Penelitian
1. Ada hubungan antara ukuran panjang telapak kaki ibu dengan ukuran pintu atas panggul
pada pasien pasca seksio sesaria atas indikasi panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik.
2. Ada hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran pintu atas panggul pada pasien
pasca seksio sesaria atas indikasi panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum 1.
Untuk melihat hubungan antara ukuran panjang telapak kaki ibu dengan ukuran pintu atas
panggul 2.
Untuk melihat hubungan antara tinggi badan ibu dengan ukuran pintu atas panggul
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk melihat karakteristik ukuran panjang telapak kaki
2. Untuk melihat karakteristik ukuran tinggi badan ibu
1.5. Manfaat Penelitian
1. Pasien pasca seksio sesaria atas indikasi panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik
dapat mengetahui ukuran panggul sebenarnya guna mempersiapkan diri secara mental dan ekonomi dalam persalinan berikutnya.
2. Diharapkan dari penelitian ini dapat membantu mengurangi angka kejadian seksio sesaria
berulang. 3.
Dengan diketahuinya akurasi pelvimetri klinis untuk menegakkan diagnosa panggul sempit, pertimbangan yang cermat untuk tindakan selanjut menjadi lebih baik.
4. Dapat meramalkan kejadian panggul sempit dari ukuran panjang telapak kaki dan tinggi
badan ibu
Universitas Sumatera Utara
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Panggul
f ;
1 2
jaringan jaringan dan ligamen ligamen.
5
Tulang tulang panggul terdiri atas 1. os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis, 2. os sacrum dan 3 os koksigeus. Tulang tulang ini satu dengan yang lainnya
berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan
os ilium. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os
koksigeus dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm.
5
Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula
. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau .
Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan sumbu carus. Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik
persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik titik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan
sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.
5
Universitas Sumatera Utara
-
Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge dikutip dari 4
n
Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul
Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi
luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang kadang menonjol ke dalam ruang panggul.
5
Gambar 2. Bidang pintu atas panggul dikutip dari 4
Pintu Atas Panggul Pelvic inlet
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata terminalis, dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari
pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut . Jarak terjauh
Universitas Sumatera Utara
+ 12,5 – 13 cm, disebut
. Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan
konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium
dikenal sebagai . Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama
dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga
, obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.
5
Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblikua dikutip dari 4
Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul pembagian yang
mempunyai ciri ciri pintu atas panggul sebagai berikut : 1. Jenis
Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran.Diameter anteroposterior kira kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini
ditemukan pada 45 wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita female type. 2. Jenis
Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter anteroposterior lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35 wanita.
3. Jenis Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior
dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Jenis ini ditemukan pada 15 wanita. Merupakan jenis panggul tipikal pria
.
Universitas Sumatera Utara
;
Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis ini ditemukan pada 5 wanita.
Tidak jarang dijumpai kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran ukuran pelvis secara tepat.
5
Universitas Sumatera Utara
10
tengah panggul Midpelvic
Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvik terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses
kepala janin. Diameter interspina ± 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter
anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang kurangnya 11.5 cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut
diameter sagitalis posterior yang sekurang kurangnya berukuran 4.5 cm.
6
Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis periksa dalam dengan cara pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding
pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar tidak cekung, maka kesempitan panggul tengah bisa dicurigai.
6
Pintu bawah panggul Pelvic Outlet
Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian
bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut arkus pubis. Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90
atau lebih sedikit.
5
Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul dikutip dari 4
Universitas Sumatera Utara
11
Disproporsi Sefalo7PelvikFeto7Pelvik
Istilah disproporsi sefalopelvik mulai dipakai sebelum abad ke 20 yaitu persalinan macet akibat dari ketidakseimbangan antara ukuran kepala janin dan ukuran panggul ibu.
Ketidakseimbangan fetopelvik bisa karena panggul sempit, ukuran janin yang besar, atau biasanya kombinasi dari dua di atas
22
.
Menurut Althaus, dkk bahwa disproporsi sefalopelvik, dimana kepala janin adalah terlalu besar untuk melewati panggul ibu, tetap menjadi indikasi kunci seksio sesaria di Amerika
Serikat. Sering, diagnosisnya tetap diagnosis retrospektif yang ditegakkan hanya setelah intervensi multipel untuk melakukan persalinan pervaginam selama periode waktu yang
panjang
23
.
Dimensi Janin Pada Disproporsi Fetopelvik
Ukuran janin sendiri jarang menjadi penjelasan yang tepat untuk persalinan yang gagal. Bahkan dengan evolusi teknologi sekarang, batas ukuran janin untuk memprediksi disproporsi
fetopelvik masih sukar dijelaskan. Kebanyakan kasus disproporsi berasal dari janin yang memiliki berat badan dalam rentang populasi obstetrik umum. Dua pertiga neonatus yang
membutuhkan seksio sesaria setelah persalinan forseps yang gagal memiliki berat kurang dari 3700 gr. Dengan demikian, faktor lain seperti malposisi kepala, macetnya pasase janin melalui
jalan lahir. Ini mencakup asinklitismus, posisi oksiput posterior, dan presentasi wajah dan dahi.
