Gambaran Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Dr. F. L. Tobing Sibolga Tahun 2010.

GAMBARAN SISTEM PENYELENGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. F. L.TOBING SIBOLGA
TAHUN 2010

SKRIPSI

Oleh :

AYU RIZKI UTAMI
NIM 061000083

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2011

Universitas Sumatera Utara

GAMBARAN SISTEM PENYELENGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. F. L.TOBING SIBOLGA
TAHUN 2010

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat
Untuk Memperoleh Gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat

Oleh:

AYU RIZKI UTAMI
NIM 061000083

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2011

Universitas Sumatera Utara

HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi Dengan Judul :
GAMBARAN SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. F. L.TOBING SIBOLGA
TAHUN 2010
Yang dipersiapkan dan dipertahankan oleh :
AYU RIZKI UTAMI
NIM. 061000083
Telah Diuji dan Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Skripsi
Pada Tanggal 10 Agustus 2011 dan
Dinyatakan Telah Memenuhi Syarat Untuk Diterima
Tim Penguji
Ketua Penguji

Penguji I

dr. Ria Masniari Lubis, M.Si
NIP. 19531018 198203 2 001

dr. Yusniwarti Yusad, M.Si
NIP. 19510520 198703 2 001

Penguji II

Penguji III

Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes
NIP. 19640826 199003 2 002

Maya Fitria, SKM, M.Kes
NIP. 19761005 200912 2 003

Medan, September 2011
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara
Dekan,

Dr. Drs. Surya Utama, MS
NIP. 19610831 198903 1 001

Universitas Sumatera Utara

ABSTRAK
Salah satu yang diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit adalah tersedianya sistem penyelenggaraan rekam medis (medical
record) yang baik. Tercapainya tujuan penyelenggaraan rekam medis berhubungan
dengan bagaimana rekam medis tersebut diselenggarakan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga.
Jenis penelitian adalah survei yang bersifat deskriptif. Pengambilan data
dilakukan bulan Januari 2011. Data primer diperoleh dengan cara pengamatan
langsung terhadap proses pelaksanaan rekam medis, wawancara, serta observasi
berkas rekam medis untuk melihat kelengkapan rekam medis. Data sekunder
diperoleh dari telaah dokumen yang ada di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing
Sibolga.
Hasil penelitian mengenai proses pengelolaan rekam medis adalah
penerimaan pasien, sistem penamaan, pengambilan kembali rekam medis dan
perencanaan rekam medis yang tidak aktif di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing
Sibolga sudah sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang
Rekam Medis dan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit. Yang belum sesuai yaitu jumlah tenaga yang masih kurang dan belum ada yang
latar belakang pendidikannya rekam medis, fasilitas ruangan yang kecil dan sempit,
jumlah rak penyimpanan berkas rekam medis yang kurang dan pengisian formulir
yang belum lengkap.
Disarankan untuk menambah beberapa orang tenaga rekam medis yang
berlatar belakang pendidikan dari rekam medis, meningkatkan keterampilan/keahlian
dari tenaga rekam medis terutama dalam pengolahan data medis, menambah ruangan
untuk penyimpanan berkas rekam medis, menambah jumlah rak penyimpanan,
mengisi formulir rekam medis dengan lengkap sehingga dapat lebih meningkatkan
efisiensi sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F .
L.Tobing Sibolga.

Kata Kunci : Rekam Medis, Sistem Penyelenggaraan, RSU. Dr. F. L.Tobing Sibolga

Universitas Sumatera Utara

ABSTRACT

One of the necessary for increasing the quality of health services in the
hospital is the availability of good medical records implementation system.
Achievement of the purpose of medical record implementation related to how the
medical records are implemented.
This research aimed to know the description of
medical records
implementation system in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.
Type of research was descriptive survey. Data retrieval was done in January
2011. The primary data was taken by directly observation about the process of
medical record implementation, interview, and observation about the medical
record’s file to know the medical record completeness. Secondary data was taken
from the study of documents in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.
The result of this research about medical records management process were
patient acceptance, naming system, medical record’s retaking, and medical records
planning that inactive in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga had been in
accordance with Ministry of Health Regulation (Permenkes) No.
269/Menkes/Per/III/Tahun 2008 about medical record and implementation guide of
medical record in hospital. Which in not accordance were lack of the human
resources and didn’t have education background in medical record, the facility of
room was small and narrow, lack of number of medical record file storage racks and
form filling which was not complete.
It is recommended to increase the human resources in the medical record that
had education background in medical records, increase skill/expertise of medical
record personnel especially in medical data processing, add space for storage of
medical record file, increase the amount of storage rack, fill medical record form
completely, so that it can increase the efficiency of medical records implementation
system in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.

