Manifestasi Neurologis Gangguan Miksi

M AN I FESTASI N EUROLOGI S GAN GGUAN M I KSI

D r I SKAN D AR JAPARD I

Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h

Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a

I . PEN D AH ULUAN

Fungsi kandung kencing norm al m em erlukan akt ivit as yang t erint egrasi ant ara sist im saraf ot onom i dan som at ik. Jaras neural yang t erdiri dari berbagai refleks fungsi dest rusor dan sfingt er m eluas dari lobus front alis k e m edula spinalis bagian sak ral, sehingga peny ebab neurogenik dari gangguan k andung k encing dapat diak ibat k an oleh lesi pada berbagai deraj at .

I I . AN ATOM I D AN FI SI OLOGI A. St r u k t u r ot ot de t r u sor da n sfin gt e r

Susunan sebagian besar ot ot polos k andung k encing sedem ik ian rupa sehingga bila berkont raksi akan m enyebabkan pengosongan kandung k encing. Pengat uran serabut det rusor pada daerah leher k andung k encing berbeda pada k edua j enis k elam in, pria m em puny ai dist ribusi y ang sirkuler dan serabut - serabut t ersebut m em bent uk suat u sfingt er leher k andung kencing yang efekt if unt uk m encegah t erj adinya ej akulasi ret rograd sfingt er int erna y ang ekivalen. Sfingt er uret ra ( rhabdosfingt er) t erdiri dari serabut ot ot luruk berbent uk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingt er t erlet ak t epat di dist al dari prost at sem ent ara pada w anit a m engelilingi ham pir seluruh uret ra. Rhabdosfingt er secara anat om is berbeda dari ot ot - ot ot y ang m em bent uk dasar pelvis. Pem eriksaann EMG ot ot ini m enunj ukkan suat u discharge t onik k onst an y ang ak an m enurun bila t erj adi relak sasi sfingt er pada aw al proses m ik si

B. Pe r sa r a fa n da r i k a n du n g k e n cin g da n sfin gt e r 1 . Pe r sa r a fa n pa r a sim pa t is ( N .pe lv ik u s)

Pengat uran fungsi m ot orik dari ot ot det rusor ut am a berasal dari neuron preganglion parasim pat is dengan badan sel t erlet ak pada k olum na int erm ediolat eral m edula spinalis ant ara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari m edula spinalis bersam a radiks spinal ant erior dan m engirim akson m elalui N.pelvikus ke pleksus parasim pat is pelvis. I ni m erupakan suat u j aringanhalus yang m enut upi kandung kencing dan rekt um . Serabut post ganglionik pendek berj alan dari pleksus unt uk m enginerv asi organ-organ pelvis. Tak t erdapat perbedaan k husus post j unct ional ant ara serabut post ganglionik danot ot polos dari det rusor. Sebalikny a, serabut post ganglionik m em puny ai j aringan difus sepanj ang serabut ny a y ang m engandung vesikel dim ana aset ilkolin dilepaskan. Meskipun pada

beberapa spesies t ransm it er nonk olinergik nonadrenergik j uga dit em uk an, k eberadaanny a pada m anusia diraguk an

2 . Pe r sa r a fa n sim pa t is ( N .h ipoga st r ik da n r a n t a i sim pa t is sa k r a l)

Kandung kencing m enerim a inervasi sim pat is dari rant ai sim pat is t orakolum bal m elalui a hipogast rik. Leher kandung kencing m enerim a persarafan y ang bany ak dari sist em saraf sim pat is dan pada k ucing dapat dilihat pengat uran parasim pat is oleh sim pat is, sedangkan peran sist im sim pat is pada proses m ik si m anusia t idak j elas. Sim pat ekt om i lum bal saj a t idak berpengaruh pada k ont inens at au m ik si m eskipun pada um um ny a akan m enim bulkan ej akulasi ret rograd. Leher kandung kencing pria bany ak m engandung m ervasi noradrenergik dan ak t iv it as sim pat is selam a ej akulasi m enyebabkan penut upan dari leher kandung kencing unt uk m encegah ej ak ulasi ret rograde

3 . Pe r sa r a fa n som a n t ik ( N .pu de n du s)

Ot ot lurik dari sfingt er uret ra m erupak an sat u- sat uny a bagian dari t rak t us urinarius y ang m endapat persarafan som at ik . Onufrow icz m enggam bark an suat u nukleus pada kornu vent ralis m edula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang um um nya dikenal sebagai nukleus Onuf, m engandung badan sel dari m ot or neuron y ang m enginnervasi baik sfingt er anal dan uret ra. Nukleus ini m em punyai diam et er yang lebih kecil daripada sel kornu ant erior lain, t et api suat u penelit ian m engenai sinaps m ot or neuron ini pada kucing m enunj ukkan bahw a lebih bersifat skelet om ot or dibandingk an persarafan perineal parasim pat is preganglionik .

Serabut m ot orik dari sel- sel ini berj alan dari radik s S2, S3 dan S4 k e dalam N.pudendus dim ana k et ik a m elew at i pelvis m em beri percabangan k e sfingt er anal dan cabang perineal k e ot ot lurik sfingt er uret ra. Secara elekt rom iografi, m ot or unit dari ot ot lurik sfingt er sam a dengan serabut lurik ot ot t api m em puny ai am plit udo y ang sedik it lebih rendah.

4 . Pe r sa r a fa n se n sor ik t r a k t u s u r in a r iu s ba gia n ba w a h

Sebagian besar saraf aferen adalah t idak berm y elin dan berak hir pada pleksus suburot elial dim ana t idak t erdapat uj ung sensorik khusus. Karena bany ak dari serabut ini m engandung subst ansi P, ATP at au calcit onin gene- relat ed pept ide dan pelepasannya dapat m engubah eksit abilit as ot ot , serabut pleksus ini dapat digolongk an sebagai saraf sensorik m ot orik daripada sensorik m urni.

