Kerangka Konsep Penelitian Kesimpulan

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep Penelitian

3.2 Definisi Operasional

1. Variabel : Profil lipid Definisi Operasional : Gambaran kadar lipid dalam darah termasuk kadar trigliserida, kolesterol total, HDL dan LDL. Alat Ukur : Rekam medis Cara Ukur : Observasi Skala : Rasio Hasil Ukur : Data gambaran profil lipid pada pasien DM. Karakteristik Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 - Umur - Jenis Kelamin - Lama menderita DM - Komplikasi Profil Lipid Universitas Sumatera Utara 2. Variabel : Umur Definisi Operasional : Umur pasien Alat Ukur : Rekam medis Cara ukur : Observasi Skala : Interval Hasil Ukur : - 40 tahun - 40-49 tahun - 50-59 tahun - 60-69 tahun - 70-79 tahun - 80-89 tahun - ≥ 90 tahun 3. Variabel : Jenis Kelamin Definisi Operasional : Jenis kelamin pasien Alat Ukur : Rekam medis Cara Ukur : Observasi Skala : Nominal Hasil Ukur : - Laki-laki - Perempuan 4. Variabel : Lama Menderita DM tipe 2 Definisi Operasional : Jangka waktu pasien dari saat pertama kali didiagnosa menderita DM tipe 2 sampai saat pengambilan data. Alat Ukur : Rekam Medis Cara Ukur : Observasi Skala : Interval Universitas Sumatera Utara Hasil ukur : - 5 Tahun - 5 – 10 Tahun - ≥ 10 Tahun 5. Variabel : Komplikasi Definisi Operasional : Komplikasi yang timbul bila terjadi perubahan pada profil lipid pasien seperti hipertensi, ataupun penyakit kardiovaskuler Alat Ukur : Rekam Medis Cara Ukur : Observasi Skala : Ordinal Hasil Ukur : Komplikasi pada pasien DM. Universitas Sumatera Utara BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, dengan pendekatan cross sectional potong lintang. Penelitian ini menggambarkan profil lipid pada pasien DM tipe 2 di RSUP H. Adam Malik pada bulan Juli 2013 – Juli 2014 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1 Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis RSUP Haji Adam Malik Medan. 4.2.2 Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilaksanakan mulai dari bulan Agustus sampai September 2014. 4.3 Populasi dan Data Sampel 4.3.1 Populasi Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah semua rekam medis pasien dengan DM tipe 2 dari Poli Rawat Jalan Penyakit Dalam PriaWanita di RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Juli 2013 - Juli 2014. 4.3.2 Sampel Sampel dipilih menggunakan teknik consecutive sampling berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian. Perkiraan besar sampel minimun yang diperlukan menggunakan tabel sampling krejcie and morgan, 1970 terlampir dimana populasi dalam satu tahun berjumlah 3461 kasus dan sampel yang dibutuhkan sebanyak 341 orang. Universitas Sumatera Utara Adapun kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah Kriteria inklusi : Semua data rekam medik dari Poli Rawat Jalan Ilmu Penyakit Dalam pada periode Juli 2013 - Juli 2014 untuk pasien yang didiagnosa DM tipe 2 dan telah diperiksa profil lipidnya. Kriteria eksklusi : Rekam medis yang tidak lengkap ataupun hilang dan pasien DM yang belum diperiksa profil lipidnya. 4.4 Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan data sekunder yang diperoleh dari rekam medis yang ada di Instalasi Rekam Medis yang berasal dari Poli Rawat Jalan Ilmu Penyakit Dalam di RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Juli 2013 - Juli 2014. 4.5 Metode Pengolahan dan Analisis Data Semua data yang telah dikumpulkan, dicatat, dan kemudian diolah dengan menggunakan program Statistic Package for Social Science SPSS versi 21.0 kemudian akan dibuat tabel distribusi frekuensi berdasarkan umur, jenis kelamin, dan komplikasi yang timbul sesuai dengan tujuan penelitian untuk mengetahui gambaran profil lipid pada pasien DM tipe 2 di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode Juli 2013 - Juli 2014. Universitas Sumatera Utara BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Penelitian 5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335MenkesSKVII1990 dan sesuai dengan SK Menkes No.502MenkesSKIX1991, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik juga sebagai Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik terletak di Jalan Bunga Lau No. 17 Km. 12 Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik-Medan. Instalasi Rekam Medik ini berada di lantai satu gedung Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik-Medan. 5.1.2 Deskripsi Data Penelitian Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder, yaitu data yang berasal dari rekam medis penderita DM tipe 2 yang berisi hasil pemeriksaan profil lipid di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan. Data yang diambil berada pada kurun waktu 1 tahun, yaitu dari 1 Juli 2013 sampai 1 Juli 2014. Jumlah data keseluruhan adalah 341 data rekam medis lengkap yang berisi data dasar berupa umur, jenis kelamin, dan hasil pemeriksaan profil lipid serta data tambahan berupa komplikasi yang turut didokumentasikan. Universitas Sumatera Utara

5.1.2.1 Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Jenis Kelamin.

