu misalnya golongan Cephalosporine injeksi 1 gram dua kali sehari serta pemberian injeksi Decadron tiga kali sehari. Demikian juga pemberian analgetika secara injeksi tiga kali sehari. Dapat juga diberikan preparat Roborantia.

(40)

Diet diberikan dengan menggunakan NGT (nasogastric tube) dengan jumlah sebanyak 2500-3000 kalori perhari. Tindakan pembersihan luka pasca operatif dilakukan setiap hari dengan mengganti tampon kasa. Drain dapat dilepaskan setelah kita perkirakan luka sudah keringdan tidak ada cairan pus yang keluar lagi. Jahitan dibuka setelah 7 hari selang seling.

4.3 Komplikasi

Kebanyakan komplikasi dapat dihindari dengan evaluasi pre-operatif yang cermat, perencanaan yang baik, hemostasis yang seksama, dan perawatan pascabedah yang menyeluruh. Komplikasi yang paling umum ialah nekrosis pada ujung flep. Ini biasanya dapat dicegah dengan desain dan perencanaan yang tepat. Tekanan pada pinggir flep selama penutupan, yang terlalu sempit merupakan penyebab yang paling umum.

Merokok secara signifikan mengganggu perfusi jaringan kapiler dan pasien harus diingatkan tentang bahaya ini dan diminta untuk tidak merokok sebelum dan sesudah pembedahan. Pada usia lanjut, kepadatan kapiler berkurang dan flep random kurang kokoh. Flep yang diambil pada jaringan yang mengalami sinar-X juga lebih rentan terhadap nekrosis.

(41)

Dehisensi (jahitan flep yang robek) merupakan komplikasi lain yang bisa ditemukan. Dehisensi yang terjadi dini dan tidak terkena infeksi bisa diobati dengan penjahitan ulang. Hematom dapat terbentuk dibawah sebuah flep. Pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami pendarahan harus diketahui melalui pengambilan riwayat pascabedah. Obat- obatan NSAID secara umum menghambat fungsi trombosit, secara signifikan meningkatkan risiko hematom.5

(42)

BAB 5

KESIMPULAN

Mandibula merupakan tulang yang paling besar, berat dan kuat pada struktur wajah. Mandibula menyediakan jalan nafas dan kontur wajah. Pergerakan mandibula adalah normal, dapat memungkinkan aktivitas pengunyahan, penelanan dan fungsi bicara. Mandibula merupakan struktur yang kukuh, tetapi cenderung mengalami baik sengaja ataupun tidak karena posisi yang menonjol pada kerangka wajah. Defek mandibula adalah suatu cacat yang terdapat pada tulang mandibula yang melibatkan tulang alveolar, gigi dan jaringan sekitarnya. Defek mandibula dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi seperti pasca fraktur rahang, pasca infeksi rahang serta kelainan kongenital.

Usaha rekonstruksi terhadap defek dapat dilakukan dengan pedicled mandibula osteomuscular flap. Hal-hal yang perlu diperhatikan selama melakukan rekonstruksi mandibula antara lain teknik bedah yang tepat dan perawatan pasca bedah yang baik.

Untuk memperbaiki fungsi pengunyahan, bicara, estetika perlu dilakukan rekonstruksi atau rehabilitasi. Rekonstruksi mandibula adalah rehabilitasi perawatan pada mandibula setelah dilakukan tindakan pembedahan sehingga terjadi hilangnya sebagian, separuh atau seluruh mandibula. Rekonstruksi ini umumnya dapat dilakukan dengan pencangkokan tulang dan fiksasi dengan plat dan skrup tetapi

(43)

mempunyai pelbagai hambatan. Oleh karena itu rekonstruksi dengan pedicled mandibula osteomuscular flap boleh dilakukan untuk merestorasi semula mandibula dan mengembalikan fungsi seperti pengunyahan, pembicaraan dan juga struktur pernafasan.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penulisan ini. Oleh karena itu diharapkan adanya suatu pembahasan lain yang lebih baik mengenai topik ini. Namun demikian, diharapkan tulisan ini dapat menambah pengetahuan dan memperluas wawasan dalam perkembangan Ilmu Bedah Mulut.

