B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan
30 a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √ dilalui kend. Umum roda 4
25 100
1.13 Tidak dilalui kend. Umum = 50,
Dilalui kend. Umum = 100 b. Akses jalan menuju lokasi klinik
Satu arah √ Dua arah
20 100
0.90 Satu arah = 50, Dua arah = 100
c. Tempat Parkir Tidak Ada
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 Roda 4
15 100
0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100
d. Sarana air bersih Tidak Ada
√ Ada 25
100 1.13
Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Dokumen SPPLUKL-UPL
√ Tidak Ada Ada
15 0.00
Tidak Ada = 0, Ada = 100 2. Ruangan Pendukung
20 a. Ruang tunggu
Tidak Ada √ Ada, Kapasitas ……….….
26 10
100 0.30
Tidak ada = 0, Ada kap
15 orang = 50
Ada , kap. ≥ 15 orang = 100
b. Ruang PeriksaPoli Umum Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Ruang periksaPoli Gigi
Tidak Ada √ Ada
10 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Ruang Tindakan
Tidak Ada √ Ada
10 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
f. Ruang KIA Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. Ruang Rekam Medik
Tidak Ada √ Ada
10 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
h. Ruang ObatFarmasiApotik Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 i Ruang Adm. Tata Usaha
Tidak Ada √ Ada
5 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
j. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada
Ada 5
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Pantry Tidak Ada
√ Ada 5
100 0.15
Tidak Ada = 0, Ada = 100 l. Toilet Pasien
Tidak Ada √ Ada
5 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
3. Perlengkapan ruang praktik 20
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
√ Ada 15
100 0.45
Tidak Ada = 0, Ada = 100 b. Tempat Tidur Rawat Inap
≤
5 TT
5 - 10 TT √ ≥
10 TT
15 100
0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100
c. Meja Tulis Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Kursi pasien
Tidak Ada √ Ada
10 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Wastafeltempat cuci tangan
Tidak Ada √ Ada
10 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100
g. Desinfektan Tidak Ada
√ Ada 5
100 0.15
Tidak Ada = 0, Ada = 100 h. Lap pengering
Tidak Ada √ Ada
5 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
i. Tempat sampah medis Tidak Ada
√ Ada 5
100 0.15
Tidak Ada = 0, Ada = 100 j. Tempat sampah non medis
Tidak Ada √ Ada
5 100
0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100
k. Tempat penyimpanan kartu status √ Tidak Ada
Ada 5
0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100
l. Lemari untuk buku, blankoformulir Tidak Ada
√ Ada 5
100 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi 10
a. Kartu pasien Tidak Ada
√ Ada 20
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100
b. Blanko resep Tidak Ada
√ Ada 20
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100
c. Tidak Ada
√ Ada 20
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 informed consent
Ada mencukupi = 100 d. Formulir keterangan sehatsakit
Tidak Ada √ Ada
20 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100 e. Formulir rujukan
Tidak Ada √ Ada
20 100
0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50
Ada mencukupi = 100 5. Perlengkapan penunjang umum
20 a. KomputerNotebook
Tidak Ada √ Ada
25 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
b. Alat Komunikasi Fixed TeleponFaksimili Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Dispenser
Tidak Ada √ Ada
rusak 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Jaringan Internet
Tidak Ada √ Ada
25 100
0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100
e. TV Tidak Ada
√ Ada 10
100 0.30
Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Alat pemadam kebakaran
√ Tidak Ada Ada
10 0.00
Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. AC
√ Tidak Ada Ada
10 0.00
Tidak Ada = 0, Ada = 100 100
13.43
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
Formulir persetujuan tindakan medik
15
Kategori