PERSYARATAN ADMINISTRASI KRITERIA MUTLAK

B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan

30 a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √ dilalui kend. Umum roda 4 25 100 1.13 Tidak dilalui kend. Umum = 50, Dilalui kend. Umum = 100 b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah √ Dua arah 20 100 0.90 Satu arah = 50, Dua arah = 100 c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 Roda 4 15 100 0.68 Tidak ada = 0, Roda 2 = 50, Roda 2 dan 4 = 100 d. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada 25 100 1.13 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Dokumen SPPLUKL-UPL √ Tidak Ada Ada 15 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 2. Ruangan Pendukung 20 a. Ruang tunggu Tidak Ada √ Ada, Kapasitas ……….…. 26 10 100 0.30 Tidak ada = 0, Ada kap 15 orang = 50 Ada , kap. ≥ 15 orang = 100 b. Ruang PeriksaPoli Umum Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Ruang periksaPoli Gigi Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Ruang KIA Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 h. Ruang ObatFarmasiApotik Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 i Ruang Adm. Tata Usaha Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 j. Ruang Laboratorium √ Tidak Ada Ada 5 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 k. Pantry Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 l. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 3. Perlengkapan ruang praktik 20 a. Tempat tidur periksa Tidak Ada √ Ada 15 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100 b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT √ ≥ 10 TT 15 100 0.45 Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Meja Tulis Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Kursi pasien Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Wastafeltempat cuci tangan Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. Desinfektan Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 h. Lap pengering Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 i. Tempat sampah medis Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 j. Tempat sampah non medis Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 k. Tempat penyimpanan kartu status √ Tidak Ada Ada 5 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 l. Lemari untuk buku, blankoformulir Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 4. Perlengkapan penunjang administrasi 10 a. Kartu pasien Tidak Ada √ Ada 20 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100 b. Blanko resep Tidak Ada √ Ada 20 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100 c. Tidak Ada √ Ada 20 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 informed consent Ada mencukupi = 100 d. Formulir keterangan sehatsakit Tidak Ada √ Ada 20 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100 e. Formulir rujukan Tidak Ada √ Ada 20 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada kurang mencukupi = 50 Ada mencukupi = 100 5. Perlengkapan penunjang umum 20 a. KomputerNotebook Tidak Ada √ Ada 25 100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100 b. Alat Komunikasi Fixed TeleponFaksimili Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Dispenser Tidak Ada √ Ada rusak 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Jaringan Internet Tidak Ada √ Ada 25 100 0.75 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. TV Tidak Ada √ Ada 10 100 0.30 Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Alat pemadam kebakaran √ Tidak Ada Ada 10 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. AC √ Tidak Ada Ada 10 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 100 13.43 SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA Formulir persetujuan tindakan medik 15

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak 20 Rincian : a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 b. Stetoskop kebidanan fetoskop Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Tensimeter Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Penekan lidah spatula Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. Timbangan badan Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. Termometer Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 h. Palu refleks Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 i. Spuit disposibel uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 j. Jarum suntik disposibel Nomor 12, 14, 2223 Q Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 k. Set infus Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 l. Pinset anatomis Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 m. Pinset sirurgis Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 n. Otoskop Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 o. Bak instrumen metal Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 p. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 q. Gunting perban Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 s. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 u. Scalpel Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 v. Tiang infuspenggantung botol infus Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 x. Snellen chart Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 z. Sarung tangan Tidak Ada √ Ada 3 100 0.09 Tidak Ada = 0, Ada = 100 2. Peralatan medis gigi mutlak 20 Rincian : a. Lampu Praktek Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 b. High Speed Bor Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 c. Low Speed Bor √ Tidak Ada Ada 6 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 d. Scaler Unit Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 e. Light Cure Unit Tidak Ada √ Ada Rusak 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 f. RO Viewer √ Tidak Ada Ada 6 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 g. Hand Instrument seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 h. Alat Ekstraksi Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior set anak Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 i. Alat Ekstraksi Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior set dewasa Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 j. Bein Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 k. Crayer √ Tidak Ada Ada 5 0.00 Tidak Ada = 0, Ada = 100 l. Nerbaken Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 n. Masker Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 o. Spuit Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada 6 100 0.18 Tidak Ada = 0, Ada = 100 q. Glass Slab Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 r. Glass Plate Tidak Ada √ Ada 5 100 0.15 Tidak Ada = 0, Ada = 100 15