Perbandingan Ketebalan Selaput Ketuban Pada Ketuban Pecah Dini dan Hamil Normal

Tesis

Perbandingan Ketebalan Selaput Ketuban

Pada Ketuban Pecah Dini dan Hamil Normal

Oleh:

RISKE EKA PUTRI

PEMBIMBING :

PENYANGGAH :

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2014

1. Dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), Sp.OG (K) 2. Dr. Johny Marpaung, M.Ked(OG), Sp.OG

3. Dr. Herbert Sihite, Sp.OG

4. Dr. Henry Salim Siregar, Sp.OG(K) 5. Dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), Sp.OG(K)

LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM

–

5 :

PEMBIMBING :

dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), Sp.OG(K)...

………

...

Pembimbing I Tgl : 2014

dr. Johny Marpaung, M.Ked(OG), SpOG

………

.

Pembimbing II Tgl : 2014

PENYANGGAH

dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K)

………

Sub Bagian Fertilitas Endokrinologi

Tgl : 2014

dan Reproduksi

dr. Herbert Sihite,SpOG

………

.

………

....

Sub Bagian Fetomaternal

Tgl : 2014

dr. Sarah Dina, M.Ked (OG),SpOG(K)

..

………

.

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untukmelengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan Saya kiranya Tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“

PERBANDINGAN KETEBALAN SELAPUT KETUBAN PADA

KETUBAN PECAH DINI DAN HAMIL NORMAL

”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Magister di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU Medan.

Ginekologi FK-USU Medan, Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG),

3. Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K); Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU.

4. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi Saya kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.

5. Ketua Divisi Fetomaternal dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), Sp.OG(K)

dan Sekretaris Divisi Fetomaternal dr. Johny Marpaung, M.Ked(OG), SpOG yang telah mengizinkan Saya untuk melakukan penelitian tentang :

“

PERBANDINGAN KETEBALAN SELAPUT KETUBAN PADA

Salim Siregar, SpOG(K); dr. Herbert Sihite, Sp.OG dan dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), Sp.OG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuhdengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

6. Terimakasih kepada dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K) yang

telah memberikan ide dan membantu disetujuinya penulisan tesis ini.

7. dr. Risman F Kaban, M. Ked(OG), Sp.OG, selaku Bapak Angkat Saya

selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.

8. Kepada dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG, selaku

pembimbing minirefarat fetomaternal Saya yang berjudul: “Deteksi

Kelainan Toraks Antenatal”; dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG),

SpOG(K), selaku pembimbing minirefarat fertilitas dan endokrinologi Saya yang berjudul: “Abortus Berulang”; dr, Roy Yustin, SpOG (K), selaku pembimbing minirefarat onkologi Saya yang berjudul:

“Modalitas Imaging Pada Keganasan Ginekologi”;dan Seluruh Staf

Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan magister. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.

9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan

kesempatan dan sarana kepada Saya selama mengikuti program pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

10. Direktur RSUP dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K); Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua

11. dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Dan kepada dr. John S. Khoman, SpOG (K), terima kasih banyak atas segala nasehat, arahan, dan bimbingannya kepada Saya selama bertugas di Divisi Onkologi Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan.

12. Direktur Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

13. Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofyan Abdul

Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugass menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.

14. Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi RSU

Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan kepada Saya selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.

15. Direktur RSU Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi

RSU Sundari Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari, Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

16. Direktur RSUD HKBP Balige beserta staf yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja dan memberikan bantuan moril selama Saya

17. Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

18. Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas

kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

19. Kepada senior-senior Saya, dr. Erry Syahbani, Sp.OG, dr. Roy Yustin, Sp.OG, dr. Melvin NG Barus, Sp.OG, dr. Dudy Aldiansyah, Sp.OG, dr. Ujang Ridwan Permana, Sp.OG, dr. Hayu Lestari Haryono, Sp.OG, dr. A. Hadi, Sp.OG, dr. Juni H Tarigan, Sp.OG, dr. Renardy, Sp.OG, dr. T.M. Rizky, Sp.OG, dr. Mulda F Situmorang, Sp.OG, dr. P. Gotlieb Sidabutar, Sp.OG, dr. Tomy, Sp.OG, dr. T. Rahmat Iqbal, Sp.OG, dr. John T, Sp.OG, dr. Muara P Lubis, Sp.OG, dr. Sukhbir Singh, Sp.OG, dan dr. Simon P Saing, Sp.OG. Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

20. Kepada sahabat-sahabat saya dr. Tigor P Hasugian, M.Ked(OG),

Sp.OG, dr. T. Johan Avicena, M.Ked(OG), Sp.OG, dr. Hendri Adi Syahputra, M.Ked(OG), Sp.OG , dr. Elvira Muthia Sungkar, M.Ked(OG), Sp.OG, dan dr. Heika Natasha Silitonga, M.Ked(OG), Sp.OG, terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.

21. Teman sejawat yang pernah bekerjasama dengan saya dalam tim jaga

dr. Sri Damayana Harahap, M.Ked(OG), dr. Rizky P. Yudha, M.Ked(OG), dr. Ray Christy Barus, M.Ked(OG), Sp.OG, dr. Hotbin Purba, dr. Hiro Hidaya Danial Nst, M.Ked(OG), dr. Liza Marosa, M.Ked(OG), dr. Ninong

Ade Putri, dr. Johan Ricardo Sibarani, dr. Ade Ayu Chartyansari, dr. Tony Simarmata, dr. D. Irsat Syafardi dan dr. Irvan Arifianto, terima kasih atas kebersamaan kita selamaini, kenangan indah akan Saya ingat selamanya.

22. Seluruh rekan-rekan PPDS yang sangat baik. Terima kasih atas

kebersamaan, dorongan semangat dan doa yangtelah diberikan selama ini.

23. Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu

Zubaedah, Mimi, dan seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

24. Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien

di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik-RSUD dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan magister ini.

Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda Drs. Riswan, Ak dan ibunda Sri Hastuti Harahap yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan

menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini.

Kepada kedua saudara kandung Saya, Adinda Risyella Dwi Putri dan Rismi Tri Putri, terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa

Kepada Ayah dan Ibu Mertua Saya, terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala dukungan untuk Saya dalam menjalani pendidikan ini sejak awal hingga akhir.

Khususnya kepada suamiku tercinta Arwansyah C.A Daulay, SH, MM, dan anak-anakku Arissa Kamila Putri Daulay dan Ariq Kahfi Putra Daulay, terima kasih atas cinta, kasih sayang dan pengertian untuk Mama dalam menjalani masa pendidikan selama ini.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyakmemberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Semoga Allah SWT senantiasamemberikan rahmat dan hidayah-Nya

kepada kitasemua. Amin Ya Rabbal „Alamin.

Medan, Maret 2014

Daftar Isi

Kata Pengantar . . . .. . . .. . . i

Daftar Isi . . . .. . . .. . . viii

Daftar Gambar . . . .. . . .. . . x

Daftar Tabel . . . .. . . .. . . xi

Daftar Singkatan . . . .. . . .. . . xii

Abstrak . . . .. . . .. . . xiii

BAB I PENDAHULUAN . . . 1

1.1 Latar Belakang Penelitian . . . . . . 2

1.2 Rumusan Masalah . . . 5

1.3 Hipotesa Penelitian . . . . 5

1.4 Tujuan Penelitian . . . 5

1.4.1 Tujuan Umum . . . 5

1.4.2 Tujuan Khusus . . . 6

1.5 Manfaat Penelitian . . . 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA . . . 8

2.1 Struktur selaput ketuban . . . 9

2.2 Mekanisme pecah ketuban sebelum dan selama persalinan . . . 14

2.2.1 Tekanan barometer. . . 15

2.2.2 Metabolisme kolagen .. . . 15

2.2.3 Perubahan kandungan kolagen, struktur, katabolismedan faktor klinis yang berkaitan . . . 17

2.3 Kerangka konsep . . . 20

BAB III METODE PENELITIAN . . . 21

3.1 Rancangan penelitian . . . 21

3.2 Tempat dan waktu penelitian . . . 21

3.3 Populasi penelitian . . . 21

3.4 Subyek penelitian . . . 21

3.5 Besar sampel . . . 22

3.6 Variabel penelitian . . . 22

3.7 Kriteria inklusi dan eksklusi . . . 23

3.8 Teknik pengambilan sampel . . . 23

3.10 Cara kerja . . . 25 3.11 Analisis Data . . . 29 3.12 Alur Penelitian . . . 29

3.13 Etika Penelitian . . . 30

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN . . . 31

4.1 Karakteristik subyek penelitian . . . 31

4.2 Hubungan faktor predisposisi dengan ketebalan selaput ketuban kasus KPD . . . . 33

4.3 Perbandingan ketebalan selaput ketuban . . . 34

4.4 Analisis Uji Hipotesis . . . 36

4.5 Diskusi . . . .. . . 38

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN . . . 39

5.1 Kesimpulan . . . 39

5.2 Saran . . . . . 40

Daftar Pustaka . . . 41 Lampiran . . . a

Daftar Gambar

Gambar 1. Representasi skematik struktur selaput ketuban aterm . . . 9

Gambar 2. Lapisan-lapisan selaput ketuban janin . . . 10

Gambar 3. Preparat histologi pewarnaan hematoxilin eosin korioamnion . . . 12

Gambar 4. Mikrometer . . . 28

Gambar 5. Hasil pewarnaan HE korioamnion kasus KPD . . . 37

Daftar Tabel

Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian . . . 31

Tabel 4.2 Hubungan riwayat merokok dengan ketebalan selaput ketuban kasus KPD . . . . 33

Tabel 4.3 Hubungan riwayat keputihan dengan ketebalan selaput ketuban kasus KPD . . . 34

Tabel 4.4 Ketebalan selaput ketuban KPD dibandingkan hamil normal . . . 34

Daftar Singkatan

KPD : Ketuban Pecah Dini

KPDP : Ketuban Pecah Dini Preterm

SDKI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia AKI : Angka Kematian Ibu

AKN : Angka Kematian Neonatal AKB : Angka Kematian Bayi USG : Ultrasonografi

MMP : Matriks Metalloproteinase

TIMP : Tissue Inhibitor of Metalloproteinase TGF : Transforming Growth Factor

PERBANDINGAN KETEBALAN SELAPUT KETUBAN PADA

KETUBAN PECAH DINI DAN HAMIL NORMAL

Sitepu M, Marpaung J, Putri RE

Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran –Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, Maret 2014

ABSTRAK

Tujuan penelitian : Untuk Mengetahui perbandingan ketebalan amnion pada persalinan dengan Ketuban Pecah Dini dan hamil normal di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU.