Distribusi data penelitian berdasarkan jenis kelamin pasien DM tipe 2 periode Juli 2013 – Juli 2014 dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5.1. Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin n Laki-laki 159 46.6 Perempuan 182 53.4 Total 341 100 Berdasarkan tabel 5.1., didapati bahwa pasien DM tipe 2 lebih banyak diderita oleh perempuan sebanyak 182 orang 53.4 dibanding pada laki-laki yang sebanyak 159 orang 46.6. 5.1.2.2 Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Umur. Distribusi data penelitian berdasarkan umur pasien DM tipe 2 periode Juli 2013 – Juli 2014 dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5.2. Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Kelompok Umur Kelompok Umur n 40 Tahun 6 1.8 40 - 49 Tahun 26 7.6 50-59 Tahun 120 35.2 60-69 Tahun 128 37.5 70-79 Tahun 53 15.5 80-89 Tahun ≥ 90 Tahun 7 1 2.1 .3 Total 341 100 Universitas Sumatera Utara Berdasarkan tabel 5.2., didapati bahwa jumlah pasien DM tipe 2 terbanyak terdapat pada kelompok usia 60-69 tahun dengan 128 orang 37.5, diikuti oleh kelompok usia 50-59 tahun sebanyak 120 orang 35.2. Kelompok usia dengan jumlah pasien DM tipe 2 paling sedikit adalah kelompok usia ≥ 90 tahun jumlah pasien sebanyak 1 orang 0.3 dan nilai rata-rata dari umur pasien penderita DM tipe 2 adalah 60.94 Tahun.

5.1.2.3 Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Lamanya Menderita.

Distribusi data penelitian yang menunjukkan lamanya menderita DM tipe 2 periode Juli 2013 – Juli 2014 dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5.3. Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Lamanya Menderita DM Lamanya Menderita DM Tipe 2 n 5 Tahun 117 34.3 5-10 Tahun 132 38.7 10 Tahun 92 27.0 Total 341 100 Berdasarkan tabel 5.3., didapati bahwa lamanya menderita DM tipe 2 terbanyak pada kelompok durasi 5-10 tahun dengan 132 orang 38.7, dengan rata-rata dari lamanya menderita DM tipe 2 adalah 7.72 Tahun. 5.1.2.4 Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Profil Lipid. Distribusi data penelitian berdasarkan profil lipid pasien DM tipe 2 pada periode Juli 2013 – Juli 2014 dapat dilihat pada tabel berikut: Universitas Sumatera Utara Tabel 5.4. Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Profil Lipid Profil Lipid Normal Meningkat n Total Total n n Total Kolesterol 169 49.6 172 50.4 341 100 HDL 241 70.7 100 29.3 341 100 LDL 64 18.8 277 81.2 341 100 Trigliserida 206 60.4 135 39.6 341 100 Menurun pada variabel HDL Berdasarkan tabel 5.4., didapati bahwa jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar kolesterol lebih banyak dari yang normal yakni sebanyak 172 orang 50.4 dengan rata-rata kadar kolesterol 207.04 mgdl dan kadar kolesterol terendah adalah 84 mgdl sedangkan kadar kolesterol tertinggi adalah 479 mgdl. Jumlah pasien yang mengalami penurunan pada kadar HDL lebih sedikit dari yang normal yakni sebanyak 100 orang 29.3 dengan rata-rata kadar HDL 46.76 mgdl dan kadar HDL terendah adalah 10 mgdl sedangkan kadar HDL tertinggi adalah 143 mgdl. Jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar LDL lebih banyak dari yang normal yakni sebanyak 277 orang 81.2 dengan rata-rata kadar LDL 133.5 mgdl dan kadar LDL terendah adalah 23 mgdl sedangkan kadar LDL tertinggi adalah 328 mgdl. Sedangkan jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar trigliserida lebih sedikit dari pada yang normal yakni sebanyak 135 orang 39.6 dengan rata-rata kadar trigliserida 154.11 mgdl dan kadar trigliserida terendah adalah 20 mgdl sedangkan kadar trigliserida tertinggi adalah 658 mgdl. Universitas Sumatera Utara Tabel 5.5. Distribusi Profil Lipid Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Kelompok Umur Kelompok Umur Kolesterol Total LDL HDL Trigliserida n n n n 40 Tahun N 3 0.9 5 1.5 4 1.2 D 3 0.9 6 1.8 1 0.3 2 0.6 40-49 Tahun N 14 4.1 3 0.9 16 4.7 14 4.1 D 12 3.5 23 6.8 10 2.9 12 3.5 50-59 Tahun N 59 17.3 24 7 82 24.1 76 22.3 D 61 17.9 96 28.1 38 11.1 44 12.9 60-69 Tahun N 61 17.9 24 7 89 26.1 70 20.5 D 67 19.6 104 30.5 39 11.4 58 17 70-79 Tahun N 28 8.2 10 2.9 42 12.3 37 10.8 D 25 7.3 43 12.6 11 3.2 16 4.7 80-89 Tahun N 4 1.2 3 0.9 6 1.8 4 1.2 D 3 0.9 4 1.2 1 0.3 3 0.9 ≥90 Tahun N 1 0.3 1 0.3 D 1 0.3 1 0.3 Ket: N: Normal; D: Dislipidemia Berdasarkan tabel 5.5., didapati bahwa jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar kolesterol lebih banyak pada kelompok umur 60-69 tahun yakni