PENGARUH KONSELING TERHADAP KECEMASAN MENGHADAPI
PERSALINAN PADA PRIMIGRAVIDA
P P
R R
O O
G G
R R
A A
M M
D D
- -
I I
V V
B B
I I
D D
A A
N N
P P
E E
N N
D D
I I
D D
I I
K K
F F
A A
K K
U U
L L
T T
A A
S S
K K
E E
P P
E E
R R
A A
W W
A A
T T
A A
N N
U U
N N
I I
V V
E E
R R
S S
I I
T T
A A
S S
S S
U U
M M
A A
T T
R R
A A
U U
T T
A A
R R
A A
T T
A A
H H
U U
N N
2 2
1 1
4 4
I. IDENTITAS RESPONDEN 1.
Nomor Responden Inisial Nama Responden
2.
HPHTHari Pertama Haid Terakhir TglBlnThn
3.
Umur
4. Pendidikan
1. Perguruan Tinggi
2. SMA
3. SMP
4. SD
5. Tidak Sekolah
5. Pekerjaan
1. Pegawai Negeri
2. Swasta
3. Pedagang
4. Buruh
5. Tidak Bekerja
5. Alamat
Desa : …………………………………………… Kec : …………………………………………….
No.Telp : …………………………………………
RW : RT :
6. Tanda tangan responden
Thn
RAHASIA HANYA
UNTUK PENELITI
Universitas Sumatera Utara
1 = Ringan 2 = Sedang
3 = Berat 4 = Berat sekali
No Gejala Kecemasan
Nilai Angka score
1. Perasaan cemas:
Cemas, firasat buruk, takut akan perasaan sendiri, mudah tersinggung.
1 2
3 4
2. Ketegangan:
Merasa tegang, lesu, tidak bisa istirahat tenang, mudah terkejut, mudah menangis, gemetar,
gelisah. 1
2 3
4
3. Ketakutan:
Pada gelap, pada orang asing, ditinggal sendiri, pada binatang besar, pada keramaian lalu-lintas,
pada kerumunan orang banyak. 1
2 3
4
4. Gangguan tidur:
Sukar tidur, terbangun malam hari, tidur tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan. 1
2 3
4
5. Gangguan kecerdasan:
Sukar konsentrasi, daya ingat menurun, daya ingat buruk.
1 2
3 4
6. Perasaan depresi murung:
Hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan berubah-
ubah sepanjang hari. 1
2 3
4
7. Gejala fisik otot:
Sakit dan nyeri di otot-otot, kaku, kedutan otot, gigi gemerutuk, suara tidak stabil.
1 2
3 4
8. Gejala fisik sensorik:
Telinga berdenging, penglihatan kabur, muka merah atau pucat, merasa lemas, perasaan ditusuk-
tusuk. 1
2 3
4
II. PENGUKURAN KECEMASAN MENGHADAPI PERSALINAN
Ini merupakan formulir penilaian ahli. Pernyataan tersebut merupakan frase yang menggambarkan perasaan yang di alami seseorang. Untuk pernyataan
berikut, pilihlah jawaban yang sesuai dengan keparahan yang anda alami selama seminggu terakhir dengan memberi tanda
√ pada nomer dalam kotak
di sebelah kanan setiap pernyataan. Jawaban anda akan dirahasiakan. Ini
hanya untuk penelitian. Pastikan semua pernyataan sudah anda jawab.
Universitas Sumatera Utara
Lanjutan
1 = Ringan 2 = Sedang
3 = Berat 4 = Berat sekali
Total = No
Gejala Kecemasan Nilai Angka
score 9.
Gejala kardiovaskuler jantung:
Denyut jantung cepat, berdebar-debar, nyeri di dada, denyut nadi mengeras, rasa lesulemas
seperti mau pingsan, denyut jantung menghilang. 1
2 3
4
10. Gejala pernafasan:
Rasa tertekan atau sempit di dada, rasa tercekik, sering menarik nafas, nafas pendeksesak.
1 2
3 4
11. Gejala pencernaan:
Sulit menelan, perut melilit, gangguan pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah makan, perasaan
terbakar diperut, rasa penuh atau kembung, mual, muntah, buang air besar lembek, sukar buang air
besar, kehilangan berat badan. 1
2 3
4
12. Gejala perkemihan:
Sering buang air kecil, tidak dapat menahan air seni.
1 2
3 4
13. Gejala autonom:
