Kuretase Berulang Terhadap Papila Rekonstruksi Papila

BAB 4 PROSEDUR PERAWATAN UNTUK MENANGGULANGI PAPILA

INTERDENTAL YANG HILANG Beberapa upaya telah dilakukan untuk merawat dan memperbaiki kehilangan papila interproksimal. Bila hilangnya papila berhubungan hanya dengan kerusakan jaringan lunak, maka teknik rekonstruktif dapat memperbaikinya secara utuh. Bila hilangnya papila interdental disebabkan oleh suatu penyakit periodontal yang parah dengan resorpsi tulang interproksimal, maka tindakan rekonstruksi saja biasanya tidak akan berhasil untuk menanggulanginya. 4 Pada bab ini akan dibahas mengenai prosedur perawatan untuk menanggulangi papila interdental yang hilang yakni meliputi prosedur periodonsia, kombinasi prosedur periodonsia dengan ortodonsia, prosedur konservasi, dan prosedur prostodonsia dalam menanggulangi hilangnya papila interdental.

4.1 Prosedur Periodonsia

Karena nilai estetis dari papila interproksimal, maka prosedur periodonsia yang terdiri dari beberapa teknik seperti kuretase berulang terhadap papila dan rekonstruksi papila dikemukakan untuk menanggulangi perusakan estetis. 4

4.1.1 Kuretase Berulang Terhadap Papila

Suatu laporan kasus oleh A.Shapiro pada tahun 1985 menggambarkan suatu tindakan nonbedah untuk pembentukan kembali papila yang rusak oleh karena gingivitis nekrotis. Skeling penyerutan akar S-PA dan kuretase berulang terhadap jaringan papila Universitas Sumatera Utara dilakukan setiap 15 hari selama tiga bulan. Instrumentasi ini dapat menyebabkan reaksi inflamasi hiperplastik proliferatif dari papila. 3,4 Dalam perkembangannya, tidak diperoleh data lebih lanjut terhadap teknik ini. Keterangan gambar di bawah ini diperoleh dari Prof. M. Caffabriga. Gambar 16: Kiri atas: Hilangnya papila interdental di antara insisivus sentral dan lateral maksila. Kuretase berulang pada papila interdental dilakukan setiap 15 hari. Kanan atas: Kasus sama setelah satu bulan. Kiri bawah: Kasus sama setelah dua bulan. Kanan bawah: Kasus sama setelah tiga bulan. Regenerasi sempurna dari jaringan interdental tercapai. Prato GPP. J Perio Rest Dent 2004;24:251.