sebanyak 67 orang 19.6, jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar LDL lebih banyak pada kelompok umur 60-69 tahun yakni sebanyak 104 orang 30.5, jumlah pasien yang mengalami penurunan pada kadar HDL lebih banyak pada kelompok umur 60-69 tahun yakni sebanyak 39 orang 11.4, dan jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar trigliserida lebih banyak pada kelompok umur 60-69 tahun yakni sebanyak 58 orang 17 Universitas Sumatera Utara Tabel 5.6. Distribusi Profil Lipid Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Kolesterol Total LDL HDL Trigliserida n n n n Laki-Laki N 94 27.6 35 10.3 103 30.2 101 29.6 D 65 19.1 124 36.3 56 16.4 58 17 Perempuan N 75 21.9 29 8.5 138 40.5 105 30.8 D 107 31.4 153 44.9 44 12.9 77 22.6 Ket: N: Normal; D: Dislipidemia Berdasarkan tabel 5.6., didapati bahwa jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar kolesterol lebih banyak pada perempuan yakni sebanyak 107 orang 31.4, jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar LDL lebih banyak pada perempuan yakni sebanyak 153 orang 44.9, jumlah pasien yang mengalami penurunan pada kadar HDL lebih banyak pada laki-laki yakni sebanyak 56 orang 16.4, dan jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar trigliserida lebih banyak pada perempuan yakni sebanyak 77 orang 22.6. Tabel 5.7. Distribusi Profil Lipid Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Lama Menderita DM Lama Menderita DM Kolesterol Total LDL HDL Trigliserida n n n n 5 Tahun N 62 18.2 27 7.9 83 24.3 78 22.9 D 55 16.1 90 26.4 34 10 39 11.4 5-10 Tahun N 59 17.3 18 5.3 97 28.4 74 21.7 D 73 21.4 114 33.4 35 10.3 58 17 10 Tahun N 48 14.1 19 5.6 61 17.9 54 15.8 D 44 12.9 73 21.4 31 9.1 38 11.2 Ket: N: Normal; D: Dislipidemia Universitas Sumatera Utara Berdasarkan tabel 5.7., didapati bahwa jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar kolesterol lebih banyak pada kelompok yang menderita DM tipe 2 selama 5-10 tahun yakni sebanyak 73 orang 21.4, jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar LDL lebih banyak pada kelompok yang menderita DM tipe 2 selama 5-10 yakni sebanyak 114 orang 33.4, jumlah pasien yang mengalami penurunan pada kadar HDL lebih banyak pada kelompok yang menderita DM tipe 2 selama 5-10 yakni sebanyak 35 orang 10.3, dan jumlah pasien yang mengalami kenaikan pada kadar trigliserida lebih banyak pada kelompok yang menderita DM tipe 2 selama 5-10 tahun yakni sebanyak 58 orang 17. 5.1.2.5 Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Komplikasi. Distribusi data penelitian berdasarkan komplikasi yang muncul pada periode Juli 2013 – Juli 2014 dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5.8. Distribusi Penderita DM Tipe 2 Berdasarkan Komplikasi Komplikasi n Gagal Jantung Kongestif 22 6.4 Hipertensi 149 43.7 Neuropati Diabetik 21 6.1 Penyakit Ginjal Kronis 2 0.5 Penyakit Jantung Hipertensi 17 4.9 Penyakit Jantung Koroner 52 15.3 Retinopati Diabetik 8 2.3 STEMI 2 0.5 Stroke Iskemik 9 2.7 Ulkus Diabetik 6 1.8 Tidak Tercantum 53 15.8 Total 341 100 Universitas Sumatera Utara Berdasarkan tabel 5.8., didapati bahwa jumlah komplikasi yang muncul pada pasien DM tipe 2 terbanyak adalah hipertensi dengan 149 orang 43.7, diikuti oleh penyakit jantung koroner sebanyak 52 orang 15.3. Sedangkan yang tidak tercantum adanya komplikasi dalam rekam medisnya sebanyak 53 orang 15.8.. 5.2 Pembahasan Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran profil lipid pada pasien DM tipe 2, mengetahui distribusi frekuensi berdasarkan usia, jenis kelamin, dan lamanya menderita terhadap terjadinya DM tipe 2, mengetahui gambarana profil lipid pasien DM tipe 2 berdasarkan karakteristiknya, dan mengetahui komplikasi yang sering terjadi pada pasien DM di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik pada periode Juli 2013-Juli 2014. Dari hasil penelitian diatas didapati bahwa profil lipid pada pasien DM tipe 2 lebih banyak terjadi perubahan berupa meningkatnya kadar kolesterol 50.4 dan LDL 81.2. Sedangkan yang mengalami perubahan pada kadar HDL dan Trigliseria cenderung lebih sedikit dibandingkan yang normal. Hal ini sejalan dengan penelitian oleh Josten et al 2005 yang menyatakan bahwa 71 pasien DM tipe 2 mengalami kenaikan pada kadar LDLnya, sedangkan yang mengalami perubahan pada kadar kolesterol total dan trigliserida lebih sedikit dari pada yang normal. Hal berbeda ditunjukkan pada perubahan