Keyword : Medical Records, Implementation System, Dr. F. L. Tobing Public
Hospital Sibolga

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: AYU RIZKI UTAMI

Tempat/ Tanggal Lahir

: Medan/ 21 Maret 1988

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Nama Orang Tua

: Sutiyono

Anak ke

: 1 (Satu) dari 3 (Tiga) orang bersaudara

Alamat Rumah Orang Tua : Jalan P. Sidempuan LK.II Sibuluan Indah Kecamatan
Pandan Kabupaten Tapanuli Tengah
Alamat Kos

: Jln. Jamin Ginting Gang Maju No.39 Padang Bulan

Medan

Riwayat Pendidikan
Tahun 1994 - 2000

: SD Negeri No. 081232 Sibolga

Tahun 2000 - 2003

: SMP Negeri 3 Sibolga

Tahun 2003 - 2006

: SMA Negeri 1 Sibolga

Tahun 2006 - 2011

: Fakultas Kesehatan Masyarakat USU Medan

Riwayat Organisasi
Tahun 2007-2008

: Departemen Keuangan dan Logistik HMI Komisariat
FKM USU

Tahun 2008-2009

: Anggota Bidang Minat dan Bakat PEMA FKM USU

Tahun 2008-2009

: Departemen KPP HMI Komisariat FKM USU

Tahun 2009-2010

: Wakil Bendahara Umum PEMA FKM USU

Training Yang Pernah Diikuti
Tahun 2006

: MOP HMI Komisariat FKM USU

Tahun 2008

: TPS V HMI Komisariat FKM USU

Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR

Puji

syukur penulis panjatkan atas kehadirat

Allah SWT yang telah

memberikan kemudahan dan petunjuk kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan
skripsi ini dengan judul : “Gambaran Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Dr. F. L. Tobing Sibolga Tahun 2010”.
Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan
bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik secara moril maupun materil. Untuk
itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
1. Bapak Dr. Drs. Surya Utama, MS, selaku Dekan Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sumatera Utara.
2. Bapak

Drs.

Heru

Santosa,

MS,

Ph.D

selaku

Ketua

Departemen

Kependudukan dan Biostatistika FKM USU.
3. Ibu dr. Ria Masniari Lubis, M.Si selaku Dosen Pembimbing I dan Ketua
Penguji yang telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan
sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.
4. Ibu dr. Yusniwarti Yusad, M.Si selaku Dosen Pembimbing II dan Dosen
Penguji I yang telah banyak memberikan waktu dan pikiran dalam
memberikan

bimbingan

kepada

penulis sehingga

skripsi

ini

dapat

diselesaikan.
5. Ibu Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes selaku Dosen Penguji II yang telah banyak
memberikan saran dan masukan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.

Universitas Sumatera Utara

6. Ibu Maya Fitria, SKM, M.Kes selaku Dosen Penguji III yang telah banyak
memberikan saran dan masukan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.
7. Ibu Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si selaku Dosen Penasihat Akademik.
8. Para Dosen dan Pegawai Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara.
9. Bapak drg. Tunggul Sitanggang selaku Direktur Rumah Sakit Umum Dr. F.
L.Tobing Sibolga.
10. Ibu drg. Riris Marlina selaku Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi
Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga beserta staf pegawai bagian
rekam medis.
11. Kepada Ayahanda Tercinta Sutiyono dan Ibunda Tercinta Mujiati yang telah
memberikan doa tanpa kenal waktu, semangat, nasihat, dukungan, dan kasih
sayang yang tak terhitung banyaknya. Kalian adalah inspirasi terbesar dalam
pencapaian tujuan hidupku.
12. Adikku, Dezky Muji Setyo dan Anre Trin Nugroho yang telah memberikan
dukungan selama penulis menyusun skripsi.
13. Kepada Bg Sakti yang telah membantu dan memberikan dukungan selama
penulis menyusun skripsi.
14. For someone when I called “Ayshiteru” thank you for your love and support.
15. Sahabat-sahabat seperjuangan, K’Tria, Tika, Vivi, K’Yuni.
16. Teman-teman di FKM, Ipak, Fadilah Aini, Conel, Hengky, Andri, Iqbal, Fitra,
Darli, Bg Afdol, Bg Andre, Bg Hamid, Bg Budi, Bg Dika, Bg Ozie, Bg Dani,
Bg Hendro.

