77
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
dalam 50 mL NaCl 0,9, 1 mL = 0,1 unit insulin hingga terjadi perbaikan klinis dan laboratorium. Perbaikan laboratorium ditandai dengan pH 7,3;
bikarbonat 15 mEqL dan atau anion gap mendekati normal. Pemberian insulin bolus tidak dianjurkan karena akan meningkatkan risiko terjadinya
edema serebri. Pada penderita yang sensitif terhadap insulin maka dapat diberikan dosis yang lebih rendah yaitu sebesar 0,05 unitkgBBjam.
5,6,12
Selama proses resusitasi kadar gula darah akan turun secara bertahap. Pemberian insulin akan menurunkan kadar gula darah sekitar 36-90 mgdL
jam. Target gula darah yang diharapkan selama proses resusitasi dan terapi insulin intravena berkisar antara 250-300 mgdL dan untuk menjaga gula
darah dalam kadar tersebut seringkali diperlukan tambahan glukosa dengan kosentrasi 5 dan jika perlu dapat ditambahkan glukosa dengan kosentrasi
10 atau 12,5. Jika penurunan gula darah terlalu cepat melebihi 90 mgdL jam maka dapat dipertimbangkan pemberian tambahan infus glukosa tanpa
harus menunggu kadar glukosa darah 250-300 mgdL.
5,6,12
Penggantian insulin dari intravena ke subkutan dapat dilakukan jika keadaan ketoasidosis telah teratasi dan penderita dapat minum per oral tanpa
muntah. Saat terbaik pengalihan insulin intravena ke subkutan adalah sebelum waktu makan tiba. Insulin intravena dihentikan 60 menit setelah pemberian
insulin rapid subkutan atau 60-120 menit setelah pemberian insulin reguler. Hal ini dilakukan untuk memberikan kesempatan insulin subkutan diserap dan
bekerja dengan baik. Pengalihan insulin intravena ke subkutan diikuti dengan penghentian cairan intravena secara bertahap. Selanjutnya kadar gula darah
harus tetap dipantau hingga diperoleh dosis insulin yang paling tepat sesuai dengan target gula darah yang diinginkan.
5,11
4. Koreksi asidosis dan elektrolit
Asidosis metabolik pada KAD terjadi akibat akumulasi benda keton dalam sirkulasi. Pada KAD juga dapat terjadi asidosis laktat karena perfusi perifer
yang buruk, gangguan fungsi jantung, gagal ginjal dan hipoksia. Asidosis akibat KAD merupakan asidosis dengan peningkatan anion gap. Perhitungan anion
gap dapat dilakukan dengan menggunakan rumus di bawah ini.
12-14
Anion gap = [Na
+
]-{[Cl
-
]+[HCO
3 -
]} Normal = 12±2
Pemberian cairan dan insulin akan memperbaiki asidosis. Asidosis yang terjadi pada KAD biasanya tidak memerlukan koreksi. Satu penelitian
oleh Salvodelli dkk.
4
menunjukkan pemberian cairan dan insulin saja akan
78
Tata Laksana Ketoasidosis Diabetik pada Anak
mengatasi asidosis yang terjadi. Pemberian bikarbonat justru meningkatkan risiko terjadinya hipokalemia, hipertonisitas sekunder, dan meningkatkan risiko
terjadinya edema serebri. Koreksi asidosis hanya dilakukan pada KAD berat dengan pH 6,9 yang disertai gangguan kontraktilitas jantung, vasodilatasi
perifer, serta adanya hiperkalemi yang mengancam jiwa.
5,6,12-14
Koreksi elektrolit yang terpenting adalah natrium, kalium dan fosfat. Pada KAD sering terjadi
pseudohiponatremiaa, hiperkalemi dan hiperfosfatemia.
Natrium
Pada KAD terjadi pseudohiponatremia karena dua faktor; pertama karena sebagian besar glukosa tertahan di ruang ekstraseluler mengakibatkan
perpindahan cairan secara osmotik sehingga terjadi proses dilusi hiponatremia. Kedua karena terjadi peningkatan fraksi lemak dalam serum sehingga terkesan
terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam darah.
6
Koreksi natrium Na
+ corr
secara umum dilakukan jika kadar dalam serum rendah 132 mEqL atau natrium tidak meningkat pada saat gula darah menurun. Setiap kenaikan
100 mgdL gula darah diatas 100 mgdL akan menyebabkan penurunan kadar natrium serum sebesar 1,6 mEqL.
4
Koreksinya 1 mmolL=1mEqdL dilakukan dengan memakai rumus:
5-7,12
Bila kadar Na
+ corr
160 mEqL maka rehidrasi harus dilakukan lebih lambat lagi menjadi 48-72 jam.
11
Na
+ corr
= [Na
+
terukur] + 1,6 x [glukosa -100 mgdL] 100 atau
Na
+ corr
= [Na
+
terukur] + 1,6 x [glukosa -5,6 mM] 5,6
Kalium
Pemberian kalium sangat penting dalam tata laksana KAD. Hipokalemia 3,5 mEqL terjadi akibat defisit aktual total kalium dalam tubuh terutama
hilangnya kalium dari pool intraseluler.
7
Pemberian insulin dan koreksi asidosis menyebabkan kalium masuk ke dalam sel sehingga menurunkan kadar kalium
serum. Penurunan pH darah sebesar 0,1 akan menaikkan konsentrasi kalium darah sebanyak 0,6 mEqL.
5
Untuk melakukan koreksi kalium terlebih dahulu harus dipastikan adanya produksi urin untuk memastikan tidak terjadi gangguan fungsi ginjal. Jika
pemberian kalium dilakukan bersamaan dengan pemberian cairan rehidrasi maka konsentrasi yang digunakan adalah 20 mEqL dan jika pemberian kalium
disertai dengan insulin intravena maka konsentrasi yang dianjurkan adalah 40 mEqL. Preparat kalium yang digunakan dapat berupa kalium klorida, kalium
79
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
fosfat atau kalium asetat. Kecepatan pemberian tidak boleh melebihi 0,5 mEq
kgjam.
3
Jika terjadi hiperkalemia 5,5 mEqL tunda pemberian kalium setidaknya sampai ditemukan produksi urin.
5,6,12
Fosfat
Pada KAD terjadi deplesi fosfat akibat diuresis osmotik dan memburuk dengan koreksi asidosis dan pemberian insulin. Keadaan hipofosfatemia 1 mgdL
menyebabkan gangguan oksigenasi jaringan dan menyebabkan rabdomiolisis atau anemia hemolitik.
4,7
Gangguan oksigenasi terjadi akibat menurunnya kadar 2,3 difosfogliserat 2,3 DPG.
4
Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa penambahan fosfat dalam cairan rehidrasi memiliki manfaat klinis.
Pemberian fosfat tidak akan banyak memberi manfaat secara klinis bahkan dapat menimbulkan keadaan hipokalsemia dan hipomagnesemia.
4,7
Pemberian cairan dan insulin yang adekuat tidak saja akan membantu kalium ekstrasel
masuk ke dalam sel namun juga membantu fosfat untuk masuk ke intrasel.
5,6,12
5. Pemantauan