Desain penelitian : Rancangan penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain potong lintang (cross sectional), yang dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP.H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring, dimulai pada Desember 2013 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

Hasil : Pada penelitian yang melibatkan 20 wanita dengan ketuban pecah dini dan 20 wanita sebagai kontrol, didapatkan kelompok kasus ketuban pecah dini terbanyak berada pada rentang usia 20-35 tahun yaitu 14 (32,6%), paling banyak terjadi pada paritas 1 dan lebih atau sama dengan 4 yakni 11 ( 25,6%) dan paling banyak terjadi pada usia kehamilan lebih atau sama dengan 37 minggu yakni 13 orang (32,5%). Pada 7 wanita dengan ketuban pecah dini yang memiliki riwayat merokok didapatkan rerata ketebalan selaput adalah 80,89 + 79,87 µm. Sedangkan pada 6 wanita dengan ketuban pecah dini yang memiliki riwayat keputihan didapatkan rerata ketebalan selaput adalah 82,51 + 70,47 µm, tetapi tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antar berbagai variabel tersebut. Adapun tebal selaput ketuban pada wanita dengan ketuban pecah dini adalah 73,14 + 62,3 µm, lebih kecil dari tebal selaput ketuban wanita hamil normal yakni 118,09 + 61,68 µm, dengan p 0,028

( p<0,05) dimana dijumpai perbedaan statistik yang signifikan. Sebaliknya, ketebalan selaput ketuban pada usia kehamilan preterm dan aterm masing-masing kelompok berbeda-beda, tetapi secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Kesimpulan : Ketebalan selaput ketuban pada kasus ketuban pecah dini lebih tipis dibandingkan dengan kehamilan normal. Diperlukan penelitian dalam skala yang lebih besar lagi dan telaah lebih lanjut mengenai kandungan berbagai lapisan didalamnya agar predisposisi ketuban pecah dini dapat diwaspadai sebelumnya.

COMPARISON BETWEEN THE MEMBRANE THICKNESS OF

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE WITH NORMAL

PREGNANCY

Sitepu M, Marpaung J, Putri RE

Department of Obstetrics and Gynecology Medical faculty –Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, March 2014

ABSTRACT

Objective : To determine the difference of the membrane thickness between women with premature rupture of membrane and normal pregnancy at the Department of Obstetrics and Gynecology FK.USU - Dr. H. Adam Malik Medan.

Methods : The study design was an observational study with cross-sectional design (cross-sectional), performed at the Department of Obstetrics and Gynecology RSUP.H. Adam Malik Medan and satellite hospital, began in December 2013 until minimum sample achieved.

Result : In a study involving 20 women with premature rupture of membranes and 20 women as control group, most cases of premature rupture of membranes are in the age range of 20-35 years, 14 cases ( 32.6 % ) , most commonly in parity 1 and greater than or equal with 4, 11 cases ( 25.6 % ) and least, commonly in gestational age greater than or equal to 37 weeks, 13 cases ( 32.5 % ) . In 7 women with premature rupture of membranes which have a history of smoking have an average thickness of the membrane 80,89 + 79,87 µm. While the 6 women with premature rupture of membranes with a history of vaginal discharge obtained a mean thickness of the membrane 82,51 + 70,47 µm, but found no significant differences between all variables. The thickness of the membranes in women with premature rupture of membranes was 73,14 + 62,3 µm , smaller than the thickness of the membranes of

normal pregnant women 118,09 + 61,68 µm, with p 0.028 ( p < 0.05 ) which found a statistically significant difference . In contrast , the thickness of the membranes at gestational age preterm and term of each group is variously different , but showed no statistically significant difference .

Conclusion : The thickness of the membranes in cases of premature rupture of membranes is thinner than a normal pregnancy. Further research is needed on a larger scale and more study about the content of the various layers in it that predispose to premature rupture of membranes that should be aware before.

PERBANDINGAN KETEBALAN SELAPUT KETUBAN PADA

KETUBAN PECAH DINI DAN HAMIL NORMAL

Sitepu M, Marpaung J, Putri RE

Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran –Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, Maret 2014

ABSTRAK

Tujuan penelitian : Untuk Mengetahui perbandingan ketebalan amnion pada persalinan dengan Ketuban Pecah Dini dan hamil normal di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU.

Desain penelitian : Rancangan penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain potong lintang (cross sectional), yang dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP.H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring, dimulai pada Desember 2013 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

Hasil : Pada penelitian yang melibatkan 20 wanita dengan ketuban pecah dini dan 20 wanita sebagai kontrol, didapatkan kelompok kasus ketuban pecah dini terbanyak berada pada rentang usia 20-35 tahun yaitu 14 (32,6%), paling banyak terjadi pada paritas 1 dan lebih atau sama dengan 4 yakni 11 ( 25,6%) dan paling banyak terjadi pada usia kehamilan lebih atau sama dengan 37 minggu yakni 13 orang (32,5%). Pada 7 wanita dengan ketuban pecah dini yang memiliki riwayat merokok didapatkan rerata ketebalan selaput adalah 80,89 + 79,87 µm. Sedangkan pada 6 wanita dengan ketuban pecah dini yang memiliki riwayat keputihan didapatkan rerata ketebalan selaput adalah 82,51 + 70,47 µm, tetapi tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antar berbagai variabel tersebut. Adapun tebal selaput ketuban pada wanita dengan ketuban pecah dini adalah 73,14 + 62,3 µm, lebih kecil dari tebal selaput ketuban wanita hamil normal yakni 118,09 + 61,68 µm, dengan p 0,028

( p<0,05) dimana dijumpai perbedaan statistik yang signifikan. Sebaliknya, ketebalan selaput ketuban pada usia kehamilan preterm dan aterm masing-masing kelompok berbeda-beda, tetapi secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Kesimpulan : Ketebalan selaput ketuban pada kasus ketuban pecah dini lebih tipis dibandingkan dengan kehamilan normal. Diperlukan penelitian dalam skala yang lebih besar lagi dan telaah lebih lanjut mengenai kandungan berbagai lapisan didalamnya agar predisposisi ketuban pecah dini dapat diwaspadai sebelumnya.

COMPARISON BETWEEN THE MEMBRANE THICKNESS OF

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE WITH NORMAL

PREGNANCY

Sitepu M, Marpaung J, Putri RE

Department of Obstetrics and Gynecology Medical faculty –Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, March 2014

ABSTRACT

Objective : To determine the difference of the membrane thickness between women with premature rupture of membrane and normal pregnancy at the Department of Obstetrics and Gynecology FK.USU - Dr. H. Adam Malik Medan.

Methods : The study design was an observational study with cross-sectional design (cross-sectional), performed at the Department of Obstetrics and Gynecology RSUP.H. Adam Malik Medan and satellite hospital, began in December 2013 until minimum sample achieved.

Result : In a study involving 20 women with premature rupture of membranes and 20 women as control group, most cases of premature rupture of membranes are in the age range of 20-35 years, 14 cases ( 32.6 % ) , most commonly in parity 1 and greater than or equal with 4, 11 cases ( 25.6 % ) and least, commonly in gestational age greater than or equal to 37 weeks, 13 cases ( 32.5 % ) . In 7 women with premature rupture of membranes which have a history of smoking have an average thickness of the membrane 80,89 + 79,87 µm. While the 6 women with premature rupture of membranes with a history of vaginal discharge obtained a mean thickness of the membrane 82,51 + 70,47 µm, but found no significant differences between all variables. The thickness of the membranes in women with premature rupture of membranes was 73,14 + 62,3 µm , smaller than the thickness of the membranes of

normal pregnant women 118,09 + 61,68 µm, with p 0.028 ( p < 0.05 ) which found a statistically significant difference . In contrast , the thickness of the membranes at gestational age preterm and term of each group is variously different , but showed no statistically significant difference .

Conclusion : The thickness of the membranes in cases of premature rupture of membranes is thinner than a normal pregnancy. Further research is needed on a larger scale and more study about the content of the various layers in it that predispose to premature rupture of membranes that should be aware before.

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Ketuban pecah dini (KPD) terjadi pada sekitar sepertiga dari kelahiran prematur dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas perinatal yang signifikan. Ini biasanya berhubungan dengan periode singkat antara pecah ketuban dan pelahiran, peningkatan risiko infeksi perinatal, dan kompresi tali pusat. Ketuban pecah dini dapat terjadi pada usia kehamilan aterm maupun preterm (KPDP). Angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi pada ketuban pecah dini prematur terkait baik secara independen maupun dengan peningkatan angka kelahiran prematur.1

Di Indonesia angka kematian ibu masih tinggi dan merupakan masalah yang menjadi prioritas di bidang kesehatan disamping menunjukkan derajat kesehatan masyarakat dan tingkat kesejahteraan masyarakat. Menurut hasil Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 menyebutkan Angka Kematian Ibu (AKI) sebanyak 359/100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia sebesar 19 kematian/1000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) sebesar 32 kematian/1000 kelahiran hidup.2 Penyebab langsung utama morbiditas maternal termasuk perdarahan, infeksi, tekanan darah tinggi, aborsi yang tidak aman, dan partus

macet. Diantara seluruh kematian neonatal, 75% terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan dari jumlah kematian tersebut, 25-45% terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama kematian neonatus adalah prematuritas dan berat badan lahir rendah, infeksi, asfiksia, trauma persalinan, dan abnormalitas kongenital. Penyebab-penyebab ini terdapat pada 80% kematian di kelompok usia ini. Dua pertiga kematian neonatus dapat dicegah bila tersedia intervensi kesehatan yang umum dan efektif selama kehamilan, persalinan, dan minggu pertama kehidupan.

