Ketepatan Pemeriksaan Klinis, Sitologi Aspirasi Jarum Halus Dan Potong Beku Pada Nodul Tunggal Tiroid

KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI

ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU

PADA NODUL TUNGGAL TIROID

Peneliti :

SYAHFREADI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai

Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah Pada

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI

ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU

PADA NODUL TUNGGAL TIROID

Peneliti :

SYAHFREADI

Pembimbing :

dr. EMIR TARIS PASARIBU, Sp.B(K)Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai

Keahlian Dalam Bidang Ilmu Bedah Pada

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

KETEPATAN PEMERIKSAAN KLINIS, SITOLOGI

ASPIRASI JARUM HALUS DAN POTONG BEKU PADA

NODUL TUNGGAL TIROID

Peneliti :

SYAHFREADI

Disetujui Oleh :

KETUA SUB DEPARTEMEN BEDAH ONKOLOGI

dr. EMIR TARIS PASARIBU SpB(K)Onk

Diketahui Oleh :

KETUA PROGRAM STUDI KETUA DEPARTEMEN DEPARTEMEN ILMU BEDAH ILMU BEDAH FK-USU FK-USU

dr. EMIR T. PASARIBU, SpB(K)Onk Prof. dr. BACHTIAR SURYA,SpB-KBD

SURAT KETERANGAN

SUDAH DIPERIKSA HASIL PENELITIAN

JUDUL : Ketepatan Pemeriksaan Klinis, Sitologi Aspirasi Jarum

Halus dan Potong Beku pada Nodul Tunggal Tiroid

PENELITI : dr. SYAHFREADI

DEPARTEMEN : Ilmu Bedah FK-USU

INSTITUSI : Universitas Sumatera Utara

Medan, Januari 2008 Konsultan Metodologi Penelitian

Fakultas Kedokteran USU

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbilalamin. Puji syukur hanya kepada Allah SWT, karena atas ridho-Nya jualah saya berkesempatan mengikuti program pendidikan dokter spesialis bedah di Departemen Ilmu Bedah FK-USU Medan, serta kesempatan yang diberikan-Nya untuk dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat akhir pendidikan.

Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada Prof. dr. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Ketua Departemen Ilmu Bedah FK-USU.

Ucapan terima kasih kepada dr. Emir Taris Pasaribu, SpB(K)Onk, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah dan sebagai Ketua Sub Departemen Onkologi yang juga sebagai pembimbing penelitian, yang senantiasa memberi bimbingan dalam penulisan karya tulis ini sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.

Ucapan terima kasih dan penghargaan saya sampaikan kepada Prof. dr. Aznan Lelo, Ph.D, SpFK, sebagai konsultan metodologi penelitian, yang telah meluangkan waktu membantu menyelesaikan penelitian ini.

Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada dr. Asrul Simangunsong, SpB-KBD, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah dan dr. Erjan Fikri, SpB, SpBA, sebagai Sekretaris Departemen Ilmu Bedah, yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk dapat mengikuti program pendidikan ini.

Ucapan terima kasih secara khusus saya sampaikan kepada dr. Riahsyah Damanik, SpB(K)Onk, yang telah memberikan masukan dan bimbingan kepada saya sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ini.

Ucapan terima kasih secara khusus juga saya sampaikan kepada dr. Jamaluddin, SpPA,sebagai pembimbing dan dr. Sumondang Pardede, SpPA, sebagai Kepala Instalasi dari bagian Patologi Anatomi RS HAM, yang telah memberikan bimbingan, latihan dan fasilitas kepada peneliti dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. dr. Buchari Kasim, SpBP (Alm); Dr. dr. Humala Hutagalung, SpB(K)Onk; dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)Onk; Prof. dr. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT(K)FICS; Prof. dr. Adril A. Hakim, SpS, SpBS(K); Prof. dr. Usul M. Sinaga SpB(K)Finacs(Alm); Prof. dr. Nazar Moesbar, SpB, SpOT(K); Prof. dr. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K); Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K); dr. Asmui Yosodihardjo, SpB, SpBA; dr. Ismet SpB; dr. Syahbudin Harahap, SpB; dr. Harry Soedjatmiko, SpB, SpBTKV; dr. Ronald Sitohang, SpB; dr. Bungaran Sihombing, SpU; dr. Marshal, SpB, SpBTKV; dr. Chairandi, SpOT; dr. Edy Sutrisno, SpBP; dr. Syah Mirsa Warli, SpU; dr. Liberty Sirait, SpB-KBD; dr. Mahyono, Sp.B, Sp.BA; dr. Tiur Purba, SpB; dr. Supredo Kembaren, SpB; dr. Nino Nasution, SpOT; dr. Otman Siregar, SpOT(K)Spine; dr. Husnul Fuad Albar, SpOT; dr. Frank Bietra Buchari, SpBP; dr. Ridha Darmajaya, SpBS; dr. Mahyudanil, SpBS. Yang telah memberikan ilmu dan bimbingan kepada saya selama ini.

Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada : Dr. Drs. Heru Santoso, M.Si; dr. Lisdine, SpPA; dr. Steven Udjung, SpPA; Reni beserta seluruh staf di bagian Patologi Anatomi RS. H.Adam Malik Medan dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang tanpa pamrih telah memberikan bantuan, koreksi dan saran-saran kepada saya selama menyelesaikan penelitian ini.

Ucapan terima kasih dan penghargaan juga saya sampaikan kepada senior-senior yang lebih dahulu menyelesaikan program pendidikan dan teman-teman peserta program pendidikan, yang bersama-sama menjalani suka dan duka selama pendidikan.

Rasa syukur dan terima kasih sebesar-besarnya saya persembahkan untuk kedua orang tua saya, Ayahanda Abdullah M. Diah (Alm) dan Ibunda Fatimah binti M. Mustar atas segala jerih payah dan pengorbanan beliau berdua dalam mengasuh, membimbing dan mendidik saya. Demikian juga kepada kedua mertua saya dr. H. Sutomo Marsimin, SpB dan Dra. Hj. Maksumah Sri Budiarti yang senantiasa memberikan semangat, nasehat dan bantuan. Demikian juga kepada adik, kakak, abang dan ipar saya.

Ucapan terima kasih juga khusus saya ucapkan kepada Pamanda Drs. Ramli M. Diah dan keluarga yang telah banyak memberikan bantuan, semangat dan bimbingan kepada saya selama ini.

Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Indira Shinta Dewi, SE, Ak, MM dan ananda Muhammad Rafif Athaya dan Muhammad Ilman Yasir, atas segala pengertian, dorongan semangat, kesabaran dan

kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi saya selama menjalani masa pendidikan yang panjang dan melelahkan ini.

Akhirnya kepada Allah SWT jualah kita kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya, Amin.

Wassalam

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI... v

DAFTAR TABEL ... vii

DAFTAR GAMBAR ... viii

ABSTRACT ... ix

ABSTRAK ... x

BAB I PENDAHULUAN... 1

1.1. Latar Belakang... 1

1.2. Perumusan Masalah ... 3

1.3. Tujuan Penelitian ... 3

1.4. Hipotesa... 3

1.5. Kontribusi Penelitian ... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5

BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 17

3.1. Tempat dan Waktu Penelitian ... .. .. ... 17

3.2. Rancangan Penelitian... 17

3.3. Objek Penelitian... 17

3.4. Definisi Operasional... 18

3.5. Pelaksanaan Penelitian ... 20

3.6. Pengolahan dan Analisa Data ... 20

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 23

4.1. Hasil Penelitian ... 23

4.2. Pembahasan... 30

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 34

5.1. Kesimpulan ... 34

5.2. Saran ... 34

DAFTAR PUSTAKA ………. 36 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel I Nilai Ketepatan Antara Biopsi Aspirasi Dan Potong Beku.... 2

Tabel II Tanda-tanda Keganasan Tiroid ... 10

Tabel III Klasifikasi dari FNA Cytology ... 14

Tabel IV Rencana Tabulasi Data Tabel 2x2... 21

Tabel 1 Distribusi Menurut Umur dan Jenis Kelamin ... 23

Tabel 2 Distribusi Umur Menurut Nodul ... 24

Tabel 3 Distribusi Jenis Kelamin Menurut Nodul ... 24

Tabel 4 Tumor Ganas Tiroid Berdasarkan Jenis Histopatologi... 25

Tabel 5 Distribusi Variasi Gambaran Klinis... 25

Tabel 6 Hasil Variabel Tanda Ganas Pada Pemeriksaan Klinis ... 26

Tabel 7 Hasil Pemeriksaan Klinis Menurut Blok Parafin ... 26

Tabel 8 Distribusi Hasil Sitologi Bajah/ FNAB Menurut Sistem Klasifikasi FNA Cytology... 27

Tabel 9 Hasil Pemeriksaan Bajah/ FNAB Menurut Blok Parafin ... 28

Tabel 10 Hasil Pemeriksaan Potong Beku/ FS Menurut Blok Parafin. 28 Tabel 11 Hasil Probabilitas Ganas dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik ... 29

Tabel 12 Hasil Pemeriksaan Klinis, Bajah dan Potong Beku Menurut Blok Parafin ... 32

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya ... 6 Gambar 2. Posterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid

ABSTRACT

Objective : To evaluate the efficacy of clinical examination, fine needle aspiration biopsy (FNAB), and frozen section in a single thyroid nodule.