Ket iga pasang saraf perifer ( sim pat is t orak olum bal, parasim pat is sak ral dan pudendus) m engandung serabut saraf aferen. Serabut aferen y ang berj alan dalam n.pelvikus dan m em baw a sensasi dari dist ensi kandung kencing t am paknya m erupakan hal yang t erpent ing pada fungsi kandung

k andung k encing dan uret ra berj alan di dalam t rak t us spiot alam ik us. Serabut spinobulber pada k olum na dorsalis m ungk in j uga berperan pada t ransm isi dari inform asi aferen.

C. H u bu n ga n de n ga n su su n a n sa r a f pu sa t 1 . Pu sa t M ik si Pon s

Pons m erupakan pusat yng m engat ur m iksi m elalui refleks spinal- bulber-spinal at au long loop refleks. Dem y elinisasi Groat ( 1990) m eny at ak an bahw a pusat m ik si pons m erupak an t it ik pengat uran ( sw it ch point ) dim ana refleks t ranspinal- bulber diat ur sedem ik ian rupa baikunt uk pengat uran pengisian at au pengosongan kandung kencing. Pusat m iksi pons berperansebagai pusat pengat uran y ang m engat ur refleks spinal dan m enerim a input dari daerah lain di ot ak

2 . D a e r a h k or t ik a l ya n g m e m pe n ga r u h i pu sa t m ik si pon s

Beberapa penelit ian m enunj ukkan bahw a lesi pada bagian ant erom edial dari lobus front al dapat m enim bulk an gangguan m ik si berupa urgensi, inkont inens, hilangnya sensibilit as kandung kem ih at au ret ensi urine. Pem eriksaan urodinam is m enunj ukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi.

D . Fisiologi pe n ga t u r a n fu n gsi sfin gt e r k a n du n g k e n cin g 1 . Pe n gisia n u r in e

Pada pengisian kandung kencing, dist ensi yang t im bul dit andai dengan adany a ak t iv it as sensor regang pada dinding k andung k encing. Pada kandung kencing norm al, t ekanan int ravesikal t idak m eningkat selam a pengisian sebab t erdapat inhibisi dari ak t iv it as det rusor dan act iv e com pliance dari k andung k encing. I nhibisi dari ak t iv it as m ot orik det rusor m em erlukan j aras yang ut uh ant ara pusat m iksi pons dengan m edula spinalis bagian sakral. Mekanism e act ive com pliance kandung kencing kurang diket ahui nam un proses ini j uga m em erlukan inervasi yang ut uh m engingat m ek anism e ini hilang pada k erusak an radik s s2- S4.

Gam bar- 1: Fase pengisian urine Gam bar- 2: Fase pengaliran urine ( dikut ip dari Chancellor, 1995)

Selain akom odasi kandung kencing, kont inens selam a pengisian m em erlukan fasilit asi akt ifit as ot ot lurik dari sfingt er uret ra, sehingga t ek anan uret ra lebih t inggi dibandingk an t ek anan int rav esikal dan urine t idak m engalir keluar

2 . Pe n ga lir a n u r in e

Pada orang dew asa yang norm al, rangsangan unt uk m iksi t im bul dari dist ensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensit if t erhadap regangan. Mekanism e norm al dari m iksi volunt er t idak dik et ahui dengan j elas t et api diperoleh dari relak sasi ot o lurik dari sfingt er uret ra dan lant ai pelvis yang diikut i dengan kont raksi kandung kencing. I nhibisi t onus sim pat is pada leher kandung kencing j uga dit em uk an sehingga t ek anan int rav esikal diat as/ m elebihi t ek anan int ra uret ral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kem ih yang lengkap t ergant ung adri refleks y ang m engham bat ak t ifit as sfingt er dan

1 . Le si su pr a pon s

Pusat m ik si pons m erupak an pusat pengat uran refleks- refleks m ik si dan seluruh ak t iv it asny a diat ur k ebany ak an oleh input inhibisi dari lobus front al bagian m edial, ganglia basalis dan t em pat lain. Kerusak an pada um um ny a akan berakibat hilangnya inhibisi dan m enim bulkan keadaan hiperrefleksi. Pada k erusak an lobus depan, t um or, dem y elinisasi periv ent rik uler, dilat asi kornu ant erior vent rikel lat eral pada hidrosefalus at au kelainan ganglia basalis, dapat m enim bulkan kont raksi kandung kem ih yang hiperrefleksi. Ret ensi urine dapat dit em uk an secara j arang y ait u bila t erdapat k egagalan dalam m em ulai proses m iksi secara volunt er

2 . Le si a n t a r a pu sa t m ik si pon s da n sa k r a l m e du la spin a lis

Lesi m edula spinalis y ang t erlet ak ant ara pusat m ik si pons dan bagian sak ral m edula spinalis akan m engganggu j aras yang m enginhibisi kont raksi det rusor dan pengat uran fungsi sfingt er det rusor. Beberapa keadaan yang m ungkin t erj adi ant ara lain adalah:

a . Ka n du n g k e n cin g y a n g h ipe r r e fle k si

Sepert i halnya lesi supra pons, hilangnya m ekanism e inhibisi norm al akan m enim bulkan suat u keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan m enyebabkan kenaikan t ekanan pada penam bahan yang kecil dari volum e kandung kencing.

b. D isin e r gia de t r u sor - sfin gt e r ( D D S)