Fungsi mekanik normal membran korioamnion yang intak penting terhadap keberhasilan reproduksi manusia. Lapisan amnion dan korion, terpisah dan bersama-sama sebagai korioamnion, berfungsi sebagai barrier dan container selama kehamilan, dan kedua peran penting ini dibutuhkan sejak konsepsi hingga lahir. Kejadian “keluar air” merupakan tanda persalinan dan pelahiran. Ruptur mekanik membran korioamnion merupakan bagian dari proses alami persalinan aterm, namun memiliki implikasi serius bila ruptur terjadi sebelum aterm. Ruptur korioamnion sebelum waktunya (KPDP) berkaitan dengan sepertiga kelahiran prematur. Karena hubungannya dengan kelahiran prematur dan morbiditas perinatal, ketuban pecah dini telah menjadi subyek dari banyak penelitian klinis dan

definisi nomenklatur yang buruk dan kurangnya diferensiasi antara ketuban pecah dini yang terjadi pada usia kehamilan aterm dibandingkan prematur.3

Penyebab ketuban pecah dini adalah multifaktorial. Kondisi yang menyebabkan peregangan berlebihan padauterus seperti kehamilan multipel dan polihidramnion merupakan predisposisi ketuban pecah dini. Faktor klinis yang berhubungan dengan KPDP antara lain merokok, status ekonomi rendah, indeks berat massa tubuh rendah, infeksi saluran kemih, perdarahan pervaginam sesewaktu dalam kehamilan, serklase serviks, amniosintesis, aktivitas seksual sebelumnya, nutrisi yang jelek, infeksi intra amnion dan riwayat obstetri buruk sebelumnya seperti ketuban pecah dini dan persalinan prematur. Namun, kebanyakan kasus KPDP terjadi tanpa faktor risiko.3-5

Telah dihipotesiskan bahwa ketuban pecah dini mungkin disebabkan defisiensi struktural pada membran korioamniotik. Beberapa penulis telah meneliti kandungan kolagen dari membran janin untuk menunjukkan perbedaan dalam arsitektur membran yang berhubungan dengan penyebab abnormalitas struktur sehingga terjadi ketuban pecah dini. Kanayama dkk.6 membandingkan kandungan kolagen pada sembilan amnion dari persalinan KPDP dengan sepuluh amnion dari persalinan prematur tanpa KPD. Mereka melihat rasio yang menurun secara signifikan dari kolagen tipe III pada pasien

KPDP dibandingkan dengan persalinan non-KPD dan penurunan kadar kolagen total (KPDP 350±70 g/mg vs 587±84 g/mg, P<0,01). Mereka menyimpulkan bahwa pengurangan khususnya kolagen tipe III (yang berfungsi sebagai pendukung dalam matriks ekstraseluler membran) akan mengurangi sifat daya rentang membran korioamniotik. Penurunan kandungan kolagen total amnion juga dicatat pada pasien dengan KPD pada usia kehamilan yang berbeda dalam sebuah studi oleh Skinner dkk.7

Severi dkk.8 pada tahun 2008 meneliti ketebalan selaput ketuban dengan USG, untuk dikombinasikan dengan marker lain agar dapat memberikan kemampuan diagnostik persalinan prematur yang lebih baik. Mereka mendapatkan bahwa wanita yang melahirkan prematur memiliki selaput ketuban yang lebih tebal daripada yang melahirkan aterm (1.67 ± 0.27 mm vs. 1.14 ± 0.30 mm, P < 0.0001).

Pada suatu penelitian oleh Park JC dkk. tahun 2003 yang membandingkan ketebalan dan perubahan histopatologis pada selaput ketuban antara KPD dan selaput ketuban utuh setelah pelahiran, didapatkan hasil bahwa pada KPDP ditemukan rerata ketebalan selaput ketuban yang lebih kecil daripada persalinan preterm tanpa KPD, namun hasilnya tidak signifikan. Sedangkan pada perbandingannya, selaput ketuban pada kehamilan usia ≥37 minggu

1.2. Rumusan Masalah

Ketuban pecah dini telah menjadi subyek dari banyak penelitian klinis dan epidemiologi dalam upaya untuk mengidentifikasi faktor resiko predisposisinya. Penyebab KPD adalah multifaktorial, dan banyak dugaan bahwa KPD disebabkan defisiensi struktural ataupun ketebalan dari korioamnion yang berbeda dengan kehamilan normal.

Dalam upaya menemukan faktor predisposisi lain terjadinya KPD, perlu dilakukanperbandingan ketebalan amnion pada persalinan dengan KPD dan hamil normal.

1.3. Hipotesa Penelitian

Ketebalan selaput ketuban pada kasus KPD lebih tipis daripada selaput ketuban pada kehamilan normal.

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum

Mengetahui profil ketebalan selaput ketuban pada persalinan dengan KPD dan hamil normal di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU –RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU.

1.4.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui karakteristik demografipasien dengan ketuban pecah dini di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU.

2. Mengetahui hubungan riwayat keputihan dengan ketebalan selaput ketuban kasus KPD di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU. 3. Mengetahui hubungan riwayat merokok dengan ketebalan selaput

ketuban kasus KPD di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU. 4. Mengetahui perbandingan ketebalan amnion pada persalinan

dengan KPD Preterm dan aterm dengan kehamilan normal di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU.

5. Mengetahui perbandingan ketebalan selaput ketuban pada kelompok kasus KPD dan kontrol aterm dan preterm di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU.

pecah dini di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK.USU – RSUP. H. Adam Malik Medan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ketuban pecah dini (KPD) merujuk pada pasien dengan usia kehamilan diatas 37 minggu dan mengalami pecah ketuban sebelum dimulainya proses persalinan. Ketuban pecah dini preterm (KPDP) adalah pecahnya ketuban sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ketuban pecah dini spontan adalah pecahnya ketuban setelah atau dengan dimulainya persalinan. KPD memanjang adalah pecahnya ketuban yang terjadi lebih dari 24 jam dan sebelum dimulainya proses persalinan.1,4,5

Membran yang mengelilingi kavum amniotik terdiri dari amnion dan korion, yang merupakan lapisan yang melekat yang mengandung berbagai tipe sel, termasuk sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas, tertanam dalam matriks kolagen. Membran ini mempertahankan cairan amnion, mensekresikan substansi baik ke dalam cairan amnion maupun ke uterus, dan melindungi janin dari infeksi yang melibatkan saluran reproduksi. Pada usia kehamilan aterm, 8-10% wanita hamil mengalami ketuban pecah dini, dan para wanita ini memiliki risiko infeksi intrauteri yang meningkat bila interval antara pecah ketuban dan pelahiran semakin lama.1 KPDP terjadi pada kira-kira 1% dari seluruh kehamilan dan berkaitan dengan 30-40% kelahiran prematur. Hal ini kemudian menjadi penyebab utama yang teridentifikasi dari kelahiran prematur dan komplikasinya, termasuk sindroma

Setelah ketuban pecah dini aterm, 70% kasus memulai persalinan dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam.9,10 Pada kasus ketuban pecah dini preterm, periode laten sejak pecahnya ketuban hingga persalinan menurun, berbanding terbalik dengan bertambahnya usia kehamilan. Misalnya, pada 20-26 minggu kehamilan, rerata periode laten adalah 12 hari; sedangkan pada 32-34 minggu, hanya 4 hari.10,12

Gambar 1. Representasi skematik struktur selaput ketuban aterm. Diperlihatkan Komposisi matriks ekstraselular dari masing-masing lapisan dan tempat produksi matriks metalloproteinase (MMP) dan metalloproteinase inhibitor jaringan (Tissue Inhibitor of Metalloproteinase─TIMP).

setelah pelepasan dari dinding uterus adalah sekitar 200-300µm, namun karena edema lokal mesoderm amnion, kadang terlihat selaput ketuban yang lebih tebal. Setelah lahir, lapisan-lapisan berikut dapat dilihat secara histologis (Gbr.2):

• Amnion

o epitel amnion (20-30µm) o mesoderm amnion (15-30µm)

▪ lamina basalis atau membran basal ▪ lapisan stroma kompakta

▪ lapisan fibroblas

• Chorion laeve

o mesoderm korionik (15-20µm) ▪ pembuluh darah

▪ lamina basalis atau membran basal • Trofoblas (10-50µm)

• Desidua kapsularis (hingga 50µm)13

Lapisan paling dalam, yang terdekat dengan janin, adalah epitel amnion. Sel epitel amnion mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, dan fibronektin) yang membentuk membran basal, lapisan berikutnya dari amnion.13

Lapisan padat jaringan ikat yang dekat dengan membran basal membentuk kerangka fibrosa utama amnion. Kolagen lapisan padat tersebut disekresikan oleh sel mesenkim pada lapisan fibroblas. Kolagen interstisial (tipe I dan III) predominan dan membentuk ikatan parallel yang mempertahankan integritas mekanik amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk penghubung filamentosa antara kolagen interstisial dan membran basal epitel. Tidak ada penempatan substansi dasar amorf antara fibril kolagen dalam jaringan ikat amnion aterm, sehingga amnion mempertahankan daya regangnya sepanjang tahap akhir kehamilan normal.10,14,15

Lapisan fibroblast adalah lapisan yang paling tebal diantara lapisan-lapisan amnion, mengandung sel-sel mesenkim dan makrofag dalam suatu

matriks ekstraselular. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar dengan pulau-pulau glikoprotein nonkolagen.10,16

Lapisan intermediat (lapisan spons, atau zona spongiosa) terletak di antara amnion dan korion. Kandungan yang melimpah dari proteoglikan terhidrasi dan glikoprotein memberikan sifat "kenyal" lapisan ini dalam preparat histologis, dan mengandung jaringan nonfibrillar sebagian besar kolagen tipe III. Lapisan intermediat menyerap tekanan fisik dengan membuat amnion bergeser di korion dasarnya, yang melekat kuat pada desidua maternal.