Background : Thyroid tumour is a common disease found in endocrine system. The number of prevalency is increasing by the age. The increasing number of thyroid nodule operation was caused by inaccurate preoperative diagnosis. The FNAB examination is the most effective and cheapest thyroid nodule examination. The intraoperative frozen section test used to confirm the result of FNAB and to determine the defenitive thyroidectomy operation. This study will evaluate and compare the efficacy of clinical examination, cytologic FNAB and frozen section in single thyroid nodule with histopatology examination as a gold standart.

Methods : Fifty one patient with single thyroid nodule was obtained from Oncology section, Departement of Surgery, H. Adam Malik General Hospital, Medan. All of them undergo a clinical examination, preoperative cytologic FNAB, frozen section and postoperative parafin block . The questionair were used to record all the data from this study, the data was statistically analyzed with 2x2 table and multiple logistic regretion SPSS window 10.0 to determine the probability of malignancy diagnostic bivariate and multivariate.

Results : From 51 cases, 17 cases (33,3%) thyroid cancer, 14 cases (27,3%) female and 3 cases (5,8%) male. There are 10 cases (58,82%) papillare thyroid cancer and 7 cases (41,18%) folliculare thyroid cancer. The accuracy of clinical examination (76,5%) and FNAB (80,4%) was lower than Frozen Section (96,1%). The Frozen Section examination give the value of sensitivity 88,2%, specificity 100% and malignancy probability 94,3 (p<0,05).

Conclusion : The clinical test combination, FNAB and Frozen Section give the extremely higher malignancy probability (97,1%) to determine the malignancy of single thyroid nodule, this value should be considered as a standart in management of thyroid nodule if the frozen section test was available.

Keyword : Single thyroid nodule, clinical examination, FNAB, frozen section, gold standart, thyroidectomy, accuracy, malignancy probability

ABSTRAK

Tujuan : Mengetahui ketepatan pemeriksaan klinis, bajah dan potong beku pada nodul tunggal tiroid.

Latar belakang : Tumor tiroid merupakan sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Angka prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Tingginya angka operasi dalam penatalaksanaan nodul tiroid, hal ini disebabkan diagnosa preoperatif yang belum memberikan akurasi yang optimal. Pemeriksaan bajah merupakan pemeriksaan nodul tiroid yang paling murah dan efektif. Pemeriksaan potong beku intraoperatif untuk mengkonfirmasi hasil bajah dan digunakan sebagai dasar menentukan tindakan operasi defenitif tiroidektomi. Penelitian ini akan menilai dan membandingkan ketepatan pemeriksaan klinis, sitologi bajah dan potong beku pada nodul tunggal tiroid dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas.

Metode : Penelitian dilakukan pada 51 pasien yang menderita nodul tunggal tiroid di poliklinik bedah onkologi RSUP H. Adam Malik Medan. Seluruh penderita dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intraoperatif serta blok parafin pasca operatif. Hasil-hasil pemeriksaan diisikan ke dalam Daftar Isian Penelitian, dianalisa secara statistik dengan tabel 2x2 dan regresi logistik multipel SPSS Window 10.0 untuk menentukan angka probabilitas ganas diagnostik secara bivariat dan multivariat.

Hasil : Dari 51 kasus penelitian dijumpai 17 kasus (33,3%) kanker tiroid, perempuan 14 kasus (27,3%) dan laki-laki 3 kasus (5,8%). Kanker tiroid jenis papiler 10 kasus (58,82%) dan jenis folikuler 7 kasus (41,18%). Akurasi pemeriksaan klinis (76,5%) dan bajah (80,4%) lebih rendah daripada pemeriksaan potong beku (96,1%). Pemeriksaan potong beku memberikan nilai sensitivitas 88,2%, spesifitas 100% dan probabilitas ganas 94,3% (p<0,05).

Kesimpulan : Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan potong beku memberikan nilai probabilitas ganas yang sangat tinggi (97,1%) dalam menentukan keganasan nodul tunggal tiroid dan perlu dipertimbangkan terus sebagai standar dalam penanganan nodul tiroid jika fasilitas potong beku tersedia.

Kata kunci : nodul tunggal tiroid, pemeriksaan klinis, bajah/ aspirasi jarum halus, potong beku, baku emas, tiroidektomi, akurasi, probabilitas ganas.

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Tumor tiroid merupakan neoplasma sistem

endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari

“Pathological Base Registration”

di Indonesia tumor/

kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi

tertinggi urutan ke sembilan. Penyakit nodul tiroid

didapatkan pada sekitar 5-8% populasi yang dilakukan

screening dengan palpasi. Angka tersebut meningkat

10 kali lebih banyak pada screening dengan

ultrasonografi dimana prevalensi tertinggi didapatkan

pada daerah endemik. Nodul tiroid jarang ditemukan

pada anak-anak dan prevalensinya meningkat dengan

bertambahnya usia. Frekuensi pada wanita 2-4 kali

lebih besar daripada laki-laki (Albar AZ dkk, 2003 ;

Belfiore A , 2002).

Tingginya angka operasi dalam penatalaksanaan

nodul tiroid, yang sebenarnya tidak perlu. Hal ini

disebabkan diagnosa preoperatif yang belum

memberikan akurasi yang optimal. Pemeriksaan biopsi

aspirasi jarum halus / bajah merupakan pemeriksaan

nodul tiroid yang paling murah dan efektif, keakuratan

mendekati 80%. Banyak ahli bedah menggunakan

pemeriksaan potong beku intraoperatif untuk

mengkonfirmasi hasil pemeriksaan bajah sebelum

operasi dan digunakan sebagai dasar menentukan

tindakan operasi definitif tiroidektomi selanjutnya. Ahli

bedah mendapatkan kesulitan ketika hasil aspirasi

biopsi dan potong beku tidak sesuai. Di beberapa

institusi luar negeri peranan pemeriksaan potong beku

hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja dalam

penanganan nodul tiroid oleh karena telah tingginya

akurasi pemeriksaan preoperatif. Pemakaian

pemeriksaan potong beku banyak dikritik oleh banyak

ahli yang telah membuktikan tidak ada atau sedikitnya

perbedaan Sensitivitas, Spesifitas dan keakuratan

antara hasil pemeriksaan biopsi aspirasi dan potong

beku dan beberapa telah direkomendasikan untuk

menolak penggunaan potong beku karena biaya yang

mahal ( Damanik R, 2003; Cetin B, 2004 ).

Tabel I berikut membandingkan Sensitivitas,

Spesifitas dan keakuratan antara biopsi aspirasi jarum

halus/ bajah dan potong beku pada pasien dengan

nodul tiroid yang disaripatikan oleh Cetin (2004) dari

beberapa penelitian yang terpisah.

Tabel I. Nilai Ketepatan Antara Biopsi Aspirasi Dan Potong Beku

Teknik Sensitivitas (%)

Spesifitas

(%) Keakuratan _(%)

Biopsi aspirasi / bajah Potong beku

80 – 93,5 60 – 93

56 – 94 97 – 100

79,6 – 92 92 – 97 (Cetin B , 2004 ) Penelitian ini akan menilai dan membandingkan ketepatan pemeriksaan klinis, sitologi aspirasi jarum halus dan potong beku pada

nodul tunggal tiroid dengan pemeriksaan histopatologis sebagai baku emas.

I.2. Perumusan Masalah

Pemeriksaan klinis dan sitologi aspirasi jarum halus preoperatif serta potong beku intraoperatif merupakan beberapa prosedur diagnostik untuk menegakkan diagnosa pada nodul tiroid secara rutin telah dikerjakan di banyak rumah sakit. Sepanjang pengetahuan kami belum ada kajian membandingkan langsung antara uji diagnostik ini dengan pemeriksaan histopatologi blok parafin sebagai baku emas di RS Haji Adam Malik Medan.

I.3. Tujuan Penelitian

I.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan pemeriksaan klinis, bajah

dan potong beku pada nodul tunggal tiroid.

I.3.2. Tujuan Khusus

Menentukan pemeriksaan preoperatif yang dapat digunakan untuk melakukan seleksi kasus bedah dan menilai ketepatan dari pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan potong beku intraoperatif pada nodul

tunggal tiroid secara multivariat dan pelaksanaan biopsi aspirasi dapat dilakukan di poliklinik bedah onkologi RSUP Haji Adam Malik Medan

I.4. Hipotesa

Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan potong beku akan meningkatkan akurasi diagnostik preoperatif dan intraoperatif pada nodul tiroid.

I.5. Kontribusi Penelitian

– Pemeriksaan preoperatif dapat digunakan untuk seleksi kasus bedah

dan medikal.

– Pemeriksaan kombinasi klinis, bajah dan intraoperatif potong beku bila memberikan akurasi yang tinggi dapat dijadikan standard dalam penanganan nodul tiroid.

