g. Aktiftas terbatas h. Sering mengulang kata-kata.
Berikut ini adalah aspek psikososial yang perlu dikaji oleh perawat : apakah lansia mengalami kebingungan, kecemasan, menunjukkan afek yang labil, datar
atau tidak sesuai. Bila data tersebut saudara peroleh, data subjective didapatkan melalui wawancara.
a. Data subyektif : 1 Pasien mengatakan mudah lupa akan peristiwa yang baru saja terjadi.
2 Pasien mengatakan tidak mampu mengenali orang, tempat dan waktu. b. Data obyektif :
1 Pasien kehilangan kemampuannya untuk mengenali wajah, tempat dan objek yang sudah dikenalnya dan kehilangan suasana kekeluargaannya.
2 Pasien sering mengulang-ngulang cerita yang sama karena lupa telah menceritakannya.
3 Terjadi perubahan ringan dalam pola berbicara; penderita menggunakan kata- kata yang lebih sederhana, menggunakan kata-kata yang tidak tepat atau tidak
mampu menemukan kata-kata yang tepat. Fokus assessment pada penderita demensia berupa riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik klien. Riwayat keperawatan meliputi status kesehatan masa lalu klien yang beresiko terhadap demensia, berupa penyakit-penyakit yang
pernah diderita klien yang bisa menyebabkan demensia seperti : penyakit degenaratif, penyakit serebrovaskuler, gagal jantung, trauma otak, infeksi Aids,
ensefalitis, sifilis, Hidrosefaulus normotensif, Tumor primer atau metastasis, stress mental, heat stroke, whipple disease, diabetes.
Pemeriksaan fisik klien meliputi : ketidakmampuan melakukan tindakan yang berarti, kerusakan fungsi tubuh, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri.
II. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan pada saat pengkajian, maka ditetapkan diagnosa keperawatan :
1. Sindrom Stress Relokasi
Berhubungan dengan perasaan tidak berdaya, gangguan status kesehatan psikososial, tidak ada persiapan untuk masuk rumah sakit, perubahan dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari, kurangnya sistem dukungan yang adekuat. a. Ditandai dengan :
1 Kebingungan, keprihatinan, gelisah, tampak cemas, mudah tersinggung, tingkah laku defensif, kekacauan mental, tingkah laku curiga, dan tingkah laku agresif
2 Tampak tanda stimulasi saraf simpatis, gangguan gastrointestinal, dan perubahan kebiasaan makan
3 Gangguan tidur b. Kriteria Hasil :
1 Mengidentifikasi perubahan 2 Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari-
hari 3 Mempertahankan rasa berharga pada diri dan identitas pribadi yang positif.
4 Membuat pernyataan positif tentang lingkungan yang baru 5 Memperlihatkan penerimaan terhadap perubahan lingkungan dan penyesuaian
kehidupan 6 Mampu menunjukkan rentang perasaan yang sesuaitidak cemas
7 Tidak menyimpan pengalaman menyakitkan 8 Menggunakan bantuan dari sumber yang tepat selama waktu pengaturan pada
lingkungan baru. c. Intervensi keperawatan
2. Perubahan Proses Pikir
Berhubungan dengan : perubahan fisiologis, kehilangan memoriingatan, gangguan tidur, konflik psikologis, gangguan penilaian.
a. Ditandai dengan :
1 Hilang konsentrasi distrakbilitas. 2 Hilang ingatanmemori.
3 Tidak mampu membuat keputusan, menghitung, mengumpulkan gagasan, melakukan abstraksikonseptualisasi, dan memecahkan masalah.
4 Tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai realitas dengan akurat. 5 Disorientasi waktu, tempat, orang, lingkungan, dan peristiwa.
6 Paranoid, delusi, obsesi, halusinasi, konfabulasi, bingungfrustasi dan perubahan dalam respon tingkah laku.
b. Kriteria hasil :
1 Mampu memperlihatkan kemampuan kognitif untuk menjalani konsekuensi kejadian yang menegangkan terhadap emosi dan pikiran tentang diri.
2 Mampu mengembangkan strategi untuk mengatasi anggapan diri yang negatif. 3 Mampu mengenali perubahan dalam berpikir atau tingkah laku dan faktor
penyebab. 4 Mampu memperlihatkan penurunan tingkah laku yang tidak diinginkan,
ancaman dan kebingungan.
c. Intervensi keperawatan :
3. Perubahan persepsi-sensori
Berhubungan dengan : -
Perubahan persepsi, transmisi dan atau integrasi sensori penyakit neurologi, tidak mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri.
- Stress psikologi penyempitan pandangan perceptual disebabkan
kecemasan. -
Pembatasan lingkungan secara terapeutik isolasi, perawatan intensif, tirah baring.
- Pembatasan lingkungan social institusional, panti jompo, stigma gangguan
jiwa, keterbelakangan mental. -
Gangguan kimiawi endogen, eksogen.
a. Ditandai dengan: 1 Perubahan kemampuan pemecahan masalah
2 Perubahan respons terhadap stimulasi normal, seperti disorientasi spasial, bingung, perubahan perilaku, konsentrasi menurun.
3 Respon emosional berlebihan, seperti kecemasan, paranoid, apatis, gelisah, iritabilitas, depresi, takut, marah, dan halusinasi.
4 Ketidakmampuan mengatakan letak bagian tubuh tertentu. 5 Perubahan dalam sensasi rasa.
b. Kriteria hasil: 1 Mengalami penurunan halusinasi
2 Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress atau mengatur perilaku
3 Mendemonstrasikan respon yang sesuai stimulasi 4 Perawat mampu mengidentifikasikan factor eksternal yang berperan terhadap
perubahan kemampuan persepsi sensori. c. Intervensi
1 Kembangkan lingkungan yang suportif dan hubungan perawat –klien terapeutik Rasional : meningkatkan kenyamanan dan menurunkan kecemasan pada klien.
2 Bantu klien untuk memahami halusinasi Rasional : meningkatkan koping dan menurunkan halusinasi
3 Beri informasi tentang sifat halusinasi, hubungannya dengan stressor pengalaman emosional yang traumatik, pengobatan, dan cara mengatasi.
Rasional : untuk membantu klien dalam memahami halusinasi. 4 Kaji derajat sensori atau gangguan persepsi dan bagaimana hal tersebut
mempengaruhi klien termasuk penurunan penglihatan dan pendengaran. Rasional : keterlibatan otak memperlibatkan masalah yang bersifat asimetris
menyebabkan klien kehilangan kemampuan pada salah satu sisi tubuh gangguan unilateral. Klien tidak dapat mengenali rasa laparhaus, penerimaan
nyeri eksternal dari luar. 5 Ajarkan strategi untuk mengurangi stress
Rasional : untuk menurunkan kebutuhan akan halusinasi. 6 Anjurkan untuk menggunakan kaca mata atau alat bantu pendengaran sesuai
keperluan. Rasional : meningkatkan masukan sensori, membatasimenurunkan kesalahan
interprestasi stimulasi.
7 Berikan lingkungan yang tenang dan tidak kacau jika diperlukan music yang lembut, gambardinding cat sederhana
Rasional : menghindarkan masukan sensori penglihatan atau pendengaran yang berlebihan dengan mengutamakan kualitas yang tenang dan konsisten.
8 Berikan sentuhan dan perhatian Rasional : meningkatkan persepsi terhadap diri sendiri.
9 Berikan perhatian dalam indah secara berkala musik dan cerita peristiwa yang menyenangkan, foto
Rasional : meningkatkan perasaan nyaman yang memudahkan adaptasi pada perubahan lingkungan.
4. Resiko terhadap cidera
