1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga, hasil pemeriksaan, fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya,
diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan
oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
3. Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuatmengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien
dapat membuatmengisi rekam medis atas perintah pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
b. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh
kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data
umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya
Permenkes, 1992: 28
1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu : a.
Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak
mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, Dirjen Yankes 1993: 10
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. 5.
Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang
kesehatan. 6.
Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut
sumber ingatan
yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
Dirjen Yankes, 1993: 12 : 1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien. 2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit. 4.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter
dan tenaga kesehatan dan lainnya. 6.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien. 8.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