Walaupun korion lebih tebal daripada amnion, amnion memiliki daya

regang yang lebih besar. Korion menyerupai membran epitel tipikal, dengan polaritasnya yang mengarah ke desidua maternal. Dengan pertumbuhan kehamilan, vili trofoblas dalam lapisan korion dari refleksi membran janin (bebas plasenta) berkurang. Di bawah lapisan sitotrofoblas (lebih dekat ke janin) adalah membran basal dan jaringan ikat korionik, yang kaya akan fibril kolagen.10

Kolagen tipe IV, V, dan VII menciptakan sebuah substrat, yang tidak hanya penting bagi integritas struktur dari membran, tapi juga untuk penyembuhan luka dan pertumbuhan sel. Sudah jelas bukti bahwa banyak

Gambar 3. Preparat histologi pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E) membran korioamnion dari kehamilan 39 minggu yang dilahirkan dengan repeat seksio sesaria sebelum dimulainya proses persalinan. Pembesaran 200x.

dari molekul-molekul ini berinteraksi satu sama lain di suatu milieu yang sangat kompleks dari bio-regulasi yang memerlukan adanya membran, pertumbuhan faktor individu, interaksi dan up-regulasi dan down-regulasi berbagai proses penyembuhan. Metalloproteinase contohnya, harus seimbang dengan Tissue Inhibitor of Metalloproteinases (TIMPS); faktor pertumbuhan, seperti fibroblas. Fibroblas berfungsi untuk membentuk lapisan yang memperkuat jaringan. Sel-sel epitel secara biologis aktif dalam proses penyembuhan yang memiliki reseptor pada permukaannya.16

Regenerasi biomolekul memegang peranan penting dalam penyembuhan dan faktor pertumbuhan yang terkonsentrasi di dalam selaput ketuban. Hal ini termasuk faktor pertumbuhan epidermis, Transforming Growth Factor (TGF), faktor pertumbuhan fibroblas, platelet-derived growth factors, metalloproteinase dan TIMP.16,17

1.2. Mekanisme pecah ketuban sebelum dan selama persalinan

Pecahnya selaput ketuban intrapartum terjadi disebabkan perlemahan keseluruhan karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Daya regang selaput berkurang pada spesimen yang diambil setelah persalinan dibandingkan dengan spesimen yang diperoleh setelah persalinan dengan operasi sesar tanpa proses persalinan. Perlemahan keseluruhan selaput

tampaknya disebabkan terdapatnya defek fokal daripada perlemahan keseluruhan. Area sekitar lokasi ruptur digambarkan sebagai “zona terlarang perubahan morfologi ekstrim” yang ditandai oleh pembengkakan nyata dan gangguan jaringan fibril kolagen didalam lapisan padat (kompakta), fibroblas dan spongiosa. Karena zona ini tidak termasuk seluruh lokasi ruptur, zona ini dapat timbul sebelum pecahnya ketuban dan menunjukkan titik pecah awal.10,18

Meskipun karakteristik KPDP berbeda dengan pecah ketuban intrapartum, ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa mekanisme yang mempredisposisi para wanita dengan KPD tidak identik dengan mekanisme yang biasanya mendahului persalinan. Hal ini telah memberikan pandangan bahwa KPD mempercepat atau mempresipitasi berlebihan proses pecah spontan selaput ketuban selama persalinan.10

1.1.1. Tekanan barometer

Telah diketahui bahwa perubahan tekanan barometer dapat mempercepat pecahnya selaput ketuban. Literatur yang mendukung hal ini masih terbagi. Milingos dkk. menemukan korelasi signifikan antara tekanan barometrik dan KPD (r=0.44, p<0.05) pada hampir 1600 kasus yang diulas. Polansky dkk. selanjutnya menunjukkan hubungan signifikan antara insidensi KPD dan penurunan tekanan barometer 3 jam sebelumnya (p=0.006) pada serial 109 pasien mereka. Di sisi lain, Marks dkk. tidak dapat menunjukkan

hubungan statistik antara tekanan barometer atau fase bulan dengan KPD pada serial 117 pasien mereka. Efek tekanan barometer pada pecahnya ketuban tetap menjadi subyek kontroversial, dan apakah efek ini berkontribusi pada KPDP masih diselidiki.3,19-21

1.1.2. Metabolisme kolagen

Pada tahun 1995, Draper dkk., melaporkan penemuan mengenai peningkatan aktivitas protease pada selaput ketuban wanita yang mengalami KPDP dibandingkan dengan merekan yang melahirkan bayi prematur tanpa KPD. Pada studi penting ini, tercatat bahwa satu-satunya inhibitor protease yang efektif adalah asam etilendiamintetrasetik, mengesankan ini adalah metalloproteinase (MMP). MMP adalah enzim zinc-dependent yang mendegradasi komponen matriks ekstraselular, seperti kolagen, glikoprotein, dan proteoglikan. Enzim-enzim ini disekresikan sebagai proenzim inaktif dan aktivitasnya tetap dikendalikan oleh inhibitor yang disebut tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP). MMP diklasifikasikan menurut spesifisitas substrat. Yang termasuk kolagenase adalah MMP-1 dan MMP-8, yang mendegradasikan kolagen tipe I, II, dan III. Yang termasuk gelatinase adalah MMP-2 dan MMP-9,yang mendegradasi kolagen denaturasi, kolagen tipe IV dan V. Yang termasuk stromalisin adalah MMP-3, MMP-7, dan MMP-10, yang mendegradasi proteoglikan, fibronektin, dan komponen stromal lain.22

wanita aterm belum inpartu, (3) kehamilan preterm pada saat studi genetik, dan (4) pasien KPDP. Wanita aterm inpartu dan wanita dengan KPDP memiliki kadar aktivitas gelatinolitik yang lebih tinggi dalam cairan amnionnya. Kebanyakan aktivitas ini memiliki karakteristik disebabkan oleh MMP-9. Para penulis kemudian mengukur konsentrasi inhibitor MMP-9, tissue inhibitor of metalloproteinase-1 pada sampel yang sama dan menemukan bahwa sampel preterm dari pasien yang menjalani amniosentesa genetik mengandung kadar yang tertinggi, sedangkan sampel dari pasien KPDP mengandung kadar terendah. Para peneliti mencatat bahwa penelitian mengenai MMP-1 sama menariknya seperti pemecah kolagen fibril tipe 1. Mereka mencatat bahwa aktivitas ini tidak terdeteksi dalam cairan amnion karena MMP-1 terikat kuat pada matriks ekstraselular amniokorion.23 Temuan mengenai peningkatan MMP-9 dan bukannya MMP-1 dalam cairan amnion pada wanita KPDP selanjutnya dikonfirmasi dengan penelitian oleh Athayde dkk. juga terdapat regionalisasi perubahan tipe dan kandungan kolagen. Konsentrasi MMP-9 yang lebih tinggi ditunjukkan pada selaput yang dekat dengan serviks daripada selaput di daerah tengah pada pasien aterm baik sebelum dan sesudah dimulainya persalinan. MMP-9mendegradasi kolagen tipe V, yang terlihat menurun pada KPDP. Kejadian yang menyebabkan hal ini belum diketahui, namun terdapat beberapa bukti yang mengaitkannya pada infeksi. Seperti diketahui sebelumnya, terdapat hubungan jelas antara infeksi dengan KPDP. Protease yang diproduksi bakteri dapat merubah kekuatan membran, atau secara alternatif mungkin merupakan derivate lekosit yang diaktivasi

sebagai respon invasi bakteri. Ditunjukkan pula bahwa MMP-7, yang dihasilkan makrofag, meningkat dengan invasi mikroba preterm ke kavum amnion. MMP-7 juga ditunjukkan dapat mengaktivasi bentuk proenzim MMP lain, dengan efek kaskade.3

1.1.3. Perubahan kandungan kolagen, struktur, katabolisme, dan

faktor klinis yang berkaitan.