Pada k eadaan norm al, relak sasi sfingt er ak an m endahului k ont rak si det rusor. Pada k eadaan DDS, t erdapat k ont rak si sfingt er dan ot ot det rusor secara bersam aan. Kegagalan sfingt er unt uk berelak sasi ak an m engham bat m ik si sehingga dapat t erj adi t ek anan int rav esikal y ang t inggi y ang k adang- k adang m eny ebabk an dilat asi saluran k encing bagian at as. Urine dapat keluar dri kandung kencing hanya bila kont raksi det rusor berlangsung lebih lam a dari k ont rak si sfingt er sehingga aliran urine t erput us- put us

c. Kon t r a k si de t r u sor y a n g le m a h

Kont raksi hiperrefleksi yang t im bul seringkali lem ah sehingga pengosongan kandung kencing yang t erj adi t idak sem purna. Keadaan ini bila dikom binasikan dengan disinergia akan m enim bulkan peningkat an v olum e residu paska m ik si

d. Pe n in gk a t a n volu m e r e sidu pa sk a m ik si

Volum e residu paska m ik si y ang bany ak pada k eadaan k andung k encing yang hiperrefleksi m enyebabkan diperlukannya sedikit volum e t am bahan unt uk t erj adinya kont raksi kandung kencing. Penderit a m engeluh m engenai seringny a m ik si dalam j um lah y ang sedik it .

3 . Le si Low e r M ot or N e u r on ( LM N )

Kerusakan pada radiks S2- S4 baik dalam kanalis spinalis m aupun ekst radural akan m enim bulkan gangguan LMN dari fungsi kandung kencing dan hilangnya sensibilit as kandung kencing. Proses pendahuluan m iksi secara volunt er hilang dan karena m ekanism e unt uk m enim bulkan kont raksi det rusor hilang, kandung kencing m enj adi at onik at au hipot onik bila kerusakan denervasinya adalah parsial. Com pliance kandung kencing j uga hilang karena hal ini m erupakan suat u proses akt ig yang t ergant ung pada ut uhnya persarafan. Sensibilit as dari peregangan kandung kencing t erganggu nam un sensasi nyeri m asih didapat k an disebabk an inform asi aferen y ang dibaw a oleh sist im saraf sim pat is m elalui n.hipogast rikus ke daerah t orakolum bal. Denervasi ot ot sfingt er m engganggu m ekanism e penut upan nam unj aringan elast ik dari leher

kandung kencing m em ungkinkan t erj adinya kont inens. Mekanism e unt uk m em pert ahankan kont inens selam a kenaikan t ekanan int ra abdom inal yang m endadak hilang, sehingga st ress inkont inens sering t im bul pada bat uk at au bersin.

I V . GEJALA GAN GGUAN D I SFUN GSI M I KSI

Gej ala- gej ala disfungsi kandung kencing neurogenik t erdiri dari urgensi, frekuensi, ret ensi dan inkont inens. Hiperrefleksi det rusor m erupakan keadaan yang m endasari t im bulnya frekuensi, urgensi dan inkont inens sehingga kurang dapat m enilai lokasi kerusakan ( localising value) karena hiperrefleksia det rusor dapat t im bul baik ak ibat k erusak an j aras dari suprapons m aupun suprasak ral.

Ret ensi urine dapat t im bul sebagai ak ibat berbagai k eadaan pat ologis. Pada pria adalah pent ing unt uk m enyingkirkan kem ungkinan kelainan urologis sepert i hipert rofi prost at at au st rik t ur. Pada penderit a dengan lesi neurologis ant ara pons dan m ed spinalis bagiansak ral, DDS dapat m enim bulk an berbagai deraj at ret ensi m eskipun pada um um nya hiperrefleksia det rusor yang lebih sering t im bul. Ret ensi dapat j uga t im bul ak ibat gangguan k ont rak si det rusor sepert i pada lesi LMN. Ret ensi j uga dapat t im bul ak ibat k egagalan unt uk m em ulai refleks niksi sepert i pada lesi susunan saraf pusat .Meskipun hanya sedikit kasus dari lesi front al dapat m enim bulk an ret ensi, lesi pada pons j uga dapat m enim bulkan gej ala serupa.

I nk ont enensia urine dapat t im bul ak ibat hiperrefleksia det rusor pada lesi suprapons dan suprasakral. I ni sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila j aras sensorik m asih ut uh, akan t im bul sensasi urgensi. Lesi LMN dihubungkan dengan k elem ahan sfingt er y ang dapat berm anifest asi sebagai st ress ink ont inens danket idakm am puan dari kont raksi det rusor yang m engakibat kan ret ensi kronik dengan overflow

V . EVALUASI D AN PEN ATALAKSAN AAN 1 . Ev a lu a si

Pendekat an sist em at is unt uk m enget ahui m aslah gangguan m iksi selam a rehabilit asi pasien dengan cedera m edula spinalis m erupakan hal yang pent ing k arena penat alak sanaan y ang baik sej ak aw al ak an m encegah kom plikasi urologis dan kerusakan ginj al perm anen.

