3
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. 0651 7551957, Fax 0651 7551333, Email: bp2t_acehyahoo.com
BANDA ACEH
2 PERIZINAN
2.1 Hak Guna Usaha HGU
a Copian copian sertifikat HGU ada tidak ada
Nomor sertifikat HGU :
Masa berlaku :
Tanggal dikeluarkan :
Pejabat yang berwenang : Luas
: b Bukti surat ukur
ada tidak ada c Copian peta HGU
ada tidak ada d Copian koordinat peta HGU
ada tidak ada e Copian bukti pembebasanpenggunaan lahanakte jual beli ada tidak ada
2.2 Izin Usaha Perkebunan Budidaya IUP-B
a Nama Kebun :
Luas Kebun :
Luas Tanam :
Lahan cadangan :
Lahan yang tidak bisa dipakai : Alasan tidak bisa terpakai pilih salah satu
Kelerangan 40
Sempadan sungai
Gambut 3 meter
Lainnya sebutkan………..
Koridor satwa
Sumber air perkebunan
Kawasan hutanKEL
Tanaman menghasilkan :
Tanaman belum menghasikan : Tanaman rusak
: Luas kebun inti
: Luas kebun plasma
:
4 b Copiansalinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya IUP-B ada tidak ada
Nomor suratizin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
Tentang :
Luas :
c Copian Surat Tanda Daftar Usaha Budidaya Perkebunan ada tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Masa berlaku
: Pejabat yang berwenang
: d Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupatenkota ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan surat : e Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan
perkebunan provinsi ada
tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Pejabat yang mengeluarkan surat :
f Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi perkebunan provinsi
ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat : g Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya terkait
dengan kesesuaian komoditi ada
tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Pejabat yang mengeluarkan surat :
5 h Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan PPUB dari instansi perkebunan terkait
sesuai dengan kewenangannya dibawah tahun 2000 ada
tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Pejabat yang mengeluarkan surat :
i Copian izin lokasi dari Bupatiwalikota ada
tidak ada Nomor suratizin :
Luas :
Lokasi kecdesa : j Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000
ada tidak ada
k Copian koordinat peta lokasi ada
tidak ada l Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan jika lokasi kebun
dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya ada tidak ada
m Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada
n Copian dokumen AMDALUKLUPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku
ada tidak ada
Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah o Laporan rutin pelaksanaan UKLUPL
ada tidak ada
p Laporan 6 enam bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha perkebunan ini dikeluarkan
ada tidak ada
q Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan landclearing
ada tidak ada
r Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah
s Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada
t Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada
u Realisasi Pengembangan sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin
Periode Luas landclearing ha
Luas penanaman ha Luas pengembangan kebun
masayarakat ha
6
2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan IUP-P ---
form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B
a Nama unit pengolahan :
Kapasitas produksi : ……………tonjam TBS
Luas kebun inti :
Produtifitas kebun inti :
TBS tontahun b Copiansalinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan IUP-B ada tidak ada
Nomor suratizin :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
Tentang :
c Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Masa berlaku :
Pejabat yang berwenang :
d Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupatenkota ada tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Pejabat yang mengeluarkan surat :
e Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan perkebunan provinsi
ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
7 f Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi
perkebunan provinsi ada
tidak ada Nomor surat
: Tanggal
: Pejabat yang mengeluarkan surat :
g Copian izin lokasi dari Bupatiwalikota ada
tidak ada Nomor suratizin :
Luas :
Lokasi kecdesa : h Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000
ada tidak ada
i Copian koordinat peta lokasi ada
tidak ada j Copian dokumen AMDALUKLUPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang
sesuai dengan peraturan yang berlaku ada
tidak ada Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah
k Laporan rutin pelaksanaan UKLUPL ada
tidak ada l Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun
ada tidak ada m Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat
ada tidak ada
2.4 Izin Usaha Perkebunan IUP