4.1.2 Rekonstruksi Papila

Sebelum dilakukan rekonstruksi papila, penting untuk menilai jarak vertikal di antara titik kontak dengan krista tulang alveolar dan jarak vertikal di antara titik kontak dengan tinggi jaringan lunak pada daerah interdental. Jika jarak di antara krista tulang dengan titik kontak ≤ 5 mm dan jarak antara papila dengan titik kontak ≤ 4 mm, maka dapat dilakukan tindakan bedah untuk meningkatkan volume papila dalam menanggulangi masalah black triangle interdental. Jika titik kontak berada pada jarak 5 mm dari krista tulang akibat kehilangan jaringan periodontal pendukung atau Universitas Sumatera Utara hubungan kontak interdental yang tidak tepat, berarti untuk memperpanjang titik kontak ke arah apikal dibutuhkan suatu teknik khusus bukannya suatu usaha yang berhubungan dengan pembedahan untuk memperbaiki topografi papila. Hingga kini, berbagai macam prosedur telah dikemukakan untuk merekonstruksi papila. 3 Pada tahun 1996, Han dan Takei mengemukakan suatu tindakan berdasarkan penggunaan insisi semilunar pada mukosa alveolar daerah interdental. Insisi intrasulkular digabung dengan insisi semilunar untuk memungkinkan pembukaan flep ketebalan sebagian dan flep ditempatkan ke koronal pada gingivopapila. Cangkok jaringan ikat gingiva bebas subepitel ditempatkan di bawah jaringan interdental yang diposisikan secara koronal. Prosedur dapat diulang dua atau tiga kali setelah dua sampai tiga bulan penyembuhan untuk mencapai rekonstruksi papila. 2-4 Gambar 17: Kiri atas: teknik untuk meninggikan papila interproksimal: insisi semilunar memungkinkan penempatan cangkok jaringan ikat di bawah jaringan interdental yang ditempatkan secara koronal. Kanan atas: papila interdental setelah dua minggu jahitan dilepas. Kiri bawah: penyembuhan setelah satu bulan. Kanan bawah: penyembuhan setelah tiga bulan. Prato GPP. J Perio Rest Dent 2004;24:253. Universitas Sumatera Utara Teknik yang paling umum dan secara luas digunakan adalah teknik yang dikemukakan oleh Azzi dkk pada tahun 1998 yang juga menggunakan cangkok jaringan ikat. Azzi dkk mengemukakan tiga teknik rekonstruksi yang berbeda. 3,4 Teknik yang pertama bertujuan untuk merekonstruksi papila interdental dengan menggunakan flep ketebalan sebagian pada bagian bukal dan palatal serta cangkok jaringan ikat. Flep amplop envelope flap ketebalan sebagian dibuka ke arah bukal dan palatal untuk penempatan cangkok jaringan ikat yang diambil dari daerah tuberositas. Ukuran dan bentuk cangkokan dipotong sesuai dengan kebutuhan serta bentuk flep. Flep bukal dan palatal kemudian dijahit bersama-sama dengan jaringan ikat yang dicangkokkan pada bagian dalam. 3,4 Teknik yang kedua dilakukan untuk memperoleh penutupan akar dan rekonstruksi papila pada resesi klas IV. Cangkok jaringan ikat subepitel yang diambil dari daerah tuberositas ditempatkan pada flep amplop yang dibuka dengan terlebih dahulu dilakukan insisi pada batas mukogingiva. Jaringan ikat dan pemindahan koronal dari flep memungkinkan perawatan bersama terhadap resesi gingiva dan kehilangan papila interproksimal. 3,4 Teknik yang ketiga dilakukan untuk meningkatkan volume jaringan interdental dengan modifikasi teknik kedua antara lain dengan penggunaan cangkok tulang yang diambil dari daerah tuberositas dan cangkok jaringan ikat bebas palatal disisipkan pada flep amplop. 3,4 Universitas Sumatera Utara Gambar 18: Gambaran skematis menggambarkan cangkok jaringan ikat yang disisipkan di bawah flep pada daerah interdental Krishnan IS. J Prosthodont 2006;6:166. Berikut laporan kasus yang dikemukakan oleh Carnio J. yakni rekonstruksi bedah papila interdental dengan menggunakan cangkok jaringan ikat subepitel pada seorang wanita sehat dan tidak merokok berusia 20 tahun yang dirujuk kepadanya untuk melakukan rekonstruksi atas kehilangan papila interdental di antara gigi insisivus sentral dan lateral kiri maksila Gambar 19 dan 20. Pasien dilaporkan telah mengalami prosedur bedah regenerasi jaringan terarah GTR pada daerah tersebut dengan tingkat keberhasilan yang terbatas. Pasien mengeluh akan masalah estetik dan fonetiknya. Hasil pemeriksaan klinis menemukan adanya garis senyum yang tinggi, resesi gingiva klas IV pada bagian bukal gigi insisivus sentral dan lateral kiri maksila, dan kehilangan papila klas III di antara gigi tersebut dengan destruksi pada daerah bukalpalatal. Jaringan lunak secara klinis terlihat sehat dengan kedalaman sulkus minimal dan terapi inisial hanya berupa instruksi oral higiene. Hasil pengukuran klinis awal dapat dilihat pada tabel berikut. 