Pemeliharaan daya regang selaput ketuban sepertinya melibatkan keseimbangan antara sintesa dan degradasi komponen matriks ekstraselular. Diduga bahwa perubahan dalam membran, termasuk berkurangnya kandungan kolagen, perubahan struktur kolagen dan aktivitas kolagenolitik yang meningkat, berhubungan dengan ketuban pecah dini.10

Terdapat bukti tidak langsung bahwa infeksi traktus genitalia mempercepat pecah ketuban pada manusia dan hewan. Identifikasi mikroorganisme patologis pada flora vagina manusia segera setelah pecah ketuban mendukung konsep bahwa infeksi bakteri mungkin berperan pada patogenesa KPD. Data epidemiologi menunjukkan hubungan antara kolonisasi traktus genitalia oleh streptokokus grup B, Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorrhoeae, dan mikroorganisme yang menyebabkan bakterial vaginosis (anaerob vagina, Gardnerella vaginalis, spesies mobiluncus, dan mycoplasma genital) dan suatu peningkatan risiko KPDP. Terlebih lagi, pada

Progesterone dan estradiol menekan remodelingmatriks ekstraselular pada jaringan reproduksi. Relaksin, suatu hormon protein yang meregulasi remodeling jaringan ikat, diproduksi lokal pada plasenta dan desidua dan membalikkan efek inhibisi estradiol dan progesterone dengan meningkatkan aktivitas MMP-3 dan MMP-9 pada selaput ketuban. Walaupun penting untuk mempertimbangkan peran estrogen, progesteron, dan relaksin pada proses reproduksi, keterlibatannya pada proses pecah ketuban perlu dijelaskan.26

Amnion dan korion manusia yang diperoleh setelah KPD aterm mengandung banyak sel apoptosis pada daerah yang dekat dengan lokasi ruptur dan sedikit sel apoptosis di daerah lainnya. Pada kasus-kasus korioamnionitis, sel epitel amnion apoptotik terlihat pada persambungan dengan granulosit pelekat, menunjukkan bahwa respon imun induk mempercepat kematian sel pada selaput ketuban.27

Peregangan berlebihan pada uterus karena polihidramnion dan kehamilan multijanin menginduksi tegangan membran dan meningkatkan risiko KPD. Peregangan mekanik selaput ketuban meningkatkan regulasi produksi beberapa faktor amniotik, termasuk prostaglandin E2 dan interleukin-8. Peregangan juga meningkatkan aktivitas MMP-1 dalam membran. Interleukin-8, yang diproduksi oleh sel amnion dan korion, merupakan kemotaksis neutrofil dan merangsang aktivitas kolagenase. Produksi interleukin-8, yang berkonsentrasi rendah dalam cairan amnion selama trimester ke-dua tetapi berkonsentrasi tinggi pada kehamilan lanjut, diinhibisi oleh progesteron. Maka, produksi interleukin-8 dan prostaglandin E2 amniotik

menggambarkan perubahan biokimia pada selaput ketuban yang mungkin dimulai oleh tekanan fisik (peregangan membran), menyatukan hipotesa pecah ketuban akibat induksi-tekanan dan induksi biokimia.28

Pada suatu penelitian oleh Park JC dkk. tahun 2003 yang membandingkan ketebalan dan perubahan histopatologis pada selaput ketuban antara KPD dan selaput ketuban utuh setelah pelahiran, mendapatkan hasil bahwa pada KPDP ditemukan rerata ketebalan selaput ketuban yang lebih kecil daripada persalinan preterm tanpa KPD, namun hasilnya tidak signifikan. Sedangkan pada perbandingannya, selaput ketuban pada kehamilan usia ≥37 minggu dijumpai lebih tipis daripada kehamilan usia <37 minggu.9

2.3. Kerangka konsep

1. Karakteristik demografi 2. Riwayat keputihan 3. Riwayat merokok 4. Usia kehamilan

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitikdengan desain potong lintang (cross sectional). Analisis antar variabel dilakukan dengan metode analisis univariat dan bivariat.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU. Pemeriksaan ketebalan selaput ketuban dilakukan di Laboratorium Biologi FMIPA USU. Waktu penelitian dimulai padaDesember 2013 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.3. Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah pasien yang melahirkan di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring FK USU.

3.4. Subyek Penelitian

3.5. Besar Sampel

Data yang diperoleh dalam penelitian ini merupakan data numerik dalam bentuk rerata/simpang baku (mean/SD) sehingga perhitungan besar sampel dilakukan berdasarkan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi yaitu :

2

n1 = n2 = 2 ( Z + Z ) x SD

X1 –X2

Didalam penelitian ini batas kemaknaan ( ) ditetapkan 0,05 sehingga z = 1,96 dan kekuatan atau power statistik 80 % (z = 0,842). SD untuk ketebalan amnion pada persalinan preterm adalah 0,297 mm (Severi,2008) sedangkan perbedaan klinis yang diinginkan (x1-x2) adalah 0,3 mm. Jadi didapatkan: n1 = n2 = 14,6 orang ≈ 15 orang. Sehingga jumlah sampel minimal yang didapatkan masing-masing kelompok adalah 15 orang.

3.6. Variabel Penelitian

Variabel Independen 1. KPD

Variabel Dependen • Ketebalan korioamnion

3.7. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah:

1. Ibu hamil dengan KPD preterm dan aterm yang melahirkan secara spontan pervaginam atau seksio sesarea sebagai kasus

2. Ibu hamil aterm yang melahirkan secara spontan pervaginam atau seksio sesarea sebagai kontrol

3. Hamil tunggal

4. Bersedia ikut dalam penelitian 5. Tidak menderita penyakit sistemik 6. Tidak menderita polihidramnion

7. Hasil pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan leukositosis.

Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah: 1. Sediaan tidak dapat dilakukan processing 2. Sediaan tidak dapat dilakukan pengukuran

3.8. Teknik Pengambilan Sampel

yang memenuhi kriteria inklusi dengan spesimen berupa selaput ketuban janin yang dilahirkan secara spontan pervaginam atau seksio sesarea, secara consecutive sampling hingga jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.9. Definisi Operasional

1. Pasien KPD preterm: pasien yang mengalami ketuban pecah sebelum proses persalinan preterm pada usia kehamilan 20 - 36 6/7 minggu, tanpa kelainan medis, diperlakukan sebagai kasus.

2. Pasien KPD aterm: pasien yang mengalami ketuban pecah sebelum proses persalinan pada usia kehamilan 37-40 minggu, tanpa kelainan medis, yang diperlakukan sebagai kasus.

3. Pasien hamil normal: pasien yang mengalami proses persalinan ataupun pelahiran secara pervaginam dan perabdominal, tanpa kelainan medis, baik preterm maupun aterm, diperlakukan sebagai kontrol.

4. Ketebalan korioamnion: adalah ukuran selaput ketuban tegak lurus terhadap lapisan-lapisannya, yang diukur dengan menggunakan mikrometer.

5. Karakteristik demografi: adalah gambaran demografi sampel penelitian yang meliputi usia, paritas, pekerjaan dan pendidikan

6. Riwayat merokok: adalah kebiasaan merokok yang rutin dilakukan subyek penelitian, dalam jangka waktu yang tidak ditentukan.

7. Riwayat keputihan: adalah keluarnya cairan putih tidak berbau dari vagina subyek penelitian, baik fisiologis maupun patologis, diperoleh dari anamnesa pasien.

8. Usia kehamilan: adalah usia hamil subyek penelitian pada saat sampel diambil.

3.10. Cara kerja

Cara pengambilan sampel:

1. Setelah pasien melahirkan, plasenta beserta selaput ketuban dicuci bersih.

2. Sebagian selaput ketuban digunting pada daerah yangtidak dekat dengan plasenta.

3. Sampel difiksasi dalam tabung berisi cairan formalin 10% kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk dilakukan

Cara processing histopatologi:

1. Dilakukan penilaian makroskopis keadaan jaringan, meliputi: ukuran, bentuk, konsistensi dan berat terhadap jaringan yang telah diterima bagian Patologi Anatomi.

2. Jaringan dimasukkan kedalam gelas beaker berisi alkohol 70% dalam inkubator bersuhu 600 C selama 45 menit. Proses ini disebut dehidrasi.

3. Setelah itu dilakukan proses penjernihan dengan memindahkan jaringan tersebut kedalam gelas beaker berisi larutan benzol dan diinkubasi selama 3 jam dalam inkubator bersuhu 600 C.

4. Kemudian dilakukan impregnasi, yaitu penyusupan lilin parafin kedalam jaringan. Jaringan tersebut dipindahkan kedalam gelas beaker berisi lilin parafin, diinkubasi selama 3 jam dalam inkubator bersuhu 600 C.

5. Jaringan dimasukkan kedalam cetakan berisi lilin parafin panas, selanjutnya didinginkan hingga membeku dan membentuk blok parafin. Proses ini disebut embedding.

6. Blok parafin dipotong hingga ketebalan 4-6 m dengan menggunakan mikrotom.

7. Potongan tipis jaringan ditempelkan pada gelas objek

8. Dilakukan deparafinisasi. Caranya sebagai berikut. Pertama preparat dimasukkan kedalam xylol selama 2 menit. Kemudian dicelupkan dalam alkohol 96 % sebanyak 10 celup. Selanjutnya dicelupkan dalam alkohol 80% sebanyak 10 celup. Lalu dibilas dengan air mengalir.

9. Selanjutnya jaringan diwarnai dengan pewarnaan Hematoksilin-Eosin. Caranya sebagai berikut. Pertama preparat dimasukkan ke dalam larutan hematoksilin selama 2 menit. Kemudian dicuci dengan air mengalir selama 2 menit. Preparat kemudian dicelupkan kedalam HCL 2% sebanyak 10 celup. Lalu dicuci dengan air mengalir selama 1 menit. Preparat dicelupkan kedalam larutan amoniak 2% sebanyak 2 celup. Kemudian dicuci dengan air mengalir selama 1 menit. Selanjutnya preparat dicelupkan kedalam alkohol 96% sebanyak 2 celup. Setelah itu preparat dimasukkan kedalam larutan eosin selama 2 menit. Berikutnya preparat dicelupkan kedalam alkohol 96% sebanyak 10 celup. Lalu preparat dimasukkan ke dalam larutan carboxylol selama 1 menit. Kemudian preparat dimasukkan ke dalam larutan xylol selama 1 menit. Sisa xylol dibuang dan ditetesi etilen. Terakhir sediaan ditutup dengan

Cara pemeriksaan ketebalan selaput ketuban:

1. Preparat histologi dari sampel diukur ketebalannya dengan menggunakan mikroskop Olympus BX43, dengan ukuran pembesaran lensa objektif 10x dan lensa okuler 10x (pembesaran 100x).

2. Dengan software kamera digital mikroskop Olympus DP21, diperoleh gambar real-time dari preparat. Ketebalan amnion diukur tegak lurus terhadap lapisan-lapisannya, mulai dari basement

membran epitel amnion hingga basal membran korion.

3. Hasil pengukuran dicatat dalam satuan mikrometer (μm).

3.11. Analisis Data

Analisis data dan uji statistik dilakukan dengan komputer

Gambar 4. Alat pengukur mikrometer; mikroskop dan software yang digunakan dalam pengukuran ketebalan selaput ketuban.

dilakukan dengan analisa univariat untuk melihat karakteristik dari sampel dan analisis bivariat untuk melihat perbandingan ketebalan selaput ketuban pasien KPD dan hamil normal. Digunakan uji T-test independence dengan derajat kepercayaan 95% ( =0.05).