Pem eriksaan m eliput i penilaian saluran kencing bagian at as, penilaian pengosongan k andung k encing dan det ek si hiperrefleksia det rusor

a . Pe n ila ia n sa lu r a n k e n cin g ba gia n a t a s

Meskipun j arang didapat k an m asalah pada saluran k encing bagian at as, gangguan ginj al m erupakan hal yang pot ensial m engancam penderit a. Penilaian dit uj ukan unt uk m enilai fungsi ginj al dandet eksi hidronefrosis.

m enggunakan filling cyst om et rogram ( CMV) . Pada orang norm al, kandung k encing dapat m engak om odasi pengisian k andung k encing bahk an pada k ecepat an pengisian y ang t inggi sedangk an pada penderit a dengan hiperrefleksia kandung kencing, t erj adi peningkat an t ekanan yang spont an pada pengisian

d. Pe m e r ik sa a n n e u r ologis

Pem eriksaan neurologis harus m eliput i pem eriksaan sensibilit as perianal unt uk m enget ahui ada t idak ny a sacral sparing. Adany a t onus anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus hanya m enandakan ut uhnya konus danlengkung refleks lokal. Didapat kannya kont raksi volunt er sfingt er anal m enunj ukkan ut hunya kont rol volunt er dan pada kasus kuadriplegia, ini m enandakan lesi m edula spinalis yang inkom plit . Pada lesi m edula spinalis, dalam hari pert am a sam pai 3 at au 4 m inggu berik ut ny a seluruh refleks dalam pada t ingk at di baw ah lesi ak an hilang. Hal ini biasany a dihubungkan dengan fase syok spinal. Dalam periode ini, kandung kencing bersifat arefleksi danm em erlukan drainase periodik at au kont inu yang cerm at dan t es provokat if dengan m enggunakan 4 oz air dingin st eril suhu 4oC t idak akan m enim bulkan akt ifit as refleks kandung kencing. Tes air es dik at ak an posit if bila pengisian dengan air dingin segera diikut i dengan pengeluaran air kat et er dari kandung kencing. Drainase kandung kencing y ang adekuat selam a fase sy ok spinal ak an dapat m encegah t im bulny a dist ensi yang berlebih dan at oni dari kandung kencing yang arefleksi.

2 . Pe n a t a la k sa n a a n

Dasar dari penat alaksanaan dari disfungsi kandung kem ih adalah unt uk m em pert ahankan fungsi gunj al dan m engurangi gej ala.

a . Pe n a t a la k sa n a a n ga n ggu a n pe n goson ga n k a n du n g k e m ih da pa t dila k u k a n de n ga n ca r a

o St im ulasi k ont rak si det rusor, suprapubic t apping at au st im ulasi perianal o Kom presi ekst ernal dan penekanan abdom en, crede’s m anoeuvre

o Clean int erm it t ent self- cat het erisat ion o I ndw elling uret hral cat het er

b. Pe n a t a la k sa n a a n h ipe r r e fle k sia de t r u sor

o Bladder ret raining ( bladder drill)

o Pengobat an oral, Propant heline, im ipram ine, oxybut inin

c. Pe n a t a la k sa n a a ope r a t if

Tindak an operat if berguna pada penderit a usia m uda dengan k elainan neurologis kongenit al at au cedera m edula spinalis.

Bla dde r t r a in in g

Adalah salah sat u upaya unt uk m engem balikan fungsi kandung kencing yang m engalam i gangguan k e k eadaan norm al at au k e fungsi opt im al neurogenik ( UMN at au LMN) , dapat dilak uk an dengan pem erik saan refleks- refleks:

1 . Re fle k s ot om a t ik

Refleks m elalui saraf parasim pat is S2- 3 dansim pat is T12- L1,2, yang bergabung m enj adi n.pelvikus. Tes unt uk m enget ahui refleks ini adalah t es air es ( ice w at er t est ) . Test posit if m enunj ukkan t ipe UMN sedangkan bila negat if ( arefleksia) berart i t ipe LMN.

Refleks m elalui n.pudendalis S2- 4. Tesny a berupa t es sfingt er ani ekst ernus dan t es refleks bulbokarv ernosus. Jik a t es- t es t ersebut posit if berart i t ipe UMN, sedangk an bila negat if berart i LMN at au t ipe UMN fase syok spinal

La n gk a h - la n gk a h Bla dde r Tr a in in g:

1. Tent ukan dahulu t ipe kandung kencing neurogeniknya apakah UMN at au LMN 2. Rangsangan set iap w akt u m iksi

3 . Ka t e t e r isa si:

a . Pe m a sa n ga n in dw e llin g ca t h e t h e r ( I D C) = da u e r ca t h e t h e r

I DC dapat dipasang dengan sist em kont inu at aupun penut upan berkala ( clam ping) . Dengan pem ak aian k at et er m enet ap ini, bany ak t erj adi infek si at au sepsis. Karena it u k at et erisasi unt uk bladder t raining adalah kat et erisasi berkala. Bila dipilh I DC, m aka yang dipilih adalah penut upan berkala oleh karena I DC yang kont inu t idal fisiologis dim ana kandung kencing yang selalu kosong akan m engakibat kan k ehilangan pot ensi sensasi m ik si sert a t erj adiny a at rofi sert a penurunan t onus ot ot kk

b. Ka t e t e r isa si be r k a la

Keunt ungan k at et erisasi berkala ant ara lain:

o Mencegah t erj adiny a t ek anan int rav esikal y ang t inggi/ ov erdist ensi yang m engakibat kan aliran darah ke m ukosa kandung kencing dipert ahank an seopt im al m ungk in

o Kandung k encing dapat t erisi dan dik osongk an secara berkala seakan- akan berfungsi norm al

o Bila dilakukan secara dini pada penderit a cedera m edula spinalis, m aka penderit a dapat m elew at i m asa syok spinal secara fisiologis sehingga fedback k e m edula spinalis t et ap t erpelihara

o Tek nik y ang m udah dan penderit a t idak t erganggu k egiat an sehari-harinya

4 . Pe n a t a la k sa n a a n ga n ggu a n fu n gsi m ik si pa da le si m e du la a . Le si k a u da Ek u in a

Penat alaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina m em erlukan perhat ian khusus. Pada um um nya dit em ukan kandung kencing yang arefleksi ( nonkont rakt il) dan m iksi dilakukan dengan bant uan m anipulasi Crede at au Valsav a. Lesi um um ny a ink om plit at au t ipe cam puran dan berpot ensi unt uk m engalam i penyem buhan. Pem eriksaan urodinam ik m ungkin m enunj ukkan sfingt er uret ral ekst ernal yang ut uh danps dem ikian dengan lesi suprakonus m ungkin m engalam i kesulit an dalam m iksi kecuali bila t erdapat t ekanan int ravesikal yang penuh yang dapat m engakibat kan refluksi

Penat alak sanaan biasany a dgnk at et erisasi int erm it en danobat - obat an. Keadaan ink ont inens dapat dit im bulk an dengan resek si sfingt er t ransuret ral dini. DDS y ang m enet ap, spast isit as y ang berat dan hidronefrosis m erupakan indikasi unt uk t indakan sfingt ert om i t ransuret ral set alh m encoba penggunaan pengham bat alfa, ant ik olinergik dan pelem as ot ot skelet sepert i baclofen.