22
Perkiraan Ukuran Kepala Janin
Usaha untuk memprediksi disproporsi fetopelvik secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin terbukti mengecewakan. Müller 1880 and Hillis 1930 menjelaskan
perasat klinis untuk memprediksi disproporsi. Regio dahi dan suboksipital dipegang dengan jari jari tangan melalui dinding abdomen dan penekanan yang kuat diarahkan ke bawah sesuai aksis
dari pintu atas panggul. Bila tidak ada disproporsi, kepala dengan mudah memasuki panggul, dan persalinan pervaginam memungkinkan untuk dilakukan. Thorp dkk 1993b melakukan evaluasi
Universitas Sumatera Utara
12 prospektif terhadap
dan menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara distosia dan penurunan kepala janin yang gagal selama manuver.
22
Pengukuran diameter kepala janin dengan menggunakan teknik radiografi polos tidak digunakan karena distorsi paralaks. Diameter biparietal dan lingkar kepala dapat diukur dengan
ultrasonografi, dan telah ada usaha untuk menggunakan informasi ini dalam tatalaksana distosia. Thurnau dkk 1991 menggunakan
untuk mengidentifikasi komplikasi persalinan. Sayangnya, pengukuran tersebut dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik
memiliki sensitivitas yang jelek. Sekarang ini tidak ada metode yang memuaskan untuk prediksi akurat disproporsi fetopelvik berdasarkan ukuran kepala.
22
Pemeriksaan besar janin dapat dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto pelvik ialah kepala,
maka disebut imbang sefalo pelvik. Besarnya kepala rata rata tergantung dari besarnya berat janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan BB janin
24
: 1.
Umur kehamilan dan taksiran persalinan rumus Naegle 2.
Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen EBW. Cara ini memerlukan latihan dan pengalaman yang agak lama.
3. Perhitungan menurut 7
Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogen berbentuk ellips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa dan diameter
longitudinal dari uterus yang diukur dengan menggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara empiris dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah
kedua diameter. 5.
Rumus Johnson7Toshack
Berdasarkan atas ukuran Mac Donald, yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara f.u. melalui konveksitas abdomen:
BBJ = MD 12 x 155 gram BBJ = Berat badan janin dalam gram
MD = Ukuran Mac Donald dalam cm
Universitas Sumatera Utara
13 Kepala belum di H III: MD 13
Kepala di H III; MD 12 Kepala lewat H III: MD 11
Bila ketuban sudah pecah ditambah 10 6.
Dengan menggunakan alat alat canggih seperti ultrasonografi, diameter biparietalis dapat diukur.
Sempit
Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada pintu atas panggul, ruang tengah panggul, pintu bawah panggul
atau kombinasi dari ketiganya.
24
Pembagian Panggul Sempit A. Kesempitan pintu atas panggul pelvic inlet :
Conjugata diagonal CD + 13.5 cm. Conjugata vera CV + 12.0 cm. Dikatakan sempit bila CV kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 11,5 cm.
24
Pembagian tingkatan panggul sempit: Tingkat I : CV = 9 10 cm = borderline
Tingkat II : CV = 8 9 cm = relatif Tingkat III : CV = 6 8 cm = ekstrim
Tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak
B. Kesempitan pintu tengah panggul mid pelvis :
Distansia interspinarum DI + 10.5 cm. Diameter anterior posterior AP + 11.5 cm, diameter sagitalis posterior 5 cm. Dikatakan sempit bila diameter interspinarum 10 cm atau
9,5cm atau ≤9cm atau bila diameter interspinarum ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm.
5,6,24
Universitas Sumatera Utara
14
: Pintu bawah panggul pelvic outlet :
Diameter sagitalis posterior AP + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Dikatakan sempit bila jumlah kedua diameter 15 cm atau bila diameter intertuberosum 8 cm.
Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik.
5,24
Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, adatidak penyakit rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapat
menentukan perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik.
5,24
Sebenarnya, melalui mata telanjang calon ibu bisa mengetahui luas panggulnya. Kalau ibu bertubuh tinggi besar, bisa dipastikan ukuran panggulnya relatif luas. Sedangkan ibu yang
tidak terlalu tinggi, hanya 145 cm atau malah kurang, kemungkinan besar ukuran panggulnya kecil dan sempit. Namun pengamatan ini hanya asumsi. Pemeriksaan yang akurat hanya bisa
dilakukan secara klinis dengan roentgen.
5
Eller dan Mengert 1947, menyatakan bahwa ada hubungan antara ukuran pintu tengah
panggul dengan ukuran pintu bawah panggul dimana bila ada kesempitan pintu bawah panggul biasanya menyebabkan adanya kesempitan pintu tengah panggul. Hubungan ini diperlihatkan
oleh hubungan yang konstan antara diameter intertuberum ukuran pintu bawah panggul dan diameter interspinarum ukuran pintu bawah panggul dimana penyempitan diameter
interspinarum dapat diharapkan terjadi bila ada kesempitan diameter intertuberum.
25
Menurut yang mencari hubungan tinggi badan dan pelvimetri
eksterna dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik pada nulipara menyimpulkan bahwa tinggi badan 150 cm dan diameter transversa 9,5 cm paling sering berhubungan dengan disproporsi
sefalopelvik.
26
Kennedy dan Greenwald dkk menyatakan bahwa wanita dengan perawakan pendek
152 cm atau 60 inci dan ukuran sepatu kecil 4.5 lebih mungkin persalinannya mengalami
Universitas Sumatera Utara
15 komplikasi disproporsi sefalopelvik atau terhentinya dilatasi dan penurunan janin, dengan
demikian lebih mungkin mengalami panggul sempit.
19
A.Tahir 1988 dkk menyatakan bahwa ukuran sepatu bukanlah prediktor
klinis untuk meramalkan disproporsi sefalopelvik dan walaupun tinggi badan ibu adalah panduan yang lebih baik untuk meramalkan adekuasi panggul pada persalinan, 80 ibu dengan tinggi
badan kurang dari 160 cm melahirkan secara pervaginam.
21
Thoms 1937 mempelajari 362 nullipara dan menemukan rata rata berat badan lahir
bayi adalah secara bermakna lebih rendah 280 gr pada kelompok wanita dengan panggul sempit pelvis kecil dibandingkan kelompok wanita dengan panggul adekuat. Dengan demikian
wanita dengan panggul sempit memiliki kemungkinan juga memiliki berat badan janin lahir yang lebih kecil juga.
27
Pada nullipara normal, bagian terbawah janin pada waktu aterm umumnya turun ke dalam rongga panggul. Bila ada kesempitan pintu atas panggul penurunan bagian terbawah janin
tidak terjadi sampai setelah onset persalinan. Presentasi kepala tetap dominan, tetapi karena kepala
dengan bebas di atas atau terletak lebih lateral pada fossa iliaka,
kekuatan yang sedikit saja dapat menyebabkan janin mengambil presentasi lain.
27
Komplikasi Panggul Sempit pada Kehamilan
Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat
berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum, ruptur uteri mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau fistula
vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul. Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal,
dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada os parietalis.
5,6
Universitas Sumatera Utara
16
Panggul Sempit
Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada panggul sempit, yakni seksio sesaria dan partus percobaan.
Seksio dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama
beberapa waktu.
5
Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat diambil tindakan yaitu:
12
panjang CV 8 10 cm → partus percobaan panjang CV 6 8 cm → SC primer
panjang CV 6 cm → SC absolut.
+
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik CPD. Tindakan partus percobaan
adalah memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian terhadap
kemajuan persalinan, turunnya kepala dan putar paksi dalam dilakukan setiap 2 jam. Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu,
maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD
dan persalinan diakhiri dengan seksio sesaria.
5,24
Penelitian tahun 2005 pada 331 wanita yang melahirkan secara seksio
sesaria pada kehamilan pertamanya, menurut standar radiologi di dapati hasil pelvis tidak adekuat sebanyak 248 75 dan yang adekuat sebanyak 83 25 . Wanita yang secara
radiologis pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan seksio sesaria elektif pada kehamilan berikutnya dan 76 wanita dilakukan percobaan melahirkan pervaginam. Hasilnya
Universitas Sumatera Utara
17 sebanyak 51 wanita berhasil melahirkan secara vagina dan 25 wanita menjalani seksio sesaria
emergensi. Pada wanita yang secara radiologi pelviknya adekuat, 61 wanita berhasil melahirkan secara pervaginam, sebanyak 22 wanita melahirkan secara seksio sesaria. Terdapat 3 kasus
ruptura uteri yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis yang adekuat.
18
Menurut , -
., yang melakukan lateral X ray pelvimetri pada 424 ibu
hamil yang akan melahirkan dengan partus percobaan atas indikasi presentasi bokong. Di peroleh kesimpulan bahwa partus percobaan tingkat keberhasilannya lebih tinggi pada ukuran
pelvik inlet yang lebih lebar, dan berat janin yang 3500 gr memiliki kesempatan 50 untuk partus pervaginam.
23
2.4. Perubahan Anatomi Panggul Pada Wanita Hamil