3.12. Alur Penelitian

3.13. Etika Penelitian

Semua pasien yang diikutsertakan pada penelitian ini, diberikan penjelasan tentang tujuan, manfaat, dan risiko penelitian serta tanggungjawab peneliti. Setelah mereka memahami, dimintakan persetujuan dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan yang telah disediakan. Setiap pasien berhak mengetahui hasil pemeriksaan dan boleh menarik diri dari penelitian jika tidak bersedia melanjutkan penelitian.

Pasien kamar bersalin

KPD Inklusi/Eksklusi Normal

Spontan pervaginam/SC

Pemeriksaan Ketebalan Selaput Ketuban

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dilakukan penelitian ketebalan selaput ketuban pada pasien KPD preterm dan hamil aterm yang melahirkan di kamar bersalin atau ruang operasi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik-Medan dan RS Jejaring FK USU dari bulan Desember 2013 sampai Februari 2014. Diperoleh 20 kasus pasien KPD sebagai kelompok studi dan 23kasus hamil normal sebagai kelompok kontrol.Tiga sampel dari kelompok kontrol tidak diikutsertakan karena memiliki nilai ketebalan yang ekstrim. Maka kelompok kontrol menjadi berjumlah 20 sampel.

1.1. Karakteristik Subjek Penelitian

Tabel 4.1 Karakteristik SubjekPenelitian

KARAKTERISTIK DIAGNOSA

KPD NORMAL

N (%) N (%)

UMUR (tahun) <20 dan >35 6 (15,0) 6 (15,0)

20-35 14 (35,0) 14 (35,0)

GRAVIDA 1 dan ≥4 11 (27,5) 13 (32,5)

2-3 9 (22,5) 7 (17,5)

USIA KEHAMILAN <37 minggu 7 (17,5) 3 (7,5)

SMP 3 (7,5) 7 (17,5)

SMA 11 (27,5) 10 (25,0)

SARJANA 3 (7,5) 1 (2,5)

Tabel distribusi diatas memperlihatkan kelompok kasus KPD terbanyak berada pada rentang usia 20-35 tahun yaitu 14 (32,6%) orang, demikian juga pada kelompok kontrol yang terbanyak pada usia 20 - 35 tahun sebanyak 14 orang (32,6%). KPD paling banyak terjadi pada paritas 1 dan ≥4 yaitu 11 orang (25,6%) dan begitu juga kelompok kontrol lebih banyak dengan paritas 1 dan ≥4 yaitu 13 orang (32,5%).

KPD paling banyak terjadi pada usia kehamilan ≥37 minggu yaitu 13 orang (32,5%), demikian juga pada kelompok kontrol yang terbanyak dengan usia kehamilan ≥37 yaitu 17 orang (42,5%). Berdasarkan kelompok pendidikan terbanyak adalah SMA baik pada kasus maupun kontrol.

Sebanyak 13 orang (32,5%) pada kelompok kasus tidak memiliki riwayat merokok, begitu juga 10 orang (25%) pada kelompok kontrol.Sebanyak 14 orang (32,6%) pada kelompok kasus dan 11 orang (27,5%) pada kelompok kontrol tidak memiliki riwayat keputihan.

Banyak literatur yang menerangkan bahwa faktor klinis yang berhubungan dengan ketuban pecah dini antara lain merokok, status ekonomi rendah, indeks berat massa tubuh rendah, infeksi saluran kemih, perdarahan pervaginam sesewaktu dalam kehamilan, serklase serviks, amniosintesis, aktivitas seksual sebelumnya, nutrisi yang jelek, infeksi intra

amnion dan riwayat obstetri buruk sebelumnya seperti ketuban pecah dini dan persalinan prematur.Namun, kebanyakan kasus KPD terjadi tanpa faktor risiko.3-5

4.2. Hubungan Faktor Predisposisi dengan Kejadian KPD

Tabel 4.2. Hubungan Riwayat Merokok Dengan Ketebalan Selaput Ketuban Pada Kasus KPD

TEBAL AMNION

P value

N(%) Mean

Std. Deviation RIWAYAT

MEROKOK

YA 7(35) 80,8971 79,87554 0,694

TIDAK 13(65) 68,9585 53,98425

Tabel diatas memperlihatkan hanya terdapat 7 orang (35%) dengan riwayat merokok aktif pada kelompok kasus, dan 13 orang (65%) tanpa riwayat merokok. Setelah dianalisa dengan uji chi square, rerata ketebalan selaput ketuban kelompok perokok kasus KPD adalah

80,89±79,87 µm, sedangkan yang bukan perokok tetapi mengalami KPD

memiliki ketebalan selaput ketuban 68,96±53,98 µm.Pada penelitian ini

riwayat merokok tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan ketebalan selaput ketuban pada kasus-kasus KPD (p>0,05).

Tabel 4.3. Hubungan Riwayat Keputihan Dengan Ketebalan Selaput Ketuban Pada Kasus KPD

TEBAL AMNION

P value

N Mean

Std. Deviation RIWAYAT

KEPUTIHAN

YA 6(30) 82,5167 70,47319 0,672

TIDAK 14(70) 69,1171 60,96296

Berdasarkan tabel di atas, dapat dilihat bahwa hanya 6 orang (30%) dari kelompok kasus yang mengalami riwayat keputihan dan

memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 82,51±70,47 µm; dan

sebanyak 14 orang (35%) dari kelompok kasus tidak memiliki riwayat keputihan dan memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 69,12±60,96 µm. Akan tetapi hal ini tidak memiliki perbedaan yang bermakna secara statistik.

4.3. Perbandingan Ketebalan Selaput Ketuban

Tabel 4.4. Ketebalan Selaput Ketuban KPD Dibandingkan Hamil Normal

Mean SD

KPD 73,1370 62,36595 0,028

NORMAL 118,0950 61,68135

Berdasarkan tabel di atas terlihat bahwa nilai mean ketebalan amnion kasus KPD adalah 73,14±62,36 µm, lebih kecil daripada ketebalan amnion normal yaitu 118,09±61,68 µm, yang secara klinis menunjukkan adanya perbedaan ketebalan amnion dan secara statistik menunjukkan ada perbedaan yang bermakna (p<0.05).

Pada suatu penelitian oleh Park JC dkk. (2003) yang membandingkan ketebalan dan perubahan histopatologis pada selaput ketuban antara KPD dan selaput ketuban utuh setelah pelahiran, didapatkan hasil bahwa pada KPDP ditemukan rerata ketebalan selaput ketuban yang lebih kecil daripada persalinan preterm tanpa KPD, namun hasilnya tidak signifikan.27

Tabel 4.5. Ketebalan Selaput Ketuban Kelompok Kasus dan Kontrol Aterm dan Preterm

DIAGNOSA N (%) TEBAL MEMBRAN AMNION P value

Mean SD

KPD PRETERM 7 (17,5%) 81,9586 65,44553 0,082

KONTROL PRETERM

3 (7,5%) 117,5500 28,92303

KONTROL ATERM

17 (42,5%) 118,1912 66,43281

Kelompok kasus KPD yang memiliki usia kehamilan <37 minggu (preterm) berjumlah 8 orang, dan kelompok kontrol preterm berjumlah 3 orang. Kelompok kasus KPD yang memiliki usia kehamilan ≥37 minggu (aterm) berjumlah 12 orang, dan kelompok kontrol aterm berjumlah 17 orang.

Pada tabel diatas diperlihatkan rerata ketebalan masing-masing kelompok berbeda-beda, namun selisih yang besar didapatkan pada kelompok kasus dan kontrol secara umum. Kelompok KPD preterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 81,96±65,44 µm, sedangkan kelompok KPD aterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 68,39±62,82.Kelompok kontrol preterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 117,55±28,92 µm, sedangkan kelompok kontrol aterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 68,39±62,82 µm. Seluruhnya tidak bermakna secara signifikan (p>0,05).

4.4. Analisis Uji Hipotesis

Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana yang diperlihatkan tabel 4.4. menunjukkan bahwa nilai mean ketebalan amnion kasus KPD adalah 73,14±62,36 µm, sedangkan nilai mean ketebalan amnion normal yaitu 118,09±61,68 µm, yang secara klinis menunjukkan adanya perbedaan

ketebalan amnion dan dari uji statistik chi-square menunjukkan ada perbedaan yang bermakna (p<0.05).

Dengan demikian hipotesa dari penelitian ini yaitu ketebalan selaput ketuban pada kasus KPD lebih tipis daripada selaput ketuban pada kehamilan normal, diterima.

4.5. Diskusi

Dalam prosesing preparat selaput ketuban, dapat terjadi berbagai kesalahan, misalnya fiksasi sampel dengan jumlah cairan formalin yang kurang memadai, sel-sel yang lisis maupun lapisan epitel terlepas sehingga dapat mempengaruhi pengukuran. Diantara kelompok kontrol, terdapat 5 preparat yang mengalami hal tersebut, sehingga diambil jalan alternatif untuk mengukur bagian-bagian lapisan yang terpisah kemudian menjumlahkannya. Lapisan epitel amnion tidak disertakan dalam pengukuran dikarenakan hal tersebut, namun diketahui bahwa rerata ketebalan epitel adalah 4 µm.

Pembesaran yang digunakan dalam penelitian ini adalah 100x, dengan maksud mendapatkan gambar dan visual lapisan korioamnion yang lebih baik sehingga pengukuran dapat dilakukan dengan lebih akurat.

Analisa stastistik menunjukkan perbedaan ketebalan amnion yang signifikan, dan secara klinis dapat dilihat pola perbedaan ketebalan amnion pada kedua kelompok dengan perbedaan nilai rerata yang cukup besar walaupun simpangan baku pada kedua kelompok studi juga cukup besar. Hal ini mendukung dugaan penipisan ketebalan selaput ketuban pada kasus-kasus ketuban pecah dini.