–

Diharapkan nantinya peneliti dan seluruh residen

bedah yang stase dan bertugas di poli bedah

onkologi dapat dan mampu melakukan tindakan

aspirasi biopsi jarum halus sampai pada pembuatan

preparat sitologi biopsi aspirasi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Thyroidea (Yunani thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin

sangat vaskular, merah kecoklatan yang terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang dihubungkan oleh isthmus pada garis tengah. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique cartilago thyroidea, isthmus terletak diatas cincin trachea kedua dan ketiga, sedangkan bagian terbawah lobus biasanya terletak diatas cincin trakhea keempat atau kelima. Kelenjar ini dibungkus oleh selubung yang berasal dari lapisan pretrakhealis fascia cervicalis profunda. Beratnya sekitar 25 gram. Biasanya membesar secara fisiologis pada masa pubertas, menstruasi, dan kehamilan (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 1993).

Struktur sekitar lobus tiroid, bagian anterolateral dibatasi oleh m. sternocleidomastoideus, venter superior m. omohyoideus dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus, bagian posterolateral dibatasi oleh vagina karotika yang berisi a. carotis communis, v. jugularis interna dan n. vagus. Bagian medial dibatasi oleh larynx, trachea, n. constriktor pharingis inferior, dan oesophagus. Tepi posterior lobus berhubungan dengan glandula parathyroidea inferior dan superior dan anastomosis antara a. thyroidea superior dan inferior (Suen C. Kenneth, 2002; Gharib H, 1993).

Gambar 1. Anterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Atlas Antomi Manusia, Sobotta, Jilid I, Edisi 21)

Gambar 2. Posterior View. Anatomi R. Colli dengan Glandula Thyroid Normal dan Organ Di Sekitarnya (dikutip dari Everet, DS, An Atlas of Surgical Oncology, 2000)

Prevalensi nodul tiroid meningkat secara linier dengan bertambahnya usia, ekspos dengan radiasi pengion dan defisiensi iodium. Secara keseluruhan nodul tiroid lebih sering terdapat pada wanita dibanding pria. Studi Framingham pada kelompok usia 30-59 tahun, mendapatkan angka prevalensi nodul tiroid sebesar 6,4% pada wanita dan 1,5% pada pria. Pada studi rumah sakit, penelitian menunjukkan bahwa nodul tiroid menempati lebih dari 50% dari seluruh kasus tiroid. Di Amerika Serikat frekwensi kanker tiroid 1% dari seluruh keganasan yang dijumpai pada manusia dengan insiden 16.100 kasus pada tahun 1997.

Distribusi penyakit 70% pada wanita, estimasi angka kematian pertahun 1.200 penderita (Damanik R, 2003; Subekti I, 2005; Firat M, 2002).

Beberapa klasifikasi histopatologi tumor tiroid diajukan, namun tidak satupun yang lengkap dan memuaskan. Bagian Patologi Anatomi FK UI RSUPN Cipto Mangunkusumo mengadaptasi klasifikasi yang diajukan oleh WHO 1988 dan Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) 1990 (Damanik R, 2003).

1. Klasifikasi WHO 1988 : a. Epithelial tumors

1) Follicular carcinoma 2) Papillary carcinoma

3) Medullary carcinoma (C-cell carcinoma) 4) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 5) Others

b. Non-epithelial tumors c. Malignant lymphomas d. Miscellaneous tumors 2. Klasifikasi AFIP 1990 :

a. Epithelial tumors

1) Tumor of follicular cells a) Defferentiated b) Follicular carcinoma

c) Papillary carcinoma : Conventional and Variants d) Poorly differentiated, Insular ca, Others

e) Undifferentiated (anaplastic) carcinoma 2) Tumors of C (and related neuroendocrine) Cells : Medullary carcinoma, Others

b. Non-epithelial tumors : Sarcomas c. Malignant lymphomas

d. Miscellaneous tumors Prevalensi karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi : Papiler

80%, Folikuler 5-10%, Meduler 5-10% dan Anaplastik 5-10% (Damanik R, 2003).

Stadium klinik tergantung hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kelenjar tiroid dan kelenjar limfe regional. Pencitraan digunakan sebagai alat pemeriksaan tambahan dalam menentukan metastasis jauh. Sedangkan usia kurang atau lebih dari 45 tahun sangat menentukan stadium klinik khususnya jenis papiler dan folikuler (Damanik R, 2003). Lihat lampiran 1.

Pembesaran kelenjar tiroid dalam penatalaksanaan diagnosa yang lazim digunakan adalah pemeriksaan klinis, laboratorium, USG, scanning, MRI, CT-scan dan bajah sebagai pemeriksaan preoperatif. Sedangkan pemeriksaan intraoperatif dilakukan pemeriksaan potong beku. Pada pemeriksaan klinis tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker tiroid, kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid (Damanik R, 2003).

Pemeriksaan klinis yang memberikan kecurigaan keganasan tiroid seperti tabel berikut :

Tabel II : Tanda-tanda Keganasan Tiroid(Damanik R, 2003)

Sangat Curiga Kecurigaan Menengah

* Nodul padat keras _{* Nodul > 4 cm dan sebagian} dengan gambaran kistik pada USG • Nodul cepat membesar

• Nodul terfiksasi jaringan sekitarnya • Paralise pita suara

• Pembesaran kgb regional • Metastase tulang atau paru

• Riwayat keluarga dengan neoplasma endokrin multipel.

• Usia < 20 tahun > 60 tahun • Laki-laki dengan nodul soliter • Riwayat radiasi leher

Pada penelitian terdahulu oleh Luthfi H, lokasi isthmus merupakan salah satu tanda ganas klinis, tetapi pada penelitian kepustakaan luar lokasi tidak merupakan salah satu tanda ganas signifikan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai satu tanda sangat curiga, akurasinya mencapai 71%, bila dijumpai dua atau lebih tanda sangat curiga ketepatan diagnosa dapat mencapai 100% sedangkan pada kecurigaan menengah hanya 14% pada hasil pemeriksaan histopatologi. Penelitian yang dilakukan Hamzah L di Sub bagian Bedah Onkologi HNB/ Bagian Bedah FKUI, didapat ketepatan diagnosa pemeriksaan klinis 82% dengan tanda-tanda fisik batas nodul tidak tegas, pembesaran kgb regional, nodul konsistensi keras, nodul di isthmus dan permukaan berbenjol-benjol (Damanik R, 2003).

Sebagian besar tumor ganas kelenjar tiroid berasal dari epitel kelenjar dan karsinoma. Nodul yang pertumbuhannya cepat mencurigakan keganasan dan sering nodul tiroid yang tumbuh agresif tersebut pengobatannya sukar dan mortalitasnya cukup tinggi. Karsinoma tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik (Belfiore A, 2002; Caraci P, 2002; Wijayahadi Y, 2000).

Pada anamnesis awal, umumnya kita berusaha untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut toksis atau nontoksis. Keluhan-keluhan toksis antara lain berdebar, berkeringat banyak, cepat lelah, berat badan turun, sering buang air besar, sulit tidur dan rambut rontok. Sedangkan pasien dengan nodul tiroid nontoksis, baik yang jinak maupun yang ganas, tidak mempunyai keluhan lain kecuali datang berobat karena keluhan kosmetik atau kekhawatiran akan timbulnya keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan esophagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya adalah tiroiditis akut/ subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak (Subekti I, 2005).

Evaluasi pasien dengan massa di leher harus selalu dimulai dengan riwayat penyakit, diikuti dengan pemeriksaan kepala dan leher secara komplit (Subekti I, 2005).

Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis tiroid yang tidak berdiferensiasi. Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Dalam menghadapi pasien dengan nodul tiroid, langkah pertama yang dianjurkan ialah menentukan status fungsi tiroid dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas. Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Tetapi perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper/ hipotiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun memang kecil (Subekti I, 2005; Firat M, 2002).

Pencitraan nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung ganas atau jinak. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid adalah Sidik (scanning) tiroid dan USG (Subekti I, 2005).

Pada pasien eutiroid dengan nodul tiroid, bajah harus dilakukan pertama sekali (Lampiran 2). Bajah merupakan prosedur diagnostik yang sederhana, murah, aman, tidak mahal dan mempunyai akurasi yang tinggi bila dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman. Bajah tiroid sekarang sangat populer dan dilakukan di seluruh dunia dan dapat diterima di hampir seluruh institusi yang menangani keganasan pada tiroid. Terbukti sangat ekonomis dan merupakan prosedur diagnostik terpercaya untuk menentukan nodul tiroid yang memerlukan eksisi bedah

dan nodul tiroid yang dapat diobati secara konservatif. (Damanik R, 2003; Welker J. Mary, 2003; Kaplan LE, 1999).

Bajah untuk evaluasi sitologi kanker tiroid pada mulanya digunakan oleh Martin dan Ellis di New York Memorial Hospital for Cancer and Allied Disease pada tahun 1930. Namun prosedur diagnosis ini kemudian ditemukan nilai terbatas, dan kemudian dihentikan. Bajah tiroid kemudian tidak dikembangkan lagi di United States (US) selama 50 tahun hingga awal tahun 1980-an saat nilai diagnostik didemonstrasikan dengan sungguh-sungguh oleh ahli-ahli dari Skandinavia. Pada tahun 1974 berdasarkan laporan Crockford dan Bain dan tahun 1979 tulisan Miller dan Hamburger pertama kali dipublikasikan di Amerika Utara yang membuktikan tentang nilai bajah tiroid (Nguyen KG, 2005).

Diagnosa sitopatologi oleh beberapa sentra pendidikan kedokteran di Indonesia menggunakan The manual and atlas of fine needle aspiration cytology (Orell et al., 1988), kriteria Cytology of non gynecological sites

(WHO, 1977) dan Guides to Clinical Aspiration Biopsy Thyroid (Sudha R. K, 1987) dalam penilaian sitopatologi tiroid (Damanik R, 2003).

Bila bajah dikerjakan dengan baik akan menghasilkan nilai negatif palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil bajah dibagi 4 kategori, yaitu : jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikuler, Hurthle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas (termasuk carcinoma papilare, anaplastik dan metastasis) dan tidak adekuat. Keterbatasan bajah ialah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikuler dan sel Hurthle adalah jinak atau

ganas, karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi (Subekti I, 2005).

Prosedur terakhir menganjurkan sistim pelaporan hasil sitologi tiroid dibuat sama seperti sistim pada sitologi payudara. Ada lima kategori sitologi tiroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

Tabel III. Klasifikasi dari FNA Cytology

Kategori FNAC Sitologi

THY1 Bahan tidak cukup

(Insufficient material)

THY2 Jinak (tiroid nodul)

(Benign (nodular goitre))

THY3 Curiga suatu tumor/ neoplasma (folikular)

(Suspicious of neoplasm (follicular))

THY4 Curiga keganasan (papilari/ medulari/ limfoma)

(Suspicious of malignancy (papillary/ medullary/ lymphoma))

THY5 Positif ganas

(Definite malignancy)

( Lennard TWJ, 2006 ) Penelitian pada 309 kasus nodul tiroid pada tahun 1979-1984 di East Carolina University School of Medicine, North Carolina, didapat sensitivitas bajah 93%, spesifitas 95,1%, nilai prediksi positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 96,5%. Penelitian yang dilakukan Tjahjono 1985-1992 di Semarang didapat nilai sensitivitas 85,89%; spesifitas 89,69% dan akurasi 87,3% (Damanik R, 2003).

Kontraindikasi utama bajah adalah perdarahan diathesis, dimana bila terdapat hematom yang luas di tempat biopsi dapat menyebabkan kompresi pada trakhea dan respiratori distres. Hematom subkutan pada daerah biopsi, trakhea yang tertusuk tanpa disengaja dan infeksi lokal merupakan komplikasi yang jarang terjadi (Welker J. Mary, 2003).

Pemeriksaan potong beku merupakan pemeriksaan yang telah lama digunakan dalam penanganan kasus tumor. Pemeriksaan ini secara umum digunakan untuk diagnosa cepat, eveluasi ekstensi tumor dan batas bebas tumor, mendapatkan jaringan yang cukup dan identifikasi jaringan. Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi defenitif. Alat yang digunakan saat ini berupa cryostats, berupa wadah tertutup yang berisi bar-plate untuk jaringan yang dibekukan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar cryostats (Damanik R, 2003; Ramli M, 2005).

Pemeriksaan potong beku mempunyai keterbatasan dalam menentukan adenoma folikuler atau karsinoma folikuler seperti halnya pemeriksaan bajah, oleh karena tidak dapat memberikan informasi invasi pembuluh darah atau invasi kapsul (Damanik R, 2003).

Evaluasi pemeriksaan potong beku pada nodul tiroid pada tahun 1980-1984 di RS. St. Joseph’s, Ontario, Canada didapat sensitivitas 69%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 95% dan akurasi 95% (Damanik R, 2003).

RS. Sendai City, Miyagi, Jepang melakukan pemeriksaan potong beku pada kasus tertentu saja, oleh karena mahal dan proses pemeriksaan makan waktu. Pemeriksaan ini dapat digantikan pemeriksaan sitologi preoperatif bajah dengan akurasi tinggi. Pada nodul tiroid, indikasi pemeriksaan potong beku adalah pada hasil sitologi sugesti ganas dan mencegah tindakan operasi ekstensif yang tidak perlu seperti pada penyakit Graves dengan lesi noduler, adenomatosa dengan kalsifikasi, tiroiditis Hashimoto dengan lesi noduler, neoplasma folikuler, karsinoma folikuler varian papiler, ektopik tiroid dan kelenjar limfe metastase (Damanik R, 2003).

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

III.1. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di sub bagian Bedah Onkologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Waktu penelitian ini adalah selama 8 bulan, periode 1 Mei 2007 sampai dengan 31 Desember 2007.

III.2. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain penelitiannya

Cross Sectional Study dan bersifat analitik, dengan melakukan pemeriksaan preoperatif sekaligus klinis dan bajah serta intraoperatif potong beku pada nodul tunggal tiroid palpabel dan pemeriksaan blok parafin pasca bedah sebagai pemeriksaan baku emas.

III.3. Objek Penelitian III.3.1. Populasi

Objek penelitian adalah seluruh penderita dengan keluhan nodul tunggal tiroid palpabel dengan kecurigaan lesi jinak dan ganas yang dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intra operatif serta blok parafin pasca bedah.

III.3.2. Kriteria Inklusi

1. Penderita dengan nodul tunggal tiroid.

2. Penderita dengan T3, T4, TSH normal (non toxic) III.3.3. Kriteria Eksklusi

Penderita dengan nodul tiroid toxic.

III.3.4. Variabel yang diukur III.3.4.1. Variabel Dependen

Pemeriksaan histopatologi blok parafin sebagai pemeriksaan definitif baku emas, dengan hasil ganas dan jinak dilakukan oleh ahli patologi anatomi.

III.3.4.2. Variabel Independen

Pemeriksaan klinis, bajah preoperatif dan pemeriksaan potong beku intraoperatif.

III.4. Defenisi Operasional

1. Penderita nodul tunggal tiroid adalah penderita yang secara klinis pada pemeriksaan menunjukkan nodul tunggal tiroid.

2. Pemeriksaan klinis. Meliputi anamnesa, inspeksi dan palpasi nodul tunggal tiroid palpabel.

a. Kelompok Ganas : Bila dijumpai satu atau lebih tanda klinis ganas (seperti : nodul padat keras, nodul terfiksasi jaringan sekitarnya, paralise pita suara (perubahan suara), pembesaran kelenjar getah bening regional dan dijumpai adanya metastase tulang atau paru).

b. Kelompok Jinak : Bila dijumpai tanda klinis lainnya selain diatas. Pemeriksaan ini dilakukan oleh chief residen, bersama peneliti dan ataupun dokter spesialis konsultan Bedah Onkologi

3. Pemeriksaan Sitologi Aspirasi Biopsi/ Bajah

Melakukan pengambilan aspirat dengan menggunakan jarum G22-G24, secara pasif dan aktif menggunakan tabung syringe 10 cc. Dilakukan hapusan basah dan kering dengan menggunakan fiksasi alkohol 95%. Pewarnaan sediaan basah dengan Papanicolaou sedangkan sediaan kering dengan Giemsa. Hasil pemeriksaan sitopatologi menurut sistim kategori FNA Cytology adalah bahan tidak cukup, jinak, curiga suatu neoplasma/ inkonklusif, curiga suatu

keganasan, dan positif ganas. Dengan menggunakan sistim di atas,

pada analisa statistik dengan skala dikotom pada penelitian ini, positif jinak yaitu THY2 (Jinak/ tiroid nodul) dan THY3 (Curiga suatu neoplasma/ folikular), sedangkan positif ganas yaitu THY4 (Curiga suatu malignansi/ keganasan) dan THY5 (Positif ganas). Pengambilan

aspirat dan pembuatan prefarat dilakukan oleh peneliti dibantu oleh ahli patologi anatomi dan penilaian sitopatologi oleh ahli patologi anatomi.

a. Kelompok Jinak : THY2 dan THY3.

b. Kelompok Ganas : THY4 dan THY5.

4. Pemeriksaan Intraoperatif Potong Beku

Pemeriksaan jaringan tiroid dapat berupa lobektomi, isthmulobektomi, near total thyroidektomi dan total thyroidektomi.

Dilakukan pemeriksaan intraoperatif oleh ahli patologi dengan menggunakan cryostat tertutup dengan bar-plate pembeku jaringan dan mikrotom yang dapat dimanipulasi dari luar. Hasil pemeriksaan adalah ganas, jinak dan inkonklusif termasuk disini lesi folikuler. Pada analisa statistik hasil positif adalah lesi ganas dan negatif adalah lesi jinak dan inkonklusif.

a. Kelompok Jinak : Cyst, Hypoplasia/ aplasia Thyroid, Hyperplasia Thyroid, Thyroiditis, Goiter/ Struma, Atypical Adenoma, Teratoma.

b. Kelompok Ganas : Papillary Carcinoma, Folliculary Carcinoma, Lymphoma, Metastatic Cancer.

III.5. Pelaksanaan Penelitian

Setiap obyek penelitian dilakukan pemeriksaan klinis, bajah, potong beku dan blok parafin sebagai pemeriksaan baku emas, kemudian hasil pemeriksaan dimasukkan ke dalam formulir penelitian.

III.6. Pengolahan Dan Analisa Data

1. Uji diagnostic dengan table 2x2, variabel prediktor pemeriksaan klinis, bajah dan potong beku sedangkan variabel efek (baku emas) pemeriksaan blok parafin dengan skala dikotom jinak dan ganas untuk menentukan sensitivitas, spesifitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif.

Tabel IV. Rencana Tabulasi Data Tabel 2x2

Baku Emas

Positif Negatif Jumlah

Positif a b a + b

Negatif c d c + d

Uji Diagnostik

Jumlah a + c b + d a + b + c + d

Dari data tersebut didapatkan :

Sensitivitas = a : (a + c) = … %

Spesifitas = d : (b + d) = … %

Nilai Prediksi Positif = a : (a + b) = ... % Nilai Prediksi Negatif = d : (c + d) = ... %

Akurasi = (a+d) : (a+b+c+d) =....% (Damanik R., 2003)

2. Analisa data dengan regresi logistik multipel SPSS Window 10.0 untuk memberikan angka probabilitas diagnostik secara bivariat dan multivariat.

Probabilitas Ganas (Pr) = 1 / ( 1 + e -F )

e : 2,71828283

F : (Bo + Bi)

Bo : Koef. Persamaan logistik.

Reg. (nilai Constant)

Bi : Koef. Persamaan logistik

III.7. Kerangka Konsep Penelitian

PENDERITA DENGAN NODUL TUNGGAL TIROID

Jinak

Ganas Jinak Durante operasi

Potong Beku

Post operasi Blok Parafin / PA

Ganas Jinak Pemeriksaan Klinis

Ganas

Ganas Jinak Pre operasi

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. Hasil Penelitian

Pada penelitian ini terdapat 51 penderita nodul tiroid yang memenuhi kriteria. Usia termuda 12 tahun dan tertua 70 tahun dengan rerata usia 41,75 (± 14,23) tahun (Tabel 1). Dari 51 kasus penelitian tersebut dijumpai 17 kasus (33,3%) kanker tiroid dengan distribusi usia pada tabel 2.

Tabel 1 : Distribusi Menurut Umur dan Jenis Kelamin Jenis Kelamin

Umur

(Tahun) Perempuan Laki-Laki

Jumlah

Persentase (%)

10 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70

4 8 6 12 11 5 1 1 2 0 1 0 5 9 8 12 12 5 9,8 17,7 15,7 23,5 23,5 9,8

Jumlah 46 5 51 100,0

x = 41,75 SD = 14,23 t = 0,966 p = 0,381

Dari hasil uji t (t-test) rerata umur pasien menurut jenis kelamin perempuan dan laki-laki tidak menunjukkan perbedaan rerata umur. Dimana nilai t = 0,966 dan p ≥ 0,05.

Tabel 2 : Distribusi Umur Menurut Nodul

Nodul Umur

(Tahun) Ganas Jinak

Jumlah 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 2 5 3 2 3 2 3 4 5 10 9 3 5 9 8 12 12 5 Jumlah (%) 17 (33,3%) 34 (66,7%) 51 (100%)

x = 41,75 SD = 14,23 t = 0,992 p = 0,330

Dari hasil uji t (t-test) rerata umur pasien menurut nodul ganas dan jinak tidak menunjukkan perbedaan rerata umur. Dimana nilai t = 0,992 dan p ≥ 0,05.

Tabel 3 : Distribusi Jenis Kelamin Menurut Nodul

Nodul Jenis

Kelamin Ganas (%) Jinak (%)

Jumlah Laki-laki Perempuan 3 (5,8%) 14 (27,5%) 2 (3,9%) 32 (62,8%) 5 (9,7%) 46 (90,3%)

Jumlah (%) 17 (33,3%) 34 (66,7%) 51 (100%)

x2 = 0,693 p =0,405

Dijumpai kasus kanker tiroid pada perempuan ada 14 kasus

bahwa tidak ada hubungan antara keganasan nodul terhadap jenis kelamin. Dimana x2 = 0,693 dan p ≥ 0,05.

Tabel 4 : Tumor Ganas Tiroid Berdasarkan Jenis Histopatologi

Jenis Jumlah

Persentase (%) • Papiler

• Folikuler

10 7

58,8 41,2

Jumlah 17 100,0

Dijumpai 10 kasus (58,82%) kanker tiroid jenis papiler dan 7 kasus (41,18%) jenis folikuler.

Tabel 5 : Distribusi Variasi Gambaran Klinis

Gambaran Klinis Kasus Persentase ( % ) I. Ganas 1) NK 2) NK + P

3) NK + P +PPS 4) NK + PPS 5) NK + PGB 6) PGB + PPS

II. Jinak

9

3 (33,3% ) 2 (22,2 %) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%)

42

17,6

82,4 Jumlah 51 100,0 Ket: NK = Nodul Keras, P = Perlengketan,

Hasil pemeriksaan klinis ganas dijumpai 9 kasus (17,6 %) dan jinak 42 kasus (82,4 %) dari 51 kasus penelitian. Variasi hanya nodul keras dan nodul keras + perlengketan dijumpai paling banyak dari 9 kasus ganas pada pemeriksaan klinis masing-masing 3 kasus (33,3%) dan 2 kasus (22,2%).

Tabel 6 : Hasil Variabel Tanda Ganas Pada Pemeriksaan Klinis

Tanda Ganas Kasus Positif Ganas (%)

• Nodul ganas

• Perlengketan

• Kelenjar getah bening

• Paralise pita suara

• Metastase

8 3 2 3 -

5/17 (29,4%) 2/17 (11,8%) 2/17 (11,8%) 3/17 (17,6%)

Tanda klinis ganas nodul keras ditemukan paling banyak dari tanda klinis ganas lainnya yaitu 8 kasus dengan persentase positif ganas 29,4% dibandingkan 17 kasus positif ganas pada pemeriksaan blok parafin.

Tabel 7 : Hasil Pemeriksaan Klinis Menurut Blok Parafin Blok Parafin (Baku Emas)

P. Klinis Ganas Jinak Jumlah

• Ganas

• Jinak

7 10

2 32

9 42

Jumlah 17 34 51

Sensitivitas 41,2%, spesifitas 94,1%, nilai prediksi positif 77,8%, nilai prediksi negatif 76,25%, nilai negatif semu 19,6% dan akurasi 76,5%. Hasil uji x2 menunjukkan nilai 7,438 dan p ≤ 0,05 berarti ada hubungan antara hasil pemeriksaan klinis terhadap hasil blok parafin.

Tabel 8 : Distribusi Hasil Sitologi Bajah/FNAB menurut Sistem Klasifikasi FNA Cytology

FNA Cytology System (THY1 – THY5)

Ganas Jinak Jumlah

Persentase (%) THY1 THY2 THY3 THY4 THY5 0 0 0 3 4 0 39 5 0 0 0 39 5 3 4 0,0 76,5 9,8 5,9 7,8

Jumlah 7 (13,7%) 44 (86,3%) 51 100%

Dijumpai hasil jinak (THY2 dan THY3) 44 kasus (86,3%) dengan

paling banyak THY2 39 kasus (76,5%) dan hasil ganas (THY4 dan THY5) 7

kasus (13,7%) dengan jumlah THY4 3 kasus (5,9%) dan THY5 4 kasus

Tabel 9 : Hasil Pemeriksaan Bajah/ FNAB Menurut Blok Parafin Blok Parafin (Baku Emas)

Bajah/ FNAB Ganas Jinak Jumlah

• Ganas

• Jinak

7 10

0 34

7 44

Jumlah 17 34 51

x2 = 12,936 p = 0.000

Sensitivitas 41,2%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 77,3%, nilai negatif semu 19,6% dan akurasi 80,4%. Hasil uji x2 menunjukkan nilai 12,936 dan p ≤ 0,05 berarti ada hubungan antara antara hasil bajah/ FNAB terhadap hasil blok parafin.

Tabel 10 : Hasil Pemeriksaan Potong Beku/ FS Menurut Blok Parafin Blok Parafin (Baku Emas)

P. Beku/ FS Ganas Jinak Jumlah

• Ganas

• Jinak

15 2

0 34

15 36

Jumlah 17 34 51

x2 = 38,356 p = 0,000

Sensitivitas 88,2%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%,nilai prediksi negatif 94,4%, nilai negatif semu 4% dan akurasi 96,1%. Hasil uji x2 menunjukkan hasil 38,356 dan p ≤ 0,05 berarti ada hubungan antara hasil potong beku/ FS terhadap hasil blok parafin.

Tabel 11 : Hasil Probabilitas Ganas dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

Jenis Pemeriksaan Probabilitas (%)

- PK vs Blok Parafin - FNAB vs Blok Parafin - FS vs Blok Parafin

- PK + FNAB vs Blok Parafin - PK + FS vs Blok Parafin - FNAB + FS vs Blok Parafin

- PK + FNAB + FS vs Blok Parafin

76,0% 77,0% 94,3%

81,9% 96,9% 94,3%

97,1% p < 0,05

Keterangan : PK : Pemeriksaan Klinis, FNAB : Bajah, FS : Potong Beku

Pemeriksaan klinis memberikan probabilitas ganas yang paling rendah yaitu 76,0 %, sedangkan kombinasi P.Klinis, Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS memberikan probabilitas ganas yang paling tinggi 97,1 %.

IV.2. Pembahasan

Dijumpai 17 kasus (33,3%) kanker tiroid dengan sebaran usia terbanyak antara 21 tahun dan 60 tahun, dibandingkan kepustakaan tidak jauh berbeda, yakni usia 25 dan 55 tahun. Hasil ini juga hampir sama dengan penelitian Damanik R, yakni dijumpai 34,72% kanker tiroid dari 72 kasus yang diteliti dengan sebaran usia terbanyak antara 21 tahun dan 50 tahun (Damanik R, 2003).

Jenis kanker yang terbanyak adalah papiler yakni 58,8% dan folikuler 41,18%, sedikit berbeda dengan kepustakaan dimana jenis papiler 80% dan folikuler 5-10% (Lloyd RV, 1990).

Pada pemeriksaan klinis, tanda ganas yang paling banyak dijumpai adalah nodul keras yakni 8 kasus dengan positif ganas pada blok parafin 5 kasus (29,4%). Hasil ini tidak berbeda jauh dari penelitian Luthfi H. yakni 29,3% dan Damanik R yakni 48% (Hamzah L, 1996; Damanik R, 2003).

Hasil pemeriksaan klinis dibandingkan dengan blok parafin dengan tabel 2x2 didapat sensitivitas 41,2%, spesifitas 94,1%, nilai prediksi positif 77,8%, nilai prediksi negatif 76,2% dan akurasi 76,5%. Hasil penelitian sedikit lebih rendah dari hasil penelitian Damanik R. yaitu sensitivitas 52%, spesifitas 95,7%, akurasi 80,5% dan Okamoto dkk yaitu sensitivitas 63%, spesifitas 98%, hasil penelitian lebih rendah dapat dihubungkan jumlah kasus yang sedikit, adanya dijumpai kasus infeksi tiroid dan pengalaman pemeriksa (peneliti). Pada analisa regresi logistik dengan variabel klinis dan blok parafin pemeriksaan klinis merupakan pemeriksaan yang paling

lemah dengan probabilitas ganas 76% (p<0,05), hasil ini sedikit lebih tinggi dari kepustakaan yakni 71% (Damanik R, 2003).

Pemeriksaan bajah merupakan pemeriksaan yang mempunyai akurasi cukup tinggi dibandingkan klinis dan USG (73,6%), pada penelitian ini didapat sensitivitas 41,2%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 77,3% dan akurasi 80,4%. Dengan analisa regresi logistik didapat probabilitas ganas 77% (p < 0,05). Dibandingkan pada kepustakaan didapat sensitivitas 93%, spesifitas 95,1%, nilai prediksi positif 88,9%, nilai prediksi negatif 96,5%, akurasi 79,6 – 92% (Cetin B, 2004; Damanik R., 2003). Perbedaan ini sangat dipengaruhi oleh pemeriksa, dimana pengambilan aspirat sitologi yang tidak tepat, dan tentunya pengalaman dan kejelian ahli patologi sangat berpengaruh dalam pemeriksaan ini. Hal ini juga terlihat masih tingginya negatif semu 19,6%.

Nilai sensitivitas dan akurasi dari pemeriksaan klinis dan bajah masih lebih rendah dibandingkan kepustakaan.

Pemeriksaan potong beku didapat hasil sensitivitas 88,2%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 94,4% dan akurasi 96,1%. Dengan analisa regresi logistik didapat probabilitas ganas pemeriksaan ini 94,3% (p < 0,05). Pada penelitian Damanik R, sensitivitas 76%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 88,7%, akurasi 91,7%, sedangkan Samuel P. Bugis dkk, sensitivitas 64%, spesifitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 95%, akurasi 95%. Sensitivitas potong beku pada penelitian ini

cukup baik bila dibandingkan dengan klinis dan bajah, tapi belum ideal sebagai pemeriksaan intraoperatif yang ditetapkan Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology dimana angka kesalahan tidak melebihi 3%, sedangkan pada penelitian ini dijumpai hasil negatif semu 4% dan pada penelitian Damanik R. didapat hasil negatif semu 8,3% (Bugis PS, 1986; Damanik R., 2003).

Analisa regresi logistik multivariat dengan pemeriksaan klinis (+) dan bajah (+) didapat probabilias 81,9%. Pemeriksaan klinis (+) dan potong beku/ FS (+) didapat probabilitas 96,9%. Pemeriksaan bajah (+) dan potong beku/ FS (+) didapat probabilias 94,3%. Sedangkan bila pemeriksaan klinis (+), pemeriksaan bajah (+) dan potong beku/ FS (+) didapat nilai probabilitas mencapai 97,1%. Walaupun tidak berbeda jauh kombinasi ini masih lebih tinggi dari kombinasi pemeriksaan klinis, USG dan bajah dari penelitian Damanik R (2003) dengan probabilitas 95,19%.

Bila data-data pasien lengkap dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan ( tertera pada lampiran 3) ditampilkan dalam tabel 2x2 berikut

(Tabel 12).

Tabel 12 : Hasil Pemeriksaan Klinis, Bajah dan Potong Beku Menurut Blok Parafin

Blok Parafin (Baku Emas) P.Klinis

Bajah/ FNAB P. Beku/ FS

Ganas Jinak Jumlah

• Ganas

• Jinak

4 1

0 32

4 33

Jumlah 5 32 37

Akan diperoleh nilai sensitivitas 80%, spesifitas 100 %, nilai prediksi positif 100 %, nilai prediksi negatif 96,9 % dan akurasi 97,3%. Dari data ini terlihat bahwa nilai sensitivitasnya (80%) lebih rendah dari potong beku yaitu 88,2% dan nilai akurasinya tidak berbeda jauh (Tabel 10). Jadi untuk kepentingan klinis praktis cukup dengan pemeriksaan potong beku/ FS untuk sikap terhadap nodul tunggal tiroid jika tersedia fasilitas.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

V.1. Kesimpulan

1. Pemeriksaan preoperatif klinis, bajah dan intraoperatif potong beku/ FS merupakan alat diagnostik nodul tiroid yang saling melengkapi.

2. Akurasi pemeriksaan klinis (76,5%) dan bajah (80,4%) lebih rendah daripada pemeriksaan potong beku (96,1%).

3. Pemeriksaan potong beku memberikan nilai sensitivitas 88,2%, spesifitas 100% dan probabilitas ganas 94,3% (p < 0,05).

4. Pemeriksaan kombinasi (Tabel 11) memberikan nilai probabilitas ganas yang lebih besar daripada pemeriksaan tunggal.

5. Meskipun nilai probabilitas ganas dari pemeriksaan kombinasi pemeriksaan klinis, bajah, dan potong beku sangat tinggi (97,1%) dalam menentukan keganasan nodul tunggal tiroid namun nilai sensitivitasnya (80%) lebih rendah daripada nilai sensitivitas potong beku (88,2%).

V.2. Saran

1. Pemeriksaan kombinasi klinik, bajah dan intraoperatif potong beku perlu dipertimbangkan terus dijadikan standard dalam penanganan nodul tiroid karena memberikan hasil probabilitas ganas yang paling tinggi, walaupun nilai sensitivitas yang lebih jelek dibandingkan dengan potong beku.

2. Seluruh residen bedah yang bertugas di poli bedah onkologi dan dokter bedah yang menangani kasus tumor tiroid dapat dan mampu melakukan tindakan aspirasi jarum halus sampai pada pembuatan preparat sitologi biopsi aspirasi.

3. Pelaporan hasil sitologi aspirasi biopsi dari bagian Patologi Anatomi harus konsisten dengan sistem klasifikasi dari FNA cytology, sehingga dokter terbiasa menggunakannya.

DAFTAR PUSTAKA

Albar AZ, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto, P, dkk, (2003) Protokol Pelaksanaan Tumor/ Kanker Tiroid, dalam Protokol PERABOI; hal. 18-23.

Belfiore A, (2002) The Use of Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) in Thyroid Disease. Thyroid International; 2:3-17.

Bugis PS, M. Edward J, Archibad DS, Chen MSV, (1986) Diagnostic Accuracy of Fine Needle Aspiration Biopsy versus Frozen Section in Solitary Thyroid Nodules. Am J Surg; 152 : 411-15.

Caraci P, Aversa S, et al, (2002), Role of Fine-Needle Aspiration Biopsy and Frozen Section Evaluation in Surgical Management of Thyroid Nodule, British Journal of Surgery; 89(6):797-801.

Cetin B, MD et al, (2004), Frozen Section in Thyroid Surgery: Is it a necessity?, Can J Surgery, Vol 47, No.1; 29 – 33.

Damanik, R (2003), Akurasi Pemeriksaan Klinis, Ultrasonografi dan Biopsi Aspirasi Jarum Halus pada Nodul Tiroid, Sub bagian Bedah Onkologi-Bagian Bedah FK UI; hal. 1-16.

Firat M, Guney E, (2002), The Value of Fine Needle Aspiration Biopsy in The Management of Thyroid Nodules, Turkish Journal of Endorcrinology and Metabolism, Vol. 6.

Gharib H, Goellner J, (1993), Fine-Needle Aspiration of the Thyroid – An Appraisal, Volume 118, Issue 4; p. 282-289.

Hamzah L, (1996), Tanda-tanda Klinis pada Keganasan Kelenjar Tiroid. Diajukan untuk Memproses Gelar Ahli Bedah Onkologi. Jakarta : FKUI.

Kaplan LE, (1999), Sugg LS, Costa E, Surgery of Thyroid Gland. In : The Thyroid and Uits Disease, Capt. 21.

Llyod RV, (1990), editor. Endocrine Pathology. New York : Springer-Verlag. p. 58.

Lennard TWJ, Sadler GP, (2006), The Thyroid Gland, in : Endocrine Surgery, ELSEVIER – Sanders, Third Edition, Chapter Two : p. 47. Nguyen KG, (2005), Lee WM, Ginsberg J, Wragg T, Bilodeau D, Review

Fine Needle Aspiration of The Thyroid : An Overview, CytoJournal; 2:12.

Ramli M, (2005), Kanker Tiroid : Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi, dalam: Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta; 9-31.

Subekti I, (2005), Pendekatan Pasien Dengan Nodul Tiroid, dalam : Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta; 1-8.

Suen C. Kenneth, (2005), Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid, CMAJ, September 3; 167.

Welker J. Mary, Orlos D, (2003), Thyroid Nodules, American Family Physician, February 1, Volume 67, Number 3.

Wijayahadi Y, Marmowinoto M, Reksoprawiro S, Murtedjo U, (2000), Kelenjar Tiroid, Kelainan Diagnosis dan Pentalaksanaan, Surabaya, Jawi Aji Surabaya; 34 -6.

Lampiran 1

Tabel stadium klinik tumor tiroid berdasarkan

American Joint Committee Cancer 2002

(Dikutip dari American Joint Committe on Cancer, Cancer staging manual 6th, 2002; p.77-79)

Papillary or Follicular Under 45 years

Stage I Any T Any N M0

Stage II Any T Any M1

Papillary or Follicular 45 years and Older

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Stage IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1 N1b M0

T2 N1b M0

T3 N1b M0

T4a N1b M0

Stage IVB T4b Any N M0

Stage IVC Any T Any N M1

Medullary Carcinoma

Stage I T1 N0 M0

Stage II T2 N0 M0

Stage III T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Stage IVA T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1 N1b M0

T2 N1b M0

T3 N1b M0

T4a N1b M0

Stage IVB T4b Any N M0

Stage IVC Any T Any N M1

Anaplastic Carcinoma All anaplastic carcinoma are considered Stage IV

Stage IVA T4a Any N M0

Stage IVB T4b Any N M0

Lampiran 2. Algoritme Diagnostik Nodul Tiroid (Dikutip dari Subekti I, 2005)

Catatan : …………. bila tidak ada fasilitas sidik tiroid : KJ (Klinis Jinak), KG (Klinis Ganas

Lampiran 3.

DATA-DATA PASIEN

No. Record Nama Sex Umur P. Klinis FNAB FS PA

1. 325640 Ny. M ﾜ 42 - - - -

2. 327953 Ny. KS ﾜ 46 - - - -

3. 327551 Ny. D ﾜ 56 - - - -

4. 329763 Ny. GS ﾜ 49 - - - -

5. 325891 Ny.I ﾜ 30 - - - -

6. 325688 Ny. RT ﾜ 51 - - - -

7. 329331 Ny. SW ﾜ 34 - - - -

8. 326196 Ny. EN ﾜ 42 - - - -

9. 117865 Ny. SP ﾜ 40 - - - -

10. 332294 Ny. RS ﾜ 51 - - - -

11. 333216 Ny. LS ﾜ 41 - - - -

12. 285649 Ny. DS ﾜ 45 - - - -

13. 331633 Ny. EM ﾜ 34 - - - -

14. 334146 Tn. RK ﾝ 23 - - - -

15. 038427 Ny. A ﾜ 51 - - - -

16. 331534 Ny. S ﾜ 38 - - - -

17. 330847 Ny. JP ﾜ 53 - - - -

18. 332833 Ny. ES ﾜ 61 - - - -

19. 321271 Ny. T ﾜ 53 - - - -

20. 337574 Nn. JL ﾜ 19 - - - -

21. 320446 Ny. CT ﾜ 50 - - - -

22. 335729 Ny. K ﾜ 66 - - - -

23. 338445 Ny. SA ﾜ 50 - - - -

24. 338238 Nn. MY ﾜ 12 - - - -

25. 337202 Ny. UA ﾜ 27 - - - -

26. 340881 Ny. NS ﾜ 29 - - - -

27. 203159 Nn. YN ﾜ 17 - - - -

28. 323487 Ny. ET ﾜ 52 - - - -

29. 327551 Ny. D ﾜ 55 - - - -

30. 321924 Ny. S ﾜ 37 - - - -

31. 002729 Ny. IS ﾜ 62 - - - -

32. 335790 Ny. M ﾜ 44 - - - -

34. 340990 Ny. MT ﾜ 50 + - - -

35. 315611 Ny. S ﾜ 21 + - - +

36. 338307 Ny. SS ﾜ 51 - - - +

37. 326159 Ny. L ﾜ 49 + - + +

38. 335244 Ny. R ﾜ 54 - - + +

39. 335278 Ny. RL ﾜ 50 - - + +

40. 332714 Tn. JT ﾝ 35 - - + +

41. 323342 Ny. ST ﾜ 33 - - + +

42. 337283 Ny. AS ﾜ 30 - - + +

43. 340564 Tn. W ﾝ 39 - - + +

44. 235232 Ny. EM ﾜ 53 + - + +

45. 328834 Ny. S ﾜ 22 - + + +

46. 338160 Ny. DS ﾜ 20 - + + +

47. 336384 Ny. RM ﾜ 25 - + + +

48. 332542 Ny. A ﾜ 70 + + + +

49. 332545 Ny. DL ﾜ 61 + + + +

50. 335755 Ny. RK ﾜ 27 + + + +

51. 332774 Tn. VD ﾝ 19 + + + +

Keterangan : (+) = Ganas (-) = Jinak

Lampiran 4.

USIA

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid 12 1 1,9 1,9 1,9

17 1 1,9 1,9 3,8

19 2 3,9 3,9 7,7

20 1 1,9 1,9 9,6

21 1 1,9 1,9 11,5

22 1 1,9 1,9 13,4

23 1 1,9 1,9 15,3

25 1 1,9 1,9 17,2

27 2 3,9 3,9 21,1

29 1 1,9 1,9 23,0

30 2 3,9 3,9 26,9

33 1 1,9 1,9 28,8

34 2 3,9 3,9 32,7

35 1 1,9 1,9 34,6

37 1 1,9 1,9 36,5

38 1 1,9 1,9 38,4

39 1 1,9 1,9 40,3

40 1 1,9 1,9 42,2

41 1 1,9 1,9 44,1

42 2 3,9 3,9 48,0

44 1 1,9 1,9 49,9

45 1 1,9 1,9 51,8

46 1 1,9 1,9 53,7

49 2 3,9 3,9 57,6

50 4 7,8 7,8 65,4

51 4 7,8 7,8 73,2

52 1 1,9 1,9 75,1

53 3 5,9 5,9 81,0

54 1 1,9 1,9 82,9

55 1 1,9 1,9 84,8

56 1 1,9 1,9 86,7

60 1 1,9 1,9 88,6

61 2 3,9 3,9 92,5

62 1 1,9 1,9 96,2

66 1 1,9 1,9 98,1

Total 51 100,0 100,0

Lampiran 5.

PRINT OUT SPSS

Hasil Analisa Bivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a P. Klinis Constant 2.416 -1.253 .880 .802 7.540 2.441 1 1 .006 .118 11.200 .286 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis

Persamaan regresi logistik : F = (-1.253 + 2.416x1)

= 1.163

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-1.163) = 0.760 = 76,0%

Hasil Analisa Bivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : Bajah/ FNAB, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a FNAB/ Bajah Constant 22.427 -21.203 15191.512 15191.512 .000 .000 1 1 .023 .113 5.SE+09 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : FNAB

Persamaan regresi logistik : F = (-21.203 + 22.427x1)

= 1.224

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-1.224) = 0.769 = 77,0%

Hasil Analisa Bivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : Potong Beku, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

1a Constant -21.203 10377.780 .000 1 .030 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : FS

Persamaan regresi logistik : F = (-21.203 + 24.036x1)

= 2.833

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-2.833) = 0.9433 = 94.3%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis dan Bajah/ FNAB, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a P. KLINIS FNAB Constant 1.925 21.929 -22.334 1.004 14274.799 14274.799 3.679 .000 .000 1 1 1 .005 .023 .999 6.857 3.3E+09 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FNAB

Persamaan regresi logistik : F = (-22.334 + 1.925x1 + 21.929x2)

= 1.52

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-1.52) = 0.8197 = 81.9%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis dan Potong Beku/ FS, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a P. KLINIS FS Constant 2.773 24.060 -23.367 1.591 9683.298 9683.298 3.037 .000 .000 1 1 1 .005 .002 .998 16.000 2.8E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-23.367 + 2.773x1 + 24.060x2)

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-3.466) = 0.96899 = 96.9%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a FNAB FS Constant .000 24.036 -21.203 20801.838 14210.361 15191.515 .000 .000 .000 1 1 1 .023 .002 .999 1.000 2.7E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : FNAB, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-21.203 + 0x1 + 24.036x2)

= 2.83

Nilai Probabilitas (Pr) = 1/(1 + e-2.83) = 0.9433 = 94.3%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis, Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS, Variabel tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a P. KLINIS FNAB FS Constant 2.773 -.599 24.314 -23.023 1.591 19410.437 13604.221 13845.224 3.037 .000 .000 .000 1 1 1 1 .005 .023 .002 .999 16.000 .550 3.6E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FNAB, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-23.023+2.773x1–0.599x2+24.314x3)

= 3.465

1. BIVARIAT

Variabel Chi Square P. Value

P. Klinis Bajah P. Beku 7.438 12.936 38.356 0.006 0.000 0.000

B. Parafin * P. Klinis

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

9.714b 7.438 9.284 9.524 51 1 1 1 1 .002 .006 .002 .002 .004 .004

a. Computed only for a 2x2 table

b. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00

B. Parafin * Bajah

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear 16.227b 12.936 17.760 15.909 51 1 1 1 1 .000 .000 .000 .000 .000 .000

Association N of Valid Cases

a. Computed only for a 2x2 table

b. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.33

B. Parafin * P. Beku

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

42.500b 38.356 49.476 41.667 51 1 1 1 1 .000 .000 .000 .000 .000 .000

a. Computed only for a 2x2 table

b. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.00

2. Multivariat

Block 0 : Beginning Block

Classification Table a,b

Predicted B. Parafin

Observed Jinak Ganas

Percentage Correct Step 0 B. Parafin Jinak

Ganas 34 17 0 0 100.0 0 Overall Percentage 66.7

a. Constant is included in the model. b. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .693 .297 .5445 1 .020 2.000

Step 0 Variables Overall Statistics P. Klinis FNAB FS 9.714 16.227 42.500 43.024 1 1 1 3 .002 .000 .000 .000

Block 1 : Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-Square df Sig.

Step 1 Step Block Model 52.143 52.143 52.143 3 3 3 .000 .000 .000 Model Summary Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square Nagelkerke R Square

1 12.781 .640 .889

Classification Tablea

Predicted B. Parafin

Observed Jinak Ganas

Percentage Correct Step 1 B. Parafin Jinak

Ganas 34 2 0 15 100.0 88.2 Overall Percentage 96.1

Lampiran 6.

DAFTAR ISIAN PENELITIAN

(dr. Syahfreadi)

1. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : ...

Nama : ... Umur / Kelamin : ...thn / ...

Tanggal Pemeriksaan : ...

Alamat : ...

2. PEMERIKSAAN KLINIS

Lokasi nodul : kiri / kanan / isthmus / ki-ka Jumlah : tunggal / multipel

Ukuran : .... x ... cm Batas : tegas / tidak tegas

Permukaan : halus / kasar / rata / berbenjol Konsistensi : padat / keras / padat kenyal / kistik Perlekatan/ invasin jar. sekitar : ada / tidak

Paralise pita suara : ada / tidak

Kel. Getah bening leher : ada / tidak , Ipsilateral / kontralateral Riwayat radiasi : ada / tidak

Riwayat keluarga MEN : ada / tidak

DIAGNOSA KLINIS : ... Pemeriksa : ...

3. PEMERIKSAAN BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS No. Sitologi : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...

4. PEMERIKSAAN POTONG BEKU No. PA : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...

5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI BLOK PARAFIN No. PA : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...

1a Constant -21.203 10377.780 .000 1 .030 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : FS

Persamaan regresi logistik : F = (-21.203 + 24.036x

1

)

=

2.833

Nilai Probabilitas (Pr)

= 1/(1 + e

-2.833

)

= 0.9433 = 94.3%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi

Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis dan Bajah/ FNAB, Variabel

tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a

P. KLINIS FNAB Constant

1.925 21.929 -22.334

1.004 14274.799 14274.799

3.679 .000 .000

1 1 1

.005 .023 .999

6.857 3.3E+09 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FNAB

Persamaan regresi logistik : F = (-22.334 + 1.925x

1

+ 21.929x

2

)

=

1.52

Nilai Probabilitas (Pr)

= 1/(1 + e

-1.52

)

= 0.8197 = 81.9%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi

Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis dan Potong Beku/ FS, Variabel

tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a

P. KLINIS FS Constant

2.773 24.060 -23.367

1.591 9683.298 9683.298

3.037 .000 .000

1 1 1

.005 .002 .998

16.000 2.8E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-23.367 + 2.773x

1

+ 24.060x

2

)

Nilai Probabilitas (Pr)

= 1/(1 + e

-3.466

)

= 0.96899 = 96.9%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi

Logistik

(Variabel bebas : Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS, Variabel tergantung

: Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a

FNAB FS Constant

.000 24.036 -21.203

20801.838 14210.361 15191.515

.000 .000 .000

1 1 1

.023 .002 .999

1.000 2.7E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : FNAB, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-21.203 + 0x

1

+ 24.036x

2

)

=

2.83

Nilai Probabilitas (Pr)

= 1/(1 + e

-2.83

)

= 0.9433 = 94.3%

Hasil Analisa Multivariat Dengan Menggunakan Metode Regresi

Logistik

(Variabel bebas : P. Klinis, Bajah/ FNAB dan Potong Beku/ FS, Variabel

tergantung : Ganas)

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1a

P. KLINIS FNAB FS Constant

2.773 -.599 24.314 -23.023

1.591 19410.437 13604.221 13845.224

3.037 .000 .000 .000

1 1 1 1

.005 .023 .002 .999

16.000 .550 3.6E+10 .000 a. Variable(s) entered on step 1 : P. Klinis, FNAB, FS

Persamaan regresi logistik : F = (-23.023+2.773x

1

–0.599x

2

+24.314x

3

)

=

3.465

Nilai Probabilitas (Pr)

= 1/(1 + e

-3.465

)

= 0.9708 = 97,1%

1.

BIVARIAT

Variabel

Chi Square

P. Value

P. Klinis

Bajah

P. Beku

7.438

12.936

38.356

0.006

0.000

0.000

B. Parafin * P. Klinis

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided) Pearson

Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

9.714b 7.438 9.284 9.524 51

1 1 1 1

.002 .006 .002 .002

.004 .004

a. Computed only for a 2x2 table

b. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00

B. Parafin * Bajah

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided) Pearson

Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear

16.227b 12.936 17.760 15.909 51

1 1 1 1

.000 .000 .000 .000

Association N of Valid Cases

a. Computed only for a 2x2 table

b. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.33

B. Parafin * P. Beku

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided) Pearson

Chi-Square Continunity Correction a Likelihood Ratio Fisher’s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

42.500b 38.356 49.476 41.667 51

1 1 1 1

.000 .000 .000 .000

.000 .000

a. Computed only for a 2x2 table

b. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.00

2. Multivariat

Block 0 : Beginning Block

Classification Table a,b

Predicted B. Parafin

Observed Jinak Ganas

Percentage Correct

Step 0 B. Parafin Jinak

Ganas

34 17

0 0

100.0 0 Overall

Percentage

66.7

a. Constant is included in the model. b. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .693 .297 .5445 1 .020 2.000

Variables not in the Equation

Step 0

Variables

Overall Statistics

P. Klinis FNAB FS

9.714 16.227 42.500 43.024

1 1 1 3

.002 .000 .000 .000

Block 1 : Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-Square df Sig.

Step 1 Step

Block Model

52.143 52.143 52.143

3 3 3

.000 .000 .000

Model Summary

Step

-2 Log likelihood

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

1 12.781 .640 .889

Classification Tablea

Predicted B. Parafin

Observed Jinak Ganas

Percentage Correct

Step 1 B. Parafin Jinak

Ganas

34 2

0 15

100.0 88.2 Overall

Percentage

96.1

Lampiran 6.

DAFTAR ISIAN PENELITIAN

(dr. Syahfreadi)

1. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medis : ...

Nama : ... Umur / Kelamin : ...thn / ...

Tanggal Pemeriksaan : ...

Alamat : ...

2. PEMERIKSAAN KLINIS

Lokasi nodul : kiri / kanan / isthmus / ki-ka Jumlah : tunggal / multipel

Ukuran : .... x ... cm Batas : tegas / tidak tegas

Permukaan : halus / kasar / rata / berbenjol Konsistensi : padat / keras / padat kenyal / kistik Perlekatan/ invasin jar. sekitar : ada / tidak

Paralise pita suara : ada / tidak

Kel. Getah bening leher : ada / tidak , Ipsilateral / kontralateral Riwayat radiasi : ada / tidak

Riwayat keluarga MEN : ada / tidak

DIAGNOSA KLINIS : ... Pemeriksa : ...

3. PEMERIKSAAN BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS No. Sitologi : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...

4. PEMERIKSAAN POTONG BEKU No. PA : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...

5. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI BLOK PARAFIN No. PA : ...

฀ Jinak ฀ Ganas

……… ……… Pemeriksa : ...