(44)

DAFTAR PUSTAKA

1. Malik Neelima Anil. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. New Delhi India : Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2008 : 378

2. Pedersen Gordon W. Buku ajar praktis bedah mulut 1st ed. Philadelphia PA : W.B Saunders Company, 1988 : 236

3. W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21

4. Dean Ad-El ,Nardi Casapi, Eran Regev, Raphael Zeltser, Oded Nahlieli ,Arie Shtayer, Eithan Hochvald, Jean-Yves Sichel, Tomy Shpitzer , Yehuda Ben Asher and Arie Eldad . Reconstruction of the mandible by fibula free flap. IMAJ 2002 ;4:600-02

5. Chrysopoulo T Minas. Flaps,classification

6. Clements KS, Rassekh CH. Mandibular reconstruction . 23 April 1997

7. S Nath, KD Joshi, S Shakya, S Shrestha S, Koirala U. Mandibular

reconstruction. Kathmandu University Medical Journal 2006; Vol. 4, No. 4, Issue 16: 497-00

8. Komisar A. Mandibular reconstruction. New York NY : Thieme Medical Publishers Inc : 1997 : 33-4

9. Marks MW, Marks C, Fundamentals of plastic surgery. Philadelphia, Pennsylvania :W.B Sounders company , 1997 : 81-99

10.Williams J.Li , Rowe and williams maxillofacial injuries. 2nd ed. New York NY : Churchill Livingstone, 1994 : 999

(45)

36 11.Shetty P, Baliga M, Rodrigues S, Dixit S. J Nep Dent Assoc Prosthetic

management following mandibular resection: A clinical report 2009 ; Vol. 10 : 57-60

12.Banks P, Killey’s fractures of the mandible. 3rd ed. Massachusettes USA : John Wright & Sons Ltd, 1983 : 13

13.Spiegel JH, DeRosa J . Mandibular reconstruction. In : Lalwani AK. Current diagnosis & treatment in otolaryngology – head & neck surgery. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc 2008 : 367-73

14.Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06

15.Williams JL . Rowe and williams’ maxillofacial injuries . 2nd ed: New York, 1994 ;Vol 2: 724,1002-3

16.Williams JL . Rowe and williams’ maxillofacial injuries . 2nd ed: New York, 1994 ;Vol 1: 3-5

17.Ngan V. Flaps 9 Juni 2007 <

http://www.dermnetnz.org/procedures/flaps.html > (5 Dec, 2010)

18.Downs BW, Clark JM, Wang D 22 Oktober 2008<

19.Liberali S. Implant rehabilitation of the edentulous irradiated mandible. Tesis. Adelaide : Doctor of Clinical Dentistry (Special Needs Dentistry ) University Of Adelaide, 2009 : 39-44

20.Anonymous.<http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/02/flap-kulit.html>( 21 Des,2010)

21.Cordeiro PG, Disa JJ, Hidalgo DA, Hu QY. Reconstruction of the mandible with osseous free flaps : a 10-year experience 150 consecutive patients In : American Society of Plastic Surgeons, ed. Preceedings of the Annual Meeting of the American Association of Plastic Surgeons

(46)

22.Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004 : analysis of different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 ; 12 : 288-293

23.Smith JE, Blackwell K, Mandibular reconstruction, plating 16 Maret 2009 <http://emedicine.medscape.com/article> ( 23 Oktober 2010 )

24.Ducic Y, Hilger PA. The in vitro evaluation of a local pedicled

osteomyocutaneous mandibular flap for the reconstruction of composite mandibular defects. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 421-26

25. Shah AR, Rosenberg D, Defining the facial extent of the platysma muscle. <http://www.shahfacialplastics.com/defining-the-facial-extend.html> (11 Oktober 2010)

26.Ruch DS, Koman LA. The fibula-flexor hallucis longus osteomuscular flap. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79:964-8

27.Pereira MD, Marques AF, Brenda E, de Castro M. Immediate reconstruction of the central segment of the mandibula using the osteomuscular flap. American Society of Plastic Surgeons 1997; 99: 1749-54

28.Doron DI, Ladd AL. Bone graft substitutes. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery 2003; 9: 151-160

(1)

(2)

BAB 5

KESIMPULAN

(3)

(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Malik Neelima Anil. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. New Delhi India : Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2008 : 378