Penat alak sanaan neurogenic bladder pada pasien w anit a dengan lesi m edula spinalis ( UMN) adalah sulit , nam un penat alaksanaan lesi konus dankauda ( LMN) adalah m udah dengan m enggunakan m anuver Crede/ Valsava. Kat et erisasi int erm it en dim ulai set iap 4 sam pai 6 j am dan dengan rest rik si cairan sam pai 1,5 lit er perhari pada um uny a m em erluk an k at et erisasi 3 k ali perhari .

Pada lesi suprakonus dengan kandung kencing hiperrefleks, unt uk m engurangi ink ont inens ant ara k at et erisasi, dapat diberik an ant ikolinergik sepert i oxybut inin 1- 2 kali 5 m g perhari. I rit abilit as kandung kencing m eningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobat an infeksi adalah pent ing. Profilaksis j angka panj ang unt uk infeksi saluran kencing sangat direkom endasikan. Pasien dilat ih unt uk m engosongkan kandung kencing dengan m enggunakan suprapubic t apping dan m anuv er Valsav a secara periodik. Kegagalan dalam kat et erisasi berkala biasanya m em erlukan t indakan indw elling cat het her j angk a panj ang. Tindak an bedah saraf sepert i blok radis sakral dapat diindikasikan unt uk m engubah keadaan reflex ( cont ract ile) bladder m enj adi k eadaan areflex ic bladder y ang penat alak sanaanny a lebih m udah dengan t indak an Crede/ Valsav a. I m plant radix sak ral unt uk m erangsang m ik si baru dicoba pada pasien paraplegi dengan cont act ile bladder.

D AFTAR PUSTAKA

Ch a n ce llor M B. Pract ical neuro- urology, genit ourinary com plicat ions in

neurologic disease. Bost on: But t erw ort h, 1995: 9- 21, 99- 190, 239- 306

D u u s P. Topical diagnosis in neurology.3r d ed. New York: George Thiem e, 1983: 293- 305

Fow le r CJ. Bladder dy sfunct ion inneurologic disease, I n Asbury. Disease of

t he nervous syst em , clinical neurobiology. 2nd ed, vol.1, Philadelphia: WB Sounders, 1992: 512- 526

Fow le r CJ. Neurogenic bladder dy sfunct ion and it s m anagem ent , I n

Greenw ood R et al. Neurological rehabilit at ion. New Tork : Churchil Liv ingst one, 1993: 269- 276

Lin dsa y KW . Neurology and neurosurgery illust rat ed. 3r d ed. New York: Churcill Livingst one, 1997: 445- 446

M a r ot t a JT. Spinal inj ury, I n Row land LP. Merrit t ’s t ex y book of neurology . 9t h

ed. Philadelphia : William s & Wilkins, 1995: 440- 446

Pe r k a sh I . Managem ent of neurogenic bladder dy sfunct ion of t he bladder

and bow el, I n Kot t k e FJ, Krusen’s handbook of phy sical m edicine and rehabilit aion. 4t h ed. Philadelphia: WB Sounders, 1990: 810- 831

Sn e ll RS. Neuroanat om i k linik, Jak art a : EGC, 1996: 504- 506

Sw a sh M . The conus m edullaris and sphinct er cont rol, in Crit chley E. A Spinal

cord disease, basic science, diagnosis and m anagem ent . London : springer- Verlag, 1997: 403- 412

1 . Le si su pr a pon s

Pusat m ik si pons m erupak an pusat pengat uran refleks- refleks m ik si dan seluruh ak t iv it asny a diat ur k ebany ak an oleh input inhibisi dari lobus front al bagian m edial, ganglia basalis dan t em pat lain. Kerusak an pada um um ny a akan berakibat hilangnya inhibisi dan m enim bulkan keadaan hiperrefleksi. Pada k erusak an lobus depan, t um or, dem y elinisasi periv ent rik uler, dilat asi kornu ant erior vent rikel lat eral pada hidrosefalus at au kelainan ganglia basalis, dapat m enim bulkan kont raksi kandung kem ih yang hiperrefleksi. Ret ensi urine dapat dit em uk an secara j arang y ait u bila t erdapat k egagalan dalam m em ulai proses m iksi secara volunt er

2 . Le si a n t a r a pu sa t m ik si pon s da n sa k r a l m e du la spin a lis

Lesi m edula spinalis y ang t erlet ak ant ara pusat m ik si pons dan bagian sak ral m edula spinalis akan m engganggu j aras yang m enginhibisi kont raksi det rusor dan pengat uran fungsi sfingt er det rusor. Beberapa keadaan yang m ungkin t erj adi ant ara lain adalah:

a . Ka n du n g k e n cin g y a n g h ipe r r e fle k si

Sepert i halnya lesi supra pons, hilangnya m ekanism e inhibisi norm al akan m enim bulkan suat u keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan m enyebabkan kenaikan t ekanan pada penam bahan yang kecil dari volum e kandung kencing.