Dari kelompok kasus dan kontrol, masing-masing dipisahkan kelompok aterm dan preterm. Rerata ketebalan selaput ketuban masing-masing

Gambar 5. Korioamnion pada kasus ketuban pecah dini usia kehamilan 38-39 minggu. Pembesaran 100x.

Gambar 6. _{Korioamnion pada kehamilan normal 39-40 minggu.}

kelompok berbeda-beda, namun selisih yang besar didapatkan pada kelompok kasus dan kontrol secara umum.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

1. Kesimpulan

Terjadinya ketuban pecah dini dapat disebabkan oleh

multifaktorial, dan dalam studi ini peneliti tertarik mengetahui perbedaan ketebalan amnion pada kasus ketuban pecah dini dan kehamilan normal.

Data karakteristik menunjukkan kasus-kasus KPD banyak terjadi

pada rentang usia 20-35 tahun, pada kelompok paritas 1 dan ≥4, dan

pada usia kehamilan ≥37 minggu. Kelompok pendidikan terbanyak

adalah SMA baik pada kasus maupun kontrol.

Dari anamnesa riwayat merokok dan keputihan, keduanya tidak bermakna secara statistik sebagai faktor yang memiliki hubungan dengan ketebalan selaput ketuban pada kasus KPD. Berdasar hal ini, kemungkinan faktor predisposisi KPD bukan merupakan faktor eksternal, namun bisa saja berupa faktor internal.

Diperoleh 20 kasus ketuban pecah dini dan 20 kasus hamil normal sebagai kontrol. Setelah dilakukan pengukuran dan analisa statistik, diperoleh ketebalan rata-rata amnion pada kasus ketuban pecah dini adalah 73,14±62,36 µm, sedangkan rata-rata ketebalan amnion pada hamil normal yaitu 118,095±61,68 µm, dan hal ini

ketebalan selaput ketuban pada kasus KPD lebih tipis daripada selaput ketuban pada kehamilan normal, diterima.

Kelompok KPD preterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 81,96±65,44 µm, sedangkan kelompok KPD aterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 68,39±62,82.Kelompok kontrol preterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 117,55±28,92 µm, sedangkan kelompok kontrol aterm memiliki rerata ketebalan selaput ketuban 68,39±62,82 µm. Seluruhnya tidak bermakna secara signifikan (p>0,05).

2. Saran

Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai ketebalan amnion pada kasus ketuban pecah dini dalam skala yang lebih besar, dan perlu ditelaah mengenai kandungan berbagai lapisan di dalamnya seperti kolagen dan MMP agar dapat lebih memberikan informasi yang bermanfaat mengenai proses maupun faktor predisposisi ketuban pecah dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Premature rupture of membranes. ACOG Technical Bulletin. No. 115.April 1988. (Washington, D.C.: American College of Obstetricians andGynecologists.)

2. Survei demografi dan kesehatan Indonesia 2012. Badan Pusat Statistik Republik Indonesia.

3. Lee T, Silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membranes. Clinics in Perinatology 28 (4):721-735, 2001.

4. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NE. Preterm birth. Williams obstetrics. 23st ed. Connecticut: Appleton & Lange. 2010: 690-691. 5. Mercer B, Milluzzi C, Collin M. Periviable birth at 20 to 26 weeks of

gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1175-80.

6. Kanayama N, Terao T, Kawashima Y, et al: Collagen types in normal and prematurelyruptured amniotic membranes. Am J Obstet Gynecol 153:899, 1985.

7. Skinner SJM, Campos GA, Liggins GC: Collagen content of human amniotic membranes:Effect of gestation length and premature membrane rupture. Obstet Gynecol57:487, 1981.

8. Severi FM, Bocchi C, Voltolini C, et al. Thickness of fetak membranes: a possible ultrasound marker for preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:205-209.

9. Park JC, Yoon SD. Association of Membrane Thickness, Histopathologic Findings and Premature Rupture of the Membranes.Korean J Obstet Gynecol. 2003 Jul;46(7):1385-1390. 9. Perry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl

10. Johnson JW, Daikoku NH, Niebyl JR, Johnson TR Jr, Khouzami VA,Witter FR. Premature rupture of the membranes and prolonged latency.Obstet Gynecol 1981;57:547-56.

11. Schmidt W. The amniotic fluid compartment: the fetal habitat. AdvAnat Embryol Cell Biol 1992;127:1-100.

12. Baergen RN. Histology of the chorionic villi, fetal membranes, and umbilical cord. In Manual of Bernischke and Kauffmann’s Pathology of the Human Placenta, Springer, 2005. pp 80-95.

13. Casey ML, MacDonald PC. Interstitial collagen synthesis and processingin human amnion: a property of the mesenchymal cells. Biol Reprod1996;55:1253-60.

14. Malak TM, Ockleford CD, Bell SC, Dalgleish R, Bright N, Macvicar J.Confocal immunofluorescence localization of collagen types I, III, IV, Vand VI and their ultrastructural organization in term human fetal membranes.Placenta 1993;14:385-406.

15. Fetterolf DE, Snyder RJ. Scientific and clinical support for the use of dehydrated amniotic membrane in wound management [online]. Updates : 2012 [cited Sept 25 2013]. Available from URL: http://www.medscape.com/viewarticle/773578_2

16. Mamede AC, Carvalho MJ, Abrantes AM, Laranjo M, Maia CJ, Motelho MF. Amniotic membrane: from structure and functions to clinical application. Cell Tissue Res. 2012 Aug; 349(2): 447-58.

17. Malak TM, Bell SC. Structural characteristics of term human fetal membranes:a novel zone of extreme morphological alteration within the rupturesite. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:375-86.

18. Milingos S, Messinis I, Diakomanolis D, et al: Influence of meteorological factors onpremature rupture of fetal membranes. Lancet 1:435, 1978

19. Polansky GH, Varner MW, O’Gorman T: Premature rupture of the membranes andbarometric pressure changes. J Reprod Med 30:189, 1985

20. Marks J, Church CK, Benrubi G: Effects of barometric pressure and lunar phases onpremature rupture of the membranes. J Reprod Med 28:485, 1983

21. Draper D, McGregor J, Hall J, et al: Elevated protease activities in human amnion andchorion correlate with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol173:1506, 1995

22. Vadillo-Ortega F, Hernandez A, Gonzalez-Avila G, et al: Increased matrix metalloproteinaseactivity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amnioticfluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 174:1371, 1996

23. McDonald HM, O’Loughlin JA, Jolley PT, Vigneswaran R, Mc-Donald PJ. Changes in vaginal flora during pregnancy and association withpreterm birth. J Infect Dis 1994;170:724-8.

24. McGregor JA, French JI, Parker R, et al. Prevention of premature birthby screening and treatment for common genital tract infections: results ofa prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:157-67.

25. Qin X, Chua PK, Ohira RH, Bryant-Greenwood GD. An autocrine/paracrine role of human decidual relaxin. II. Stromelysin-1 (MMP-3) andtissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1). Biol Reprod1997;56:812-20.

26. Leppert PC, Takamoto N, Yu SY. Apoptosis in fetal membranes maypredispose them to rupture. J Soc Gynecol Invest 1996;3:128a. abstrak.

27. Maradny EE, Kanayama N, Halim A, Maehara K, Terao T. Stretchingof fetal membranes increases the concentration of interleukin-8 and collagenaseactivity. Am J Obstet Gynecol 1996;174:843-9.

TABEL INDUK

No Nama Umur (tahun) Gravida Paritas Abortus USIA KEHAMILAN Pendidikan Pekerjaan Pekerjaan Suami Riwayat merokok Riwayat keputihan Diagnosa DIAGNOSA2 Leukosit (/mm3) diagnosa Ketebalan amnion (µm)

1 Neni 35 5 2 2 38 SMA IRT Wiraswasta 2 1 MG+KDR(38-40)mgg+LS+AH+Inpartu KPD ATERM 8,100 KPD 33.17

2 Ayu Wulandari 23 1 0 0 37 SMP IRT Wiraswasta 2 2 PG+KDR(37-39)mgg+PK+AH+B Inpartu KPD ATERM 4,200 KPD 42.98 3 Astuti 29 2 1 0 38 SD Wiraswasta Wiraswasta 1 2 Prev SC 1x+SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KPD ATERM 7,200 KPD 59.12

4 Leni 30 2 1 0 38 SMA IRT Wiraswasta 2 2 SG+KDR(38-39)mgg+PK+AH KPD ATERM 5,300 KPD 38.64

5 Nurul Utami 24 2 1 0 37 SARJANA Dokter PNS 2 2 KPD+SG+KDR(37-38)mgg+PK+AH KPD ATERM 5,670 KPD 31.48

6 Nety Herawati 32 1 0 0 33 SMA IRT Wiraswasta 2 1 PER+KPD+Oligohidramnion+PG+KDR(33-34)mgg+PK+AH KPD PRETERM 5,300 KPD 43.72

7 Irmawati 39 4 3 0 38 SMA IRT Supir 1 2 KPD+MG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KPD ATERM 5,100 KPD 32.67

8 Widarti 26 1 0 0 38 SMP IRT Wiraswasta 1 2 KPD+PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KPD ATERM 7,003 KPD 27.11

9 Ria Dhianti 19 1 0 0 34 SMA IRT Wiraswasta 2 2 KPD+PG+KDR(34-36)mgg+PK+AH+Inpartu KPD PRETERM 6,690 KPD 37.4

10 Eka Lianta 24 1 0 0 38 SMA IRT Wiraswasta 2 1 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KPD ATERM 5,009 KPD 35.13