kadar HDL dimana terjadi penurunan pada 62 pasien dibanding yang normal. Berdasarkan distribusi data diatas, dapat dilihat bahwa kelompok umur terbanyak yang menderita DM tipe 2 adalah kelompok umur 60-69 tahun dengan 128 orang 37.5. Hal ini sejalan dengan laporan dari diabetes.org.uk pada tahun 2014 yang menunjukkan bahwa 26.05 dari keseluruhan pasien DM tipe 2 di Inggris dan Wales berada pada kelompok umur 60-69 tahun. Sementara penelitian yang dilakukan Sihombing pada tahun 2008 di 10 puskesmas kota Medan Universitas Sumatera Utara menunjukkan bahwa kelompok umur 50-59 tahun merupakan kelompok umur tersering yang menderita DM tipe 2. Hasil penelitian ini menunjukkan distribusi kelompok jenis kelamin terhadap terjadinya DM tipe 2 terbanyak adalah pada kelompok jenis kelamin wanita, yaitu 182 orang 53.4, sedangkan pada kelompok jenis kelamin pria terdapat 159 orang 46.6, hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Hilawe, et al. pada tahun 2012 di Afrika yang menyatakan bahwa prevalensi perempuan yang menderita DM tipe 2 lebih banyak dari laki laki.. Hasil penelitian ini menunjukkan distribusi pasien berdasarkan lamanya menderita DM tipe 2 terbanyak adalah pada kelompok 5-10 tahun, yaitu 132 orang 38.7, hal yang berbeda ditunjukkan pada penelitian yang dilakukan oleh Siboro pada tahun 2010 di rumah sakit yang sama menyatakan bahwa distribusi pasien DM tipe 2 berdasarkan lamanya menderita DM tipe 2 terbanyak pada kelompok 5 tahun. Berdasarkan distribusi profil lipid terhadap umur, didapati perubahan profil lipid terbanyak terjadi pada kelompok umur 60-69 tahun. Hal ini sejalan dengan penelitian Josten et al 2005 yang menyatakan perubahan profil lipid terbanyak terjadi pada kelompok usia 59 tahun. Dari distribusi profil lipid terhadap jenis kelamin, didapati perubahan profil lipid berupa kenaikan kadar kolesterol, LDL dan, trigliserida lebih banyak terjadi pada perempuan, sedangkan penurunan kadar HDL lebih banyak terjadi pada laki-laki. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Josten et al yang menunjukkan bahwa perubahan profil lipid lebih banyak terjadi pada perempuan. Berdasarkan distribusi profil lipid terhadap lamanya menderita penyakit, didapati perubahan profil lipid terbanyak terjadi pada kelompok yang menderita penyakit selama 5-10 tahun. Belum didapatkan acuan referensi yang mendukung maupun menentang akan hal tersebut. Berdasarkan distribusi data diatas, dapat dilihat pula bahwa komplikasi yang paling sering muncul pada pasien DM tipe 2 adalah hipertensi dengan 149 Universitas Sumatera Utara orang 43.7 dan diikuti oleh penyakit jantung koroner sebanyak 52 orang 15.3. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Siregar 2011 yang menyatakan bahwa perubahan kadar LDL pada pasien DM tipe 2 berhubungan dengan terjadinya hipertensi. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Dunn 2010 yang menyatakan bahwa komplikasi kardiovaskular merupakan komplikasi paling sering pada DM tipe 2 akibat abnormalitas dari metabolisme lipoprotein yang menyebabkan perubahan dari profil lipid. Kekurangan dari penelitian ini adalah tidak adanya data berat badan dan tinggi badan yang digunakan untuk mengukur BMI serta tidak adanya ukuran lingkar pinggang yang merupakan indikator dari terjadinya obesitas. Obesitas mempunyai peran sebagai faktor resiko terhadap terjadinya DM tipe 2 dan dislipidemia. Universitas Sumatera Utara BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh, maka kesimpulan yang dapat diambil dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Perubahan profil lipid yang terjadi pada pasien DM tipe 2 lebih banyak pada perubahan dari kadar kolesterol total dan LDL melebihi batas normal. 2. Usia tersering terkena DM tipe 2 adalah kelompok usia 60-69 tahun yaitu 128 orang 37.5 3. Jenis kelamin terbanyak terkena DM tipe 2 adalah jenis kelamin perempuan yaitu 182 orang 53.4 4. Durasi menderita DM tipe 2 terbanyak adalah 5-10 tahun yaitu 132 orang 38.7 5. Komplikasi yang paling sering muncul pada pasien DM tipe 2 adalah hipertensi yaitu 149 orang 43.7 6.2 Saran 1. Lokasi penelitian sebaiknya diperluas, mengingat masih banyak sentra diagnostik yang lain yang terdapat di kota Medan, sehingga data demografi yang diperoleh semakin akurat. 