C. Dukungan Sosial No Pernyataan Ya
Tidak
1 Bantuan makanan selalu saya terima
2 Petugas kesehatan selalu mengunjungi keluarga saya
3 Ketua RT selalu memberikan semangat kepada saya
4 Anak-anak saya bisa sekolah tanpa harus membayar
uang SPP dan biaya lainnya 5 Sanak famili saya mau mendengarkan masalah-
masalah kami 6
Sanak famili saya berupaya untuk memperlihatkan perasaan cinta dan menunjukkan kepeduliannya pada
saya
7 Diluar keluarga saya mempunyai beberapa teman
karib yang saya yakini mereka juga sangat peduli dan mencintai saya
8 Kehidupan dalam
masyarakat ini memberi perasaan aman dalam diri saya
9 Saya mencoba untuk berhubungan dengan sanak famili saya seakrab mungkin
10 Jika saya menghadapi masalah, tetangga saya selalu memberi pertolongan
11 Saya selalu mendapat bantuan keuangan dari orang tuasanak famili ketika saya mendapat kesulitan
12 Tetangga saya mau membantu meminjamkan uang atau barang ketika saya menghadapi klesulitan
13 Saya merasa tenang dengan lingkungan tempat tinggal saya yang sesuai sebagai tempat menumbuh
kembangkan anak-anak 14 Jika sedang dalam kesulitan saya selalu mendapatkan
pertolongan dari masyarakat dimana saya tinggal 15
Saran yang diberikan tetangga sangat membantu dalam penyelesaian masalah yang dihadapi
Total
D. Aset Barang yang masih dimiliki Aset
Kepemilikan
1= sendiri 2= Sewa
3= Punya orang tua
Luasbanyak nyakeberadaan
Nilai dalam
uang Rp Ket
Rumah Rumah
tembok, kayu,
setengah tembok Luas tanah
m2 Luas Bangunan
m2 Luas Pekarangan
m2 Luas Sawah
m2 Luas Lahan kering
m2 Kolamtambak m2
Toko buah
Lain-lain.................. m2
Ternak :
Sapi ekor
Kambing ekor
Itik ekor
Kerbau ekor
Ayam ekor
Lain-lain ekor
Kendaraan:
Mobil buah
Motor buah
Sepeda buah
Lain-lain buah
Barang berharga :
Emas gr
Batu permata gr
Lain-lain............ gr
Simpanan berupa :
Tabungan suami ada\tidak
Tabungan istri ada\tidak
Tabungan anak bila lebih dari satu
jumlahkan ada\tidak
Deposito ada\tidak
Surat berharga saham
ada\tidak
Asuransi :
Kesehatan ada\tidak
Pendidikan ada\tidak
Investasi ada\tidak
Lain- lain.............................
ada\tidak
Barang Elektronik :
Televisi buah
Radio buah
Tapecompo buah
VCD buah
Rice cooker buah
Mesin cuci buah
Lain-lain............ buah
E. Keterangan Pengeluaran Keluarga