11 Ayu Sartika 29 2 1 0 38 SMP IRT Wiraswasta 1 2 SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KPD ATERM 5,666 KPD 36.11 12 Laila Yusnaini 24 1 0 0 38 SMA IRT Wiraswasta 2 1 KPD+PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KPD ATERM 10,300 KPD 38.42 13 Maisalamah 25 4 2 1 34 SMA IRT Pegawai Swasta 1 1 KPD+Fetal Distress+MG+KDR(34-36)mgg+PK+AH KPD PRETERM 6,630 KPD 155.46

14 Lies Ambayani 40 4 3 0 38 SARJANA IRT Tentara 1 2 KPD+MG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KPD ATERM 9,800 KPD 229.4

15 Pitrianti 34 3 1 1 30 SMA Pedagang Wiraswasta 2 1 KPD+MG+KDR(30-32)mgg+LL+AH KPD PRETERM 6,000 KPD 189.2

16 Rusmini 37 3 1 1 34 SD IRT Wiraswasta 2 2 KPD+Prev SC+MG+KDR(34-36)+PK+AH KPD PRETERM 6,600 KPD 34.65

17 Yasniar Dalowo 49 5 3 1 38 SD Pedagang Supir 2 2 Superimposed PE+Partial HELLP syndr+Dyspnoe ec Oedem PulKPD ATERM 7,480 KPD 153.33

18 Tuti Mayasari 26 3 1 1 39 SMA IRT Buruh 2 2 KPD+MG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KPD ATERM 7,330 KPD 131.47

19 Tatik 39 3 2 0 34 SARJANA IRT Tentara 2 2 KPD+MG+KDR(34-36)mgg+PK+AH KPD PRETERM 5,567 KPD 86.87

20 Novita Sari 24 2 1 0 34 SMA IRT Pegawai Swasta 1 2 KPD+SG+KDR(34-36)mgg+PK+AH KPD PRETERM 8,035 KPD 26.41 21 Pauziah Silviana 22 1 0 0 39 SMP IRT Wiraswasta 2 1 PEB dgn Impending Eklampsia+PG+KDR(39-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 4,270 NORMAL 178.86 22 Yusmarlina 37 3 2 0 38 SMP IRT Wiraswasta 1 2 PEB dgn Impending Eklampsia+MG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 8,140 NORMAL 234.96 23 Masdalinda 27 2 1 0 36 SMA IRT Wiraswasta 1 1 PEB+SG+KDR(36-38)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL PRETERM 7,170 NORMAL 94.9 24 Lestari Purwadi 18 1 0 0 38 SMA IRT Wiraswasta 1 2 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 9,600 NORMAL 230.56 25 Veriana 19 1 0 0 38 SMP IRT Pegawai Swasta 1 1 PTM+PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 9,200 NORMAL 201.5 26 Nunung Oktaviani 31 2 1 0 38 SMA IRT Pegawai Swasta 2 1 SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 8,800 NORMAL 133.51 27 Suryani 36 6 5 0 38 SMP IRT Pegawai Swasta 1 2 GMG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 4,430 NORMAL 136.61 28 Alidina Lase 28 2 1 0 38 SMA IRT Pegawai Swasta 2 1 Prev SC 1x+SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 9,700 NORMAL 56.54 29 Milda Syafrina 29 2 1 0 40 SMA IRT Pegawai Swasta 1 2 SG+KDR(PD 7 hr)+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 5,095 NORMAL 65.86 30 Dika Amelia 25 1 0 0 38 SMP IRT Wiraswasta 2 1 PG+KDR(38-40)mgg+LL+AH+B Inpartu KONTROL ATERM 8,400 NORMAL 22.05 31 Ihwana Dewi Saragih 27 1 0 0 38 SMA IRT Guru 1 2 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 9,201 NORMAL 73.64 32 Wulan Windari 24 2 1 0 38 SMP IRT Wiraswasta 1 1 SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 5,230 NORMAL 100.35 33 Maysarah 28 1 0 0 38 SMP IRT Wiraswasta 2 2 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 6,500 NORMAL 38.97

34 Rini Aisyah 23 1 0 0 38 SMA IRT Wiraswasta 2 1 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH KONTROL ATERM 4,500 NORMAL 86.35

35 Eva Maya Sari 21 1 0 0 38 SMA IRT Wiraswasta 1 1 PG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 4,653 NORMAL 38.69 36 Eka Elvira Kurniati 28 1 0 0 32 SD IRT Wiraswasta 2 2 Preterm Labor+Eklamsi+PG+KDR(32-33)mgg+PK+AH+Kala II KONTROL PRETERM 9,460 NORMAL 150.13 37 Herlina Br Nadapdap 42 4 3 0 38 SD IRT Wiraswasta 2 2 PEB+MG+KDR(38-39)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 9,820 NORMAL 152.3 38 Syahniar 37 1 0 0 39 SMA IRT Wiraswasta 2 2 P Sempit+PG+KDR(38-39)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 4,310 NORMAL 124.13 39 Amelsa Natania 24 2 1 0 38 SMA IRT Wiraswasta 1 2 SG+KDR(38-40)mgg+PK+AH+Inpartu KONTROL ATERM 8,200 NORMAL 134.37 40 Eka Ceria 31 1 0 0 34 SARJANA Guru Guru 2 2 Preterm Labor+PG+KDR(34-36)mgg+PK+AH+Kala II KONTROL PRETERM 6,540 NORMAL 107.62

Crosstabs

UMUR * DIAGNOSA

Crosstab

DIAGNOSA

Total

KPD NORMAL

UMUR 20-35 Count 14 14 28

% of Total 35.0% 35.0% 70.0%

<20dan >35

Count 6 6 12

% of Total 15.0% 15.0% 30.0%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .000a 1 1.000

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .000 1 1.000

Fisher's Exact Test 1.000 .634

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,00. b. Computed only for a 2x2 table

GRAVIDA * DIAGNOSA

Crosstab

DIAGNOSA

Total

KPD NORMAL

GRAVIDA 2-3 Count 9 7 16

% of Total 22.5% 17.5% 40.0%

1 dan ≥4

Count 11 13 24

% of Total 27.5% 32.5% 60.0%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .417a 1 .519

Continuity Correctionb .104 1 .747

Likelihood Ratio .418 1 .518

Fisher's Exact Test .748 .374

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,00. b. Computed only for a 2x2 table

USIAHAMIL * DIAGNOSA

Crosstab

KPD NORMAL

USIAHAMIL ≥37 Count 13 17 30

% of Total 32.5% 42.5% 75.0%

<37 Count 7 3 10

% of Total 17.5% 7.5% 25.0%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 2.133a 1 .144

Continuity Correctionb 1.200 1 .273

Likelihood Ratio 2.181 1 .140

Fisher's Exact Test .273 .137

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00. b. Computed only for a 2x2 table

KPD NORMAL

PENDIDIKAN SMP Count 3 7 10

% of Total 7.5% 17.5% 25.0%

SMA Count 11 10 21

% of Total 27.5% 25.0% 52.5%

SD Count 3 2 5

% of Total 7.5% 5.0% 12.5%

SARJANA Count 3 1 4

% of Total 7.5% 2.5% 10.0%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 2.848a 3 .416

Likelihood Ratio 2.941 3 .401

N of Valid Cases 40

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,00.

RIWMEROKOK * DIAGNOSA

Crosstab

KPD NORMAL

RIWMEROKOK tidak Count 13 10 23

% of Total 32.5% 25.0% 57.5%

ya Count 7 10 17

% of Total 17.5% 25.0% 42.5%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .921a 1 .337

Continuity Correctionb .409 1 .522

Likelihood Ratio .925 1 .336

Fisher's Exact Test .523 .262

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,50. b. Computed only for a 2x2 table

RIWKEPUTIHAN * DIAGNOSA

Crosstab

DIAGNOSA

Total

KPD NORMAL

Crosstab

DIAGNOSA

Total

KPD NORMAL

% of Total 35.0% 27.5% 62.5%

ya Count 6 9 15

% of Total 15.0% 22.5% 37.5%

Total Count 20 20 40

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .960a 1 .327

Continuity Correctionb .427 1 .514

Likelihood Ratio .965 1 .326

Fisher's Exact Test .514 .257

N of Valid Cases 40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,50. b. Computed only for a 2x2 table

T-Test

DIAGNOSA N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

TEBALAMNION KPD 20 73.1370 62.36595 13.94545

NORMAL 20 118.0950 61.68136 13.79237

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of

F Sig. t df

Sig. (2-tailed)

Mean

Difference D TEBALAMNIO

N

Equal variances assumed

.010 .921 -2.292 38 .028 -44.95800

Equal variances not assumed

Report

TEBALAMNION

KELOMPOKDIAGNOSA Mean N Std. Deviation

KONTROL ATERM 118.1912 17 66.43281

KONTROL PRETERM 117.5500 3 28.92303

KPD ATERM 68.3869 13 62.82512

KPD PRETERM 81.9586 7 65.44553

Total 95.6160 40 65.31976

ANOVA Table

Sum of

Squares df Mean Square F

TEBALAMNION * KELOMPOKDIAGNOSA

Between Groups (Combined) 21050.280 2 10525.140 2.679

Within Groups 145349.876 37 3928.375

T-Test

Group Statistics

RIWMEROKO

K N Mean Std. Deviation

TEBALAMNION 1.00 7 80.8971 79.

2.00 13 68.9585 53.

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of

F Sig. t df

Sig. (2-tailed)

Mean

Difference D TEBALAMNIO

N

Equal variances assumed

1.633 .217 .399 18 .694 11.93868

Equal variances not assumed

T-Test

Group Statistics

RIWKEPUTIHA

N N Mean Std. Deviation

TEBALAMNION 1.00 6 82.5167 70.

2.00 14 69.1171 60.

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of

F Sig. t df

Sig. (2-tailed)

Mean

Difference D TEBALAMNIO

N

Equal variances assumed

.640 .434 .431 18 .672 13.39952

Equal variances not assumed