2. Rekam Medis sebagai sumber data penelitian sebaiknya lebih lengkap dalam melampirkan unsur-unsur demografi, pelaporan pemeriksaan, hasil pemeriksaan, dan follow up yang dilakukan, serta lebih spesifik dalam pengklasifikasian sehingga memudahkan dalam pengolahan data 3. Sehubungan dengan meningkatnya profil lipid pada pasien DM tipe 2, perlu dilakukan konsultasi ke gizi klinik untuk membuat program diet bagi pasien DM tipe 2 tidak hanya untuk mengontrol kadar gula darahnya tetapi juga untuk mengontrol fraksi lipidnya agar tetap ideal. 4. Masyarakat sebaiknya menerima informasi yang akurat mengenai penyakit ini agar masyarakat menjadi lebih peduli dan peka, mengingat berbagai Universitas Sumatera Utara faktor resiko yang turut meningkatkan kejadian DM tipe 2 adalah faktor resiko yang dapat diubah modifiable risk factor, sehingga DM tipe 2 di masyarakat dapat ditekan. Universitas Sumatera Utara BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Lipoprotein 2.1.1 Definisi Lipoprotein Lipoprotein adalah berbagai jenis kompleks lipid-protein yang berfungsi sebagai transport lipid di dalam darah. Partikel lipoprotein terdiri dari inti trigliserida atau ester kolesterol berbentuk bulat hidrofobik yang dikelilingi satu lapisan fosfolipid, kolesterol, dan apolipoprotein yang amfipatik. Dorland, 2011. 2.1.2 Jenis-Jenis Lipoprotein Lipoprotein di dalam tubuh terbagi dalam beberapa jenis berdasarkan densitasnya dan fungsinya, yaitu: tabel 1 1. Kilomikron 2. Very Low Density Lipoprotein VLDL. 3. Intermediate Density Lipoprotein IDL. 4. Low Density Lipoprotein LDL. 5. High Density Lipoprotein HDL. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Jenis lipoprotein dalam plasma normal Lipoprotein Fungsi fisiologis Komponen Apolipoprotein TG Ch Pl Pr Kilomikron Transport trigliserida dari sistem pencernaan ke jaringan dan hepar 90 5 3 2 B-48, C-II, C- III, A-IV, E VLDL Transport trigliserida endogen dari hepar ke jaringan 60 20 14 6 B-100, C-II, C- III, E IDL Merupakan bagian dari metabolisme VLDL 20 40 22 18 B-100, E LDL Transport kolesterol dari hepar ke jaringan 7 50 22 21 B-100 HDL Transport kolestrol dari jaringan ke hepar 5 25 26 44 A-1, A-II, A-IV TG, Trigliserida; Ch, Cholesterol; Pl, Phospholipid; Pr, Protein. Kwan et al, 2007 2.1.3 Metabolisme Lipoprotein Lipoprotein terdiri atas inti non-polar yang dibentuk oleh triasilgliserol dan ester kolesterol dan dikelilingi oleh selapis fosfolipid amfipatik dan kolesterol. Bagian protein pembentuk lipoprotein disebut apolipoprotein atau apoprotein. Terdapat 4 jenis utama apolipoprotein yaitu apo A, B, C, dan E. Tiap lipoprotein dapat tersusun oleh satu atau lebih apolipoprotein. Contohnya pada HDL, apolipoprotein utamanya adalah apo A, sedangkan pada LDL yang utama adalah apo B-100 yang juga ditemukan pada VLDL. Murray et al, 2006. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.1. Struktur Lipoprotein Murray et al, 2006 Apolipoprotein mempunya beberapa fungsi, yaitu: 1. Dapat membentuk struktur dari lipoprotein. Contoh: Apo B 2. Dapat menjadi kofaktor enzim. Contoh: Apo C-II kofaktor enzim dari lipoprotein lipase, Apo A-1 kofaktor lechitin yang merupakan kolesterol acyltransferase, dll. 3. Dapat bertindak sebagai ligand untuk interaksi dengan reseptor lipoprotein di jaringan. Contoh: Apo B-100 dan Apo E sebagai ligand untuk reseptor LDL, Apo A-1 untuk reseptor HDL, dll. Metabolisme Lipoprotein terdiri dari 2 jalur yaitu jalur eksogen dan jalur endogen. Pada jalur eksogen, kilomikron membawa lipid yang diserap di usus melalu sirkulasi sistemik. Selanjutnya kilomikron akan dikatabolisme oleh enzim Lipoprotein Lipase LPL dan menghasilkan asam lemak bebas yang akan diserap oleh hepar, otot, dan jaringan adiposa. Kilomikron yang telah dikatabolisme tadi telah berkurang ukurannya dan disebut sebagai kilomikron sisa yang akhirnya akan dibawa ke hepar oleh LDL. Kwan et al, 2007. Universitas Sumatera Utara Pada jalur endogen, hepar akan membuat dan mensekresikan VLDL yang akan membawa trigliserida dari hepar ke jaringan perifer. VLDL akhirnya akan dihidrolisa oleh LPL dan menghasilkan asam lemak bebas yang akan diserap oleh otot dan jaringan adiposa dan VLDL tadi akan menjadi IDL karena ukurannya yang berkurang. IDL dapat langsung kembali ke liver atau dihidrolisa lagi menjadi LDL oleh Hepatic Trygliceride Lipase HTGL. LDL yang terbentuk pada proses ini sudah tidak memiliki kadar trigliserida sebanyak IDL maupun VLDL, namun tetap memiliki kadar kolesterol yang cukup tinggi. Kwan et al, 2007. LDL utamanya