Universitas Sumatera Utara

17. Rekan-rekan peminatan Biostatistika dan Informasi Kesehatan, Departemen
Kependudukan dan Biostatistika dan seluruh teman-teman di FKM USU.
Penulis menyadari skripsi ini masih banyak kekurangan dan kelemahan serta
masih diperlukan penyempurnaan, hal ini tidak terlepas dari keterbatasan
kemampuan, pengetahuan dan pengalaman yang penulis miliki. Semoga skripsi ini
bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan penelitian selanjutnya.

Medan, Agustus 2011

Penulis

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan ..................................................................................
Abstrak ........................................................................................................
Abstract ........................................................................................................
Riwayat Hidup Penulis ...............................................................................
Kata Pengantar ...........................................................................................
Daftar Isi ......................................................................................................
Daftar Tabel ................................................................................................

i
ii
iii
iv
v
viii
xii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................
1.1. Latar Belakang ......................................................................
1.2. Rumusan Masalah .................................................................
1.3. Tujuan Penelitian ..................................................................
1.3.1. Tujuan Umum .............................................................
1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................
1.4. Manfaat Penelitian ................................................................

1
1
3
3
3
3
4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...............................................................
2.1. Rumah Sakit ..........................................................................
2.1.1. Pengertian Rumah Sakit .............................................
2.1.2. Fungsi Rumah Sakit....................................................
2.2. Rekam Medis ........................................................................
2.2.1. Pengertian Rekam Medis ............................................
2.2.2. Tujuan Rekam Medis ..................................................
2.2.3. Kegunaan Rekam Medis .............................................
2.2.4. Isi Rekam Medis .........................................................
2.2.5. Pertanggung Jawaban Rekam Medis ..........................
2.3. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis ..............................
2.3.1. Sumber Daya ...............................................................
2.3.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis ..............................
2.3.2.1. Penerimaan Pasien .......................................
2.3.2.2. Sistem Penamaan .........................................
2.3.2.3. Sistem Pemberian Nomor ............................
2.3.2.4. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) .........................................................
2.3.2.5. Pencatatan (Recording)................................
2.3.2.6. Pengolahan Data Medis ...............................
2.3.2.7. Penyimpanan Rekam Medis ........................
2.3.2.8. Petunjuk Penyimpanan ................................
2.3.2.9. Pengambilan Kembali Rekam Medis
(Retrieval) ....................................................
2.3.2.10. Perencanaan Terhadap Rekam Medis
Yang Tidak Aktif .........................................

5
5
5
5
6
6
7
7
8
8
11
11
14
14
16
16
17
18
19
20
22
22
23

Universitas Sumatera Utara

2.3.3. Kelengkapan Rekam Medis ........................................
2.3.2.1. Pengisian Formulir Rekam Medis ...............
2.4. Alur Penelitian ......................................................................

24
24
25

BAB III METODE PENELITIAN ..........................................................
3.1. Jenis Penelitian ......................................................................
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................
3.3. Populasi dan Sampel .............................................................
3.4. Metode Pengumpulan Data ...................................................
3.4.1. Data Primer .................................................................
3.4.2. Data Sekunder .............................................................
3.5. Defenisi Operasional ..............................................................
3.6. Aspek Pengukuran .................................................................
3.7. Teknik Analisis Data ..............................................................

26
26
26
26
27
27
27
28
28
29

BAB IV HASIL PENELITIAN ................................................................
4.1. Gambaran Umum RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga ................
4.1.1. Sejarah Perkembangan RSU Dr. F. L. Tobing
Sibolga ......................................................................

30
30
30

4.1.2. Struktur, Tugas Pokok, dan Fungsi Organisasi ..........
4.1.3. Sumber Daya ..............................................................
4.1.3.1.Sumber Daya Manusia....................................
4.1.3.2.Sarana dan Prasarana ......................................
4.1.3.3.Prosedur Kerja (SOP) .....................................
4.1.3.4.Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan ................
4.2. Pelaksanaan Struktur Organisasi Rekam Medis ..................
4.2.1. Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis .................
4.2.2. Ketenagaan Bagian Rekam Medis ..............................
4.3. Proses Pengelolaan Rekam Medis .......................................
4.3.1. Penerimaan Pasien ......................................................
4.3.1.1.Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan .............
4.3.1.2.Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan ...........
4.3.1.3.Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap ..............
4.3.1.4.Penerimaan Pasien UGD ................................
4.3.2. Sistem Penamaan ........................................................
4.3.3. Sistem Penomoran ......................................................
4.3.4. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) ...............
4.3.5. Pengolahan Data Medis ..............................................
4.3.6. Penyimpanan Rekam Medis .......................................
4.3.7. Pengambilan Kembali Rekam Medis .........................
4.3.8. Perencanaan Terhadap Rekam Medis
Yang Tidak Aktif ........................................................

34
35
35
36
38
40
40
40
41
42
42
42
43
44
45
46
46
47
47
48
49

4.4. Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis ..................

51

50

Universitas Sumatera Utara

BAB V PEMBAHASAN ............................................................................
5.1. Ketenagaan dan Fasilitas Yang Ada di Bagian Rekam
Medis RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga ...................................
5.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis .......................................
5.2.1. Penerimaan Pasien ......................................................
5.2.2. Sistem Penamaan ........................................................
5.2.3. Sistem Penomoran ......................................................
5.2.4. Sistem Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) ...............
5.2.5. Pengolahan Data Medis ..............................................
5.2.6. Penyimpanan Rekam Medis .......................................
5.2.7. Pengambilan Kembali Rekam Medis .........................
5.2.8. Perencanaan Terhadap Rekam Medis
Yang Tidak Aktif ........................................................
5.3. Kelengkapan Pengisian Formulir Rekam Medis ..................

53
54
55
55
56
56
57
57
58
59
59
59

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................
6.1. Kesimpulan ..........................................................................
6.2. Saran .....................................................................................

61
61
62

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................
LAMPIRAN

64

Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lampiran 5
Lampiran 6

65
66
67
69
76

Lampiran 7
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 11
Lampiran 12

Lampiran 13

Surat Keterangan Izin Penelitian ..........................................
Surat Keterangan Telah Selesai Penelitian ...........................
Pedoman Wawancara ............................................................
Hasil Wawancara tentang Pengelolaan Rekam Medis ..........
Observasi Penyelenggaraan Rekam Medis ...........................
Observasi Untuk Kelengkapan Pengisian Formulir
Rekam Medis ........................................................................
Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/tahun 2008
tentang Rekam Medis............................................................
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit ......................................................................
Struktur Organisasi RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga
tahun 2010 .............................................................................
Struktur Organisasi Bagian Rekam Medis dan Informasi
RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga tahun 2010 ...........................
Alur/Prosedur Pelayanan Umum RSU
Dr. F. L. Tobing Sibolga .......................................................
Alur Program Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit
(PPATRS) Pelayanan Rawat Jalan Peserta ASKES Tingkat
Lanjutan di RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga ...........................
Alur Program Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit
(PPATRS) Pelayanan Rawat Inap Peserta ASKES Tingkat

77
78
85
87
88
89

90

Universitas Sumatera Utara

Lanjutan di RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga ...........................
Lampiran 14 Formulir Ringkasan Riwayat Poliklinik di RSU
Dr. F. L. Tobing Sibolga (RM 2) ..........................................
Lampiran 15 Kartu Berobat Pasien di RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga .......
Lampiran 16 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar di RSU
Dr. F. L. Tobing Sibolga (RM 8) ..........................................

91
92
93
94

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Jenis dan Jumlah Tenaga Kerja di RSU Dr. F. L. Tobing
Sibolga tahun 2010 .......................................................................

35

Tabel 4.2. Jenis Ruangan dan Jumlah Tempat Tidur di
RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga tahun 2010 ...................................

37

Tabel 4.3. Prosedur Kerja (SOP) di RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga
tahun 2010 ....................................................................................

39

Tabel 4.4. Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap
RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga Januari-Juni tahun 2010 ..............

51

Tabel 4.5. Pengisian Ringkasan pada waktu Pasien Masuk di Rawat Inap
RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga Januari-Juni tahun 2010 ..............

52

Tabel 4.6. Pengisian Catatan dan Ringkasan Keluar Pasien Rawat Inap di
RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga tahun 2010 ...................................

