20
C. Keadaan emosi
: perasaan klien saat ini merasa sedih dan susah di
ajak berkomunikasi dengan orang lain, klien lebih
senang menyendiri. D.
Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup nya adalah kedua orang tua nya terumata ibunya karna klien paling dekat dengan ibunya,
namun ibu nya sudah meninggal 3 tahun yang lalu, sejak ibunya meninggal klien merasa sedih karna ibu nya adalah satu-satu nya orang
terdekat klien. 2.
Hubungan dengan keluarga : Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain :
Sejak 4 tahun terakhir klien tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya dengan orang lain, dan klien merasa minder
dengan orang lain karena penyakit yg dialaminya sekarang. 4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain selama
drumah sakit.
E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Kristen dan klien percaya dengan agama yang
dianaut nya. 2. Kegiatan ibadah :
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan rajin mengikuti ibadah, tapi Selama dirumah sakit klien tak pernah lagi mengikuti kegiatan ibadah.
VIII. STATUS MENTAL
Universitas Sumatera Utara
21
1. Tingkat kesadaran
: bingung 2.
Penampilan : tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak
sesuai 3.
Pembicaraan : lambat
4. Alam perasaan
: lesu dan putus asa 5.
Interaksi selama wawancara : selama diwawancara klien kooperatif. 6.
Persepsi : klien malu bergaul dengan teman nya
karena merasa kotor dan bau. 7.
Proses pikir : sirkumstansial
8. Isi pikir
: saat diwawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir
9. Waham
: klien tidak memiliki waham 10. Memori
: ingatan baik
IX. PEMERIKSAAN FISIK A.
Keadaan Umum
Kondisi klien lesu, klien tampak suka menyendiri, klien gelisah, kondisi penampilan tidak rapi, tampak kotor dan bau, baju kotor, kuku panjang
dan kotor
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 37 C 2.
Tekanan darah : 13080 mmHg
3. Nadi
: 80xi 4.
Pernafasan : 20xi
5. TB
: 155 cm 6.
BB : 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan Rambut
1. Bentuk : normal dan simetris
2. Ubun-ubun : normal
3. Kulit kepala : kotor dan berbau
Universitas Sumatera Utara
22
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : merata kotor dan berbau 2. Bau
: rambut berbau 3. Warna kulit
: sawo matang
Wajah
1. Warna kulit : sawo matang
2. Struktur wajah : simetris
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kanan dan kiri simetris
2. Palpebra : normal
3. Konjungtiva dan sklera : Anemis dan sclera normal
4. Pupil : normal
5. Cornea dan iris : normal
6. Visus : normal
7. Tekanan bola mata : normal
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal
2. Lubang hidung : normal
3. Cuping hidung : normal
Telinga
1. Bentuk telinga : normal
2. Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri
3. Lubang telinga : normal
4. Ketajaman Pendengaran : pendengaran kurang baik
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir : bibir kering
Universitas Sumatera Utara
23
2. Keadaan gusi dan gigi : gigi kotor dan kuning
3. Keadaan lidah : lidah kering
4. Orofaring : baik dan mampu menelan
Leher
1. Posisi trachea : media normal
2. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Suara : lambat dan kurang jelas
4. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
5. Vena Jugularis : normal
6. Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : kulit kotor dan berbau
2. Kehangatan : suhu normal
3. Warna : sawo matang
4. Turgor : kembali
5. Kelembaban : kulit kering
6. Kelainan pada kulit : tidak ada bekas luka dikulit
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makanhari : 3 x sehari
2. Nafsuselera makan : Baik
3. Nyeri ulu hati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
5. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
6. Tampak makan memisahkan diri : Pada saat makan pasien tampak memisahkan diri
dari teman nya 7. Waktu pemberian makan
: pagi, siang, sore 8. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi nasi, lauk, dan sayur 9. Waktu pemberian cairanminum : Tidak ditentukan
Universitas Sumatera Utara
24
10. Kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada kesulitan menelan
II.Perawatan diripersonal hygiene
1. Kebersihan tubuh : klien terlihat kotor dan bau, malas mandi,
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi klien tampak kuning dan kotor 3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku terlihat bersih karena sering
dipotong perawat ruangan. 4. klien tidak pernah melakukan kebersihan diri setelah BABBAK
III. Pola kegiatanaktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan sebahagian. Tn. R melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian
harus diarahkan terlebih dahulu 2.
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit Tn. R selama dirawat di RSJ tidak pernah mengikuti ibadah
IV. Pola eliminasi 1.
BAB -
Pola BAB : 1xhari
- Karakter feses
: lembek -
Riwayat perdarahan : tidak ada
- BAB terakhir
: pagi hari -
Diare : tidak ada
- Penggunaan laksatif
: tidak ada
2. BAK -
Pola BAK : 4-6 x hari
- Karakter Urine
: jernih -
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada -
Riwayat Ginjalkandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretic
: tidak ada
Universitas Sumatera Utara
25
V. Mekanisme koping
1. Adaptif klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakan
kepada siapapun.
2. Maladaptif
Klien mengatakan kalau ada masalah selalu menhindari nya, klien tidak peduli dengan masalah nya.Klien lebih memilih untuk berdiam
diri
2.Analisa Data No
Data Penyebab
Masalah keperawatan
1. Data subyektif:
- Klien mengatakan malas mandi,
karena mengantri. -
Klien mengatakan tidak ada sikat gigi dan sabun
- Klien mengatakan malas cebok ketika
selesai BAB dengan alasan tidak ada air.
Data obyektif:
Klien tampak kotor, bau, gigi kuning, kulit berdaki, kulit kepala kotor, dan rambut acak-
acakan. Skizofrenia
↓
Penurunan motivasi
↓
Defisit Perawatan Diri Mandi hygiene
Skizofrenia
↓
Penurunan motivasi
↓
Defisit perawatan diri toileting.
Defisit perawatan
diri mandi
dan toileting
Universitas Sumatera Utara
26
2. Data subyektif:
1. Klien mengatakan klien suka
menyendiri 2.
Klien merasa sedih karna tidak pernah dijenguk keluarga
3. Klien merasa malu dan tidak mampu
melakukan apapun
Data obyektif:
1. Klien
tidak mampu
memulai pembicaraan, harus perawat terlebih
dahulu yang memulai 2.
Pembicaraan klien lambat, suara pelan 3.
Klien tampak suka menyendiri Skizofrenia
↓
Perubahan status mental
↓
Isolasi sosial Isolasi Sosial
3. RUMUSAN MASALAH.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus tersebut adalah sebagai berikut:
1. Defisit perawatan diri: Mandi dan Toileting
2. Isolasi sosial
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS.
1. Defisit perawatan diri mandi dan toileting berhubungan dengan penurunan
motovasi dan kendala lingkungan ditandai dengan klien megatakan malas mandi, klien tampak kotor dan bau, kulit kaki dan tangan tampak berdaki,
gigi klien tampak kotor. 2.
Isolasi sosial berhubungan dengan berhubungan dengan status mental ditandai dengan klien kerusakan komunikasi, menarik diri, tidak mau
bergabung dengan teman nya, suka menyendiri.
Universitas Sumatera Utara
27
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL HariTanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa 24 mei 2016
1. Tujuan dan kriteria Hasil:
Tujuan:
1. klien mampu mandi secara mandiri
2. klien mampu membersihkan diri setalah BAB
kriteria hasil: 1.
klien dapat melakukan mandi secara mandi tanpa
bantuan. 2.
Klien dapat membersihkan diri setelah BAB tanpa
bantuan Rencana Tindakan
Rasional Jam 09.30
Srategi pertemuan 1 1.
menyediakan alat mandi sabun, odol, sikat gigi
2. mengidetifikasi penyebab
malas mandi 3.
menjelaskan pentingnya
mandi untuk kebersihan diri.
4. Menjelaskan cara menjaga
kebersihan diri 5.
Bantu klien
mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri 6.
Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan.
1. Memotivasi
klien untuk
melakukan perawatan
diri mandi
secara
mandiri 2.
Mengetahui penyebab
klien
malas mandi 3.
klien dapat
melakukan kebersihan
diri
secara mandiri 4.
klien mampu
menjaga kebersihan diri
5. klien
dapats mempraktekkan cara
menjaga kebersihan diri
6. sebagai
bukti kegiatan
yang
dilakukan. Rabu 25 mei
2016 Jam 10.00
Srategi pertemuan 2 1.
mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien 2.
menjelaskan tempat
BABBAK 3.
menjelaskan pentingnya
membersihkan diri setelah BAB
4. menganjurkan
klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
1. Memantau kegiatan
yang telah dilakukan 2.
Klien mengetahui
tempat BABBAK 3.
klien mengetahui
penting nya
membersihkan diri setelah BAB
4. Sebagai
bukti
kegiatan
Universitas Sumatera Utara
28
pasien
HariTanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Kamis 26
mei 2016 2
Tujuan dan kriteria Hasil: 1.
Mampu membina hubungan sosial satu sma lain 2.
Mampu berpastisipasi dalam kegiatan Rencana Tindakan
Rasional Jam 10.00
Strategi pertemuan 3 1.
Bina hubungan
saling
percaya dengan klien 2.
Jelaskan makna manfaat berhubungan
dengan oaring lain dan kerugian
menarik diri 3.
Bantu klien membinah hubungan
terapeutik dengan
klien yang
mengalami kesulitan
berinteraksi 4.
Fasilitasi individu untuk berinteraksi dengan orang
lain
5. Buat jadwal kegiatan klien
agar berinteraksi dengan orang lain
1. Mendekatkan
diri
pada klien 2.
Agar klien
termotivasi untuk
berinteraksi 3.
Memotivasi klien
agar dapat
berinteraksi 4.
Memudahkan klien untuk
melakukan aktivitas
dan
berinteraksi 5.
Meningkatkan rasa percaya diri klien
Universitas Sumatera Utara
29
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Haritanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
SOAP
Selasa 24 mei 2016
Jam 09.30 1
1. mengidetifikasi penyebab malas
mandi 2.
menjelaskan pentingnya mandi untuk kebersihan diri.
3. Menjelaskan
cara menjaga
kebersihan diri 4.
Bantu klien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
5. Menganjurkan
klien memasukkan
dalam jadwal
kegiatan. S: klien mengatakan
sudah mengerti
cara kebersihan
diri, dan
klien mngatakan tidak malas mandi
O:klien tampak bersih dan senang
A: klien sudah bersedia untuk
Kategori