b. D isin e r gia de t r u sor - sfin gt e r ( D D S)

Pada k eadaan norm al, relak sasi sfingt er ak an m endahului k ont rak si det rusor. Pada k eadaan DDS, t erdapat k ont rak si sfingt er dan ot ot det rusor secara bersam aan. Kegagalan sfingt er unt uk berelak sasi ak an m engham bat m ik si sehingga dapat t erj adi t ek anan int rav esikal y ang t inggi y ang k adang- k adang m eny ebabk an dilat asi saluran k encing bagian at as. Urine dapat keluar dri kandung kencing hanya bila kont raksi det rusor berlangsung lebih lam a dari k ont rak si sfingt er sehingga aliran urine t erput us- put us

c. Kon t r a k si de t r u sor y a n g le m a h

Kont raksi hiperrefleksi yang t im bul seringkali lem ah sehingga pengosongan kandung kencing yang t erj adi t idak sem purna. Keadaan ini bila dikom binasikan dengan disinergia akan m enim bulkan peningkat an v olum e residu paska m ik si

d. Pe n in gk a t a n volu m e r e sidu pa sk a m ik si

Volum e residu paska m ik si y ang bany ak pada k eadaan k andung k encing yang hiperrefleksi m enyebabkan diperlukannya sedikit volum e t am bahan unt uk t erj adinya kont raksi kandung kencing. Penderit a m engeluh m engenai seringny a m ik si dalam j um lah y ang sedik it .

3 . Le si Low e r M ot or N e u r on ( LM N )

Kerusakan pada radiks S2- S4 baik dalam kanalis spinalis m aupun ekst radural akan m enim bulkan gangguan LMN dari fungsi kandung kencing dan hilangnya sensibilit as kandung kencing. Proses pendahuluan m iksi secara volunt er hilang dan karena m ekanism e unt uk m enim bulkan kont raksi det rusor hilang, kandung kencing m enj adi at onik at au hipot onik bila kerusakan denervasinya adalah parsial. Com pliance kandung kencing j uga hilang karena hal ini m erupakan suat u proses akt ig yang t ergant ung pada ut uhnya persarafan. Sensibilit as dari peregangan kandung kencing t erganggu nam un sensasi nyeri m asih didapat k an disebabk an inform asi aferen y ang dibaw a oleh sist im saraf sim pat is m elalui n.hipogast rikus ke daerah t orakolum bal. Denervasi ot ot sfingt er m engganggu m ekanism e penut upan nam unj aringan elast ik dari leher

kandung kencing m em ungkinkan t erj adinya kont inens. Mekanism e unt uk m em pert ahankan kont inens selam a kenaikan t ekanan int ra abdom inal yang m endadak hilang, sehingga st ress inkont inens sering t im bul pada bat uk at au bersin.

I V . GEJALA GAN GGUAN D I SFUN GSI M I KSI

Gej ala- gej ala disfungsi kandung kencing neurogenik t erdiri dari urgensi, frekuensi, ret ensi dan inkont inens. Hiperrefleksi det rusor m erupakan keadaan yang m endasari t im bulnya frekuensi, urgensi dan inkont inens sehingga kurang dapat m enilai lokasi kerusakan ( localising value) karena hiperrefleksia det rusor dapat t im bul baik ak ibat k erusak an j aras dari suprapons m aupun suprasak ral.

Ret ensi urine dapat t im bul sebagai ak ibat berbagai k eadaan pat ologis. Pada pria adalah pent ing unt uk m enyingkirkan kem ungkinan kelainan urologis sepert i hipert rofi prost at at au st rik t ur. Pada penderit a dengan lesi neurologis ant ara pons dan m ed spinalis bagiansak ral, DDS dapat m enim bulk an berbagai deraj at ret ensi m eskipun pada um um nya hiperrefleksia det rusor yang lebih sering t im bul. Ret ensi dapat j uga t im bul ak ibat gangguan k ont rak si det rusor sepert i pada lesi LMN. Ret ensi j uga dapat t im bul ak ibat k egagalan unt uk m em ulai refleks niksi sepert i pada lesi susunan saraf pusat .Meskipun hanya sedikit kasus dari lesi front al dapat m enim bulk an ret ensi, lesi pada pons j uga dapat m enim bulkan gej ala serupa.

I nk ont enensia urine dapat t im bul ak ibat hiperrefleksia det rusor pada lesi suprapons dan suprasakral. I ni sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila j aras sensorik m asih ut uh, akan t im bul sensasi urgensi. Lesi LMN dihubungkan dengan k elem ahan sfingt er y ang dapat berm anifest asi sebagai st ress ink ont inens danket idakm am puan dari kont raksi det rusor yang m engakibat kan ret ensi kronik dengan overflow

V . EVALUASI D AN PEN ATALAKSAN AAN 1 . Ev a lu a si

Pendekat an sist em at is unt uk m enget ahui m aslah gangguan m iksi selam a rehabilit asi pasien dengan cedera m edula spinalis m erupakan hal yang pent ing k arena penat alak sanaan y ang baik sej ak aw al ak an m encegah kom plikasi urologis dan kerusakan ginj al perm anen.

