54
C. SIKAP
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
NO PERTANYAAN
SS S
TS STS
1 Program diet merupakan program yang sangat
tidak penting bagi pasien yang menjalankan terapi hemodialisa
2 Akibat yang ditimbulkan jika tidak
dilaksanakan dengan baik akan merugikan
3 Program diet hanya program tim medis saja
4 Dalam menjalankan program diet harus ditaati
dan tidak boleh melanggar
5 Dalam menjalani terapi hemodialisa tidak perlu
ada pengaturan diet
Universitas Sumatera Utara
55
D. PERILAKU
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang perilaku. Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana YA atau TIDAK. NO
PERTANYAAN YA
TIDAK
1 Apakah anda pernah membaca buku atau
mengikuti penyuluhan tentang hemodialisa dan program diet nya
2 Apakah anda telah menjalankan program diet
secara benar 3
Apakah anda mempunyai catatan menu sehari-hari tentang makanan apa-apa saja yang boleh dan tidak
boleh di konsumsi beserta takarannya
4 Apakah anda menyampaikan tentang pentingnya
program diet pada rekan-rakan anda yang sama- sama menjalani terapi hemodialisa
5 Apakah anda panik ketika tubuh anda merasa ada
yang lainberubah ketika anda mengkonsumsi suatu makanan
Universitas Sumatera Utara
56
E. MOTIVASI
Petunjuk pengisian pertanyaan tentang sikap Jawablah pertanyaan dengan memberikan ceklis v pada salah satu jawaban yang
benar menurut anda, dimana SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
NO PERTANYAAN
SS S
TS STS
1 Tujuan ditaatinya program diet adalah untuk
mencegah defesiensi gizi dan mempertahankan serta memperbaik i status gizi
2 Bapakibu sangat tidak tertarik jika petugas
kesehatan memberikan penyuluhan tentang program diet
3 Bapakibu tidak mentaati program diet jika
bapak ibu tidak merasakan manfaatnya 4
Bapakibu dengan senang hati mentaati program diet yang telah ditetapkan oleh
petugas kesehatan tanpa paksaan dari keluarga
5 Bapakibu senang jika program diet yang
diberikan berhasil
Universitas Sumatera Utara
57
F. BUDAYA