membawa kolesterol ke hepatosit, tapi juga dapat membawa kolesterol ke jaringan. LDL di serap kembali oleh hepar melalui receptor LDL dengan bantuan apo B-100 yang dikandungnya. Proses ini dapat menyerap 60-80 dari kadar LDL yang ada dalam plasma. Sisanya akan diserap melalui reseptor spesifik lain seperti LDL Receptor-Related Protein LRP maupun reseptor scavenger. LDL yang telah teroksidasi ox- LDL masih dapat diserap oleh reseptor scavenger di makrofag maupun di sel otot polos dari pembuluh darah. Ketika makrofag sudah penuh dengan ester kolesterol, akan terbentuk foam cell yang merupakan salah satu tahap perkembangan atherosklerois. LDL yang sudah kehilangan sebagian besar lipidnya, akan berubah menjadi small dense LDL sdLDL yang mempunyai afinitas lebih rendah terhadap reseptor LDL namun lebih rentan terhadap oksidasi sehingga dibersifat lebih atherogenik dibanding LDL dengan ukuran partikel lebih besar. Kwan et al, 2007. HDL berperan dalam membawa kolesterol dari jaringan kembali ke hepar. HDL yang disintesis oleh hepar dan intestinal masih berupa prekursor HDL berbentuk disc-shaped. Prekursor HDL dapat menyerap asam lemak bebas dari membran sel dengan bantuan ATP Binding Cassette Transporter 1, Apo A-1, dan Apo A-IV. Apo A-1 juga akan mengaktifkan enzim Lechitin:Cholesterol Acyltransferase LCAT yang akan mengesterifikasi kolesterol bebas sehingga membuat transport kolesterol lebih efisien. Prekursor HDL yang telah mengalami proses ini akan menjadi HDL 3. Universitas Sumatera Utara Selanjutnya HDL 3 akan menerima kolesterol dari Scavenger Reseptor B1 SR-B1, kolesterol ini kemudian akan di esterifikasi oleh LCAT, dan membentuk HDL 2 yang densitasnya lebih rendah dan ukuran partikelnya lebih besar. Kemudian HDL2 akan mengalami tiga jalur pemrosesan. 1. HDL2 yang memiliki banyak Apo E akan diambil oleh hepar melalui reseptor LDL. 2. Ester kolesterol yang terakumulasi dalam HDL2 dapat diambil langsung oleh SR-B1. Reseptor ini terutama terdapat di hepar dan di jaringan steroidogenik non plasental. 3. Ester kolesterol dari HDL2 akan dipindahkan oleh cholesteryl ester transfer protein menuju ke lipoprotein lain yang kaya akan trigliserida. Kwan et al, 2007. Gambar 2.2. Jalur metabolisme lipoprotein normal. ABCA1, ATP Binding Cassette Transporter 1; CE, Cholesteryl Ester; CETP, Cholesteryl Ester Transfer Protein; FFA, Free Fatty Acid; HTGL, Hepatic Triglyceride Lipase; LCAT, Lecithin: Cholesterol Acyltransferase; LDL-R, LDL Receptor; Lpa, Lipoprotein a; LPL, Lipoprotein Lipase; LRP, LDL Receptor Related Protein; SR B1, Scavenger Receptor B1; TG, Triglyceride. Kwan et al, 2007 Universitas Sumatera Utara 2.2 Diabetes Mellitus Tipe 2 2.2.1 Definisi Diabetes Mellitus Tipe 2 Diabetes Mellitus tipe 2 merupakan sekelompok kelainan yang ditandai adanya resistensi insulin, sekresi insulin yang tidak adekuat, dan meningkatnya produksi dari glukosa Powers, 2005. 2.2.2 Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus Tipe 2 Menurut American Diabetes Association 2004, kriteria diagnostik untuk Diabetes Mellitus adalah sebagai berikut: 1. HbA1C ≥ 6.5. 2. Kadar gula darah KGD puasa ≥ 126 mgdL 11.1mmolL. Puasa dilakukan selama minimal 8 jam sebelum tes dilakukan. 3. KGD 2 jam setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral TTGO atau setelah makan ≥ 200 mgdL. TTGO dilakukan menggunakan 75g glukosa anhidrat yang dilarutkan dalam air. 4. Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia poliuria, polidipsia, polifagia, KGD sewaktu random ≥ 200 mgdL. Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriteria diatas yang dilakukan pemeriksaan berulang pada hari yang berbeda untuk memastikan pasien menderita DM atau tidak ADA, 2004. Universitas Sumatera Utara 2.2.3 Faktor Resiko Diabetes Mellitus tipe 2 Faktor resiko dari diabetes menurut American Diabetes Association pada tahun 2004 dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 2.2. Faktor Resiko Diabetes Mellitus Tipe 2 1. Riwayat keluarga penderita diabetes orang tua atau saudara. 2. Obesitas IMT ≥ 25 kgm 2 . 3. Kebiasaan inaktifitas fisik. 4. Ras. 5. Riwayat diagnosa gula darah puasa terganggu atau toleransi glukosa terganggu sebelumnya. 6. Riwayat diabetes gestasional atau riwayat melahirkan bayi 4kg. 7. Hipertensi Tekanan darah ≥ 14090 mmHg. 8. Kadar HDL plasma ≤ 35 mgdL 0.90 mmolL danatau kadar trigliserida ≥ 250 mgdL 2.82 mmolL. 