Pem eriksaan m eliput i penilaian saluran kencing bagian at as, penilaian pengosongan k andung k encing dan det ek si hiperrefleksia det rusor

a . Pe n ila ia n sa lu r a n k e n cin g ba gia n a t a s

Meskipun j arang didapat k an m asalah pada saluran k encing bagian at as, gangguan ginj al m erupakan hal yang pot ensial m engancam penderit a. Penilaian dit uj ukan unt uk m enilai fungsi ginj al dandet eksi hidronefrosis. Pem eriksaan radiologis harus m eliput i urografi int ravena dan voiding cyst ouret hrogram unt uk m enilai saluran bagian at as dan m enyingkirkan kem ungkinan adanya refluks vesikouret eral.

b. Pe n ila ia n pe n goson ga n k a n du n g k e n cin g

Penilaian sisa urine dapat dilak uk an dengan k at erisasi pada saat pert am a pem eriksaan m eupun dengan m enggunakan USG. Residu urine lebih dari 100 m l dik at ak anberm ak na

c. D e t e k si h ipe r r e fle k sia de t r u sor

m enggunakan filling cyst om et rogram ( CMV) . Pada orang norm al, kandung k encing dapat m engak om odasi pengisian k andung k encing bahk an pada k ecepat an pengisian y ang t inggi sedangk an pada penderit a dengan hiperrefleksia kandung kencing, t erj adi peningkat an t ekanan yang spont an pada pengisian

d. Pe m e r ik sa a n n e u r ologis

Pem eriksaan neurologis harus m eliput i pem eriksaan sensibilit as perianal unt uk m enget ahui ada t idak ny a sacral sparing. Adany a t onus anal, refleks anal dan refleks bulbokavernosus hanya m enandakan ut uhnya konus danlengkung refleks lokal. Didapat kannya kont raksi volunt er sfingt er anal m enunj ukkan ut hunya kont rol volunt er dan pada kasus kuadriplegia, ini m enandakan lesi m edula spinalis yang inkom plit . Pada lesi m edula spinalis, dalam hari pert am a sam pai 3 at au 4 m inggu berik ut ny a seluruh refleks dalam pada t ingk at di baw ah lesi ak an hilang. Hal ini biasany a dihubungkan dengan fase syok spinal. Dalam periode ini, kandung kencing bersifat arefleksi danm em erlukan drainase periodik at au kont inu yang cerm at dan t es provokat if dengan m enggunakan 4 oz air dingin st eril suhu 4oC t idak akan m enim bulkan akt ifit as refleks kandung kencing. Tes air es dik at ak an posit if bila pengisian dengan air dingin segera diikut i dengan pengeluaran air kat et er dari kandung kencing. Drainase kandung kencing y ang adekuat selam a fase sy ok spinal ak an dapat m encegah t im bulny a dist ensi yang berlebih dan at oni dari kandung kencing yang arefleksi.

2 . Pe n a t a la k sa n a a n

Dasar dari penat alaksanaan dari disfungsi kandung kem ih adalah unt uk m em pert ahankan fungsi gunj al dan m engurangi gej ala.

a . Pe n a t a la k sa n a a n ga n ggu a n pe n goson ga n k a n du n g k e m ih da pa t dila k u k a n de n ga n ca r a

o St im ulasi k ont rak si det rusor, suprapubic t apping at au st im ulasi perianal

o Kom presi ekst ernal dan penekanan abdom en, crede’s m anoeuvre

o Clean int erm it t ent self- cat het erisat ion

o I ndw elling uret hral cat het er

b. Pe n a t a la k sa n a a n h ipe r r e fle k sia de t r u sor

o Bladder ret raining ( bladder drill)

o Pengobat an oral, Propant heline, im ipram ine, oxybut inin c. Pe n a t a la k sa n a a ope r a t if

Tindak an operat if berguna pada penderit a usia m uda dengan k elainan neurologis kongenit al at au cedera m edula spinalis.

Bla dde r t r a in in g

Adalah salah sat u upaya unt uk m engem balikan fungsi kandung kencing yang m engalam i gangguan k e k eadaan norm al at au k e fungsi opt im al neurogenik ( UMN at au LMN) , dapat dilak uk an dengan pem erik saan refleks- refleks:

1 . Re fle k s ot om a t ik

Refleks m elalui saraf parasim pat is S2- 3 dansim pat is T12- L1,2, yang bergabung m enj adi n.pelvikus. Tes unt uk m enget ahui refleks ini adalah t es air es ( ice w at er t est ) . Test posit if m enunj ukkan t ipe UMN sedangkan bila negat if ( arefleksia) berart i t ipe LMN.

Refleks m elalui n.pudendalis S2- 4. Tesny a berupa t es sfingt er ani ekst ernus dan t es refleks bulbokarv ernosus. Jik a t es- t es t ersebut posit if berart i t ipe UMN, sedangk an bila negat if berart i LMN at au t ipe UMN fase syok spinal

La n gk a h - la n gk a h Bla dde r Tr a in in g:

1. Tent ukan dahulu t ipe kandung kencing neurogeniknya apakah UMN at au LMN 2. Rangsangan set iap w akt u m iksi

3 . Ka t e t e r isa si:

a . Pe m a sa n ga n in dw e llin g ca t h e t h e r ( I D C) = da u e r ca t h e t h e r

I DC dapat dipasang dengan sist em kont inu at aupun penut upan berkala ( clam ping) . Dengan pem ak aian k at et er m enet ap ini, bany ak t erj adi infek si at au sepsis. Karena it u k at et erisasi unt uk bladder t raining adalah kat et erisasi berkala. Bila dipilh I DC, m aka yang dipilih adalah penut upan berkala oleh karena I DC yang kont inu t idal fisiologis dim ana kandung kencing yang selalu kosong akan m engakibat kan k ehilangan pot ensi sensasi m ik si sert a t erj adiny a at rofi sert a penurunan t onus ot ot kk

b. Ka t e t e r isa si be r k a la

Keunt ungan k at et erisasi berkala ant ara lain:

o Mencegah t erj adiny a t ek anan int rav esikal y ang t inggi/ ov erdist ensi yang m engakibat kan aliran darah ke m ukosa kandung kencing dipert ahank an seopt im al m ungk in

o Kandung k encing dapat t erisi dan dik osongk an secara berkala seakan- akan berfungsi norm al

o Bila dilakukan secara dini pada penderit a cedera m edula spinalis, m aka penderit a dapat m elew at i m asa syok spinal secara fisiologis sehingga fedback k e m edula spinalis t et ap t erpelihara

o Tek nik y ang m udah dan penderit a t idak t erganggu k egiat an sehari-harinya