2 Tabel 1: Hasil Pengukuran Klinis Awal dan Akhir Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 33. Hasil pengukuran awal dan akhir mm Pengukuran Awal Akhir Resesi fasial gigi insisivus sentral 2,0 0,0 Resesi fasial gigi insisivus lateral 2,0 0,0 Jarak dari titik kontak ke margin gingiva 5,5 0,0 Jarak horizontal di antara kedua akar 3,5 0,0 Jarak dari titik kontak ke krista tulang alveolar 9,5 9,5 Universitas Sumatera Utara Gambar 19: Gambaran prabedah pada wanita berusia 20 tahun yang kehilangan papila interproksimal parah sebagai akibat kegagalan prosedur GTR Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 32. Gambar 20: Gambar radiografi prabedah memperlihatkan jarak 9,5 mm dari titik kontak ke krista tulang alveolar Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 32. Gambar 21: Pengukuran prabedah. A = resesi fasial pada insisivus sentralis kiri maksila; B = resesi fasial pada insisivus lateral kiri maksila; C = jarak dari titik kontak ke margin gingiva; D = jarak horizontal di antara akar; E = jarak dari titik kontak ke krista tulang alveolar Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 33. Universitas Sumatera Utara Setelah terapi inisial, jaringan gingiva yang mengelilingi insisivus sentral dan lateral maksila tampak sehat. Kemudian dilakukan pemberian anastesi lokal dan insisi semilunar ketebalan sebagian yang dibuat 2 mm dari koronal ke batas mukogingiva dan diperluas dari mesial insisivus sentral ke distal insisivus lateral. Dilanjutkan dengan insisi intrasulkular yang mengelilingi leher gigi dan diperluas dari bukal ke palatal. Papila yang ada dipertahankan sepenuhnya Gambar 22. Setelah prosedur ini, dilakukan pengambilan jaringan donor yakni jaringan ikat palatal dengan ketebalan 2 mm dari daerah premolar. Kemudian dibentuk sesuai dengan daerah interproksimal dan dicelupkan dalam saline. 2 Gambar 22: Insisi bukal semilunar dibuat 2 mm dari koronal ke batas mukogingiva dan diperluas dari bagian mesial insisivus sentral ke distal insisivus lateral. Insisi intrasulkular dipersiapkan sedemikian rupa sehingga mengelilingi leher gigi yang bersangkutan, perluasan dari bagian bukal ke palatal. Catatan: papila interproksimal yang ada dipertahankan sepenuhnya Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Untuk melepaskan gingivopapila dari tulang, digunakan pisau Orban dengan membentuk flep ketebalan sebagian melalui insisi semilunar pada permukaan bukal yang diperluas ke arah palatal Gambar 23. Dalam menjalankan prosedur ini sangat diperlukan ketelitian untuk mencegah perforasi jaringan palatal dan rusaknya papila interproksimal. Setelah insisi, jaringan lunak secara utuh dilepaskan dari akar dan tulang. Universitas Sumatera Utara Suatu kekosongan dead space dapat terlihat di antara jaringan lunak dan struktur tulang Gambar 24. 2 Gambar 23: Pisau Orban digunakan untuk melepaskan gingivopapila dari tulang Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Gambar 24: Kekosongan bukalpalatal diamati di antara jaringan lunak dan tulang Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Cangkok jaringan ikat dimasukkan pada dead space dan distabilkan dengan menggunakan jahitan palatum – graf – palatum Gambar 25. Mukosa alveolar kemudian diseksi agar jaringan dapat ditempatkan ke koronal tanpa memberikan tekanan berlebih pada struktur papila. Pada tahap awal dilakukan penjahitan insisi semilunar agar tercapai penutupan primer Gambar 26. Perawatan pasca bedah berupa obat kumur klorheksidin 0,12 digunakan tiga kali sehari selama empat minggu tanpa dilakukan pembersihan mekanis pada daerah interproksimal. Prosedur bedah dilakukan kembali dua kali dengan Universitas Sumatera Utara tahapan prosedur yang sama pada daerah yang sama dengan interval waktu delapan minggu Gambar 27. 2 Gambar 25: Penempatan cangkok jaringan ikat subepitel diletakkan untuk mengisi ruang dan mempertahankan gingivopapila koronal. Bahan cangkokan dimasukkan dan distabilkan menggunakan jahitan palatum – graft – palatum Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Gambar 26: Insisi semilunar dijahit untuk meningkatkan penyembuhan sebagai tujuan prosedur pertama Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Gambar 27: Gambaran pascabedah, 8 minggu setelah prosedur pertama Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 34. Universitas Sumatera Utara Pada tahap lanjutan, pemulihan pada ketiga prosedur bedah tidak memperlihatkan timbulnya masalah yang berarti Gambar 28. Empat tahun setelah prosedur bedah, ruang interproksimal masih terisi sempurna. Tinggi dan volume papila yang direkonstruksi dapat dipertahankan. Resesi bukal yang ada sebelumnya pada gigi insisivus sentral dan lateral kiri maksila menjadi tertutup dan kedalaman sulkus disekeliling gigi tersebut tidak melebihi 2,5 mm Gambar 29. 2 Gambar 28: Pengulangan prosedur bedah memberikan hasil adanya migrasi koronal yang banyak dari margin gingiva Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 35. Gambar 29: Hasil akhir setelah 4 tahun menunjukkan rekonstruksi papila yang sempurna Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 35. Universitas Sumatera Utara Gambar 30: Gambaran radiografi akhir. Krista tulang alveolar berada pada level yang sama dengan level awal Carnio J. J Perio Rest Dent 2004; 24: 35.

4.2 Kombinasi Prosedur Periodonsia dengan Ortodonsia