9. Riwayat menderita Polycystic Ovary Syndrome atau Acanthosis Nigricans. 10. Riwayat penyakit vaskular. 2.2.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus Tipe 2 Pada Diabetes Mellitus tipe 2, terdapat 3 kelainan patofisiologis, yaitu: sekresi insulin yang terganggu, resistensi insulin, dan produksi glukosa hepatik yang berlebih. Obesitas terutama obesitas sentral sangat sering ditemukan pada kasus DM tipe 2. Sel adiposit menghasilkan sejumlah produk biologis seperti leptin, TNF- α, asam lemak bebas, resistin, dan adiponektin yang memodulasi sekresi insulin, kerja insulin, dan berat badan yang berakibat terjadinya resistensi insulin. Pada tahap awal, hasil tes toleransi glukosa akan tetap normal meskipun terjadi resistensi insulin karena terjadi kompensasi oleh sel beta pankreas yang akan memproduksi insulin lebih banyak. Semakin lama resisten dan hiperinsulinemia terjadi, sel beta pankreas tidak mampu lagi untuk memproduksi insulin sehingga semakin lama insulin di dalam plasma akan terus berkurang. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.3. Perubahan metabolik saat perkembangan DM tipe 2. Pada saat seseorang menjadi semakin resisten terhadap insulin dari titik A ke titik B, sekresi insulin akan meningkat. Kegagalan kompensasi dengan cara meningkatkan sekresi insulin terjadi pada Impaired Glucose Tolerance IGT, point C atau toleransi glukosa terganggu dan juga pada DM tipe 2 point D. NGT, Normal Glucose Tolerance; IGT, Impaired Glucose Tolerance. Powers, 2005 2.2.4.1 Resistensi Insulin Menurunnya kemampuan insulin untuk bekerja pada jaringan merupakan fitur yang menonjol dari DM tipe 2 dan terjadi akibat pengaruh genetik dan obesitas. Resistensi insulin menyebabkan menurunnya penggunaan glukosa oleh jaringan yang memiliki reseptor insulin hingga 30-60 juga meningkatkan pengeluaran glukosa oleh hepar yang akhirnya akan menyebabkan hiperglikemia. Pengeluaran glukosa yang meningkat akan menyebabkan meningkatnya kadar gula darah puasa sedangkan menurunnya penggunaan glukosa oleh jaringan akan meningkatkan kadar gula darah 2 jam post-prandial. Mekanisme molekuler terjadinya resistensi insulin pada DM tipe 2 sampai saat ini masih belum jelas, namun diduga terjadinya defek pada enzim phosphatidylinositol-3-kinase PI-3- kinase yang akhirnya akan mengurangi translokasi dari GLUT4 yang membawa glukosa ke membran plasma. Universitas Sumatera Utara Ada teori lain yang mengungkapkan bahwa meningkatnya kadar asam lemak bebas, yang merupakan fitur utama dari obesitas, juga berkontribusi terhadap patogenesis DM tipe 2. Asam lemak bebas dapat mengganggu penggunaan glukosa di otot skeletal, meningkatkan produksi glukosa oleh liver, dan mengganggu fungsi sel beta pankreas yang memproduksi insulin. Powers, 2005. 2.2.4.2 Sekresi Insulin Terganggu Sekresi insulin berkaitan dengan terjadinya resistensi insulin gambar 2.3. pada DM tipe 2, sekresi insulin meningkat sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk menjaga kadar gula darah tetap normal. Awalnya, defek dari kelenjar sekretori insulin masih ringan dan masih berespon terhadap stimulasi sekretorik dari zat non-glukosa seperti arginin. Akhirnya, defek sekretorik meningkat hingga insulin yang dihasilkan tidak lagi adekuat untuk menjaga kadar gula darah. Penyebab terjadinya sekresi insulin yang berkurang pada DM tipe 2 masih belum jelas, diperkirakan defek pada genetik, yang juga berhubungan dengan resistensi insulin, menyebabkan kegagalan dari sel beta pankreas. Pengaruh perubahan metabolik glucose toxicity pada DM juga dapat berdampak negatif terhadap fungsi pankreas yang menyebabkan hiperglikemia bertambah parah. Peningkatan kadar asam lemak bebas lipoptoxicity dan makanan belemak juga dapat menyebabkan penurunan fungsi pankreas. Powers, 2005. 2.2.4.3 Meningkatnya Produksi Glukosa Hepatik Pada DM tipe 2, resistensi insulin pada hepar menunjukkan kegagalan dari hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis yang akhirnya akan menyebabkan hiperglikemia puasa dan menurunnya penyimpanan glikogen di hepar saat setelah makan. Powers, 2005. Universitas Sumatera Utara 2.2.5 Komplikasi Diabetes Mellitus Menurut Powers dalam Kasper 2005, komplikasi DM dapat dibagi menjadi komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut adalah ketoasidosis diabetik DKA dan Hyperglycemic Hyperosmolar State HHS. Yang membedakan antara DKA dan HHS adalah pada HHS tidak terjadi perubahan pH darah sedangkan pada DKA terjadi perubahan pH darah menjadi lebih asam. Sedangkan komplikasi kronik dapat dibagi lagi menjadi komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. Komplikasi mikrovaskular antara lain: 1. Mata : Retinopati dan macular edema 2. Saraf : Neuropati sensori, motorik, dan otonom 3. Ginjal : Nefropati Komplikasi makrovaskular antara lain: 1. Penyakit arteri koroner. 