4 . Pe n a t a la k sa n a a n ga n ggu a n fu n gsi m ik si pa da le si m e du la a . Le si k a u da Ek u in a

Penat alaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina m em erlukan perhat ian khusus. Pada um um nya dit em ukan kandung kencing yang arefleksi ( nonkont rakt il) dan m iksi dilakukan dengan bant uan m anipulasi Crede at au Valsav a. Lesi um um ny a ink om plit at au t ipe cam puran dan berpot ensi unt uk m engalam i penyem buhan. Pem eriksaan urodinam ik m ungkin m enunj ukkan sfingt er uret ral ekst ernal yang ut uh danps dem ikian dengan lesi suprakonus m ungkin m engalam i kesulit an dalam m iksi kecuali bila t erdapat t ekanan int ravesikal yang penuh yang dapat m engakibat kan refluksi v esik ouret eral. Pada pasien ini didapat k an k erusak an pada persarafan parasim pat is dengan persarafan sim pat is y ang ut uh at au m engalam i reinervasi dim ana leher kandung kencing m ungkin t idak dapat m em buk a dengan baik pada w ak t u m ik si.

b. Sin dr om a M e du la Spin a lis Se n t r a l

Neurogenic bladder akibat lesi inkom plit sepert i lesi m edula spinalis sent ral dapat diperbaik i pada lebih dari 50% pasien. Disam ping disfungsi neurologis y ang berat dalam m inggu- m inggu pert am a, pem ulihan fungsi k andung k encing dapat t erj adi t erut am a k arena

Penat alak sanaan biasany a dgnk at et erisasi int erm it en danobat - obat an. Keadaan ink ont inens dapat dit im bulk an dengan resek si sfingt er t ransuret ral dini. DDS y ang m enet ap, spast isit as y ang berat dan hidronefrosis m erupakan indikasi unt uk t indakan sfingt ert om i t ransuret ral set alh m encoba penggunaan pengham bat alfa, ant ik olinergik dan pelem as ot ot skelet sepert i baclofen.

Penat alak sanaan neurogenic bladder pada pasien w anit a dengan lesi m edula spinalis ( UMN) adalah sulit , nam un penat alaksanaan lesi konus dankauda ( LMN) adalah m udah dengan m enggunakan m anuver Crede/ Valsava. Kat et erisasi int erm it en dim ulai set iap 4 sam pai 6 j am dan dengan rest rik si cairan sam pai 1,5 lit er perhari pada um uny a m em erluk an k at et erisasi 3 k ali perhari .

Pada lesi suprakonus dengan kandung kencing hiperrefleks, unt uk m engurangi ink ont inens ant ara k at et erisasi, dapat diberik an ant ikolinergik sepert i oxybut inin 1- 2 kali 5 m g perhari. I rit abilit as kandung kencing m eningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobat an infeksi adalah pent ing. Profilaksis j angka panj ang unt uk infeksi saluran kencing sangat direkom endasikan. Pasien dilat ih unt uk m engosongkan kandung kencing dengan m enggunakan suprapubic t apping dan m anuv er Valsav a secara periodik. Kegagalan dalam kat et erisasi berkala biasanya m em erlukan t indakan indw elling cat het her j angk a panj ang. Tindak an bedah saraf sepert i blok radis sakral dapat diindikasikan unt uk m engubah keadaan reflex ( cont ract ile) bladder m enj adi k eadaan areflex ic bladder y ang penat alak sanaanny a lebih m udah dengan t indak an Crede/ Valsav a. I m plant radix sak ral unt uk m erangsang m ik si baru dicoba pada pasien paraplegi dengan cont act ile bladder.

D AFTAR PUSTAKA

Ch a n ce llor M B. Pract ical neuro- urology, genit ourinary com plicat ions in neurologic disease. Bost on: But t erw ort h, 1995: 9- 21, 99- 190, 239- 306

D u u s P. Topical diagnosis in neurology.3r d ed. New York: George Thiem e, 1983: 293- 305

Fow le r CJ. Bladder dy sfunct ion inneurologic disease, I n Asbury. Disease of t he nervous syst em , clinical neurobiology. 2nd ed, vol.1, Philadelphia: WB Sounders, 1992: 512- 526

Fow le r CJ. Neurogenic bladder dy sfunct ion and it s m anagem ent , I n Greenw ood R et al. Neurological rehabilit at ion. New Tork : Churchil Liv ingst one, 1993: 269- 276

Lin dsa y KW . Neurology and neurosurgery illust rat ed. 3r d ed. New York: Churcill Livingst one, 1997: 445- 446

M a r ot t a JT. Spinal inj ury, I n Row land LP. Merrit t ’s t ex y book of neurology . 9t h ed. Philadelphia : William s & Wilkins, 1995: 440- 446

Pe r k a sh I . Managem ent of neurogenic bladder dy sfunct ion of t he bladder and bow el, I n Kot t k e FJ, Krusen’s handbook of phy sical m edicine and rehabilit aion. 4t h ed. Philadelphia: WB Sounders, 1990: 810- 831

Sn e ll RS. Neuroanat om i k linik, Jak art a : EGC, 1996: 504- 506

Sw a sh M . The conus m edullaris and sphinct er cont rol, in Crit chley E. A Spinal cord disease, basic science, diagnosis and m anagem ent . London : springer- Verlag, 1997: 403- 412