B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Mushollah, No. 16, Medan Sunggal
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2014
No. Register : 00.41.36.95
Ruangan kamar : Dahlia II SVIP
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : Tidak ada rencana operasi
Diagnosa Medis : CHF + DM tipe 2
II. KELUHAN UTAMA
Klien tiba dirumah sakit pada tanggal 31 mei 2014, dengan keluhan badan terasa lemas, telapak kaki terasa sakit saat diinjakkan dan tidak dapat
digerakkan, dan kedua kaki klien terlihat udem. Dan pada tanggal 02 Juni 2014 dilakukan pengkajian ulang, dengan keadaan diperoleh data klien mengeluh
kakinya terasa kaku dan masih sulit digerakan, udem+,pucat, klien juga mengeluh sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas apapun sejak ia dirawat
dirumah sakit, tubuhnya terasa lemah dan mudah lelah saat melakukan aktivitas, kaki dan tangan terlihat tremor.
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative palliative
1. Apa penyebabnya Klien datang kerumah sakit dengan keadaan badan terasa lemah dan
mudah lelah jika banyak bergerak, kemungkinan disebabkan oleh adanya penurunan curah jantung,kaki terlihat udem, kemungkinan disebabkan oleh tekanan
hidrostatik yang meninggi menyebabkan cairan terakumulasi di jaringan periferdan tidak dapat digerakan diakibatkan oleh kehilangan kekuatantonus otot, serta
tekanan darah tinggi, 18090 mmHg adalah salah satu penyebab terjadinya gagal jantung kongestif.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien hanya bedrestimmobilisasi dan terlihat selalu melindungi bagian
kakinya yang terasa sakit jika hanya tersentuh saja, dan selalu menangis jika menceritakan kondisi tubuhnya.
B. Quantity quality
1. Bagaimana dirasakan Saat ingin melakukan aktifitas, saat kaki mulai ingin diinjakkan terasa
seperti menebal dan otot-otot dibagian kaki terasa melemah dan rasanya tidak bisa menopang berat tubuh hingga tubuh terasa lelah.
2. Bagaimana dilihat Saat dilakukan pengkajian, klien tidak bersedia untuk berdiri, dan
perawat hanya melakukan pemeriksaan dengan menggoreskan secara perlahan telapak kaki dengan mengunakan ujung pena, klien terlihat merintih.
C. Region
Kategori