2. Pedersen Gordon W. Buku ajar praktis bedah mulut 1st ed. Philadelphia PA : W.B Saunders Company, 1988 : 236

3. W-L. Chen, S-H. Chang, J-T. Ye, Z-Q. Huang & Q. Chai. A pedicled mandibular osteomuscular flap for reconstructing composite mandibular defects Oral surgery 2010, 16-21

5. Chrysopoulo T Minas. Flaps,classification

6. Clements KS, Rassekh CH. Mandibular reconstruction . 23 April 1997

7. S Nath, KD Joshi, S Shakya, S Shrestha S, Koirala U. Mandibular

reconstruction. Kathmandu University Medical Journal 2006; Vol. 4, No. 4, Issue 16: 497-00

8. Komisar A. Mandibular reconstruction. New York NY : Thieme Medical Publishers Inc : 1997 : 33-4

9. Marks MW, Marks C, Fundamentals of plastic surgery. Philadelphia, Pennsylvania :W.B Sounders company , 1997 : 81-99

10. Williams J.Li , Rowe and williams maxillofacial injuries. 2nd ed. New York NY : Churchill Livingstone, 1994 : 999

(5)

11. Shetty P, Baliga M, Rodrigues S, Dixit S. J Nep Dent Assoc Prosthetic

management following mandibular resection: A clinical report 2009 ; Vol. 10 : 57-60

12. Banks P, Killey’s fractures of the mandible. 3rd ed. Massachusettes USA : John Wright & Sons Ltd, 1983 : 13

13. Spiegel JH, DeRosa J . Mandibular reconstruction. In : Lalwani AK. Current diagnosis & treatment in otolaryngology – head & neck surgery. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc 2008 : 367-73

14. Watkinson JC,Gaze MN, Wilson JA . Stell & maran’s head and neck surgery. 4th ed. Oxford : Reed Educational and Profesional Publishing Ltd 2000 : 109-10, 304-06

15. Williams JL . Rowe and williams’ maxillofacial injuries . 2nd ed: New York, 1994 ;Vol 2: 724,1002-3

16. Williams JL . Rowe and williams’ maxillofacial injuries . 2nd ed: New York, 1994 ;Vol 1: 3-5

17. Ngan V. Flaps 9 Juni 2007 <

http://www.dermnetnz.org/procedures/flaps.html > (5 Dec, 2010)

18. Downs BW, Clark JM, Wang D 22 Oktober 2008<

19. Liberali S. Implant rehabilitation of the edentulous irradiated mandible. Tesis. Adelaide : Doctor of Clinical Dentistry (Special Needs Dentistry ) University Of Adelaide, 2009 : 39-44

20. Anonymous.<http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/02/flap-kulit.html>( 21 Des,2010)

21. Cordeiro PG, Disa JJ, Hidalgo DA, Hu QY. Reconstruction of the mandible with osseous free flaps : a 10-year experience 150 consecutive patients In : American Society of Plastic Surgeons, ed. Preceedings of the Annual Meeting of the American Association of Plastic Surgeons

(6)

22. Mehta RP, Deschler DG. Mandibular reconstruction in 2004 : analysis of different techniques. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 ; 12 : 288-293

23. Smith JE, Blackwell K, Mandibular reconstruction, plating 16 Maret 2009 <http://emedicine.medscape.com/article> ( 23 Oktober 2010 )

24. Ducic Y, Hilger PA. The in vitro evaluation of a local pedicled

osteomyocutaneous mandibular flap for the reconstruction of composite mandibular defects. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 421-26

25. Shah AR, Rosenberg D, Defining the facial extent of the platysma muscle. <http://www.shahfacialplastics.com/defining-the-facial-extend.html> (11 Oktober 2010)

26. Ruch DS, Koman LA. The fibula-flexor hallucis longus osteomuscular flap. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79:964-8

27. Pereira MD, Marques AF, Brenda E, de Castro M. Immediate reconstruction of the central segment of the mandibula using the osteomuscular flap. American Society of Plastic Surgeons 1997; 99: 1749-54

28. Doron DI, Ladd AL. Bone graft substitutes. Operative techniques in plastic and reconstructive surgery 2003; 9: 151-160

Rekonstruksi Defek Mandibula Dengan Pedicled Mandibula Osteomuscular Flap