Hubungan sosial Keadaan umum Tanda-tanda vital Pemeriksaan head to toe Kepala

28 C. Keadaan emosi : Pasien tampak gelisah

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti bagi nya keluarga - Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik - Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : Percaya dengan ajaran agama islam - Keigatan ibadah : Sholat Os melakukan ibadah di tempat tidur

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37,6◦C - Tekanan darah : 13080 mmHg - Nadi : 86xmenit - Pernapasan : 24xmenit - Skala nyeri : 7 - Tinggi badan : 167 cm - Berat : 70 kg Universitas Sumatera Utara 29

C. Pemeriksaan head to toe Kepala

- Bentuk : simetris dan oval - Ubun- ubun : tepat ditengah - Kulit kepala : kecoklatan dan bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : merata, hitam keputih-putihan - Bau : Tidak bau Cuma hanya bau keringat - Warna kulit : kecoklatan Wajah - Warna kulit : sawo matang - Struktur : oval, simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap , normal, simetris. - Palpebra : tidak prosis - Konjungtiva dan sklera : konjuntivatidak anems dan skleratidak icterus - Pupil : ishokor - Cornea dan iris : tidak ada pembengkakan dan edema - Visus : visus terlihat bening - Tekanan bola mata : tidak dikaji Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris - Lubang hidung : normal, simetris dan terdapat rambut hidung - Cuping hidung : tidak perdapat pernafasan cuping idung Telinga - Bentuk telinga : normal, simetris - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : cukup bersih dan normal Universitas Sumatera Utara 30 - Ketajaman pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : mukosa kering dan pucat - Keadaan gusi dan gigi : gigi tampak kekuningan dan tidak ada bolong - Keadaan lidah : cukup bersih - Orofaring : tidak dikaji Leher - Posisi trachea : normal, simetris, tegak lurus terhadap dada - Thyroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid - Suara : normal - Kelenjar limfe : - - Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis. - Denyut nadi karotis : - Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Bersih - Kehangatan : Akral hangat - Warna : Kecoklatan, sawo matang - Turgor : 2 detik - Kelembaban : kering - Kelainan pada kulit : Tidak da kelainan pada kulit Pemeriksaan thoraksdada - Inspeksi thoraks : normal - Pernafasan Frekuensi : 24xmenit Irama : teratur - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : merata, teraba keseluruh tangan - Perkusi : Resonan Universitas Sumatera Utara 31 - Auskultasi suara nafas,suara ucapan,suara tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : tidak ada pembengkakan - Palpasi : tidak ada kelainan - Perkusi : dullness - Auskultasi : bunyi jantung lup-dup dan frekuensi 86xmenit Pemeriksaan abdomen - Inspeksi bentuk, benjolan : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 8xmenit, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia rambut pubis, lubang uretra : terdapat rambut pubis, normal - Anus dan perineum lubang anus , kelainan anus, perineum : normal Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas - Kesimetrisan otot : otot simetris kaki - Kekuatan otot : 1 - Edema : terdapat edema pada ex. Bwah Pemeriksaan neurologi - Nervus OlfaktorisN I Mampu mengidentifikasi bau dengan baik - Nervus Optikus N I Mampu membaca hingga jarak 1 meter - Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI Mampu menggerakkan bola mata dengan baik - Nervus TrigeminusN V Mampu membedakan panasdingin , tajamtumpul, getaran Universitas Sumatera Utara 32 - Nervus FasialisN VII Mampu menggerakan otot wajah - Nervus VestibulocochlearisN VIII Cukup mampu mendengar dengan baik - Nervus GlossopharingeusN IX, VagusN X Mampu menelan, mengunyah dan membuka mulut - Nervus AsesoriusN XI Mampu mengangkat bahu dan menoleh ka\ki - Nervus HipoglossusN XII Mampu mengulurkanmenggerakkan lidah Fungsi motorik Pasien harus dibantu ketika berjalan Funsi sensorik - Identifikasi sentuhan ringan Mampu merasakan sentuhan ringan dengan objek kapas - Tes tajam-tumpul Mampu merasakan benda tajam dan tumpul dengan objek spuit dan tutup pulpen - Tes panas-dingin Mampu membedakan panas dingin dengan objek air panas dan dingin Refleks - Reflek Bisep Baik - Relek Trisep Baik - Reflek Brachioradialis Baik - Reflek Patelar Baik Universitas Sumatera Utara 33 - Reflek Tendon achiles Baik - Reflek Plantar Baik

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum