Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint, Potong Beku dan Histopatologi pada Lesi Tiroid di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2011-2012

SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU

TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID

DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TAHUN 2011-2012

TESIS

POLTAK POIDA BERLIANA GURNING

NIM. 087108014

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

dan Histopatologi pada Lesi Tiroid di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2011-2012

Nama : Poltak Poida Berliana Gurning

NIM : 087108014

Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Anatomi

TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH : Pembimbing I

Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) NIP. 130 318 033

Pembimbing II

dr. Lidya Imelda Laksmi,M.Ked(PA), SpPA NIP. 19760110 200812 2 002

Ketua Program Studi Patologi Anatomi FK USU

Ketua Departemen Patologi Anatomi FK USU

dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA), Sp.PA(K) NIP. 19630219 199003 1 001

dr. T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet NIP. 19620212 198911 1 001

Tanggal Lulus : 10 Mei 2013

LEMBAR PANITIA UJIAN

Judul Penelitian

Nama NIM

: Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012 : Poltak Poida Berliana Gurning

: 087108014

Telah diuji pada

Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2013

Pembimbing : 1. Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) 2. dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA Penguji : 1. dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K)

PERNYATAAN

Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di perguruaan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan ini.

Yang menyatakan Peneliti

dr. Poltak Poida Berliana Gurning NIM : 087108014

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah yang Maha Kuasa atas berkat dan rahmatNya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penelitian dengan judul

“Konfirmasi Diagnostik Sitologi Imprint Dan Potong Beku Terhadap Histopatologi Lesi-lesi Tiroid Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012”.

Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Patologi Anatomi dalam Program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya tesis ini, ijinkan penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof.Dr.dr.Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc(CTM), Sp.A(K) dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan pada Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof.dr. Gontar A. Siregar, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk dan menyelesaikan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Prof. Dr. HM. Nadjib D. Lubis, Sp.PA(K) (Pembimbing I) dan dr. Lidya Imelda Laksmi, M. Ked.(PA), Sp.PA (Pembimbing II) yang penuh perhatian dan kesabaran telah mengorbankan waktu untuk memberikan dorongan, bimbingan, bantuan serta saran-saran yang bermanfaat kepada penulis mulai dari persiapan penelitian sampai pada penyelesaian tesis ini.

Terima kasih kepada dr. H. Joko S. Lukito, Sp.PA(K) dan dr. H. Delyuzar, M. Ked.(PA), Sp.PA(K), yang juga merupakan Ketua Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah bersedia menguji, mengoreksi dan memberikan saran-saran pada tesis penelitian saya ini.

dr.Stephan Udjung, Sp.PA, dr.Lely Hartati, Sp.PA di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan tempat dan mengizinkan penulis untuk mengambil sampel data penelitian ini.

Terima kasih kepada dr.T.Ibnu Alferraly, M.Ked(PA), Sp.PA, D.Bioet selaku Ketua Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas segala bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih kepada dr.Jessy Chrestella,M.Ked(PA),Sp.PA sebagai dosen pembimbing akademik atas segala bantuan, bimbingan dan arahan kepada penulis dalam menjalankan pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada dewan guru lainnya yakni

Prof. Dr. Gani W Tambunan, Sp.PA(K), dr. H. Soekimin, Sp.PA, dr. Betty, M.Ked.(PA),Sp.PA, dan dr.Hj.Kemala Intan, M.Pd.

Persembahan terima kasih tulus tak terhingga, rasa hormat dan sembah sujud kepada kedua orang tua, Ibunda tercinta R. boru Manurung dan Ayahanda tercinta O. Gurning (Alm), yang telah membesarkan, mendidik dengan susah payah, namun penuh kasih sayang tulus dan doa. Juga tak terlupakan yang selalu turut memberikan dorongan dan doa Adinda Salama br. Gurning, SP, Adinda Richard Siagian, Ibu D. boru Manurung, Ibu mertua M. br. Ginting, dan Adinda Oscar Siagian.

Kepada suami tercinta Herpendi Purba, SSI dan anak-anak terkasih Pricilla Philia br. Purba, Felicia br. Purba dan Vania br. Purba, tiada kata setara yang dapat diucapkan untuk mengutarakan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas cinta, kasih sayang, pengertian, pengorbanan kesabaran, serta doa yang tulus yang diberikan kepada penulis. Dan kepada seluruh keluarga besarku, abang-abang, kakak-kakak, adik-adik, kemanakan-kemanakan yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, saya ucapkan terima kasih atas dorongan moral, materi, dan doa yang selalu menyemangati penulis untuk dapat menjalani pendidikan dengan baik.

Patologi Anatomi atas doa, semangat dan persahabatan selama ini, serta seluruh pegawai di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dan tak lupa ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Pak Katemin, Pak Armin (alm), Mas Yusni, Mas Husin, Mas Sumitro, Mbak Nafiah, Mbak Tika sebagai teman kerja di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, serta seluruh staf paramedis di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan yang telah mendukung proses pendidikan dan penelitian penulis selama ini.

Akhirnya penulis menyadari bahwa isi hasil penelitian ini masih perlu mendapat koreksi dan masukan untuk kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap adanya kritik dan saran untuk penyempurnaan tulisan ini. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Penulis,

Poltak Poida Berliana Gurning NIM : 087108014

Halaman

LEMBARAN PENGESAHAN………...

LEMBARAN PANITIA UJIAN………... LEMBARAN PERNYATAAN………. UCAPAN TERIMA KASIH……….. DAFTAR ISI……….. DAFTAR TABEL….……….

DAFTAR GAMBAR……...………..

DAFTAR SINGKATAN………... DAFTAR LAMPIRAN………….………. ABSTRAK………. BAB I PENDAHULUAN... 1.1. Latar Belakang... 1.2. Perumusan Masalah... 1.3. Tujuan Penelitian... 1.3.1. Tujuan Umum... 1.3.2. Tujuan Khusus... 1.4. Manfaat Penelitian...

BAB II TINJAUAN PUSTAKA……..………..

2.1. Histologi Kelenjar Tiroid………..……...…..………...

2.2. Epidemiologi ………...……….……… 2.3. Etiologi dan Patogenesis….………..

2.4. Gambaran Klinis………... 2.5. Pemeriksaan……….. 2.5.1. Pemeriksaan Fisik……….. 2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium………... 2.5.3. Ultrasonografi (USG)………... 2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy... 2.5.5. Radio-imaging... 2.5.6. Biopsi... 2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus... 2.5.6.2 Biopsi Bedah……… 2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi

(Sitologi Imprint dan Potong Beku)….………. 2.6. Klasifikasi ……….……… 2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi tiroid………... 2.7.1 Colloid goiter……....………...

2.7.2 Lymphocytic/Autoimmune Thyroiditis

(Hashimoto’s Disease/Struma Lymphomatosa…………...

2.7.3. Subacute/de Quervain/Granulomatous thyroiditis………….

2.7.4. Riedel’s Struma/ Fibrosing Thyroiditis

(Fibrous/Invasive Thyroiditis)………..………... 2.7.5. Kista Tiroid ……… ………...………...

i ii iii iv vii ix x xi xii xiii 1 1 3 3 3 4 4 5 5 6 8 10 12 12 12 13 13 14 14 14 15 16 18 20 20 21 23 24

2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle………... 2.7.8. Papillary Carcinoma (Karsinoma Papiler Tiroid)…………. 2.7.9. Follicular Carcinoma(Karsinoma Folikular Tiroid)…...

2.7.10. Undifferentiated/Anaplastic Carcinoma

(Karsinoma Anaplastik Tiroid)………..….. 2.7.11. Squamous Cell Carcinoma

(Karsinoma Sel Skuamosa)……….. 2.7.12. Medullary Carcinoma(Karsinoma Meduler Tiroid)……..

2.7.13. Tumor Sekunder (Tumor Metastasis) pada Tiroid………… 2.8. Penatalaksanaan………... 2.9. Prognosis……….. 28 29 33 36 38 39 41 42 43

BAB III METODOLOGI PENELITIAN... 44

3.1. Jenis Penelitian... 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian... 44

3.2.1. Tempat Penelitian... 44

3.2.2. Waktu Penelitian... 44

3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel ………..………. 45

3.3.1 Populasi... 45

3.3.2 Sampel... 45

3.3.3 Besar Sampel... 3.3.4 Pengambilan Sampel... 45

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 45

3.4.1 Kriteria Inklusi………….………. 45

3.4.2 Kriteria Eksklusi………..……….. 3.5. Kerangka Operasional... 46 3.6. Definisi Operasional...……. ……….. 46 3.7. Prosedur Kerja... ... 3.8. Analisis Data...

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 4.1. Hasil Penelitian... 4.2. Pembahasan...

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 5.1. Kesimpulan... 5.2. Saran... 5.2.1. Saran Kepada Klinisi... 5.2.2. Saran Kepada Ahli Patologi... 5.2.3. Saran Kepada Rumah Sakit... 5.2.4. Saran Kepada Peneliti Lain... DAFTAR PUSTAKA... 47 48 49 49 55 61 61 61 61 62 62 62 63 44 45 46

Halaman

Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

berdasarkan The British Thyroid... 15 Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid……….... Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO

(2004)……….. Tabel 3.1. Waktu pelaksanaan penelitian………. Tabel 4.1. Distribusi frekuensi penderita lesi tiroid berdasarkan

kelompok umur dan jenis kelamin……….. Tabel 4.2. Hasil pemeriksaan histopatologik 29 lesi tiroid………... Tabel 4.3. Hasil pemeriksaan sitologi imprint 29 lesi tiroid……... Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan potong beku 29 lesi tiroid……… Tabel 4.5. Tabel uji diagnostik (2x2) sitologi imprint terhadap

histopatologik………... Tabel 4.6. Tabel uji diagnostik (2x2) potong beku terhadap

histopatologik………... Tabel 4.7. Tabel uji diagnostik (2x2) kombinasi sitologi imprint dan

potong beku terhadap histopatologik ….……….... Tabel 4.8. Analisa perbandingan sitologi imprint, potong beku,

kombinasi sitologi imprint dan potong beku terhadap histopatologik 29 lesi tiroid………

18 19 44 49 50 51 52 52 53 53

Halaman

Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel

folikel……... 10 Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid... Gambar 2.3. Sitologi colloid goiter... Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia...………

Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto……….……..……….

Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto...………...

Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain……….………...

Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel………... Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus………...………...

Gambar 2.10. Neoplasma folikular………....

Gambar 2.11. Adenoma folikular………..…….……… Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan...

11 21 21 23 23 24 25 26 27 27 28 Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid…...……….. Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid………... Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis karsinoma papiler tiroid………… Gambar 2.16. Varian histopatologik karsinoma papiler tiroid………….. Gambar 2.17. Sitologi karsinoma folikular tiroid……….. Gambar 2.18. Gambaran makroskopik karsinoma folikular tiroid……… Gambar 2.19. Gambaran histologik karsinoma folikular tiroid…………. Gambar 2.20. Sitologi undifferentiated carcinoma………

Gambar 2.21. Gambaran makroskopik undifferentiated carcinoma……

Gambar 2.22. Gambaran mikroskopik undifferentiated carcinoma…….. Gambar 2.23. Sitologi karsinoma sel skuamosa tiroid………... Gambar 2.24. Histopatologik karsinoma sel skuamosa………. Gambar 2.25. Sitologi karsinoma meduler tiroid………... Gambar 2.26. Gambaran mikroskopik karsinoma meduler tiroid……….. Gambar 2.27. Metastasis karsinoma renal pada tiroid………... Gambar 2.28. Histopatologik karsinoma metastasis pada tiroid………… Gambar 3.1. Skema kerangka operasional……….……

30 31 32 33 34 35 36 37 37 38 38 39 40 41 42 42 46

BCL-2 = B-cell lymphoma 2

BRA = V-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B1 CD4 = Cluster Differentiation 4

CD8 = Cluster Differentiation 8

CT-scan = Computed Tommography scanning FNAB = Fine Needle Aspiration Biopsy

HLA-DR = Human Leukocyte Antigens D-related HTG = Human Thyroglobulin

PAS = Periodic Acid-Schiff

PET-scan = Positron Emision Tommography scanning RAS = Rat Sarcoma

RET = Rearranged during Transfection TSH = Thyroid-Stimulating Hormone TTF-1 = Thyroid Transcription Factor-1 T3 = Triiodotironin

T4 = Tiroksin

Lampiran 1. Tabel Daftar Sampel

Lampiran 2. Lembaran Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitin Bidang Kesehatan

Lampiran 3. Lembaran Tanda Bukti Telah Dilakukan Pembacaan Ulang Slaid Lampiran 4. Lembaran Surat Izin Pengambilan Data Dari Rekam Medis dan

Peminjaman Slaid

Lampiran 5. Kumpulan Gambar Mikroskopik Sampel Lampiran 6. Lembaran JavaStat Analyse

KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID

DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012 P. Poida B. Gurning, M. Nadjib D. Lubis, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Latar belakang : Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat merupakan nodul jinak atau ganas. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Sibajah) memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan intra-operatif yang terdiri dari sitologi imprint (SI) dan potong beku (PB) dipergunakan karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibanding Sibajah dalam menentukan diagnosis.

Tujuan : Mengetahui perbandingan diagnosis SI dan PB sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain cross-sectional dan pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling. Seluruh sampel penelitian sebanyak 29 kasus (yang memenuhi kriteria inklusi) periode 2011-2012 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Slaid pemeriksaan SI, PB dan histopatologik, diperiksa kembali kemudian dibandingkan dengan menggunakan tabel 2x2 dan dianalisa dengan 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analyse) untuk memperoleh sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari SI, PB dan kombinasi sitologi imprint dan potong beku (SI+PB).

Hasil : Sensitivitas SI 72,7%, sedangkan sensitivitas PB dan SI+PB menunjukkan sensitivitas yang sama (81,8%). Spesifisitas SI 94,4%; sedangkan PB dan SI+PB 100%. Akurasi SI pada penelitian ini 86,2% sedangkan pada PB dan SI+PB 93,1%.

Kesimpulan : Sitologi imprint dan potong beku dapat digunakan sebagai diagnosis intra-operatif di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi.

Background. Thyroid lesions are all of the abnormality of the thyroid gland. Thyroid lesions that usually cause symptoms are the thyroid nodules. Thyroid nodule can be benign or malignant. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) have limitations in determining the diagnosis. Intra-operative examination consisting of imprint cytology (IC) and frozen section used (FS) due to its sensitivity and specificity better than FNAB in determining the diagnosis.

Aim. Knowing comparison diagnosis IC and FS as intra-operative diagnostic procedures for the examination of thyroid lesions in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital.

Material and Method. This study is a diagnostic test with a cross-sectional design and sampling by consecutive sampling method. The entire study sample were 29 cases (with inclusion criteria) during 2011-2012 in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital in Medan. Slides os IC, FS and histopathology from thyroid lesions were reviewed and compared by using a 2x2 table and analyzed with 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analysis) to obtain the sensitivity, specificity, and accuracy of IC, FS and a combination of imprint cytology and frozen section (IC+FS).

Result. Sensitivity of IC was 72.7%, while FS and IC+FS showed the same sensitivity (81.8%). Specificity of IC was 94.4%, while FS and IC+FS were 100%. Accuracy of IC was 86.2% in this study, while IC and IC+FS were 93.1%.

Conclusion : Imprint cytology and frozen section can be used as an intra-operative diagnosis in Haji Adam Malik Hospital with high sensitivity, specificity, and accuracy.

KONFIRMASI DIAGNOSTIK SITOLOGI IMPRINT DAN POTONG BEKU TERHADAP HISTOPATOLOGI LESI-LESI TIROID

DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2011-2012 P. Poida B. Gurning, M. Nadjib D. Lubis, Lidya Imelda Laksmi Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Latar belakang : Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan adalah nodul tiroid. Nodul tiroid dapat merupakan nodul jinak atau ganas. Sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Sibajah) memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis. Pemeriksaan intra-operatif yang terdiri dari sitologi imprint (SI) dan potong beku (PB) dipergunakan karena mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dibanding Sibajah dalam menentukan diagnosis.

Tujuan : Mengetahui perbandingan diagnosis SI dan PB sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

Bahan dan Metode : Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain cross-sectional dan pengambilan sampel dengan metode consecutive sampling. Seluruh sampel penelitian sebanyak 29 kasus (yang memenuhi kriteria inklusi) periode 2011-2012 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Slaid pemeriksaan SI, PB dan histopatologik, diperiksa kembali kemudian dibandingkan dengan menggunakan tabel 2x2 dan dianalisa dengan 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analyse) untuk memperoleh sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dari SI, PB dan kombinasi sitologi imprint dan potong beku (SI+PB).

Hasil : Sensitivitas SI 72,7%, sedangkan sensitivitas PB dan SI+PB menunjukkan sensitivitas yang sama (81,8%). Spesifisitas SI 94,4%; sedangkan PB dan SI+PB 100%. Akurasi SI pada penelitian ini 86,2% sedangkan pada PB dan SI+PB 93,1%.

Kesimpulan : Sitologi imprint dan potong beku dapat digunakan sebagai diagnosis intra-operatif di RSUP Haji Adam Malik dengan nilai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang tinggi.

Background. Thyroid lesions are all of the abnormality of the thyroid gland. Thyroid lesions that usually cause symptoms are the thyroid nodules. Thyroid nodule can be benign or malignant. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) have limitations in determining the diagnosis. Intra-operative examination consisting of imprint cytology (IC) and frozen section used (FS) due to its sensitivity and specificity better than FNAB in determining the diagnosis.

Aim. Knowing comparison diagnosis IC and FS as intra-operative diagnostic procedures for the examination of thyroid lesions in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital.

Material and Method. This study is a diagnostic test with a cross-sectional design and sampling by consecutive sampling method. The entire study sample were 29 cases (with inclusion criteria) during 2011-2012 in the laboratory of Anatomic Pathology Haji Adam Malik Hospital in Medan. Slides os IC, FS and histopathology from thyroid lesions were reviewed and compared by using a 2x2 table and analyzed with 2-way Contingency Table Analysis (JavaStat Analysis) to obtain the sensitivity, specificity, and accuracy of IC, FS and a combination of imprint cytology and frozen section (IC+FS).

Result. Sensitivity of IC was 72.7%, while FS and IC+FS showed the same sensitivity (81.8%). Specificity of IC was 94.4%, while FS and IC+FS were 100%. Accuracy of IC was 86.2% in this study, while IC and IC+FS were 93.1%.

Conclusion : Imprint cytology and frozen section can be used as an intra-operative diagnosis in Haji Adam Malik Hospital with high sensitivity, specificity, and accuracy.

BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang

Lesi tiroid adalah semua kelainan yang terdapat pada kelenjar tiroid. Lesi tiroid muncul apabila terjadi kelainan pertumbuhan jaringan yang biasanya membentuk benjolan yang dapat diketahui dengan perabaan. Lesi tiroid yang biasanya menyebabkan keluhan pada penderita adalah nodul tiroid.1 Nodul tiroid dapat hanya terdiri dari satu nodul (solitary thyroid nodule) atau beberapa nodul (multinodular), juga dapat berupa nodul solid atau nodul kistik. Nodul tiroid dapat merupakan nodul yang jinak atau yang ganas (maligna) tergantung pada sel-sel yang membentuk nodul tersebut. Terdapat tiga kategori yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yaitu kelainan produksi hormon tiroid, proses peradangan dan tumor pada tiroid.2

Kanker pada kelenjar tiroid merupakan kanker yang jarang namun merupakan kanker yang paling sering dari sistem endokrin. Insidensi kanker ini meningkat dalam dekade terakhir pada kebanyakan negara sejak tahun 1970, namun kematian akibat kanker ini menurun.3,4 Insidensi kanker tiroid sekitar 1% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan di negara-negara berkembang, dengan perkiraan insidensi terakhir 122.000 di seluruh dunia.Diperkirakan terdapat 37.000 kasus baru dan 1600 kematian di Amerika Serikat pada tahun 2008.4-9

Perempuan tiga kali lebih sering terkena daripada pria.4,10,11 Dilaporkan lebih dari 90% keganasan tiroid pada anak-anak adalah karsinoma papiler, di mana sekitar 5-10% kasus mempunyai riwayat terpapar radiasi.5 ,11,12

Karsinoma tiroid terbagi atas empat tipe utama berdasarkan morfologi dan gambaran klinis yaitu tipe papiler, tipe folikular, tipe meduler, dan tipe anaplastik.3,4,10,13 Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial dan metastasis dari organ lain juga dapat ditemukan pada tiroid.14

Nodul tiroid sebagian besar merupakan tumor jinak. Sekitar 90% dari nodul tiroid merupakan gejala dari goiter (gondok).15 Pendekatan diagnostik yang jelas sangat penting dilakukan untuk memastikan penderita nodul tiroid dikelola secara tepat.8 Biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy (FNAB)

kelenjar tiroid telah ditetapkan sebagai pemeriksaan diagnostik rutin dan lebih disukai untuk mengevaluasi pembesaran kelenjar tiroid (goiter) dan merupakan pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter serta prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan suatu neoplasma. FNAB juga dapat digunakan untuk mendeteksi dini atau skrining kanker tiroid. 13,15-18

Nodul tiroid ditemukan secara klinis pada 4-7% pasien dewasa, 5% dari seluruh nodul tiroid adalah ganas. Walaupun tes fungsi tiroid, skintigrafi, dan ultrasonografi (USG) telah digunakan secara rutin untuk mendiagnosis nodul tiroid, namun lesi jinak dan ganas belum dapat dibedakan dengan prosedur ini.19

FNAB terhadap nodul tiroid memiliki sensitivitas sekitar 65-98% dengan spesifisitas 73-100%. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa FNAB paling akurat, hemat biaya pengolahan sediaan, sederhana, dengan kemungkinan komplikasi yang ringan. Namun FNAB memiliki keterbatasan dalam menentukan diagnosis sehubungan dengan kecukupan spesimen, keterampilan dokter yang melakukan biopsi, pengalaman ahli patologi dalam menginterpretasi sediaan dan gambaran sitologi yang tumpang tindih antara tumor folikular jinak dan ganas.19

Dalam beberapa penelitian diketahui juga bahwa sensitivitas potong beku ( frozen-section) untuk menentukan diagnosis karsinoma tiroid hanya sekitar 60-70%. Ketepatan diagnosis intra-operatif meningkat menjadi 99% bila prosedur potong beku dikombinasi dengan sitologi imprint. Oleh Taneri et al diketahui bahwa sensitivitas prosedur potong beku yang dikombinasi dengan sitologi imprint adalah 96% dengan spesifisitas 96%. Sediaan sitologi imprint dapat menunjukkan gambaran sel dengan ukuran dan bentuk mirip asalnya, sehingga dapat membantu prosedur potong beku dalam diagnosis intraoperatif.19,20

Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk mengetahui perbandingan sitologi imprint dan potong beku sebagai diagnosis intra-operatif lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan, dengan melakukan perbandingan prosedur sitologi imprint dan potong beku (frozen section) terhadap prosedur baku emas yaitu pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin.

1.2.Perumusan Masalah

Permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana perbandingan sitologi imprint dan potong beku terhadap pemeriksaan histopatologi lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

1.3.Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui perbandingan diagnosis sitologi imprint dan potong beku sebagai prosedur diagnostik intra-operatif terhadap pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dan akurasi sitologi imprint pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.

2. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dan akurasi potong beku pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.

3. Mengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dan akurasi kombinasi sitologi imprint dan potong beku pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan.

4. Mengetahui profil lesi tiroid yang dilakukan pemeriksaan sitologi imprint dan potong beku sebagai diagnostik intra-operatif di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

1.4. Manfaat Penelitian

a. Dapat mengetahui ketepatan diagnosis intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku) baik secara sendiri-sendiri maupun kombinasi pada lesi-lesi tiroid di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan.

b. Dapat mengetahui profil lesi tiroid setelah dilakukan evaluasi diagnostik intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku) di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik Medan

c. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan acuan bagi penelitian-penelitian selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Histologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid dewasa normal berbentuk mirip dengan kupu-kupu terdiri atas dua lobus lateralis yang dihubungkan oleh ismus yang tipis, dibungkus oleh kapsul fibrous yang tipis, sehubungan dengan kapsul ini banyak sekat fibrous tipis yang menembus parenkim tiroid dan membagi tiroid menjadi lobulus-lobulus yang mengandung 20-40 folikel yang tersebar merata.9,21-24

Unit dasar tiroid adalah folikel atau asinus yang merupakan unit struktural dan fungsional kelenjar, bentuk bulat sampai sedikit oval yang dilapisi sel epitel kuboid sampai low columnar di atas membrana basalis. Lumen folikel mengandung bahan koloid yang kental yang sebagian besar dibentuk oleh protein yang disekresikan oleh sel-sel folikel termasuk tiroglobulin yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS).21,23 Kelenjar tiroid respons terhadap thyroid-stimulating hormone (TSH) sekitar minggu ke-22 pada fetus.9

Epitel folikel juga mengandung sekitar 10% populasi sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel-sel parafolikular (sel C) yang mensintesis dan menghasilkan hormon kalsitonin. Hormon ini berfungsi untuk meningkatkan absorpsi kalsium di sistem skeletal dan menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas.21,23,24

2.2. Epidemiologi

Lebih dari 90% nodul tiroid bukan merupakan kanker.2 Nodul tiroid yang dapat diraba ditemukan pada sekitar 5% orang dewasa, namun prevalensinya bervariasi di berbagai tempat di seluruh dunia.7 Dari hasil penelitian oleh Makes terhadap histopatologik nodul tiroid Departemen Patologi Anatomik FKUI-RSCM tahun 1999-2003 diketahui 32,63% adalah maligna dan 67,37% adalah jinak. Karsinoma papiler adalah keganasan tersering (69,36%) diikuti oleh karsinoma folikuler (9,68%), karsinoma anaplastik (8,06%), karsinoma insular (6,45%), limfoma (3,23%), Karsinoma sel Hurthle (1,61%) dan plasmasitoma (1,61%). Sedangkan lesi jinak yang tersering adalah adenomatous goiter (90,63%) diikuti oleh tiroiditis (4,69%), adenoma tiroid (2,34%) dan 0,78% kista degeneratif,

hemorrhagic cyst dan amyloid goiter.19

Di Inggris berdasarkan Head and Neck Oncology nodul tiroid dapat dideteksi dengan palpasi pada 10% perempuan dan 2% laki-laki. Prevalensi nodul tiroid dapat mencapai 50% atau lebih jika menggunakan ultrasonografi (USG).8

Kanker tiroid merupakan bentuk tersering dari keganasan endokrin (93% dari seluruh keganasan endokrin). Di Amerika Serikat merupakan 3% dari seluruh kasus kanker yang baru didiagnosis dan 1,7% dari seluruh kasus baru kanker di seluruh dunia. Di Indonesia kanker tiroid menempati urutan 9 dari 10 keganasan yang paling sering ditemukan. Insidensi kanker tiroid tiga kali lebih tinggi pada perempuan dibanding pada laki-laki. Di seluruh dunia insidensinya bervariasi pada berbagai daerah geografis, berkisar 0,5-10 per 100.000 populasi.28 Secara keseluruhan lebih tinggi pada negara-negara maju dan di negara dengan struma endemik. Insidensi tertinggi terdapat di Korea Selatan, Amerika Utara, Australia dan beberapa Negara di Eropa dan Timur Tengah. Insidensinya juga bervariasi pada

kelompok-kelompok etnik. Di AS kanker tiroid dua kali lebih banyak pada kulit putih dibanding kulit hitam. Kematian akibat kanker tiroid masih rendah dengan angka kematian sekitar 0,6%.6,19,25,26

Kanker tiroid berasal dari sel-sel parenkim dan stroma kelenjar tiroid, yang berasal dari sel-sel epitel/folikel tiroid disebut sebagai karsinoma tiroid, secara histopatologi dapat diklasifikasi atas tipe papiler 75%, tipe folikuler 10%, karsinoma sel Hurtle 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, tipe medular 5-9%, limfoma sekitar 1- 3%, dan sarkoma <1%.25

Karsinoma tiroid dijumpai pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Berdasarkan usia penderita karsinoma tiroid terjadi sekitar 1,5% dari semua karsinoma dewasa dan 3% dari semua karsinoma anak. Menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering berkisar pada umur 40-60 tahun (1984). Insidensi kanker tiroid sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain demografi, lingkungan, usia, riwayat keluarga dan pernah terpapar radiasi.Insiden karsinoma tiroid di Indonesia belum diketahui hingga sekarang, disebabkan belum adanya pendataan keganasan yang terpadu.25,26

Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non epitelial lain jarang ditemukan.4,5,15,26

2.3. Etiologi dan Patogenesis

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan timbulnya satu atau lebih nodul tiroid antara lain (1). Defisiensi iodium dalam menu makanan; (2). Pertumbuhan jaringan tiroid normal yang disebut sebagai adenoma tiroid yang kadang-kadang menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme); (3). kista tiroid yang kebanyakan berasal dari degenerasi adenoma tiroid. Seringkali komponen solid bercampur dengan cairan dalam kista tiroid. Kista biasanya jinak tetapi kadang-kadang mengandung komponen solid yang ganas; (4). Tiroiditis; (5). Multinodular goiter; (6). Kanker tiroid.27

Tiroiditis merupakan kelompok inflamasi pada tiroid mulai dari tiroiditis dengan rasa nyeri akut dan berat (termasuk infectious thyroiditis, subacute granulomatous thyroiditis), sampai kelainan dengan proses radang dan rasa nyeri yang relatif minimal yang disebabkan oleh disfungsi tiroid (subacute lymphocytic thyroiditis, fibrous (Riedel) thyroiditis. Tiroiditis yang lebih signifikan secara klinis antara lain Hashimoto thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis), subacute granulomatous thyroiditis, dan fibrous (Riedel) thyroiditis.9,11

Chronic lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis merupakan penyebab tersering hipotiroidisme di daerah kekurangan iodium, di mana terjadi kegagalan fungsi tiroid secara bertahap disebabkan oleh destruksi autoimun terhadap kelenjar tiroid. Terjadi kerusakan progresif sel-sel epitel tiroid dengan mekanisme imunologi yang multipel dengan sensitisasi dari sel T helper CD4 yang autoreaktif terhadap antigen tiroid sebagai peristiwa awal. Reaksi sel T helper CD4 terhadap antigen tiroid menyebabkan produksi interferon γ (IFN-γ) yang menimbulkan radang dan aktivasi

makrofag dan sel T sitotoksik CD8 yang menghancurkan sel-sel tiroid. Terdapat komponen genetik yang signifikan dalam patogenesis penyakit. Beberapa studi

melaporkan hubungan antara HLA-DR3 dan HLA-DR5 dengan Hashimoto thyroiditis, tetapi hubungannya lemah. Beberapa gen non-HLA juga berhubungan dengan kelainan tiroid autoimun.9,11

Subacute granulomatous thyroiditis yang juga disebut tiroiditis de Quervain, lebih jarang terjadi dari tiroiditis Hashimoto. Kebanyakan pasien mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan atas.9,11

Etiologi kanker tiroid yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui. Beberapa faktor risiko yang mungkin pada kanker tiroid antara lain (1) jenis kelamin dan umur. Kanker tiroid tiga kali lebih banyak pada perempuan dibanding pada laki-laki. Kanker tiroid dapat terjadi pada umur berapa saja namun puncak risiko lebih muda pada perempuan (usia 40-50 tahun) daripada laki-laki (usia 60-70 tahun).13,25,28,29 (2) diet rendah yodium. Pada daerah endemik insidensi kanker tiroid folikuler dan anaplastik lebih sering, sedangkan pada daerah kaya yodium (Iceland) tipe papiler lebih menonjol. Diet rendah yodium dapat meningkatkan resiko kanker papiler pada seseorang yang terpapar radioaktif; (3) radiasi. Paparan radiasi merupakan faktor resiko yang paling jelas bagi kanker tiroid, termasuk terapi radiasi medik dan radiasi dari kecelakaan sumber tenaga nuklir ataupun senjata nuklir. Resiko tergantung pada dosis radiasi dan usia terpapar. Pada umumnya resiko meningkat pada dosis tinggi dan usia makin muda13,25,28,29 (4) kelainan genetik dan riwayat dalam keluarga. Beberapa kelainan genetik dapat berhubungan dengan tipe kanker tiroid.13,28,29 Dasar molekuler tipe meduler dengan sindrom familier telah dipahami, dengan adanya mutasi germline proto-onkogen RET.29 (5) ras. Di Amerika Serikat penduduk kulit putih lebih memiliki kemungkinan menderita kanker tiroid daripada kulit hitam.13

Kanker tiroid telah dianalisis menunjukkan berbagai perubahan genetik. Mutasi tertentu relatif berkorelasi dengan klasifikasi histologis tertentu. Aktivasi sinyal jalur RET-RAS-BRAF ditemukan pada sebagian besar tipe papiler.

Rearrngement RET ditemukan pada 20-40% tipe papiler, dan frekuensinya meningkat setelah kecelakaan Chernobyl.7 Mutasi BRAF tampaknya merupakan mutasi tersering dalam karsinoma papiler. Sebagian besar mutasi yang terlihat pada berbagai kanker tiroid dapat ditemukan pada tipe anaplastik. Mutasi p53 juga berperanan penting dalam pertumbuhan anaplastik. Pada karsinoma meduler terjadi mutasi titik yang menginduksi aktivitas tirosin kinase.7,24,29-31

Gambar 2.1. Skema progresifitas dan diferensiasi tumor tiroid dari sel folikel 31

2.4. Gambaran Klinis

Kebanyakan nodul tiroid tidak menimbulkan tanda dan gejala. Kadang-kadang nodul menjadi sangat besar sehingga dapat teraba atau terlihat, sering sebagai pembengkakan di leher depan atau menekan saluran pernafasan dan esofagus sehingga sulit bernafas atau sulit menelan.27

Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor bertumbuh antara lain berupa benjolan atau nodul di leher depan dekat Adam’s apple, suara serak atau

sulit berbicara dengan suara normal, pembengkakan kelenjar getah bening (KGB) terutama di leher, sulit menelan atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher. Gejala-gejala ini bisa juga ditimbulkan oleh infeksi, goiter jinak, atau kelainan lain.12

Hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba. Informasi ini sangat penting karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang menjadi lesi ganas.13

Gambar 2.2. Manifestasi klinis karsinoma tiroid 10

Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak menunjukkan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea.27,32

Nyeri tiroid sebagai keluhan utama pada usia muda atau pertengahan biasanya disebabkan oleh tiroiditis akut, kista dengan perdarahan akut, tiroiditis subakut (tiroiditis De Quervain), tumor sel Hurthle yang mengalami infark (jarang),

dan tiroiditis Hashimoto. Nyeri tiroid pada pasien tua harus waspada dengan kemungkinan karsinoma anaplastik.14

2.5. Pemeriksaan

Prosedur pemeriksaan terhadap lesi tiroid antara lain pemeriksaan fisik disertai pertanyaan terhadap riwayat penyakit penderita dan keluarga, juga pemeriksaan laboratorium dan imaging untuk mengetahui gambaran tiroid dan tempat-tempat lain.13,26,27

2.5.1. Pemeriksaan Fisik.

Pemeriksaan mencakup palpasi terhadap kelenjar tiroid, KGB leher dan benjolan lain di sekitarnya. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, disertai rasa nyeri atau tidak, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, tunggal atau multipel, berbatas tegas atau tidak, dan mobilitas nodul, kistik atau solid, apakah ada nodul yang dominan dalam multinodular tiroid. Selain itu juga dicatat kualitas suara, dan bila perlu dilakukan laringoskop.8,12,13,15,26,27

2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan kadar TSH serum berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan sel-sel folikel. Meningkatnya kadar TSH dapat terjadi berhubungan dengan tiroiditis sedangkan turunnya kadar TSH dapat menunjukkan adanya hiperfungsi (toksik) tiroid.4,13 Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG)

berdiferensiasi baik. Baik tipe papiler maupun tipe folikular dapat meningkatkan kadar HTG serum. Namun meningkatnya HTG serum dapat juga dijumpai pada keadaan jinak.4,12,13 Jika diduga karsinoma meduler maka akan dilakukan pemeriksaan kadar kalsium darah, kadar kalsitonin darah. Pemeriksaan kalsitonin serum digunakan secara rutin untuk diagnosis dan follow-up terhadap karsinoma meduler.4,13

2.5.3. Ultrasonografi (USG)

Melalui pemeriksaan USG dapat diketahui jumlah nodul, ukuran nodul dan apakah nodul padat atau berisi cairan, memberikan informasi terbaik tentang bentuk dan struktur nodul dan dapat membedakan kista dari nodul tiroid, menentukan jumlah nodul dan sebagai panduan dalam melakukan FNAB.4,13,15,27

2.5.4. Radionuclide Scanning/Nuclear Scintigraphy

Pemeriksaan ini dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir. Pemeriksaan ini menggunakan bahan radioaktif I131 atau tecneticum pertechnetate

(Tc99m) dalam jumlah yang sangat kecil untuk membuat gambaran nodul tiroid pada hasil pemindaian (scanning). Nodul tiroid yang menyerap bahan radioaktif kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin (cold nodule). Nodul dingin dapat bersifat jinak atau ganas. Hot nodule menyerap lebih banyak bahan radioaktif dibanding tiroid normal dan biasanya jinak. Sedangkan yang sama afinitasnya disebut warm nodule.9,13,26

Risiko keganasan lebih besar pada cold nodule daripada hot nodule, walaupun kebanyakan cold nodule merupakan lesi jinak berupa adenoma, kista, dan

tiroiditis. Pemeriksaan ini sekarang sudah jarang dipakai karena meningkatnya penggunaan FNAB.4

2.5.5. Radio-imaging

Foto sinar-X bertujuan mengambil gambar bagian dalam tubuh. Penggunaan

CT-scan dengan kontras untuk mengetahui kompresi terhadap trachea. MRI dengan kontras untuk melihat perluasan tumor ke organ sekitarnya. Sedangkan PET-scan

mungkin akan digunakan setelah tiroidektomi untuk memantau apakah kanker tumbuh kembali atau untuk mengetahui apakah telah terjadi metastasis pada organ-organ lain di tubuh.15,28

2.5.6. Biopsi

Biopsi adalah satu-satunya cara pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah kanker. Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum (FNAB) atau melalui prosedur bedah.13

2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Pada prosedur biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy (FNAB) dilakukan pengambilan sampel jaringan tiroid dengan jarum halus dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan sitologik. Kadang-kadang prosedur ini dipandu dengan USG.8,13,15,27

Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak-anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.33-35

Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter.16 Sejak meluasnya penggunaan FNAB

penemuan kanker tiroid sebelum operasi meningkat dari 15% menjadi 40%, namun untuk membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular tidak dapat dilakukan berdasarkan sitologi, sehingga dimasukkan dalam kategori suspek.4

Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan

The British Thyroid8

Kategori

Si-Bajah Sitologi

Thy 1 Bahan tidak cukup

(Insufficient material)

Thy 2 Jinak (nodul goiter) (Benign (nodular goiter))

Thy 3 Curiga suatu neoplasma

(Suspicious of neoplasm (follicular))

Thy 4 Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)

(Suspicious of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))

Thy 5 Positif ganas

(Definite malignancy)

2.5.6.2. Biopsi Bedah

Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus, dokter dapat melakukan operasi untuk mengangkat nodul kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologik.13 Core biopsy dengan atau tanpa bantuan USG biasanya akan

dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non diagnostik (Thy 1) atau diduga limfoma.8

2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi (Sitologi Imprint dan Potong Beku)

Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USGdapat memberi informasi tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif (durante operasi) telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma folikular.20

Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti, meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint. Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB

dan/atau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3% dan spesifisitas 75% untuk menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai pemeriksaan intra-operatif jaringan dapat digunakan walaupun pada FNAB tidak menunjukkan keganasan (suspisius atau jinak) dan secara klinis ganas. Teknik

potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint.19,20

Indikasi pemeriksaan intra-operatif (sitologi imprint dan potong beku) antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi.36

Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan intra-operatif: scrape and smear (cytoscrape), touch imprint, dan squash and smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk

scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar, yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol maupun fiksasi kering. Fiksasi basah diwarnai dengan hematoksilin-eosin,

sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau

Giemsa.36

2.6. Klasifikasi

Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid dapat dilihat pada tabel 2.2. Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid 14

No. Tipe lesi Subtipe

1 _{Kista (Cysts)}

2 Goiter(Goiters) Colloid goiter

3 Tiroiditis (Thyroiditis)

Acute

Subacute (deQuervain's)

Lymphocytic (Hashimoto's disease) Riedel's Struma (fibrosing thyroiditis)

4 Tumor sel folikel (Tumors)

Follicular tumors Follicular adenomas Follicular carcinoma

5 Tumor sel Hürthle

(Hürthle cell tumors)

Hürthle cell adenoma Hürthle cell carcinoma

6 Karsinoma lainnya (Other carcinomas)

Papillary and its variants Medullary

Anaplastic (large- and small-cell types)

7 Limfoma (Malignant lymphomas)

8

Tumor-tumor ganas yang jarang (Rare malignant tumors)

9

Tumor-tumor metastasis (Metastatic tumors)

Perlu dipertimbangkan walaupun diagnosis yang sangat spesifik dapat diperoleh dengan FNAB peranan utama pemeriksaan ini adalah untuk membedakan tumor primer tiroid. Bukti secara statistik menunjukkan bahwa penggunaan FNAB

secara jelas menurunkan jumlah total tiroidektomi, sedangkan proporsi penanganan bedah pada karsinoma meningkat secara nyata.14

Klasifikasi tumor pada tiroid berdasarkan klasifikasi oleh World Health Organization (WHO) dapat dilihat pada tabel 2.3.

Tabel 2.3. Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO (2004) 4,5

No Klasifikasi

1 Thyroid carcinomas

Papillary carcinoma Follicular carcinoma

Poorly differentiated carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma

Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma

Medullary thyroid carcinoma

Mixed medullary and follicular cell carcinoma

Spindle cell tumour with thymus-like differentiation (SETTLE) Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE)

2 Thyroid adenomas and related tumours

Follicular adenoma

Hyialinizing trabecular tumour

3 Other thyroid tumours

Teratoma

Primary lymphoma and plasmacytoma Ectopic Thymoma

Angiosarcoma Smooth muscle tumours Peripheral nerve sheath tumours Paraganglioma

Solitary fibrous tumour Follicular dendritic cell tumour Langerhans cell histiocytosis Secondary tumours of the thyroid

2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi Tiroid 2.7.1. Colloid Goiter

Sinonimnya antara lain adenomatous goiter, diffuse/nodular colloid goiter, simple goiter, endemic goiter, dan multinodular goiter, nodular hyperplasia.5,12,14 Gambaran sitologi colloid goiter tergantung pada tipe lesi. Aspirat dapat solid, semi-solid atau cairan. Aspirat yang solid atau semi-solid sering berisi massa koloid yang pada pewarnaan Papanicolaou berupa massa pink yang homogen, dengan pewarnaan Diff-Quik menunjukkan warna ungu kebiruan. Kadang-kadang aspirat hanya terdiri dari massa koloid dengan sedikit sel-sel folikel atau makrofag. Walaupun sediaan ini tidak termasuk dalam kriteria adekuat, biasanya sediaan ini merupakan colloid goiter.14

Pada kebanyakan kasus, sediaan mengandung sel-sel folikel berbentuk kuboid yang kecil, terlihat secara tunggal atau kelompokan flat sheet dengan inti bulat kecil dan batas sitoplasma dengan gambaran honeycomb dapat dikenali.

Sel-sel folikel yang “naked” sering tersebar dalam sediaan dan harus dibedakan dengan sel-sel limfosit. Inti sel limfosit sedikit lebih kecil dan dengan pembesaran kuat biasanya dikelilingi oleh sitoplasma yang sangat tipis berwarna biru. Pada nodul paska perdarahan atau kista, sejumlah makrofag (biasanya mengandung granul fagositik hemosiderin) dapat dijumpai. Aspirat yang mengandung cairan biasanya menunjukkan adanya degenerasi kistik. Cairan bisa saja jernih, kekuningan atau coklat dengan latar belakang perdarahan sebelumnya.14

Colloid goiter biasanya disebabkan oleh hiperplasia kelenjar tiroid yang diinduksi oleh defisiensi iodium. Gambaran histologiknya bervariasi sesuai dengan stadium perkembangan penyakit. Pada stadium awal terjadi perubahan bilateral dan pembesaran difus pada kelenjar terdiri dari folikel-folikel yang kecil. Selanjutnya

beberapa folikel akan mengalami dilatasi dan membentuk nodul dengan diameter sekitar 1 sampai beberapa centimeter. Perubahan degeneratif seperti perdarahan, nekrosis, kista (sebenarnya pseudokista) dan pembentukan parut, sering dijumpai pada nodul. Proses ini dapat terjadi pada seluruh kelenjar atau hanya secara fokal dan terbentuk nodul soliter. Pada skintigrafi sering dinyatakan sebagai “cold nodul”

saja yang sulit dibedakan dengan adenoma atau karsinoma sehingga biasanya merupakan alasan untuk dilakukan biopsi aspirasi.5,12,14

A B

Gambar 2.3. Sitologi Colloid Goiter. A. Sel-sel folikel membentuk kelompok flat sheets dengan gambaran “honeycomb”. B. Kelompokan sel-sel folikel dengan latar belakang

sebaran sel-sel folikel 14

A B

Gambar 2.4. Gambaran histologik nodular hyperplasia A. Makroskopik dengan arean kistik dan perdarahan. B. Mikroskopik dengan pembentukan struktur papiler jinak yang

tumbuh ke lumen folikel yang berdilatasi. Tampak inti yang tersusun di basal 12

2.7.2. Lymphocytic/Autoimmune Thyroiditis (Hashimoto's Disease/Struma Lymphomatosa)

Gambaran tiroiditis Hashimoto pada hapusan aspirasi biasanya menunjukkan gambaran utama berupa campuran limfosit dan oncocytes atau sel-sel

Hürthle dengan proporsi yang bervariasi, serta kelompokan sel-sel folikel. Pada beberapa kasus aspirat dapat didominasi sel-sel limfosit dengan berbagai tingkatan maturasi sehingga mirip dengan hiperplasia KGB. Kadang-kadang sel-sel oncocytes

lebih dominan. Aspirat terdiri dari sel-sel besar yang membentuk struktur lembaran atau gambaran kelenjar, dengan sitoplasma banyak, eosinofilik dan bergranul disertai inti berukuran bervariasi. Kadang-kadang inti mengandung nukleolus yang besar dan sangat jarang dengan intranuclear cytoplasmic inclusions. Karena abnormalitas inti, sel-sel ini dapat disalah duga sebagai sel-sel maligna. Kadang-kadang dapat dijumpai psammoma bodies (sangat jarang) dan dapat disangkakan sebagai karsinoma papiler.14

Pada lesi ini biasanya kedua lobus terlibat, dengan pembesaran yang difus dan padat, tetapi kadang-kadang asimetris dengan pembentukan nodul. Kapsul intak dan berbatas tegas terhadap struktur sekitarnya. Pada pemotongan permukaan berwarna pucat, kuning kecoklatan, padat dan kadang-kadang dijumpai nodul. Pada pemeriksaan histologik, stroma diinfiltrasi oleh sel-sel radang mononukleus terdiri dari sel-sel limfosit dan sel-sel plasma yang dapat membentuk folikel limfoid dengan germinal center. Folikel kelenjar tiroid sering hancur atau mengalami atrofi. Komponen mayor adalah adanya oncocytes (Hürthle cells), yang dapat melapisi struktur kelenjar atau membentuk struktur lembaran solid dengan ukuran bervariasi. Kadang-kadang sel-sel Hürthle menunjukkan sel besar tunggal di dalam epitel folikel normal, yang kadang-kadang disebut sebagai “sel-sel Ashkenazy”. Karsinoma tiroid dan limfoma dapat timbul dalam tiroiditis Hashimoto.5,9,11,12,14

Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto. A. Gambaran aspirat dengan sel-sel limfosit yang dominan dengan berbagai tingkatan maturasi. B. Sebaran limfosit dan sel-sel Hürthle yang besar. C. Sel Hürthle yang menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. D. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto's menunjukkan deposit limfosit dan folikel yang dilapisi

sel-sel Hürthle 14

`_A

B

Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto. A. Makroskopik, pada pemotongan mirip dengan gambaran hiperplasia kelenjar getah bening. B. Mikroskopik,

tampak folikel limfoid dengan germinal centre dan epitel folikel onkositik 12

2.7.3. Subacute/de Quervain/Granulomatous Thyroiditis

Tiroiditis de Quervain khususnya terjadi pada wanita usia pertengahan dengan radang tenggorokan dan ditandai dengan kelenjar tiroid yang lembut dan sering disertai demam dan malaise. Sebagian besar lesi ini mengalami resolusi sempurna, namun karena sering menyebabkan tiroid membesar secara asimetris maka secara klinis diduga sebagai suatu keganasan. Secara makroskopis kelenjar membesar hampir dua kali ukuran normal dan melibatkan seluruh kelenjar, biasanya hanya sedikit atau tidak melekat pada jaringan sekitar.12

B A

A B

Gambar 2.7. Tiroiditis de Quervain. A. Gambaran sitologik, tampak multinucleated giant cell dikelilingi oleh debris (pewarnaan Diff-Quik). B. Gambaran histopatologik menunjukkan granuloma dengan folikel di bagian tengah, tampak juga multinucleated

giant cell yang banyak 12

Gambaran mikroskopis lesi ini ditandai oleh inflamasi dan granuloma yang mengandung foreign body giant cell yang menelan koloid. Granuloma tersebut mengelilingi folikel-folikel, nekrosis dapat dijumpai tetapi tanpa nekrosis perkejuan. Walaupun timbul setelah infeksi saluran pernafasan atas, pada tiroid tidak dijumpai infeksi bakteri. Dugaan bahwa lesi ini disebabkan oleh virus pun masih belum terbukti.12

2.7.4. Riedel's Struma/Fibrosing Thyroiditis (Fibrous/Invasive Thyroiditis)

Tiroiditis Riedel merupakan lesi tiroid yang sangat jarang, secara klinis berupa pembesaran tiroid yang sering melekat dengan jaringan sekitarnya bahkan menekan trakhea, sehingga diduga sebagai karsinoma. Secara makroskopik kelenjar membesar asimetrik, padat, hanya melibatkan kelainan secara lokal pada tiroid dan tidak melibatkan KGB sekitar. Kelenjar yang terlibat sangat keras sehingga sulit dipotong, terdiri dari jaringan ikat fibrous yang padat meluas dari kapsul tiroid ke otot di sekitarnya. Secara mikroskopis jaringan ikat fibrous hialin menggantikan folikel secara meluas dan juga menginfiltrasi otot skeletal di sekitarnya. Giant cell

eosinofil juga dapat terlihat. Gambaran penting untuk mendiagnosis adalah vena yang dikelilingi oleh jaringan ikat disertai sel-sel radang.12

A B

Gambar 2.8. Tiroiditis Riedel A. Histopatologik menunjukkan sklerosis dan inflamasi dengan parenkim yang mengalami atrofi. B. Tampak juga inflamasi pada vena 12

2.7.5. Kista Tiroid

Sediaan aspirat dari kista atau pseudokista tiroid, tergantung pada ukurannya, terdiri dari beberapa tetes sampai beberapa milliliter cairan yang dapat jernih, keruh, kuning, coklat atau berdarah. Pada kista degeneratif sediaan sitologi biasanya menunjukkan makrofag yang banyak dengan sitoplasma berbuih berisi debris sel yang dapat disertai dengan sel-sel radang. Kadang-kadang sedikit kelompok sel-sel folikel dapat terlihat.14,36

Kista tiroid ditemukan dalam 10-30% dari seluruh nodul tiroid. Pseudokista berkembang dalam nodular goiters atau adenoma yang terjadi akibat degenerasi atau perdarahan. 14

Kista sebenarnya yang sangat jarang berasal dari sisa duktus tiroglosus yang berada di daerah midline biasanya di atas tiroid, disebut thyroglossal duct cyst,

dilapisi sel kolumnar atau pseudostratified bersilia maupun skuamous, yang sering positif dengan TTF1 tetapi negatif dengan tiroglobulin. Dinding kista terdiri dari jaringan ikat fibrous yang dapat diinfiltrasi sel-sel radang kronik. Kelenjar mukosa

dapat dijumpai pada dinding kista. Beberapa folikel tiroid juga sering dijumpai. Karsinoma juga dapat berkembang dalam kista ini.12,14,36

Gambar 2.9. Kista duktus tiroglosus. Tampak kista berisi massa gelatinus 12

2.7.6. Adenoma Folikular

Adenoma folikular merupakan tumor jinak berkapsul yang terdiri sel-sel folikel tanpa invasi kapsul atau pembuluh darah. Sebagian besar mengandung folikel-folikel dengan ukuran yang bervariasi dari kecil sampai sedang mengandung koloid yang juga bervariasi, tapi juga dapat membentuk susunan yang solid atau trabekular. Pada bentuk solid dan trabekular biasanya sel-sel folikel tidak menghasilkan koloid. Kadang-kadang juga terlihat sel-sel Hurthle yang fokal. Abnormalitas inti juga dapat dijumpai berupa inti yang membesar dan hiperkromatik.14

Secara sitologik gambaran adenoma folikular tidak bisa dibedakan dengan karsinoma folikular, dengan gambaran yang sangat seluler dengan susunan yang

sinsisial, sebagian dengan struktur tiga dimensi, „nuclear crowding’ yang dominan tetapi tanpa gambaran papiler, dengan massa koloid yang minimal.5

Gambar 2.10. Neoplasma follikular. A,B. Kelompokan sel-sel folikel bentuk flat spherical

(MGG), massa koloid tidak tampak dan beberapa inti yang membesar (Diff-Quik). C. Bentuk asinar dan padat dari kelompokan sel-sel folikel (Diff-Quik). D. Gambaran histologik adenoma follikular dari C, tampak folikel kecil dengan koloid yang sangat

sedikit dan pucat 14

Secara histopatologik adenoma folikuler menunjukkan folikel-folikel yang mengandung koloid dengan sel-sel yang uniformis dan hanya sedikit bervariasi, serta mitosis yang jarang. Kadang-kadang terdapat sel Hurthle. Tanda pasti adalah kapsul yang intak yang mengelilingi tumor. Harus hati-hati melihat kapsul karena untuk membedakan adenoma folikular dengan karsinoma folikular adalah dengan melihat adanya invasi tumor secara aktif pada kapsul atau vaskular.9,11,12

Gambar 2.11. Adenoma folikular. A. Varian normofolikuler, terdiri dari folikel-folikel dengan ukuran yang mirip dengan folikel normal. B. Adenoma folikular dengan arsitektur

mikrofolikuler yang dominan. C. Varian makrofolikuler dengan folikel distensi berisi koloid, menyerupai colloid goiter. D. Dengan pola trabekular, tampak sitoplasma bervakuol

sehubungan dengan akumulasi deposit lemak 4

A B

2.7.7. Tumor-tumor Sel Hurthle

Hürthle Cell Tumors (Oxyphilic/Oncocytic Adenoma and Carcinoma) merupakan tumor berkapsul yang terdiri dari lembaran dan folikel-folikel dengan sel-sel Hurthle yang dominan (75% atau lebih) dengan vakuol intrasitoplasmik mengandung tiroglobulin. Folikel mengandung sedikit atau tanpa koloid. Abnormalitas inti berupa inti yang besar, iregular, hiperkromatik sering dijumpai. Konfigurasi inti tidak mempunyai makna prognosis karena kebanyakan tumor berkapsul.5,14

Gambar 2.12. Tumor sel Hürthle dengan berbagai pewarnaan. A. May-Grünwald-Giemsa (MGG), B. Wright's, C. Papanicolaou. Dalam ketiga pewarnaan tampak sel-sel Hürthle

yang besar, monoton dan menunjukkan sitoplasma bergranul halus. D. Tumor sel Hürthle

sudah melibatkan trakhea 14

Kurang dari 10% tumor-tumor sel Hurthle mengalami invasi kapsul, pembuluh darah dan organ sekitar sehingga dinyatakan sebagai keganasan. Karena perilakunya tidak dapat diprediksi maka terapi bedah adalah pilihan terapi untuk tumor ini.5,14

A B

2.7.8. Papillary Carcinoma (Karsinoma Papiler Tiroid)

Karsinoma papiler tiroid (KPT) adalah tumor epitel ganas yang menunjukkan diferensiasi sel-sel folikel dan mempunyai karakteristik gambaran inti yang khusus.4 Gambaran sitologi KPT biasanya hiperseluler, dengan sel-sel yang tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur folikular atau dalam lembaran satu lapis atau struktur tiga dimensi. Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.4,9,14,16,36,37 Diagnosis KPT secara sitologis berdasarkan dijumpainya kelompokan kompleks papiler yang dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran kecil.14,16 Potongan papiler biasanya menunjukkan cabang dengan bentuk eksternal yang teratur dan inti yang tersusun palisading. Bentuk sel-sel tumor biasanya kuboid tetapi bisa juga kolumnar, poligonal, spindel atau skuamous. Inti biasanya membesar dan ireguler mengandung kromatin dusty dan powdery.4,37 Sitoplasma bervariasi dalam ukuran, dapat basofilik, opak, pucat, foamy, bervakuol, bergranul atau mirip dengan sel

Hurthle.37 Gambaran lain yang dapat terlihat antara lain massa koloid dengan gambaran ropy (chewing gum) dan calsified psammoma bodies.4,37 Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.14,16

Gambaran inti opaque “ground glass”atau Orphan Annie-eyed nuclei

dengan kromatin terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik lain adalah ditemukannya intranuclear cytoplasmic inclusion yang berbatas tegas yang dapat dikenali dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou, patognomonik KPT meskipun tidak dijumpai struktur papiler. Gambaran lainnya yaitu adanya lipatan atau groove dalam inti yang bergranul halus (membentuk

gambaran inti coffee bean).14,16,37 Intranuclear cytoplasmic inclusion harus dibedakan dari penjernihan inti yang bisa dijumpai pada lesi tiroid jinak.14

Multinucleated giant cell of the foreign body type sering dijumpai dalam apusan KPT, yang biasanya berdekatan dengan fragmen monolayer atau papilari sel-sel tumor.14

A B

C D

Gambar 2.13. Sitologi karsinoma papiler tiroid. A. Sel-sel tumor tersusun dalam papillary fragment yang multilayered. B. Sel tumor menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. C. Sel-sel folikel dengan inti membesar, bergranul halus dengan intranuclear

cytoplasmic inclusion. D. Sel-sel tumor sangat mirip dengan sel folikel normal kecuali ukuran yang sedikit membesar dan adanya nukleoli 14

KPT memiliki gambaran makroskopis yang bervariasi. Kebanyakan merupakan massa padat berwarna abu-abu keputihan dengan batas tidak teratur. Beberapa dengan kalsifikasi dan kadang-kadang dapat menunjukkan pembentukan tulang. Ukuran tumor mulai dari yang kecil (<1mm) sampai beberapa centimeter dan sering multisentrik. Banyak tumor dengan perubahan kistik. Beberapa tumor menunjukkan struktur papil-papil yang dapat dilihat dengan mata telanjang.4,9,11 Kadang-kadang KPT dapat timbul pada kista duktus tiroglosus. KPT sering

menunjukkan perluasan secara langsung ke lemak peritiroid, otot skeletal, esofagus, larings dan trakhea.4

Gambar 2.14. Gambaran makroskopis karsinoma papiler tiroid. A. Tampak tumor berkapsul yang timbul di isthmus. B. Tumor dijumpai pada multinodular goiter. C. Tumor berbentuk bulat D. Tumor dengan kista multipel dengan perdarahan 4

Secara histopatologik KPT didiagnosis berdasarkan karakteristik gambaran inti. Tumor ini biasanya infiltratif tetapi beberapa tumor dapat berbatas tegas bahkan berkapsul. Jika pada pemeriksaan terlihat tumor telah berinfiltrasi luas biasanya kemungkinan metastasis ke KGB telah terjadi. Papil-papil biasanya kompleks dengan cabang-cabang dengan fibrovascular cores. Papil dapat lebar dengan cores yg dibentuk oleh fibroseluler yang edematous atau jaringan ikat hialin yang dapat berisi foamy macrophage, sel-sel lemak atau folikel kecil yang ganas, 37 dengan pelapis epitel mengalami dispolarisasi.4

Folikel banyak dengan ukuran yang bervariasi tetapi biasanya dengan bentuk elongasi atau ireguler dan berisi koloid yang gelap. Beberapa folikel dapat besar berisi koloid atau massa perdarahan. Pola arsitektur lain antara lain

microglandular, cribriform, anastomosing tubular, trabecular, dan solid, dapat dijumpai bersamaan dengan papil dan jarang dijumpai hanya pola papil yang murni.

antara sel-sel tumor pada sekitar 50% kasus, dan ini juga patognomonik untuk KPT, sedangkanpsammoma-like bodies yang dijumpai dalam koloid.4,36,37

Karakteristik inti sel pada KPT adalah membesar, berdesakan, ovoid dengan gambaran ground glass (Orphan Annie) dan grooved dengan nukleoli yang kecil. Pseudoinklusi inti yang merupakan herniasi sitoplasma intranuklear mungkin dijumpai pada sebagian kecil sel tumor. Mitosis biasanya tersebar. Sel-sel tumor berbentuk kuboid, poligonal, kolumnar, pipih, bentuk kubah, atau hobnail.

Sitoplasma sedikit eosinofilik atau amfofilik tapi bisa saja oksifilik atau jernih. Sitoplasma dengan musin dapat dijumpai pada beberapa kasus, gambaran diferensiasi skuamosa yang fokal juga sering terlihat.4,9,11,12,24,36

Gambar 2.15. Gambaran mikroskopis karsinoma papiler tiroid. A. Tampak struktur papiler dengan fibrovascular core dan sebagian dengan stroma edematous.

B. Pelapis epitel mengalami dispolarisasi dengan inti overlapping, grooved, groundglass

dengan inclusion bodies4

KPT reaktif terhadap sitokeratin, thyroglobulin (TG), dan thyroid transcription factor-1 (TTF-1), tetapi negatif terhadap synaptophysin dan

chromogranin. KPT yang bermetastasis menunjukkan reaksi positif terhadap TTF-1

dan TG sedangkan yang berasal dari paru mungkin positif terhadap TTF-1 tetapi negatif terhadap TG.4

Beberapa karsinoma papiler menunjukkan gambaran khusus yang merupakan kombinasi dari pola pertumbuhan, tipe sel, dan reaksi stroma tertentu, membentuk gambaran varian histopatologik yang spesifik antara lain follicular variant, cystic variant, diffuse scleroting variant, diffuse follicular variant, macrofollicular variant, tall cell variant, oncocytic variant, solid variant, trabecular variant, cribriform-morular variant, variant with nodular fasciitis-like stroma, Warthin’s tumor-like variant, papillary microcarcinoma, clear cell variant, papillary carcinoma with lipomatous stroma, variant with spindle cell metaplasia, dedifferentiated papillary carcinoma.4,12,14,24,36

Gambar 2.16. Varian histopatologik karsinoma papiler tiroid. a. tipe konvensional; b. varian folikular; c. diffuse sclerosing variant; d. Warthin-like papillary carcinoma; e.

columnar cell variant; f. tall cell variant 22

2.7.9. Follicular Carcinoma (Karsinoma Folikular Tiroid)

Karsinoma folikular tiroid (KFT) merupakan tumor epitel ganas yang menunjukkan diferensiasi sel folikel tetapi tanpa gambaran inti dari karsinoma

papiler. KFT dapat terjadi pada kelenjar tiroid normal dan pada jaringan tiroid ektopik (misalnya struma ovarii).4

Secara sitologik kriteria diagnostik untuk adenoma folikular dan karsinoma folikular berdiferensiasi baik sering bertumpang tindih, sehingga sering dinyatakan

sebagai “neoplasma folikular”. Karakteristik neoplasma folikular biasanya hiperselular dengan sedikit atau tanpa koloid. Sel-sel dominan dengan susunan mikrofolikel, syncytial groups, atau sebaran dengan inti yang sering crowding dan

overlapping. Mikrofolikel terdiri dari kelompokan sel-sel folikel dengan 6-12 inti membentuk gambaran seperti cincin kecil. Inti membesar, overlapping dan berdesakan, sitoplasma sedikit.4,5,14,16,37

Diagnosis KFT tergantung pada invasi kapsul atau vaskular yang dijumpai pada pemeriksaan histopatologik.4,5 Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan hiperkromatin. Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion

kecil jarang ditemukan. Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar dan prominen di dalam sel-sel folikular.14

A B

Gambar 2.17. Sitologi karsinoma folikular tiroid. A. Kumpulan sel-sel folikel dengan inti membesar dengan intranuclear cytoplasmic inclusions yang kecil dengan koloid yang

minimal. B. Sel-sel tumor menunjukkan nukleoli yang prominen di dalam inti yang membesar 14

Berdasarkan morfologik dan nilai prognostik, KFT terbagi atas dua kategori mayor berdasarkan derajat invasinya (1). KFT invasi minimal (Minimally invasive

follicular carcinoma) di mana invasi terbatas pada kapsul dan/atau vaskular; (2). KFT invasi luas (Widely invasive follicular carcinoma) bila invasi telah mencapai jaringan sekitar tiroid atau pembuluh darah.4,5,36,37

Gambaran makroskopik KFT invasi minimal mirip dengan adenoma folikular tetapi kapsul tumor cenderung lebih tebal dan ireguler. Biasanya beukuran lebih dari 1 cm dan berwarna coklat terang sampai coklat dengan massa solid yang menggembung pada pemotongan. Pola pertumbuhan mikrofolikular dan sering disertai perdarahan dan perubahan kistik atau fibrotik. Diagnosis keganasan dengan adanya invasi kapsul dan/atau vaskular.5,36,37

Sedangkan KFT invasi luas pada pemeriksaan tampak invasi luas pada jaringan di sekitarnya. Secara mikroskopis kebanyakan tumor dengan area solid, pola trabecular, aktivitas mitosis yang tinggi, anaplasia inti yang jelas dan nekrosis, di mana gambaran ini mirip dengan poorly differentiated carcinoma. Sekitar 80% kasus KFT invasi luas telah bermetastasis, biasanya ke paru, tulang, otak, dan hati.37

Gambar 2.18. Gambaran makroskopik karsinoma folikular tiroid. Tampak perdarahan sentral dan nodul satelit 2

Gambaran histopatologik KFT bervariasi mulai dari bentuk folikel yang mengandung koloid sampai pola pertumbuhan solid atau trabekular. Gambaran folikel yang buruk atau gambaran atipikal (misalnya kribiformis) dapat muncul dan

bersamaan dengan berbagai pola arsitektur sering dijumpai. Walau bagaimanapun pola pertumbuhan maupun gambaran sitologik yang atipia bisa saja dijumpai pada lesi jinak termasuk pada nodular (adenomatous) goiters dan adenoma.4

KFT menunjukkan reaksi positif pada TG, TTF-1, dan CK dengan berat molekul yang rendah. Pada beberapa kasus KFT secara lokal memberikan reaksi (+) pada CK19. Secara umum KFT memiliki BCL-2 (+) dan TP53 (-).4

Secara histopatologik KFT juga mempunyai varian antara lain oncocytic varian dan clear cell variant.4

A B

Gambar 2.19. Gambaran histologik karsinoma folikular tiroid. A. Tipe invasi minimal, biasanya dikelilingi oleh kapsul fibrous yang tebal, disertai invasi vaskular. B. Tipe invasi

luas dengan invasi yang jelas membentuk nodul sel tumor yang multipel, disertai invasi vaskular 36

2.7.10. Undifferentiated/Anaplastic Carcinoma (Karsinoma Anaplastik Tiroid)

Karsinoma anaplastic tiroid (KAT) merupakan tumor yang sangat ganas yang secara histologik sebagian atau seluruh komponen menunjukkan gambaran sel-sel yang tidak berdiferensiasi yang secara imunohistokimia dan ultrastruktural terbukti merupakan sel epitel.4

Aspirat dari KAT secara tipikal sangat hiperseluler. Sel-sel dapat tunggal atau berkelompok dan tampak pleomorfisme inti yang jelas. Bentuk sel termasuk

squamoid, giant cell dan spindle. Inti bizzare, dan tunggal atau multipel dengan kromatin kasar berkelompok dan nukleoli multipel yang menonjol. Mitosis banyak

dijumpai dan kadang-kadang osteoclast-like giant cells dapat terlihat. Latar belakang hapusan menunjukkan debris nekrotik yang sering disertai leukosit polimorfonuklear.4,5

Secara makroskopis tumor berukuran besar, seperti daging, warna putih kecoklatan, sering menunjukkan daerah nekrosis dan perdarahan. Tumor biasanya infiltratif dan kebanyakan menginvasi jaringan sekitar termasuk KGB, larings, farings, trakhea dan esofagus.4

Gambar 2.20. Sitologi undifferentiated carcinoma. A. Kelompokan sel-sel dengan inti pleomorfik dan nukleoli yang menonjol. B. Tampak juga sel spindel berkeratin.

C. Tampak sel yang sangat atipik 4

Gambar 2.21. Gambaran makroskopik undifferentiated carcinoma. Pada pemotongan tampak massa seperti daging (fleshy) dengan area perdarahan dan nekrosis 4

Secara histopatologik mayoritas KAT terdiri dari campuran sel-sel spindel,

pleomorphic giant cells dan sel-sel epitelioid. Sel spindel dapat berbentuk ramping atau gemuk, giant cell dapat mengandung inti tunggal, multipel, atau bizzare. Sekitar 20-30% kasus menunjukkan daerah epitelioid yang jelas. Mitosis sering

dijumpai, nekrosis koagulativa yang luas dengan batas ireguler dan palisading sering terlihat. Osteoclast-like giant cell sering dijumpai, infiltrasi netrofil terlihat pada beberapa kasus.4

Gambar 2.22. Gambaran mikroskopik undifferentiated carcinoma. A. Tampak giant cells

yang atipik. B. Tumor berhubungan dengan karsinoma papiler tiroid. Tumor mengandung sel-sel bentuk spindel 4

2.7.11. Squamous Cell Carcinoma (Karsinoma Sel Skuamosa)

Karsinoma sel skuamosa (KSS) pada tiroid merupakan tumor epitel ganas yang secara keseluruhan terdiri dari diferensiasi sel skuamosa. Gambaran sitologik KSS pada tiroid identik dengan gambaran KSS pada tempat lain.4,5,14 Secara histologik KAT dan KPT dapat menunjukkan area dengan diferensiasi skuamosa. Pada KSS tiroid gambaran histologik jenis lain harus terbukti tidak dijumpai di sekitar tumor. 4,5,36

Gambar 2.23. Sitologi karsinoma sel skuamosa tiroid.Tampak sel-sel tipikal karsinoma sel skuamosa 14

A B

Gambar 2.24. Histopatologik karsinoma sel skuamosa. A. Makroskopik tumor melibatkan kedua lobus. B. Mikroskopik tumor tampak sel-sel yang berkeratin.4

2.7.12. Medullary Carcinoma (Karsinoma Meduler Tiroid)

Medullary thyroid carcinoma atau karsinoma meduler tiroid (KMT) merupakan tumor ganas tiroid yang menunjukkan diferensiasi sel parafolikular (sel C).4 Secara sitologik KMT biasanya hiperselular dengan sel-sel tumor yang tersebar. Sel-sel bervariasi dengan bentuk poligonal, bipolar, dan spindel. Inti pleomorfisme moderat dengan kromatin kasar bergranul, Multinucleate tumour giant cell sering dijumpai. Inti sering eksentrik sehingga disebut sebagai sel-sel dengan gambaran plasmasitoid. Deposit amiloid dapat dijumpai dalam 50-70% aspirat. Dengan pewarnaan Papanicolaou, deposit amiloid berwarna hijau tua, sedangkan dengan pewarnaan Congo red menunjukkan warna hijau apple birefringence yang khas.4

Sitoplasma dari sel tumor bergranul pudar di dalam sediaan yang difiksasi, sedangkan di dalam air-dried May Grűnwald Giemsa berwarna merah terang. Granul merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia. Substansi amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma meduler tiroid.4,14

A B Gambar 2.25. Sitologi karsinoma meduler tiroid.A.Tampak sitoplasma bergranul. B.

Sel-sel tumor yang menyerupai Sel-sel-Sel-sel plasma (plasmasitoid).14

Secara makroskopis tumor padat, berwarna putih abu-abu sampai kecoklatan, konsistensi berpasir dan berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Ukuran diameter bervariasi mulai dari < 1cm (mikrokarsinoma) sampai beberapa centimeter. Untuk tumor sporadis biasanya unilateral sedangkan untuk yang familial biasanya multipel dan bilateral.4 Gambaran histopatologik dari KMT sedikit bervariasi. Gambaran karakteristik berupa lembaran, sarang-sarang, atau trabekula dari sel-sel poligonal, bulat atau spindel yang dipisahkan oleh stroma fibrovaskular yang bervariasi jumlahnya, membentuk gambaran lobular (organoid) atau trabekular. Beberapa tumor dapat menunjukkan gambaran seperti karsinoid. Sel-sel epitel bervariasi ukuran dan konfigurasinya. Sel-sel tumor bentuk bulat sampai oval. Inti regular dengan kromatin kasar. Nukleoli biasanya tidak menonjol dan mitosis biasanya sedikit. Kadang-kadang inti membesar, pleomorfik dan hiperkromatik atau kadang-kadang multipel.4

Gambar 2.26. Gambaran mikroskopik karsinoma meduler tiroid. A. Tampak arsitektur tumor dominan dengan pola pertumbuhan solid. B. Tumor dengan pola insular. C. Tumor dengan banyak jaringan fibrous dan materi amiloid. D. Beberapa sel dengan inti membesar

hiperkromatik 4

2.7.13. Tumor Sekunder (Tumor Metastasis) pada Tiroid

Tumor-tumor sekunder (tumor metastasis) pada tiroid merupakan tumor-tumor pada tiroid yang merupakan hasil perluasan keganasan yang berasal dari organ lain secara hematogen/limfatik. FNAB sangat berguna dalam diagnosis tumor sekunder pada tiroid. Kesulitan timbul dalam membedakan tumor metastasis dengan poorly differentiated thyroid carcinoma atau undifferentiated thyroid carcinoma.4 Secara makroskopik metastasis pada tiroid sering multifokal dan bervariasi dalam ukuran. Kebanyakan asal tumor primer adalah ginjal, paru, uterus, melanoma, payudara dan kulit. Juga limfoma, leukemia, karsinoma nasofaring, koriokarsinoma, malignant phyllodes tumor, dan osteosarkoma dengan insidensi yang sangat jarang.4,36,37 Tumor metastasis secara umum mengandung gambaran histologik sesuai dengan tumor primernya tetapi sering dengan diferensiasi yang lebih jelek.4

KUMPULAN GAMBAR MIKROSKOPIK SAMPEL

Karsinoma Papiler Tiroid

Karsinoma Folikular Tiroid

Sitologi, HE, 100x Sitologi, HE, 400x

Potong beku, HE, 40x Histopatologik, HE, 400x

Sitologi, MGG, 40x Potong beku, HE, 40x

Colloid Goiter

Karsinoma Anaplastik Tiroid

Sitologi, MGG, 40x Sitologi, HE, 100x

Potong beku, HE, 40x Histopatologik, HE, 100x

Sitologi, MGG, 100x _{Sitologi, MGG, 100x}