52

Universitas Sumatera Utara

ABSTRAK
Salah satu yang diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit adalah tersedianya sistem penyelenggaraan rekam medis (medical
record) yang baik. Tercapainya tujuan penyelenggaraan rekam medis berhubungan
dengan bagaimana rekam medis tersebut diselenggarakan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran sistem penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga.
Jenis penelitian adalah survei yang bersifat deskriptif. Pengambilan data
dilakukan bulan Januari 2011. Data primer diperoleh dengan cara pengamatan
langsung terhadap proses pelaksanaan rekam medis, wawancara, serta observasi
berkas rekam medis untuk melihat kelengkapan rekam medis. Data sekunder
diperoleh dari telaah dokumen yang ada di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing
Sibolga.
Hasil penelitian mengenai proses pengelolaan rekam medis adalah
penerimaan pasien, sistem penamaan, pengambilan kembali rekam medis dan
perencanaan rekam medis yang tidak aktif di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing
Sibolga sudah sesuai dengan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang
Rekam Medis dan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit. Yang belum sesuai yaitu jumlah tenaga yang masih kurang dan belum ada yang
latar belakang pendidikannya rekam medis, fasilitas ruangan yang kecil dan sempit,
jumlah rak penyimpanan berkas rekam medis yang kurang dan pengisian formulir
yang belum lengkap.
Disarankan untuk menambah beberapa orang tenaga rekam medis yang
berlatar belakang pendidikan dari rekam medis, meningkatkan keterampilan/keahlian
dari tenaga rekam medis terutama dalam pengolahan data medis, menambah ruangan
untuk penyimpanan berkas rekam medis, menambah jumlah rak penyimpanan,
mengisi formulir rekam medis dengan lengkap sehingga dapat lebih meningkatkan
efisiensi sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F .
L.Tobing Sibolga.

Kata Kunci : Rekam Medis, Sistem Penyelenggaraan, RSU. Dr. F. L.Tobing Sibolga

Universitas Sumatera Utara

ABSTRACT

One of the necessary for increasing the quality of health services in the
hospital is the availability of good medical records implementation system.
Achievement of the purpose of medical record implementation related to how the
medical records are implemented.
This research aimed to know the description of
medical records
implementation system in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.
Type of research was descriptive survey. Data retrieval was done in January
2011. The primary data was taken by directly observation about the process of
medical record implementation, interview, and observation about the medical
record’s file to know the medical record completeness. Secondary data was taken
from the study of documents in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.
The result of this research about medical records management process were
patient acceptance, naming system, medical record’s retaking, and medical records
planning that inactive in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga had been in
accordance with Ministry of Health Regulation (Permenkes) No.
269/Menkes/Per/III/Tahun 2008 about medical record and implementation guide of
medical record in hospital. Which in not accordance were lack of the human
resources and didn’t have education background in medical record, the facility of
room was small and narrow, lack of number of medical record file storage racks and
form filling which was not complete.
It is recommended to increase the human resources in the medical record that
had education background in medical records, increase skill/expertise of medical
record personnel especially in medical data processing, add space for storage of
medical record file, increase the amount of storage rack, fill medical record form
completely, so that it can increase the efficiency of medical records implementation
system in Dr. F. L. Tobing Public Hospital, Sibolga.

Keyword : Medical Records, Implementation System, Dr. F. L. Tobing Public
Hospital Sibolga

Universitas Sumatera Utara

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan

pencatatan, hanya saja belum dilakukan dengan baik atau belum mengikuti sistem
informasi yang baik. Penataan masih tergantung selera pemimpin rumah sakit
(Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997).
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan yang sangat komplek, padat
profesi dan padat modal. Agar Rumah Sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik,
maka rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana
peralatan yang memadai serta dikelola secara profesional (Depkes RI, 2004).
Rekam medis merupakan salah satu bagian dari manajemen yang
dilaksanakan di rumah sakit dalam rangka menunjang keberhasilan tertib administrasi
untuk peningkatan pelayanan kesehatan. Rekam medis merupakan dokumen hukum
permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan dan mencatat hasilnya.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 kepada
semua petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian dengan dikeluarkannya Undang-Undang No 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban
untuk menyelenggarakan rekam medis.
Dengan dikeluarkannya Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008
tentang Rekam Medis, sehingga dengan demikian rekam medis mempunyai landasan

Universitas Sumatera Utara

hukum yang kuat. Guna melengkapi ketentuan dalam pasal 19 Permenkes tersebut
yang menyebutkan pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Permenkes No.
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku lagi. Dan diharapkan penyelenggaraan rekam medis dapat menjadi lebih baik.
Dari profil Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga, dengan predikat
Rumah Sakit Umum Kelas B non Pendidikan memiliki nilai indikator efisiensi rumah
sakit yaitu BOR= 50%, LOS = 4 hari, TOI = 4 hari, BTO = 50 kali (RS FL.Tobing,
2009). Sedangkan tenaga kesehatan yang bekerja di unit rekam medis berdasarkan
pendidikan terakhir terdiri dari 1 orang dokter gigi, 1 orang dokter umum, 1 orang
Sarjana Keperawatan, 1 orang Akademi Kebidanan D4, 2 orang Akademi Kebidanan
D3 dan 1 orang SLTA.
Fasilitas di unit rekam medis terdapat 2 komputer PC dan 1 mesin ketik.
Petugas rekam medis mengatakan gambaran pekerjaan mereka tidak jelas yang mana
menjadi tanggung jawab dan kejelasan pekerjaan sebagai unit rekam medis. Di loket
belum ada komputer sehingga segala aktifitas di loket masih dilakukan secara
manual. Dan terkadang dalam pemberian nomor rekam medis pasien tidak dipungkiri
bisa terjadi penomoran ganda. Pada unit rekam medis di Rumah Sakit Umum DR.
F.L.Tobing Sibolga juga belum pernah dilakukan evaluasi penyelenggaraan rekam
medis sampai sekarang ini sejak rumah sakit tersebut didirikan.
Pada survei awal, dari 10 berkas rekam medis yang diambil untuk melihat
kelengkapan pengisian formulir rekam medis, ternyata 6 berkas yang lengkap terisi.
Oleh sebab itu, ingin diketahui dan dievaluasi bagaimana sistem penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga.

Universitas Sumatera Utara

1.2.

Rumusan Masalah
Belum diterapkannya sistem penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan

standard nasional yang berlaku di Rumah Sakit Umum Dr. F. L.Tobing Sibolga.
1.3.

Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran sistem penyelenggaraan rekam medis di Rumah
Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui sumber daya (sumber daya manusia, sarana dan prasarana,
prosedur kerja, dan fasilitas fisik ruang penyimpanan) yang ada di bagian rekam
medis di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010.
2. Untuk mengetahui sistem pengelolaan rekam medis (penerimaan pasien, sistem
penamaan, sistem pemberian nomor, sistem Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP),
penyimpanan rekam medis, pengambilan kembali rekam medis dan perencanaan
rekam medis yang tidak aktif di Rumah Sakit Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga
tahun 2010.
3. Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit
Umum Dr. F . L.Tobing Sibolga tahun 2010.
1.4.

Manfaat Penelitian
Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi

manajemen rumah sakit untuk perbaikan dalam penyelenggaraan rekam medis, dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. RUMAH SAKIT
2.1.1. Pengertian Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah
sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.
2.1.2. Fungsi Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang No 44 tahun 2009, fungsi rumah sakit adalah :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai dengan kebutuhan
medis.
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

2.2. REKAM MEDIS
2.2.1. Pengertian Rekam Medis
Dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 tentang Rekam Medis,
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Perekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa
pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama jika UndangUndang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah
diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter
dan fasilitas pelayanan kesehatan (Iris, 2000).
Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R (2008) adalah :
a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara
benar.
b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran.
c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten
penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.

Universitas Sumatera Utara

h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan.
i. Terjamin kerahasiaannya.
j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
2.2.2. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya
pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci
akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
2.2.3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Kegunaan rekam medis
menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/tahun 2008 dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi, penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan.
2.2.4. Isi Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnese dan pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan

Universitas Sumatera Utara

lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik yang dilakukan
di unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat. Oleh karenanya rekam medis
harus diisi langsung oleh dokter dan tenaga kesehatan lain seperti perawat, bidan
fisioterapi. Rekam medis harus diisi langsung pada setiap tindakan yang dilakukan,
sehingga dari catatan tersebut dapat setiap saat diketahui dan diperoleh gambaran
secara kronologis mengenai pelayanan atau tindakan yang telah dilakukan terhadap
pasien.
Di dalam Peraturan Menkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis pada bab III pasal 5 dikatakan bahwa rekam medis itu harus dibubuhi nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan tersebut.
Pengisian rekam medis harus dilakukan secara lengkap dan langsung pada
waktunya dan tidak ditunda-tunda karena mutu pelayanan yang diberikan di rumah
sakit antara lain akan tercermin pada berkas rekam medisnya.
2.2.5. Pertanggung Jawaban Rekam Medis
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di
dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang
semestinya tidak diberi izin.

A. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang akan diberikan
kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit, dia

Universitas Sumatera Utara

mengemban tanggung jawab terakhir akamn kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis.
B. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk
mencari hal-hal yang kurang dan hal-hal yang masih diragukan. Penganalisaan ini
harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau
meninggal, sehingga data yang kurang ataupun yang diragukan bias dibetulkan
sebelum fakta pasien terlupakan.
C. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian
tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan efektif, memeriksa kembali,
membuat indeks, penyimpanan dari semua rekam medis.
D. Tanggung Jawab Staf Medik
Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian
staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien.
Makin baik pengorganisasiannya makin baik pula pelayanan kepada pasien. Agar
dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah Sakit/Wakil
Direktur Medik dan membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para Anggota
Staf Medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotaannya
diambil di antara anggota-anggota staf medik, menunjuk committee staf medik untuk
melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan. Wakil Direktur

Universitas Sumatera Utara

Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit bertanggung
jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit. Tanggung jawab
daripada Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Kelas A, B, C, dan D.
E. Komite Rekam Medis
Tenaga Medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung
jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab
tersebut tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lainnya harus ambil
bagian dalam badan yang berhubungan dengan pelayanan pasien. Mereka
melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut “Komite Rekam
Medis”. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberkan

kepada

seorang

pasien.

Komite

rekam

medis

akan

membantu

terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-standar yang
telah ditetapkan yaitu :
1. Memberikan

saran-saran

dan

pertimbangan-pertimbangan

dalam

hal

penyimpanan rekam medis dam menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaikbaiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan
yang diberikan kepada seorang pasien.
2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan indeks,
penyimpanan rekam medis dari semua pasien.

Universitas Sumatera Utara

3. Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi
ukuran rekam medis.
4. Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan-hubungan
keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di luar rumah sakit.
2.3. SISTEM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Dalam sistem penyelenggaraan rekam medis terdiri dari beberapa komponen
yaitu sumber daya (input), pengelolaan rekam medis (proses), dan kelengkapan
pengisian formulir rekam medis (output).
2.3.1. Sumber Daya
Sumber unsur manajemen, kesiapan sumber daya baik kualitas maupun
kuantitas sangat diperlukan bagi kelangsungan suatu proses pelayanan di rumah sakit,
adapun sumber-sumber tersebut antara lain (SDM), dana, peralatan (Sarana dan
Prasarana) dan Prosedur Kerja (SOP). Selain itu juga harus diperhatikan proses kerja
yang akan berpengaruh langsung terhadap output yang dihasilkan berupa pelayanan
rumah sakit yang prima (Zulhenry, 2008).

a. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia atau human resources adalah penduduk yang siap mau
dan

mampu

memberikan

sumbangan

terhadap

usaha

pencapaian

tujuan

organisasional. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan keterampilan melalui pendidikan
formal di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam
melakukan upaya kesehatan (Depkes RI, 2004).

Universitas Sumatera Utara

Pola ketenaga kerjaan pada unit rekam medis untuk RSU kelas B adalah : 2
orang S1 rekam medis, 4 orang DIII rekam medis dan semua staf rekam medis
mempunyai Surat Tanda Lulus Pelatihan (STLP) rekam medis minimal 200 jam.
(Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,1997).
Pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang
canggih, efisien dan memuaskan. Untuk itu dilakukan usaha peningkatan jumlah dan
kualitas tenaga kesehatan dan peningkatan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Dan sudah waktunya tenaga perekam medis dikembangkan sesuai dengan kemajuan
teknologi dalam penanganan sistem informasi kesehatan, mulai dari perencanaan,
pengolahan hingga analisa statistik (Zulhenry, 2008).
b. Sarana dan Prasarana
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan
kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring dengan
tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang berorientasikan pada
kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor penunjangnya adalah
ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah sakit (Zulhenry, 2008).
c. Prosedur Kerja (SOP)
Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang
akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada standar dan pedoman
atau prosedur kerja (Wijono, 1997).
Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan di rumah sakit yang
mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta ditetapkan
oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan dokumen

Universitas Sumatera Utara

teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan yang dibuat
oleh direktur rumah sakit (Zulhenry, 2008).
d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di ruangan itu.
Alat penyimpanan rekam medis adalah :
­

Rak terbuka (open self file unit)

­

Lemari lima laci (five drawer file cabinet)

Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
­

Harga lebih murah.

­

Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat.

­

Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak
terlalu makan tempat.
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika

menggunakan lemari 5 laci dijejer satu baris, ruangan lowong di depannya harus 90
cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disesuaikan ruang lowong paling tidak
150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang
tampak lebih rapi dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar.
2.3.2. Proses Pengelolaan Rekam Medis
2.3.2.1. Penerimaan Pasien
a. Pasien Baru

Universitas Sumatera Utara

Setiap pasien yang baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan
pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor
pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap. Ringkasan riwayat klinik juga dipakai sebagai
dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas
rekam medisnya akan dikirim ke Poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
b. Pasien Lama
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang atas kemauan
sendiri, setelah membeli karcis baru akan mendapatkan pelayanan di tempat
penerimaan pasien. Pasien pejanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud
karena rekam medisnya telah disispkan oleh petugas sedangkan untuk pasien yang
datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnya diminta
oleh petugas TPP ke bagian rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke
poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yang dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien darurat. TPP ini dibuka selama 24
jam, berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya.
d. Ketentuan Umum Pasien Rawat Inap (TPPRNg)
­

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara

­

Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

­

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.

­

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di sentral opname.

­

Pasien dapat diterima apabila dikirim oleh dokter poliklinik, dokter unit gawat
darurat atau ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.

­

Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

2.3.2.2. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga
mempermudah/mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Penulisan nama di Indonesia beda dengan
di negeri barat, sebab harus disesuaikan dengan kultur penduduk yang heterogen.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dalam sistem penamaan pada
rekam medis, diharapkan :
­

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang di sempurnakan.

­

Sebagai

pelengkap,

bagi

pasien

perempuan

diakhir

nama

lengkap

ditambahkan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.

Universitas Sumatera Utara

­

Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

­

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.

2.3.2.3. Sistem Pemberian Nomor
Ada 3 macam sistem pemberian nomor penderita masuk (admission
numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu :
­

Pemberian Nomor Cara Seri (serial numbering system)
Dengan sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke
rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali. Maka ia akan mendapat lima nomor
yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus
dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan, sedang rekam
medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah
diperolehnya.

­

Pemberian Nomor Cara Unit (unit numbering system)
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun dirawat,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam berkas di bawah satu nomor.

­

Pemberian Nomor Cara Seri Unit (serial unit numbering system)
Sistem nomor ini merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap
pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi

Universitas Sumatera Utara

rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang
paling baru.
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor-nomor disusun
dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang
yang khusus menangani distribusi nomor.
2.3.2.4. Sistem Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien
harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :
a) Nama lengkap

i) Status Perkawinan

b) Nomor rekam medis

j) Tempat/tanggal lahir

c) Alamat

k) Pekerjaan

d) Nama ibu

l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

e) Nama Ayah

m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

f) Agama
g) Jenis Kelamin
h) Umur
Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan
untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan
menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
2.3.2.5. Pencatatan (recording)

Universitas Sumatera Utara

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam
dua kelompok yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari
pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain), serta unit perawatan.
2.3.2.6. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah, untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan

rumah sakit. Sebelum dilakukan

pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Perakitan rekam medis pasien rawat jalan meliputi :
­

Pembatas Poliklinik

­

Lembar dokumen pengantar

­

Lembaran Poliklinik

Universitas Sumatera Utara

­

Hasil pemeriksaan penunjang

­

Salinan Resep

b. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
­

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak

­

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bedah

­

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Kebidanan

­

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Bayi Lahir

2. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
berlaku, pembedahan berdasarkan koding dimaksudkan agar mempermudah
pengelompokan penyakit, operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk kode.
Tenaga medis (dokter) harus mengisi diagnosis pasien dengan lengkap dan jelas
sehingga petugas rekam medis dapat memberi kode sesuai dengan petujuk/arahan
yang ada pada buku ICD-10.
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks. Jen