2. Penyakit vaskular perifer. 3. Penyakit serebrovaskular. Selain komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular terdapat juga komplikasi jenis lain yang tidak dapat digolongkan menjadi kedua jenis diatas, yaitu: 1. Gastrointestinal : Gastroparesis, diare. 2. Genitourinari : Uropati, disfungsi seksual. 3. Dermatologi : Ulkus diabetik, gangren. 4. Infeksi. 5. Katarak. 6. Glaukoma. 2.3 Dislipidemia 2.3.1 Definisi dislipidemia Dislipidemia merupakan suatu kelainan dari metabolisme lipoprotein yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan yang utama adalah meningkatnya kadar kolesterol total, Universitas Sumatera Utara meningkatnya kadar LDL dan trigliserida dan menurunnya kadar HDL. Kadar profil lipid pada orang normal tanpa riwayat penyakit lain menurut A.D.A.M 2013 adalah: • Kadar HDL 50 mgdL. • Kadar LDL 70-130 mgdL. • Kolesterol total 200 mgdL. • Kadar Trigliserida 10 – 150 mgdL. 2.3.2 Etiologi Dislipidemia Etiologi dari dislipidemia terbagi menjadi 2 jenis yaitu etiologi primer dan sekunder. Etiologi primer disebabkan adanya mutasi genetik yang menyebabkan berlebihnya produksi dari trigliserida dan LDL atau adanya defek dari metabolisme trigliserida dan LDL atau kurangnya produksi dari HDL atau meningkatnya metabolisme dari HDL. Etiologi primer antara lain: • Familial Hypercholesterolemia • Familial Defective Apo B-100 • PCSK9 gain of function mutations • Polygenic Hypercholesterolemia • Lipoprotein Lipase Deficiency • Apo C-II Deficiency • Familial Hypertiyglyceridemia • Familial Combined Hyperlipidemia • Familial Dysbetalipoproteinemia • Primary Hypoalphalipoproteinemia • Familial Apo AApo C-III DeficiencyMutation • Familial LCAT Deficiency • Fisheye Disease • Familial HDL Deficiency Universitas Sumatera Utara Sedangkan etiologi sekunder disebabkan oleh gaya hidup seperti banyak makan berlemak, obesitas, konsumsi alkohol, merokok, serta akibat lain seperti diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis, hipotiroidism, sirosis bilier primer, konsumsi obat tertentu seperti thiazide, β-blocker, retinoid, obat anti retroviral, estrogen, progestin, dan steroid Goldberg, 2013. Distribusi lemak juga memiliki pengaruh terhadap terjadinya dislipidemia. Menurut Howard et al pada tahun 2003, seseorang dengan deposit lemak yang berlebih di daerah abdomen obesitas sentral mempunyai resiko lebih besar mengalami resistensi insulin dibandingkan dengan orang yang lemaknya tersebar di seluruh tubuh. Resistensi insulin yang terjadi menyebabkan terganggunya aktivitas dari lipoprotein lipase yang merupaka enzim yang berperan dalam metabolisme lipoprotein. Obesitas sentral ditandai dengan meningkatnya ukuran lingkar pinggang dimana pada laki laki 90cm dan pada perempuan 80cm. 2.3.3 Dislipidemia pada Diabetes Mellitus tipe 2 Pasien DM tipe 2 biasanya mengalami dislipidemia akibat hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang terjadi. Kedua hal tersebut mempunya beberapa efek pada metabolisme lipid, yaitu: 1. Menurunnya aktivitas lipoprotein lipase sehingga menyebabkan menurunnya katabolisme kilomikron dan VLDL. 2. Meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan adiposa. 3. Meningkatkan sintesis asam lemak bebas di hepar. 4. Meningkatkan produksi VLDL di hepar. Dislipidemia yang terjadi pada DM tipe 2 adalah meningkatnya kadar trigliserida plasma akibat meningkatnya kadar VLDL dan lipoprotein sisa, meningkatnya LDL dan menurunnya kadar HDL. Dislipidemia pada DM erat kaitannya dengan meningkatnya resiko komplikasi kardiovaskular akibat hiperglikemia dan hiperlipidemia. Menurut ADA dan American Heart Association, pasien DM harus mengontrol kadar lipidnya hingga mencapai: LDL 100 mgdL, HDL 40 mgdL pada laki Universitas Sumatera Utara laki dan 50 mgdL pada perempuan, serta trigliserida 100 mgdL untuk menghindari terjadinya komplikasi kardiovaskular. Rader and Hobbs, 2005 Universitas Sumatera Utara BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang