Pola Kuman Aerob Dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik

POLA KUMAN AEROB DAN

SENSITIFITAS PADA GANGREN

DIABETIK

TESIS

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Patologi Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara

OLEH

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN USU /RSUP H.

ADAM MALIK

MEDAN

2 0 0 8

Medan , Oktober 2008

Tesis ini diterima sebagai salah satu syarat Program Pendidikan untuk mendapatkan gelar Dokter Spesialis Patologi Klinik di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Disetujui oleh Pembimbing

( Dr. Ricke Loesnihari, SpPK-K ) NIP 140 206 903

Disahkan Oleh

Ketua

Departemen Patologi Klinik FK– USU / RSUP H.Adam

Malik Medan

Ketua Program Studi Departemen Patologi klinik FK-USU / RSUP H.Adam Malik

Medan

(Prof.Dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH,FISH)

NIP 130 701 884

(Prof.DR.Dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identitas

Nama : Dr Nanang Fitra Aulia

Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi / 20 Desember 1967 Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

NIP : 140 355 645 Pangkat/Golongan : Penata / III-D

Alamat : Jln Gatot Subroto Km 4,7 Gg Harapan/Pertama No 46 Medan

Keluarga

Istri : Dr Elly Surmaita

Anak : 1. Muhammad Arief Fadhillah Aulia 2. Muhammad Rifqi Ghiffary Aulia

3. Muhammad Yanandra Fachrezy Aulia

- SMP Negri I Tebing Tinggi Tahun 1983

- SMA Swasta Pahlawan Tebing Tinggi Tahun 1986 - Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Tahun 1996

- Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Ilmu

Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas sumatera Utara Tahun 2004

Riwayat pekerjaan

- Dokter PTT Puskesmas ujung Padang Kabupaten simalungun Sumatera Utara Tahun 1997 – Tahun 2000 - Dokter PNS pada Rumah Sakit Umum dr Kumpulan

Pane Kota tebing Tinggi Tahun 2000 – sekarang - Mengikuti Pendidikan Keahlian Bidang Ilmu Patologi

Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2004 sampai sekarang

Organisasi

- Sekrertaris Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Tebing Tinggi

- Anggota Muda PDS Patologi Klinik Cabang Medan

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA NASIONAL :

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia, 25 – 27 November 2005 di Malang

SEBAGAI PESERTA DAN PELATIHAN / WORKSHOP

1. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2004 di Jakarta 2. Leukemia Workshop and Seminar, 23 -24 Maret 2004, di Medan 3. The 8th International Congress of the Asian Society of Clinical Pathogy and Laboratory Medicine (ASCPaLM) Medan,29

November – 2 Desember 2005

4. Pelatihan Tenaga Teknis Laboratorium Pemeriksaan HIV, di Jakarta, 14 Juni 2004 – 20 Juni 2004

5. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia, 25 – 27 November 2005 di Malang. 6, 18th Weekend Course on Cardiology Common Soils in Arthero Sclerosis, 14 – 16 September 2006 di Jakarta

8. Workshop Disfungsi Tiroid, 24 – 25 Mei 2008, di Medan 9.. Penanganan Thalassemia secara menyeluruh, 24 Mei 2008 Di Medan.

Journal Reading

1. Urinalysis Dipstick Interpretation 2. Coagulation Abnormalities in sepsis

3.Microbiology of Diabetic foot infection in a teaching hospital in Malaysia

4. Immun Trombositipenia

5. A Clinico Microbiological Studt of Diabetic Foot Ulcer in An indian tertiary careHospital

Laporan Kasus dan Tulisan.

1. Spektrofotometer dan Filterfotometer 2. Derajat kemurnian

3. Pemantapan Kualitas di Bidang kimia klinik 4. Ion Selektif Elektroda

5. Analisa Gas Darah

7. Serum Protein Elektroforese 8. Gagal Ginjal Kronik

9. D-Dimer 10. Aplastik Anemia

11. Media Pembenihan Kuman

12. E.coli pada pasca pembedahan laparatomi ec peritonitis 13. HIV

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmad dan KaruniaNya sehingga saya dapat mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dapat menyelesaikan karya tulis (tesis) ini yang berjudul Pola Kuman aerob dan Sensitifitas pada Gangren Diabetik Penelitian ini merupakan syarat dalam penyelesaian Program Pendidikan.

Sejak pertama saya diterima dan selama mengikuti pendidikan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara , saya telah banyak mendapat bimbingan serta bantuan dan arahan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tidak terhingga kepada :

Yth Prof.Dr. Adi Koesoema Aman,SpPK-KH,FISH, Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan

yang telah menerima dan memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan selama pendidikan saya telah sangat banyak memberikan bimbingan dan arahan kepada saya .

Yth Prof.DR.Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH,FISH,

Ketua Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan yang selama ini telah banyak memberikan bimbingan , petunjuk , dan motivasi kepada saya selama saya mengikuti pendidikan sehingga saya dapat menyelesaikannya

Yth Dr. Ricke Loesnihari, SpPK-K, Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik yang juga sebagai pembimbing saya, yang telah bersusah payah dan selalu setiap saat bersedia memberikan bimbingan , petunjuk serta banyak memberikan motifasi kepada saya selama menempuh pendidikan dan sampai penyusunan sampai terselesainya karya tulis ini. Saya mengucapkan terima kasih semoga Allah SWT membalas semua kebaikannya

Yth Prof.Dr. Burhanuddin Nasution SpPK-KN,FISH yang selalu memberikan bimbingan dan solusi yang tepat disaat terdapat kendala dalam penelitian ini,

Yth Prof.Dr.Herman Hariman,PhD,SpPK-KH,FISH, yang

selalu memberikan dorongan agar dapat segera menyelesaikan tulisan ini, Hormat dan terima kasih yang tak terhingga saya ucapkan.

Yth Prof.Dr.Iman Sukiman,SpPK-KH,FISH , Dr.R.Ardjuna Burhan,DMM,SpPK-K , Dr.Muzahar,DMM,SpPK-K , Dr.Zulfikar Lubis,SpPK,FISH . Dr.Tapisari Tambunan,SpPK-K , Dr.Ozar Sanuddin,SpPK , Dr.Farida Siregar,SpPK , Dr.Ulfa Mahidin,SpPK , Dr.Lina,SpPK , Dr.Nelly Elfrida Samosir SpPK , Semua guru guru saya yang telah banyak memberikan bimbingan , petunjuk , arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama proses penyelesaian tesis ini, Hormat dan terima kasih saya ucapkan. Begitu juga kepada guru guru yang telah mendahului kita Alm. Dr. Irfan Abdullah, SpPK-KH , Alm. Dr. Paulus Sembiring, SpPK-K , Alm .Dr. Hendra Lumanauw, SpPK-K , saya tidak akan pernah melupakan jasa jasamu semoga

Tuhan Yang Maha Esa memberikan kelapangan kuburmu dan diampunkan segala dosa dosa mu.

Yth Dr.Arlinda Sri Wahyuni,Mkes , yang telah memberikan bimbingan , arahan , dan bantuan dibidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya ini, terima kasih saya ucapkan.

Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para Analis dan pegawai serta semua piihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu , atas bantuan dan kerja samayang telah diberikan kepada saya sejak saya mulai pendidikan sampai selesainya tesis saya ini.

Hormat dan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Bapak Walikota Tebing Tinggi , Direktur Rumah Sakit Umum Dr Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi , Kepala Bagian Kepegawaian Pemerintah Kota Tebing Tinggi beserta seluruh Staf di Pemerintahan Kota Tebing Tinggi, yang telah memberikan izin kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Terima kasih yang setulus tulusnya serta hormat saya sampaikan kepada Ayahanda dan Ibunda tercinta yang telah membesarkan , mendidik , serta memberikan dorongan baik moril maupun materil kepada ananda selama ini. Begitu juga kepada Bapak dan Ibu mertua saya , Semoga Allah SWT membalas semua budi baik dan kasih sayangNya.

Akhirnya terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada istri saya tercinta Dr.Elly Surmaita yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian , perhatian , memberikan dorongan dan pengorbanan selama saya mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Juga kepada anak anakku terkasih Muhammad Arief Fadhillah Aulia , Muhammad Rifqi Ghiffary Aulia dan Muhammad Yanandra Fachrezy Aulia yang telah banyak kehilangan perhatian dan kasih sayang selama saya mengikuti pendidikan ini.

Akhirul kalam semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Amin Ya Rabbal Allamin..

Medan, Oktober 2008 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar Daftar Isi

Daftar Lampiran Daftar Singkatan Ringkasan

BAB I. PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Penelitian I.2. Perumusan Masalah I.3. Tujuan Penelitian I.4. Manfaat Penelitian

BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN II.1. Gangren Diabetik

II.2. Klasifikasi dari gangren II.3. Etiologi

II.4. Patogenesa

II.4.1. Faktor metabolik

i vi x xi xii 1 1 5 5 5

6 6 8 14 17 17

II.4.2. Kelainan vaskuler berupa makro dan mikroangiopati

II.4.3. Faktor neuropati II.4.4. Faktor mekanis II.4.5. Faktor infeksi II.5. Pengobatan

BAB III METODE PENELITIAN III.1. Desain penelitian

III.2. Waktu dan tempat penelitian III.3. Populasi dan subjek penelitan

III.3.1. Populasi penelitian III.3.2. Subjek penelitian III.3.3. Kriteria inklusi III.3.4. Kriteria eksklusi III.4. Perkiraan besarnya sampel III.5. Bahan dan cara kerja

III.5.1. Pengambilan sampel III.5.2. Pemeriksaan laboratorium

III.5.2.1. Pewarnaan gram

19 20 20 21 26 30 30 30 31 31 31 31 31 32 32 32 33 34

III.5.2.2. Kultur dan Sensitifiti III.5.2.3. Prosedur kerja API 20E III.6. Pemantapan kwalitas mikrobiologi III.7. Kerangka kerja

BAB IV HASIL PENELITIAN

IV.1. Tabel 1 Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin IV.2. Gambar 1.Diagram penderita berdasarkan jenis kelamin

IV.3. Tabel 2 Gambaran pola kuman pada gangren diabetik

IV.4. Gambar 2. Pola kuman pada gangren diabetik IV.5. Tabel 3. Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik IV.6. Tabel 4. Pola kuman recurrent dan non recurrent IV.7. Tabel 5. Gambaran pola kuman pada gangren recuren

IV.8. Tabel 6. Gambaran sensitifitas first line drug IV.9. Tabel 7. gambaran sensitifitas injeksi

IV.10. Tabel 8. gambaran sensitifitas Cephalosporin & Quinolon

34 38 39 41

42 43

43

44 45 46 47

47 48 50

IV.11. Tabel 9. perbandingan sensitifitas rekuren dan non rekuren

BAB V PEMBAHASAN

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR KEPUSTAKAAN

LAMPIRAN

- Lampiran hasil pemeriksaan pola kuman dan sensitifitas

- Reading – Lecture – Interpretation API 20 E

55

58 65 67

73 74

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat persetujuan

Lampiran 2. Data pola kuman dan sensitifitas pada gangren Lampiran 3 Surat Persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang

Kesehatan Fakultas Kedokteran USU Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR SINGKATAN AS : Amerika Serikat Dkk : Dan kawan kawan

Sp : Spesies

AGE : Advance Glicosilation Endproduck NaCL : Natrium Klorida

Cit : Citrat

GEL : Gelatin hydroplisis

ADH : Arginine Dehydrogenesis LDC : Lysine Decarboxylase

ODC : Ornithine Decarboxylase INO : Inositol Fermentation SOR : Sorbitol Fermentation RHA : Rhamnose Fermentation MEL : Melibiose Fermentation ARA : Arabinose Fermentation S : Sensitif

R : Resisten

NCCLS : National Commite for Clinical Laboratory Standart

RINGKASAN

Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.

Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetic perifer), gangguan saraf perifer (Neurophati diabetic perifer), dan infeksi. Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab infeksi gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob (gram positif dan gram negatif) dan bakteri anaerob(3)

Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.

Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus.

Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan sendi dibawahnya. Kadang kadang Staphylococcus dan

Streptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat.(24)

Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari Staphylococcus. Enzim dari bakteri ini juga angiotoxic dan dapat menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah.

Kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam kehidupan.

Dengan mengetahui faktor yang dominan dapat diusahakan memperbaiki hasil dari pengobatan maupun mencegah terjadinya ulkus/gangren.

Penelitian dengan rancangan deskriptif dengan pendekatan cross sectional studi ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan sejak bulan Desember 2007 sampai bulan Mei 2008 melibatkan peserta penelitian yang merupakan penderita rawat jalan yang berobat ke poliklinik Departemen Penyakit dalam

dan Poliklinik Departemen Bedah Rumah sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan.

Secara keseluruhan dari penelitian ini terdapat 50 penderita yang memenuhi kriteria inklusi, terhadap 50 jumlah sample didapatkan kuman yang tumbuh adalah Enterobacter aerogenes dengan jumlah 12 ( 24% ) , Escherichia coli 7 (14%) , Enterobacter cloacae 6 (12%) , Proteus mirabilis 6 (125) , Pseudomonas aeruginosa 5 (10%) , Citrobacter freundii 4 (8%) , Proteus vulgaris 3 (6%) , Staphylococcus aureus 2 (4%) , Staphylococcus epidermidis 2 (4%) , Providencia rettgeri 1 (2%) , Streptococcus ά haemolyticus 1 (2%) , Streptococcus β haemolyticus 1 (2%)

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki 34 orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin perempuan 16 orang (32%) Dari hasil penelitian ini juga dijumpai sebanyak 5 orang (10%) dari seluruh penderita gangren ini yang mengalami gangren recurrent (berulang). Dari 5 orang ini didapatkan bahwa 3 orang (60%) penderita adalah laki laki dan 2 orang ( 40%) adalah perempuan

Pada uji sensitifitas terhadap antibiotik pada penelitian ini terlihat bahwa Enterobacter aerogenes sensitif terhadap Amikacin (83,3%), Escherichia coli terhadap Amikacin (100%) dan terhadap Cefotaxim (71,4%), Enterobacter cloacae terhadap terhadap Amoxicillin (50%), terhadap Amikacin (83,3%), terhadap Ciprofloxacin (50%) dan Cefotaxim (50%), Proteus mirabilis terhadap Amikacin (83,3%), terhadap Ciprofloxacin (50%), Pseudomonas aaeruginosa terhadap Ciprofloxacin (60%), Citrobacter freundii terhadap Amikacin (75%), terhadap Ciprofloxacin (75%), Proteus vulgaris terhadap Amikacin (66%), terhadap Cefotaxim dan Norfloxacin masing masing (66,7%), Staphilococcus aureus terhadap Amikacin (100%), terhadap Doxycycline (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%), Staphylococcus epidermidis terhadap Amikacin (100%), Providencia retgeri terhadap Amikacin (100%), Streptococcus ά haemolyticus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap Amikacin (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) dan Norfloxacin (100%), Streptococcus β hemolitikus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap Amikacin (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) terhadap Norfloxacin (100%).

BAB I PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN

Hubungan antara diabetes dan gangren telah dikenal sejak lama. Pada tahun 1887 Pryce, Ahli Bedah dari Ingggris menggambarkan seorang penderita diabetes yang menderita neuropati perifer dan kemudian mengalami ulkus di plantar pedis Dia menyimpulkan bahwa diabetes sendiri dapat menyebabkan ulkus. Pada tahun 1934 Joslin juga melaporkan bahwa gangren merupakan ancaman bagi para penderita diabetes. Enam puluh tahun kemudian problem dari gangren ini tetap menjadi salah satu alasan tersering untuk hospitalisasi diabetes.(1,2)

Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.

Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetic perifer), gangguan saraf perifer (Neurophati diabetic perifer), dan infeksi. Berbagai kuman yang sering menjadi

penyebab infeksi gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob (gram positif dan gram negatif) dan bakteri anaerob(3)

Diabetes adalah penyebab terbanyak yang memerlukan amputasi kaki pada penduduk sipil dewasa ini. Pada klinik dikota besar dengan penyuluhan dan pemeriksaan yang teliti oleh staf klinik tersebut telah dapat menurunkan kejadian amputasi sampai 50% . Dari data didapatkan bahwa 20 – 25% pasien yang diopname di Amerika Serikat adalah berhubungan dengan masalah kaki dengan rata rata waktu opname 25 hari. (4,5)

Di Amerika Serikat jumlah amputasi sekitar 35000 kasus pertahun. Sesudah diamputasi juga tidak menyelesaikan masalah.

Amputasi adalah 15 kali lebih sering pada diabetes dari pada non diabetik. Di Amerika Serikat ada kurang lebih 50.000 amputasi pada diabetes setiap tahunnya. Angka amputasi diperkirakan adalah 6 dari 1000 diabetes setiap tahunnya. 50% dari semua amputasi non traumatik di Amerika terjadi pada penderita diabetes. (6)

Kwalitas hidup penderita diabetes menjadi lebih buruk akibat keterbatasan melakukan aktifitas dan penurunan gairah hidup yang selanjutnya akan memperpendek hidup penderita.

Berbagai problema komplikasi diabetes dimana masa hidup 5 tahun adalah 41%. Satu permasalahan yang penting dihadapi adalah karena kurangnya pengetahuan/kesadaran pasien sehingga pasien datang biasanya dalam keadaan gangren yang berat sehingga sering harus dilakukan amputasi. Diharapkan dengan edukasi pada setiap pasien tentang pentingnya perawatan kaki maka kasus amputasi ini akan dapat dicegah dengan melakukan perawatan sebaik baiknya pada setiap lesi di kaki.(7)

Pada persoalan diabetes mellitus sering timbul penyakit vaskuler diperifer dan pada akhirnya akan menyebabkan suatu tindakan amputasi. Delapan persen diabetes tipe 2 mempunyai tanda tanda penyakit vaskuler perifer pada saat diagnosa ditegakkan.

Gangren ini merupakan penyebab utama rawat inap dari penderita penderita dengan diabetes dan merupakan suatu komplikasi yang paling mahal. Prevalensi antara 5 – 7% dimana insiden gangren dalam 4 tahun studi follow up dari 469 penderita diabetes di Manchester UK . Erman fauzi dkk (medan,1977) 30,3% penderita dirawat inap oleh karena gangren.

Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi dari infeksi atau suatu proses peradangan , luka atau perubahan degeneratif yang dikaitkan dengan penyakit kronis seperti diabetes mellitus. Infeksi pada kaki diabetik dapat terjadi pada kulit, otot dan tulang yang umumnya dapat disebabkan oleh kerusakan dari pembuluh darah, syaraf dan menurunnya aliran darah kedaerah luka(8,9)

Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis kemudian menjadi nekrotik dan gangren ini menjadi dasar terjadinya gangren diabetik. Infeksi sering menjadi penyulit dari ulkus pada kaki neuropati dan iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri Gram positip dan Gram negatip aerob maupun anaerob yang menyebar cepat melalui kaki menyebabkan kerusakan dari jaringan(9,10)

Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab infeksi dari gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob (Gram positip dan Gram negatip) dan bakteri anaerob.

Oleh karena besarnya masalah kaki pada penderita diabetes terutama kalau sampai terjadi gangren maka peneliti tertarik untuk mengemukakan pola kuman dan sensitifiti pada gangren diabetes

I.2. PERUMUSAN MASALAH

Bagaimana pola kuman bakteri aerob dan pola sensitifitasnya pada penderita ulkus/gangren diabetik

I.3. TUJUAN PENELITIAN

- Untuk mengetahui bakteri aerob dan sensitifitasnya terhadap Antibiotik pada penderita ulkus/gangren diabetik

- Untuk melihat spektrum kuman pada ulkus/gangren - Untuk melihat spektrum kuman pada ulkus/gangren yang Berulang.

I.4. MANFAAT PENELITIAN

Dengan adanya spektrum bakteri dan sensitifitasnya maka kegagalan terapi oleh karena bakteri yang resisten akan dapat dihindari dengan melakukan protokol terapi emperik sebelum hasil terapi definitif berdasarkan hasil kultur

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

II.1. Gangren Diabetik

Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut. Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren. Insiden yang paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun. Angka kematian oleh karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko amputasi yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan/kesadaran penderita diabetes sehingga penderida datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut dan biasanya dengan keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya terpaksa harus diamputasi serta memerlukan perawatan yang lebih panjang. Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetik perifer) , gangguan syaraf perifer (neuropati diabetik perifer) dan infeksi.(8,9,)

Gangren merupakan suatu komplikasi kronik dari diabetes yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan dari gangren sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang diabetes dan keluarga.

Sering gangren diabetes berakhir dengan kecacatan dan kadang kadang sampai terjadi suatu kematian.(10)

Sampai saat sekarang ini di Indonesia gangren masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang berminat untuk menggeluti dari pada gangren ini.

Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai gangren masih sangat mencolok dan adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar dan tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua ini akan menambah peliknya masalah dari gangren ini. (11,12)

Di negara maju gangren juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan dan cara pengelolaan dan adanya klinik gangren diabetes yang aktip mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang gangren diabetes akan menjadi lebih cerah.

Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurunnya sebanyak 49-89% dari sebelumnya.(13,14,15)

Pada tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetik guna mengingat pentingnya pengelolaan dari gangren ini untuk dikembangkan. Di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo sendiri masalah dari pada gangren ini masih juga merupakan masalah yang sangat besar, dimana sebagian besar perawatan penyandang dari penderita diabetes selalu menyangkut tentang gangren diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat tinggi dimana masing masing sebesar 16 dan 25% (data dari RS Cipto tahun 2003). Nasib para penyandang diabetes paska amputasipun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska operasi.(15,16,17)

II.2. Klasifikasi dari gangren

Adanya berbagaimacam klasifikasi dari gangren diabetik mulai dari yang paling sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari King’s Collage Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih ruwet sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan

pengelolaan gangren diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan gangren diabetes(18,19)

Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS ini akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominant, Vaskular, Infeksi atau neuropatik, sehingga arah dari pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik.

Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005)

- Stage 1 : Normal foot - Stage 2 : Hight risk foot - Stage 3 : Ulcerated foot - Stage 4 : Infected foot - Stage 5 : Necrotic foot - Stage 6 : Unsalvable foot

Untuk stage 1 dan 2 peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer.

Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan ditingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6 jelas merupakan kasus rawat inap dan jelas sekali memerlikan suatu kerja sama tim yang sangat erat dimana harus ada dokter bedah utamanya bedah vaskular/ahli bedah plastik dan rekontruksi

Untuk optimalisasi pengelolaan gangren diabetes pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu :

- Mechanical control – Presure control - Metabolic control

- Vascular control - Education control - Wound control

Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner (21)

Grade 0 Tidak ada luka

Grade 1 Ulkus dengan infeksi yang superficial

Grade 2 Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal

Grade 3 Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon, tulang dan terdapat abses dan osteomyelitis

Grade 4 Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau kaki bagian depan.

Grade 5 Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki

Klasifikasi ganggren menurut Texas

0 I II III

A Tidak ada luka Luka superficial Luka sampai tendon, kapsul sendi atau tulang

Luka dengan abses,sellulitis,atau sepsis sendi

B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi

C Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik

D Infeksi dan

iskemik

Infeksi dan iskemik

Infeksi dan iskemik

Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.

Pengerusakan dari jaringan ini menjadi alasan utama untuk melakukan suatu tindakan dari amputasi.

Amputasi ini bukanlah merupakan suatu konsekuensi dari penyakit vaskuler ataupun neuropati yang tidak dapat dielakkan, pengenalan secara dini dan dengan cepat dalam suatu pencegahan serta penentuan dari suatu obat yang tepat dan intensif terhadap suatu komplikasi dari pada gangren akan dapat mengurangi jumlah dari suatu tindakan amputasi dari penderita diabetes dengan gangren(22,23)

Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus.

Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan sendi dibawahnya. Kadang kadang Staphylococcus dan

streptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat.(24)

Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari staphylococcus. Enzim dari bakteri ini juga angiotoxic dan dapat menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah. Jika pembuluh darah mengalami trombosis yang kemudian akan menjadi necrotic dan gangren , keadaan ini mungkin akan menjadi dasar yang disebut dengan gangren diabetik(25,26)

Kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam kehidupan.

Dengan mengetahui faktor yang dominan dapat diusahakan memperbaiki hasil dari pengobatan maupun mencegah terjadinya ulkus/gangren(27,28,29)

Faktor faktor tersebut semuanya merupakan faktor/komponen yang saling berkaitan dan saling menunjang walaupun tampaknya kalau

dilihat sendiri tidak cukup berpengaruh untuk dapat menimbulkan ulkus ataupun gangren.

Dengan menghilangnya atau mengurangi faktor penyebab diharapkan terjadinya ulkus/gangren serta amputasi dapat dicegah

Kelainan dari pada kulit penderita diabetes mudah timbul akibat hilangnya rasa menyerati kelumpuhan dari syaraf/neuropati. Kulit akan mudah luka akibat dari tekanan yang lama, trauma benda keras, tumpul, benda panas/dingin yang lama(30)

II.3. ETIOLOGI

Dari kultur pus pada gangren diabetik yang telah dilakukan pada pasien rawat inap dari Departemen Penyakit Dalam pada tahun 2000 didapatkan data mengenai pola kuman bakteri, kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob tumbuh dengan subur pada infeksi.

Kuman aerob dan anaerob dapat cepat menginfeksi aliran darah dan kadang-kadang dapat mengakibatkan bakteriemia yang dapat mengancam kehidupan(31,32).

Pada ulkus yang dalam biasanya dianggap karena infeksi campuran.

Infeksi bakteri anaerob umumnya dihubungkan dengan adanya nekrosis jaringan dan osteomyelitis.

Infeksi ini sering menjadi penyulit ulkus pada kaki neuropati dan iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri gram positip ataupun gram negatip(33).

Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis yang kemudian menjadi nekrotik dan gangren ini menjadi dasar terjadinya gangren diabetik.

Kuman Gram negatip tumbuh dengan subur pada infeksi yang terletak lebih dalam dari permukaan kulit dimana kuman ini dengan cepat dapat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang dapat mengakibatkan bakteriemia yang dapat mengancam jiwa dari penderita tersebut.

Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada gangren diabetik adalah gabungan antara bakteri gram positip dan gram negatip. Leicter dkk pada tahun 1988 melaporkan penyebab kuman gangren diabetik 72% adalah gram positip

(Staphylococcus auerius 45%, Streptococcus sp 27%) dan 49% adalah disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%, Pseudomonas sp 26%)

Manchester UK pada tahun 1999 menjumpai 56,7% infeksi gangren diabetik disebabkan oleh kuman gram positip aerob (Staphylococcus sp 30,4%, Streptococcus sp 23,65%), kuman gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp 20,8%, Proteus sp 9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides fragilis)

Studi dari Gerben Hutabarat pada tahun 1987 di medan meneliti 60 bahan kultur pus pada penderita diabetes dijumpai kuman penyebab terbanyak adalah Proteus sp 30%, Staphylococcus auerius 24%, Klebsiella sp 23%, Escherichia coli 10%, Streptococcus pyogenes 6,5% dan Pseudomonas Aeroginosa 6,5%

Leo dkk di Medan juga pada tahun 2001 melakukan studi terhadap 115 kultur pus pada ganggren diabetik menjumpai Pseudomonas sp 28,69%, Proteus sp 16,52%, Klebsiella sp 14,76%, Escherichia coli 13,04%, Enterobacter sp 12,17%, Staphylococcus sp 6,95%, Citrobacter sp 4,35%.

II.4. PATOGENESA

Penyebab kelainan kaki pada penderita diabetes merupakan multifaktorial yang saling kait mengkait yang kadang sulit dipisahkan satu dengan lainnya , tetapi untuk memudahkan pengertian patofisiologi juga untuk tujuan pengobatan dapat dibagi dalam beberapa faktor antara lain :

II.4.1.Faktor Metabolik

Tingginya kadar gula darah dalam jangka pendek pada luka kaki akan sangat menyulitkan penyembuhan, sementara luka yang disertai dengan infeksi juga akan meningkatkan gula darah . dalam jangka panjang tingginya kadar gula darah merupakan hal yang paling mendasari terjadinya berbagai kelainan pada jaringan tubuh penderita diabetes secara umum seperti arterosklerosis, gangguan lemak darah, kekentalan plasma darah, kelenturan eritrosit, berkurangnya daya fagosit dari pada leukosit. Sorbitol yang dihasilkan pada jalur metabolik alternatif seperti polyol

pathway merupakan racun yang dapat merusak jaringa saraf , endotel, kornea,dan sebagainya

Glikolisasi non enzimatik juga sangat berperan dalam patofisiologi terjadinya komplikasi diabetes secara umum. Dengan glikolisasi non enzimatik protein protein terutama protein yang turn overnya panjang yang terendam dalam glukosa yang relatif tinggi akan berobah menjadi protein yang terglikosilasi yang bersifat irreversibel yang disebut dengan Advance Glycosilation Endproduck (AGE). AGE ini akan mempunyai sifat khemis dan fisis yang berbeda dengan protein asalnya yang belum terglikosilasi. Glikosilasi globin pada hemoglobin menyebabkan kelenturan eritrosit yang mengandung glikosilated globin tersebut menjadi kurang lentur sehingga akan memperlambat gerakannya pada tingkat kapiler. Pada eritrosit disamping kelenturannya yang menurun juga ada kecendrungan aggregasi, secara keseluruhan akan memperlambat aliran darah yang juga diperberat dengan plasma kental. Glikosilasi jaringan elastin dan kollagen pada dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah tersebut menjadi kurang elastis sehingga

kelenturannya berkurang dan hal ini akan dapat menyebabkan tekanan darah meningkat. Glikosilasi protein plasma menyebabkan plasma menjadi lebih kental dan hal ini juga akan mengganggu kelancaran sirkulasi.

II.4.2. Kelainan Vaskuler berupa Makroangipati dan Mikroangipati

Hal ini menyebabkan aliran darah kekaki menjadi berkurang yang juga akan diikuti dengan berkurangnya suplai oksigen dan makanan disamping berkurangnya kemampuan sistim immunologis tubuh pada tempat tersebut. Terbentuknya makroangiopati terutama disebabkan oleh arterosklerosis dan arterosklerosis ini sendiri dipengaruhi oleh banyak faktor seperti tekanan darah, dislipidemi, umur dan lain lain . Mikroangiopati merupakan hal yang kompleks yang didasari oleh perobahan perobahan sehubungan dengan buruknya kontrol diabetes secara umum.

II.4.3. Faktor Neuropati

Neuropati yang terjadi merupakan kombinasi otonomik dengan sensorik yang berat. Hal ini menyebabkan berkurangnya sensasi nyeri yang sangat penting dalam reflek menghindar terhadap trauma. Neuropati otonomik pada kaki menyebabkan fungsi kelenjar keringat berkurang sehingga kulit kering, elastisitas menurun, dan sering menimbulkan retak dengan infeksi. Selain itu neuropati otonomik juga dapat menyebabkan edema dan bertambahnya shunting arterovenosus sehingga memudahkan timbulnya lesi. Neuropati motoris yang sering mengenai bagian ujung pada kaki menyebabkan atropi otot dan hal ini selanjutnya akan menyebabkan deformitas telapak kaki sehingga juga berperanan dalam timbulnya lesi pada kaki.

II.4.4. Faktor Mekanis

Tekanan ringan secara terus menerus akan menyebabkan nekrosis iskemik seperti pemakaian kaus kaki atau sepatu yang ketat yang cukup lama. Nekrosis iskemik selanjutnya

akan menjadi ganggren atau jaringan tersebut digantikan dengan jaringan tersebut digantikan dengan jaringan ikat dan pembentukan kallus yang merupakan salah satu predisposisi terjadinya ulserasi. Tekanan yang sedang terjadi pada waktu berjalan tampa alas kaki dapat menyebabkan autolisis. Bila hal ini terjadi pada satu tempat secara kronis maka akan terjadi pelepasan enzim lisosomal yang selanjutnya terjadi pecah jaringan dan ulserasi. Tekana berat secara langsung akan menyebabkan perlukaan jaringan misalnya terpijak benda tajam . Hal ini dapat terjadi karena berkurangnya sensori nyeri dan baru menyadari kalau sudah disertai dengan infeksi yang agak berat.

II.4.5. Faktor Infeksi

Kurangnya perasaan sakit menyebabkan pasien tidak menyadari kalau ada luka dan dengan luka terbuka tampa perawatan akan mengundang infeksi, baru akan disadari kalau infeksi cukup berat seperti sellulitis yan luas bahkan kadang sampai terjadi osteomielitis.

Pada penderita diabetes luka sedikit saja dikaki harus mendapat perhatian besar bahkan dikatakan ini merupakan suatu hal yang darurat. Sering hal ini tidak diperhatikan bahkan dokterpun sering tidak memeriksa kaki penderita diabetes kalau tidak dikeluhkan oleh penderita. Sementara penderita tidak akan mengeluh kalau luka tersebut tidak cukup serius.

Kerentanan infeksi pada penderita dibetes lebih tinggi kalau dibandingkan dengan penderita non diabetes sehingga penderita diabetes sering terkena infeksi, bahkan kuman oportunistik juga dapat menjadi masalah pada penderita diabetes seperti misalnya kandidiasis . Juga pada kaki penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi yang disebabkan oleh beberapa hal :

a. Makro dan mikroangiopati yang terjadi sehingga suplai oksigen dan bahan makanan lainnya kekaki menjadi berkurang termasuk mobilisasi fagosit ketempat lesi

c. Menurunnya keasaman yang terjadi pada kulit penderita diabetes(34,35,36)

Terjadinya masalah gangren adalah karena adanya hiperglikemia pada penyandang diabetes yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah(37).

Neuropati baik sensorik maupun aotonomik akan mengakibatkan berbagai perobahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perobahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi akan mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan gangren diabetes.(38,39)

Penderita diabetes mellitus yang kadar gulanya tidak terkontrol akan lebih mudah untuk tumbuh dan berkembangnya bakteri bakteri dari pada penderita yang kadar gula darahnya terkontrol dan pada orang yang non diabetes.

Penderita dari diabetes ini harus lebih hati hati dan perlu pencegahan infeksi yang lebih ketat(40).

Terjadinya gangren dikaki baik yang mengenai jari kaki maupun yang sudah meluas sampai telapak dan punggung kaki pada umumnya dapat disebabkan oleh karena suatu proses dari iskemik, neuropati, dan infeksi. Ketiga penyebab ini dapat terjadi secara bersamaan ataupun sendiri. Infeksi pada kaki diabetik dapat terjadi pada kulit, otot dan tulang yang pada umumnya disebabkan oleh karena kerusakan dari pembuluh saraf dan aliran darah kedaerah luka . Infeksi dan ulkus pada kaki diabetes akan bermacam macam manifestasinya.(41,42,43)

Literatur melaporkan bahwa hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perobahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada tunika intima hyperplasia membrana basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteri dan abnormalitas trombosit sehingga menghantarkan perlekatan (adhesi) dan pembekuan. Selain itu hiperglikemia juga dapat menyebabkan leukosit menjadi tidak normal sehingga bila ada infeksi mikroorganisma (bakteri) akan sulit untuk dimusnahkan oleh sistem fagositosis bakterisit intra sel(44,45).

Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan dari arteri namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal.

Menurut kepustakaan adanya peningkatan dari kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktifitas trombosit akan menyebabkan tingginya agregasi dari sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan akan mempermudah terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh arteria yang sudah kaku sehingga akhirnya akan terjadi gangguan sirkulasi.(46,47,48)

Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita diabetes mellitus antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan daerah perifer (yang utama), sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki) akibatnya perfusi jaringan dari bagian distal dan tungkai akan menjadi kurang baik dan akan timbul ulkus yang kemidian akan berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit untuk diatasi dan hal ini tidak jarang memerlukan suatu tindakan amputasi.

Gangguan mikrosirkulasiakan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang

kemudian akan menyebabkan degenerasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan suatu neuropati.

Disamping itu dari kasus ulkus/gangren diabetik, kaki diabetik 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan darah yang subur untuk berkembangnya bakteri yang patogen karena berkurangnya suplai oksigen, bakteri bakteri yang akan tumbuh subur.(49)

II.5. PENGOBATAN

Sebelum diberikan suatu pengobatan terhadap gangren dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pus pada jaringan ulkus/gangren tersebut. Terdapatnya pus pada bagian tubuh menunjukkan adanya infeksi akibat dari invasi mikroorganisma kedalam rongga, jaringan ataupun organ tubuh. Pemeriksaan ini akan banyak membantu memastikan diagnosa bakteriologik penyakit infeksi yang menimulkan pembentukan dari pus

Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan spesimen pus yang memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik., pengambilan dari pada pemeriksaan ini dapat diambil setiap saat tetapi sebaiknya sebelum pemberian dari antibiotik.

Prosedur dari pengambilan sampel ini dapat dilakukan dalam 2 cara yaitu

a. luka/ulkus

- Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan lapisan eksudat atau pus yang mengering

- Tampa menyentuh bagian kapas usapkan bagian kapas pada daerah ulkus tampa menyentuh bagian tepi ulkus

- Kemudian kapas lidi dapat terus dilakukan inokulasi pada agar untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi.

b. Abses

- Dilakukan pemeriksaan disinfeksi dengan povidone iodine 10% diatas abses atau bagian yang akan ditusuk/insisi. Bersihkan sisa povidone iodine dengan kapas alkohol 70%

- Tusukkan jarum dan hisap dengan spuit steril cairan pus - Cabut jarum dan kemudian tutup dengan kapas lidi

- Teteskan cairan aspirasi pus pada lidi kapas steril. Kapas lidi dapat langsung diinokulasi pada agar atau dapat juga kedalam

media transport. Sisa pus pada spuit dapat dimasukkan kedalam wadah steril dan dikirim ke laboratorium.

Pengobatan pada gangren diabetik meliputi : 1. Konservatif

Pengobatan konservatif gangren diabetik pada dasarnya sama dengan pengobatan ulkus oleh sebab apapun, yaitu meliputi :

a. Perawatan luka

Ulkus yang terjadi pada kaki dievaluasi dengan teliti, termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut, jaringan nekrotik dibuang dan permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan menggunakan antiseptik seperti yodium povidon setelah menggunakan larutan perhidrol. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0,9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan.

b. Antibiotika

Pemberian antibiotika lokal harus dihindari oleh karena dapat menimbulkan alergi, disamping dapat merusak jaringan yang sehat disekitarnya. Pemberian antibiotika sistemik dianjurkan sesuai dengan hasil dari kultur dan tes sensitifiti, Sebelum didapatkan hasil tes sensitifiti dapat diberikan gabungan dari Penicillin dan Streptomyciin atau Ampisillin.(49,50,51,52)

BAB III

METODE PENELITIAN

III.1. DESAIN PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan secara Deskriptif dengan pendekatan Cross Sectional Study

III.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan dan bekerjasama dengan Departemen Bedah dan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan

Penelitian dimulai pada bulan Desember 2007 sampai dengan Mei 2008.

III.3. POPULASI PENELITIAN DAN SUBYEK PENELITAN III.3.1. Populasi Penelitian

Penderita yang dimasukkan kedalam penelitian ini adalah penderita diabetes dengan komplikasi gangren yang berobat jalan dipoliklinik sub Divisi Endokrinologi Departemen Penyakit Dalam serta penderita yang berobat dipoliklinik Departemen Bedah di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan.

III.3.2. Subyek Penelitian

Subyek yang diikutkan dalam penelitian adalah semua penderita gangren diabetik dan memenuhi kriteria sebagai berikut

III.3.3. Kriteria Inklusi

Penderia Diabetes dengan ulkus/gangren dan bersedia untuk ikut dalam penelitian

III.3.4. Kriteria Eksklusi

III.4. PERKIRAAN BESARNYA SAMPEL Dengan menggunakan Rumus Estimasi :

N = Z 2 P ( 1 – p ) d 2

Dimana: Z2 = Tingkat kepercayaan 95% ( 1,96 ) P = Proporsi terjadinya gangren (15%) 1 – p = Proporsi Diabetes tampa ganggren ( 85% )

d2 = Ketepatan penelitian ( 0,1 )

Maka didapatkan N = 48,9 → 50 sampel

III.5. BAHAN DAN CARA KERJA III.5.1. Pengambilan sampel Cara apusan

a Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan

b Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan lapisan eksudat yang mengering

c Buka kultur swab dari pembungkusnya kemudian usapkan bagian kapasnya pada luka/ulkus tampa menyentuh bagian tepi luka/ulkus,

d. Kemudian masukkan kapas tersebut kedalam media pembawa (BBLTM CultureSwabTM Plus)

e Tutup tabung dengan erat dan diberi label nama.

f Kemudian dibawa kelaboratorium untuk dilakukan pemeriksaan

III.5.2. Pemeriksaan Laboratorium

1. Dilakukan pengecatan gram yang kemudian bahan ditanam pada media Blood Agar dan Mac Conkey Agar yang kemudian dieramkan dalam inkubator pada suhu 370C selama 24 jam, Jika terdapat pertumbuhan dari kuman maka dilakukan pengecatan gram untuk identifikasi bakteri.

2. Pewarnaan Gram adalah pewarnaan yang sering dilakukan untuk identifikasi bakteri awal dari spesimeen karena dengan pewarnaan ini akan dapat dilihat bentuk dan warna dari bakteri yang ada, selain itu pewarnaan Gram sebelum dilakukan tindakan kultur untuk memastikan representasi

dari bahan sampel berdasarkan bakteri , sel leukosit , maupun sel epitel yang ada

III.5.2.1. Pewarnaan Gram :

a. Buat hapusan diatas kaca objek kemudian difiksasi diatas nyala api

b. Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan

c. Tuang larutaan kristal violet diatas sediaan diamkan selama 1 menit

d. Cuci dengan air mengalir , tuangi dengan larutan lugol, diamkan selama 1 menit kemudian larutan tersebut dibuang,

e. Beri larutan alkohol 95% selama 15 detik f. Cuci dengan air

g. Tuangi sediaan dengan larutan safranin sebanyak 1 tetes diamkan selama 30 detik

h. Cuci dengan air dan keringkan diudara

i. Lihat dibawah mikroskop dengan menggunakan pembesaran 100x(37)

III.5.2.2. Kultur dan Sensitifiti

Jika dijumpai kuman coccus gram positip dilanjutkan dengan reaksi katalase. Jika dijumpai pertumbuhan dari kuman gram negatip batang maka akan dilanjutkan dengan pemeriksaan dengan menggunakan API 20 E

Pemeriksaan kultur terhadap pus dari gangren diabetik adalah untuk menumbuhkan bakteri atau mendapatkan bakteri patogen pada gangren tersebut.

Caranya adalah sebagai berikut :

- hapusan atau swab yang terdapat pada kultur swab ditanam pada media padat Blood Agar dan Mac Conkey kemudian dimasukkan kedalam inkubator 370 selama 24 jam

- Kemudian dibaca dan dilihat pertumbuhan dari bakterinya . - Jika tumbuh dibuat direct smear dan dilakukan pewarnaan

gram

Terhadap koloni yang tumbuh juga dilakukan uji kepekaan terhadap Antibiotik dengan cara :

- Dilakukan reaksi sensitifitas test dengan menggunakan disc antibiotik pada media Muller Hinton

Tujuannya adalah untuk mendapatkan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri patogen penyebab penyakit.

Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut ;

a. Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada media biakan dengan ose dan masukkan kedalam cairan NaCl 0,9% (± 5 ml) Bandingkan suspensi kuman dengan standart kekeruhan Mc Farlan 0,5

b. Suspensi kuman 1cc disebarkan dengan bagian bawah botol steril secara merata pada permukaan media agar Mueller Hinton

c. Letakkan cakram Antibiotik yang sesuai dengan bakteri patogen yang sering dijumpai pada bahan pus Amoxicillin (10ug), Ampicillin (10ug), Ciprofloxacin (5ug), Amikacin (30ug), Cefotaxim (30ug), Gentamycin (10ug), Erythromicin (15ug), Norfloxacin (10ug), Doxycicline (30ug), Streptomycin (10ug) pada permukaan agar dan sedikit ditekan dengan pinset agar melekat dengan sempurna

d. Petri dish dimasukkan dan diletakkan secara terbalik kedalam inkubator 370C selama 24 jam

e. Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan bakteri berdasarkan kriteria NCCLS (National Committe for Clinical Laboratory Standart) untuk ditentukan sensitifitasnya.

f. Pembacaan dari zona hambatan berdasarkan kriteria NCCLS adalah sebagai berikut :

Diameter Zona (mm) Jenis antibiotik Disk Content Resisten Sensitif Amoxicillin Ampicillin Ciprofloxacin Amikacin Cefotaxime Gentamycin Erytromycin Norfloxacine Doxycyclin Streptomycyn 10 ug 10 ug 5 ug 30 ug 30 ug 10 ug 15 ug 10 ug 30 ug 10 ug ≤19 ≤13 ≤15 ≤14 ≤14 ≤12 ≤13 ≤12 ≤12 ≤11 ≥20 ≥17 ≥21 ≥17 ≥23 ≥15 ≥23 ≥17 ≥16 ≥15

Dikutip dari Standart Operting Prucedures (SOP) in microbiologi Zone Diameter Interpretive Standart and Equivalent Minimum Inhibitory Concentration pada tabel NCCLS

III.5.2.3. Prosedur kerja API 20 E Cara kerja :

- Pada koloni yang tumbuh pada media Mac Conkey dimasukkan dalam tabung yang berisi NaCl 0,9% steril (berisi 5 cc NaCl)

- Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung warna standart Mac Farland (nilai kekeruhannya)

- Dengan menggunakan pipet isi semua tabung dengan suspensi bakteri hanya pada bagian tabungnya saja (jangan mengisi penuh mulut tabung), kecuali untuk tes Cit, VP dan GEL, pengisian dilakukan pada keduanya (tabung dan mulut tabung)

- Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan tabung tersebut dengan mineral oil

- Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada suhu 37°C selama 24 jam

- Nilai perobahan warna yang terjadi pada API 20E dengan mengunakan soft ware API Lab.Plus

III.6. PEMANTAPAN KUALITAS MIKROBIOLOGI.

Pemantapan kualitas laboratorium adalah penting untuk menjamin kualitas hasil pemeriksaan laboratorium. Pemantapan kualitas intra laboratorium adalah program pemantapan kualitas yang dijalankan sendiri oleh laboratorium klinik yang bersangkutan untuk mempelajari serta mengurangi kesalahan kesalahan dalam pelaksanaan tugasnya.

Diperlukan stamm kuman yang telah disediakan untuk kegunaan pemeriksaan penanaman , pemeriksaan kultur dan sensitifitas.

1, Pemantapan kualitas pewarnaan

Dilakukan dengan stamm kuman untuk gram positip (berwarna ungu) misalnya Staphylococcus aureus ( bentuk koloni coccus kecil berkelompok tidak teratur dan menyerupai buah anggur) dan Streptococcus dan Gram negatip (berwarana merah) misalnya Clebsiella pneumonie dan Pseudomonas sp) yang telah diketahui dan sampel yang diduga berisi kuman yang sama secara bersamaan dilakukan pewarnaan.

2. Pemantapan kualitas media kultur

Dimana stamm kuman yang telah diketahui dan sampel ditanam pada media yang sesuai untuk mengontrol media media yang baru dibuat dan membandingkan morfologi koloni yang tumbuh. Pemilihan stamm kuman berdasarkan media yang akan dilakukan terhadap pemeriksaan tersebut

• Kuman Escherichia coli ditanamkan pada agar Mac Conkey inkubasi 18 – 24 jam dan dilihat hasilnya

• Kuman Staphylococcus aureus ditanamkan pada agar darah dan diinkubasi selama 18 – 24 jam dan lihat hasilnya

3. Pemantapan kualitas untuk identifikasi kuman

Dilakukan pemeriksaan sampel dalam satu kali jalan bersamaan dengan stamm kuman yang telah diketatahui. Dimana berdasarkan hasil pewarnaan yang Gram negatif batang dilanjutkan pada API 20E dan Gram positif coccus dengan reaksi biokimia.

4. Hasil dari pemantapan kualitas

• Untuk pewarnaan yaitu pewarnaan Gram, dilakukan secara bersamaan dimana hasil dikatakan baik bila Gram positif berwarna biru dan Gram negatif berwarna merah

III.7. KERANGKA KERJA

Pola kuman dan sensitifiti terhadap anti biotik apakah ada perbedaan resistensi terhadap antibiotik

Populasi penderita gangren yang pertama dan berulang

Kriteria Inklusi

- Penderita DM dengan ulkus/gangren - Bersedia ikut dalam penelitian

Kriteria Eklusi

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Secara keseluruhan dari penelitian ini terdapat 50 penderita yang memenuhi kriteria inklusi, terhadap 50 jumlah sample didapatkan kuman yang tumbuh adalah Enterobacter aerogenes dengan jumlah 12 ( 24% ) , Escherichia coli 7 (14%) , Enterobacter cloacae 6 (12%) , Proteus mirabilis 6 (125) , Pseudomonas aeruginosa 5 (10%) , Citrobacter freundii 4 (8%) , Proteus vulgaris 3 (6%) , Staphylococcus aureus 2 (4%) , Staphylococcus epidermidis 2 (4%) , Providencia rettgeri 1 (2%) , Streptococcus ά haemolyticus 1 (2%) , Streptococcus β haemolyticus 1 (2%)

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki 34 orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin perempuan 16 orang (32%) Dari hasil penelitian ini juga dijumpai sebanyak 5 orang (10%) dari seluruh penderita gangren ini yang mengalami gangren ”recurrent” (berulang). Dari 5 orang ini didapatkan bahwa 3 orang (60%) penderita adalah laki laki dan 2 orang ( 40%) adalah perempuan

IV.1. Tabel 1 : Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin pada penderita gangren diabetk

Jenis kelamin Jumlah % Laki laki

perempuan

34 16

68% 32%

50 100%

IV.2. Gambar 1 : Diagram penderita gangren berdasarkan jenis kelamin

68

32

0 20 40 60 80

laki-laki perempuan

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki sebanyak 34 orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin perempuan sebanyak 16 orang (32%)

IV.3. Tabel 2 : Gambaran pola kuman pada gangren diabetik

no Jenis kuman frekwensi %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Enterobacter aerogenes Escherichia coli Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Citrobacter freundii Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Providencia rettgeri

Streptococcus ά haemolyticus Streptococcus β haemolyticus

12 7 6 6 5 4 3 2 2 1 1 1 24% 14% 12% 12% 10% 8% 6% 4% 4% 2% 2% 2%

IV.4. Gambar 2. Pola Kuman Pada Gangren Diabetikum

Citrobacter freundii Escherichia coli Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae Proteus mirabillis Providencia rettgeri

Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa Staphilococcus aureus

Stap. epidermidis Strep ά haemolytcus Strep. β haemolyticus

Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa pola kuman yang dijumpai adalah Enterobacter aerogenes 12 (24%), Escherichia coli 7 (14%), Enterobacter cloacae 6 (12%), Proteus mirabilis 6 (12%), Pseudomonas aeruginosa 5 (10%), Citrobacter freundii 4 (8%), Proteus vulgaris 3 (6%), Staphylococcus aureus 2 (4%), Staphiyococcus epidermidis 2 (4%), Providencia rettgeri 1 (2%), Staphylococcus ά haemolyticus 1 (2%), Staphylococcus β haemolyticus1(2%)

IV.5. Tabel 3 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik pada gangren diabetik Amoxi cillin (%) Ampi cillin (%) Cipro floxacin (%) Amika cin (%) Cefo taxime (%) Genta micin (%) Erythro mycin (%) Norflo xacin (%) Doxy cycline (%) Strepto mycin (%) Sensitif Resisten 22% 78% 4% 96% 44% 56% 82% 18% 26% 74% 8% 91% 12% 88% 28% 72% 12% 88% 6% 94%

Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Dari hasil tersebut diatas dapat dilihat bahwa nilai sensitifitas terhadap 50 jumlah sampel pada ulkus/gangren terhadap antibiotik untuk golongan Amoxicillin didapatkan nilai sensitif sebanyak 22% dan resisten 78%.

Untuk Ampicillin sensitif 4% dan resisten 96% ; Ciprofloxacin sensitif 44% dan resisten 56% ; Amikacin sensitif 82% dan resisten 18% ; Cefotaxime sensitif 26% dan resisten 74% ; Gentamicin sensitif 8% dan resisten 91% ; Erythromycin sensitif 12% dan resisten 88% ; Norfloxacin sensitif 28% dan resisten 72% ; Doxycycline sensitif 12% dan resisten 88% ; Streptomycin sensitif 6% dan resisten 94%.

IV.6. Tabel 4 : Hasil pola kuman “recurrent” dan “non recurren”

jumlah %

Non recuren rekuren

45 5

90% 10%

50 100%

Dari 50 jumlah sampel didapatkan suatu keadaan gangren recurrent sebanyak 5 (10%), dan yang non recurrent 45 (90%).

IV.7. Tabel 5 : Gambaran pola kuman pada gangren ”recurrent” Jenis kuman Jumlah %

Escherichia coli

Enterobacter aerogenes Staphylococcus aureus

2 2 1

40% 40% 20%

Jumlah 5 100%

Dari 5 gangren yang recurrent didapatkan hasil kuman Eschericia coli 2 (40%), Enterobacter aerogenes 2 (40%) dan Staphylococcus aureus 1 (20%)

IV.8. Tabel 6 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik pada masing masing pola kuman (First Line drug)

Keterangan : S = (Sensitif) ; R = (Resisten)

Amoxicillin Ampicillin Erytromycin Jenis kuman S (%) R (%) Jlh S (%) R (%) Jlh S (%) R (%) Jlh Enterobacter aerogenes Escherichia coli Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Citrobacter freundii Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Providencia rettgeri

Streptococcus ά haemolyticus Streptococcus β haemolyticus

8,3 28,6 50 - 20 25 - - 50 - 100 100 81,7 71,4 50 100 80 75 100 100 50 100 - - 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 - - 16, 7 - - - - - 50 - - - 100 100 83,3 100 100 100 100 100 50 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 25 14,3 16,7 16,7 - - - - - - - - 75 85,7 83,3 83,3 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Dari hasil sensitifitas terhadap antibiotik golongan Amoxicillin pada Streptococcus α haemolyticus didapatkan 100% adalah sensitif , begitu juga terhadap kuman Streptococcus β haemolyticus didapatkan juga 100% sensitif terhadap Amoxicilin, Pada kuman Staphylococcus epidermidis didapatkan 50% sensitif terhadap Amoxicilin , begitu juga terhadap kuman Enterobacter cloacae didapatkan 50% sensitif terhadap Amoxicillin, Pada kuman Escherichia coli didapatkan 28,8% sensitif terhadap Amoxicillin , Pada kuman Citrobacter freundii didapatkan 25% sensitif terhadap Amoxicillin,

Terhadap antibiotik Ampicillin didapatkan hasil pada kuman Staphylococcus epidermidis didapatkan 50% adalah sensitif , sedangkan pada kuman Enterobacter cloacae didapatkan 16,7% adalah sensitif terhadap Ampicillin.

Terhadap antibiotik Erythromycin didapatkan hasil terhadap kuman Enterobacter aerogenes 25% adalah sensitif, terhadap kuman Enterobacter cloacae dan Proteus mirabilis 16,7% adalah sensitif sedangkan pada kuman Escherichia coli didapakan 14,3% adalah sensitif.

IV.9. Tabel 7 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik (Injeksi)

Amikacin Gentamycin Doxycycline Streptomycin

Jenis Kuman _S

(%) R (%) Jlh (%) S (%) R (%) Jlh (%) S (%) R (%) Jlh (%) S (%) R (%) Jlh (%) Enterobacter aerogenes Escherichia coli Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomonas aeroginosa Citrobacter freundii Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Providencia rettgeri

Streptococcus ά haemolyticus

Streptococcus β haemolyticus

83,3 100 83,3 83,3 40 75 66,7 100 100 100 100 100 16,6 - 16,7 16,7 60 25 33,3 - - - - - 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 8,3 28,6 - - 20 - - - - - - - 91,7 71,5 100 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 16,7 14,3 - - - - 33,3 100 - - - - 83.3 85,7 100 100 100 100 66,6 - 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 - 14,3 16,7 33,3 - - - - - - - - 100 85,7 83,3 66,6 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Dari hasil penelitian diatas didapatkan untuk antibiotik Amikacin didapatkan hasil untuk kuman Escherichia coli 100% adalah sensitif, begitu juga terhadap kuman Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Providencia rettgeri, Streptococcus α haemolyticus dan Streptococcus β haemolyticus juga 100% sensitif. Sedangkan pada kuman Enterobacter aerogenes dan Enterobacter cloacae dan Proteus mirabilis 83,3% sensitif. Pada kuman Citrobacter freundii 75% adalah sensitif , Untuk kuman Proteus vulgaris 66,7% adalah sensitif, sedangkan pada kuman Pseudomonas aeroginosa 40% adalah sensitif.

Untuk antibiotik Gentamycin pada kuman Escherichia coli 28,6% adalah sensitif, pada kuman Pseudomonas aeroginosa 20% adalah sensitif dan pada kuman Enterobacter aerogenes 8,3% adalah sensitif.

Untuk antibiotik Doxycycline didapatkan pada kuman Staphylococcus aureus 100% adalah sensitive , pada kuman Proteus vulgaris 33,3% adalah sensitif, pada kuman Enterbacter aerogenes 16,7% adalah sensitif, pada kuman Escherichia coli 14,3% adalah sensitif.

Untuk antibiotik Streptomycin pada kuman Proteus mirabillis 33,3% adalah sensitif, pada kuman Enterobacter cloacae 16,7 adalah sensitif dan pada kuman Escherichia coli 14,3% adalah sensitif.

IV.10. Tabel 8 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik (Cephalosporin & Quinolone)

Ciprofloxacin Cefotaxime Norfloxacin Jenis kuman S (%) R (%) Jlh S (%) R (%) Jlh S (%) R (%) Jlh Enterobacter aerogenes Escherichia coli

Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Pseudomonas Aeroginosa Citrobacter freundii Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Providencia rettgeri

Streptococcs ά haemolyticus Streptococcus β haemolyticus

33,3 - 50 50 60 75 33,3 100 50 - 100 100 66,7 100 50 50 40 25 66,7 - 100 100 - - 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 16,7 71,4 50 16,7 20 - 33,3 - - - - - 88,3 28,6 50 83,3 80 100 66,7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 25 - 33,3 16,7 40 50 66,7 - - - 100 100 75 100 66,7 88,3 60 50 33,3 100 100 100 - - 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Dari hasil penelitian didapatkan pada antibiotik Ciprofloxacin didapatkan pada kuman Streptococcus α haemolyticus , Streptococcus β haemolyticus dan Staphylococcus aureus 100% adalah sensitif , Pada kuman Citrobacter freundi 75% adalah sensitif , Pada kuman Pseudomonas aeroginosa 60% adalah sensitif. Pada Kuman Enterobacter claocae, Proteus mirabillis dan Staphylococcus epidermidis 50% adalah sensitif , Pada kuman Enterobacter aerogenes dan Proteus vulgaris didapatkan 33,3% adalah sensitif.

Untuk antibiotik Cefotaxime terhadap kuman Enterobacter claocae 50% adalah sensitif, pada kuman Escherichia coli 71,4 adalah sensitif ,Pada kuman Proteus vulgaris didapatkan 33,3% adalah sensitif, pada kuman Enterobacter aerogenes dan Proteus mirabillis 16,7% adalah sensitif, pada kuman Pseudomonas aeroginosa 20% adalah sensitif.

Untuk antibiotik Norfloxacin pada kuman Streptococcus α haemolyticus dan Streptococcus β haemolyticus didapatkan 100% adalah sensitif , Pada kuman Proteus vulgaris 66,7% adalah sensitif, pada kuman Citrobacter freundii didapatkan 50% adalah sensitif, Pada kuman Pseudomonas aeroginosa 40% adalah sensitif, pada kuman Enterobacter cloacae 33,3% adalah sensitif, Pada kuman Enterobacter aerogenes 25% adalah sensitif dan pada kuman Proteus mirabillis 16,7% adalah sensitif.

IV.11. Tabel 9 : Perbandingan sensitifitas gangren “recurrent” dan “non recurrent”

Non recurrent Recurren Jenis Antibiotik _S

(%) R (%) S (%) R (%) Amoxicillin Ampicillin Ciprofloxacin Amikacin Cefotaxime Gentamicin Erytromycin Norfloxacin Doxycycline Streptomycin 20% 4,4% 46,7% 82,2% 22,2% 8,9% 13,3% 31,1% 11,1% 6,7% 80% 95,6% 53,3% 17,8% 77,8% 91,1% 86,7% 68,9% 88,9% 93,3% 40% - 20% 80% 60% - - - 20% - 60% 100% 80% 20% 40% 100% 100% 100% 80% 100%

Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada kelompok non recurrent 20% adalah sensitif terhadap antibiotik Amoxicillin, dan resisten 80% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif sebesar 40% , dan resisten 60%.

Untuk antibiotik Ampicillin pada kelompok non recurrent sensitif 4,4% dan resisten 95,6% sedangkan pada kelompok recurrent resisten 100%.

Untuk antibiotik Ciprofloxacin pada kelompok non recurrent sensitif 46,7% dan resisten 53,3% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif 20% dan resisten 80%.

Untuk antibiotik Amikacin pada kelompok non recurrent sensitif 82,2% dan resisten 17,8% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif 80% resisten 20%. Untuk antibiotik Cefotaxime pada kelompok non recurrent sensitif 22,2% dan resisten 77,8% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif 60% dan resisten 40%.

Untuk antibiotik Gentamycin pada kelompok non recurrent sensitif 8,9% dan resisten 91,1% sedangkan pada kelompok recurrent resisten 100%.

Untuk antibiotik Erytromycin pada kelompok non recurrent sensitif 13,3% dan resisten 86,7% sedangkan pada kelompok recurrent resisten 100%.

Untuk antibiotik Norfloxacin pada kelompok non recurrent sensitif 31,1% dan resisten 68,9% sedangkan pada kelompok recurrent resisten 100%.

Untuk antibiotik Doxycycline pada kelompok non recurrent sensitif 11,1% dan resisten 88,9% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif 20% dan resisten 80%.

Untuk antibiotik Streptomycin pada kelompok non recurrent sensitif 6,7% dan resisten 93,3% sedangkan pada kelompok recurrent resisten100%.

BAB V PEMBAHASAN

Terjadinya gangren dikaki baik yang mengenai jari kaki ataupun yang telah meluas sampai ketelapak dan punggung kaki pada umumnya dapat disebabkan oleh gangguan darah perifer, gangguan saraf perifer dan infeksi. Ketiga penyebab ini dapat terjadi secara bersamaan ataupun tersendiri. Infeksi yang terjadi pada kaki diabetik dapat terjadi dikulit, otot dan tulang yang pada umumnya disebabkan oleh karena kerusakan pembuluh saraf dan menurunnya aliran darah kedaerah luka. Infeksi dan ulkus pada kaki diabetik akan bermanifestasi bermacam macam.

Infeksi sering menjadi penyakit kulit ulkus pada kaki neuropati dan neuroiskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri gram positip dan negatip aerob yang menyebar cepat melalui kaki yang dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.

Bakteri gram positip aerob patogen yang umum menyebabkan infeksi adalah Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sedangkan gram

negatip adalah Escherichia coli, Klebsiella sp , Enterobacter sp, Citrobacter sp, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis dan Pseudomonas aeroginosa.

Kuman gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob tumbuh dengan subur pada infeksi yang terletak dalam, Kuman aerob dapat cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang mengakibatkan bakterimia yang dapat mengancam kehidupan. Staphylococcus adalah bakteri gram positip aerob bentuk kokus yang paling sering ditemukan. Pseudomonas aeruginosa sering ditemukan pada daerah superfisial ulkus terutama pada pasien yang telah mendapatkan antibiotik. Infeksi sehubungan dengan ulkus superfisial paling sering disebabkan oleh bakteri gram positip aerob sedangkan gram negatip aerob dan anaerob jarang. Pada ulkus yang dalam biasanya dianggap karena infeksi campuran. Infeksi bakteri anaerob umumnya dihubungkan dengan adanya nekrosis jaringan dan osteomyelitis(38,39)

Selama periode penelitian telah dilakukan penelitian pola kuman dan sensitifitas terhadap antibiotik pada 50 orang penderita gangren diabetik yang datang berobat ke Poliklinik Bedah dan Poliklinik Endokrinologi di Rumah sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan.

Pada penelitian distribusi jenis kelamin penderita gangren diabetik didapatkan penderita dengan jenis kelamin laki laki sebanyak 34 orang (68%) dan dengan jenis kelamin perempuan sebanyak 16 orang (32%) Tampak pada penelitian ini penderita dengan jenis kelamin laki laki lebih banyak mengalami gangren diabetik.

Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren(40,41)

Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.

Pengerusakan dari jaringan ini menjadi alasan utama untuk melakukan suatu tindakan dari amputasi, sedangkan pada penelitian ini tidak dijumpai polimikrobial.(42,43,44)

Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus, tetapi pada penelitian ini dijumpai pola kuman yang terbanyak adalah

Enterobacter aerogenes yang merupakan bakteri Gram negatip(45,46,47)

Studi dari Gerben Hutabarat pada tahun 1987 di medan meneliti 60 bahan kultur pus pada penderita diabetes foot dijumpai kuman penyebab terbanyak adalah Proteus sp 30%, Staphylococcus auerius 24%, Klebsiella sp 23%, Escherichia coli 10%, Streptococcus pyogenes 6,5% dan Pseudomonas aeroginosa 6,5% . terlihat bahwa Gram negatip juga dominan.

Leicter dkk pada tahun 1988 melaporkan penyebab kuman gangren diabetik 72% adalah gram positip (Staphylococcus auerius 45%, Streptococcus sp 27%) dan 49% adalah disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%, Pseudomonas sp 26%)

Manchester UK pada tahun 1999 menunjukkan 56,7% infeksi gangren diabetik disebabkan oleh kuman gram positip aerob (Staphylococcus sp 30,4%, Streptococcus sp 23,65%), kuman gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp 20,8%, Proteus sp 9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides fragilis). Studi retrospektif di Rumah sakit King Abdul aziz selama periode 1997-1999 menyebutkan jenis bakteri penyebab gangren diabetik yang paling sering adalah Staphilococcus aureus (40%), Pseudomonas aeruginosa (22%), Proteus mirabillis (18%),

Escherichia coli (9%), dan bakteri gram nnegatip anaerob terutama Bakterioedes fragilis (11%) juga merupakan Gram negatip

Leo dkk di Medan juga pada tahun 2001 melakukan studi terhadap 115 kultur pus pada ganggren diabetik menjumpai Pseudomonas sp 28,69%, Proteus sp 16,52%, Klebsiella sp 14,76%, Escherichia coli 13,04%, Enterobacter sp 12,17%, Staphylococcus sp 6,95%, Citrobacter sp 4,35% terlihat juga gambaran dari Gram negatip

Soesilowati Soerachmad dkk di Jakarta pada tahun 2002 melakukan pengambilan dengan cara aspirasi dalam menggunakan spuit didapatkan hasil Streptococcus β haemolyticus 46,2%, Escherichia coli 30,7%, Staphylococcus aureus 5% terlihat gambaran dari Gram positip

Dari penelitian tersebut diatas dibandingkan dengan penelitian yang kami lakukan gambaran pola kuman pada penderita gangren diabetik tampak pada tabel 2 yang muncul adalah Enterobacter aerogenes 12 (24%), Escherichia coli 7 (14%), Enterobacter cloacae 6 (12%), Proteus mirabilis 6 (12%), Pseudomonas aeroginosa 5 (10%), Citrobacter freundii 4 (8%), Proteus vulgaris 3 (6%), Staphylococcus aureus 2 (4%), Staphylococcus epidermidis 2 (4%), Providencia rettgeri 1 (2%),

Streptococcus ά haemolyticus 1 (2%), Streptococcus β haemolyticus 1 (2%). Penulis menemukan bahwa pola kuman yang terbanyak tumbuh adalah enterobacter aerogenes 24%.

Pada penelitian ini juga didapatkan suatu keadaan gangren yang recurrent sebanyak 5 penderita (10%). Dengan gambaran pola kuman Escherichia coli sebanyak 2 (40%), Enterobacter aeroginosa 2 (40%) dan Staphylococcus aureus 1 (20%).

Pada uji sensitifitas terhadap antibiotik pada penelitian ini terlihat bahwa Enterobacter aerogenes sensitif terhadap Amikacin (83,3%), Escherichia coli terhadap Amikacin (100%) dan terhadap Cefotaxim (71,4%), Enterobacter cloacae terhadap terhadap Amoxicillin (50%), terhadap Amikacin (83,3%), terhadap Ciprofloxacin (50%) dan Cefotaxim (50%), Proteus mirabilis terhadap Amikacin (83,3%), terhadap Ciprofloxacin (50%), Pseudomonas aaeruginosa terhadap Ciprofloxacin (60%), Citrobacter freundii terhadap Amikacin (75%), terhadap Ciprofloxacin (75%), Proteus vulgaris terhadap Amikacin (66%), terhadap Cefotaxim dan Norfloxacin masing masing (66,7%), Staphilococcus aureus terhadap Amikacin (100%), terhadap Doxycycline (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%), Staphilococcus epidermidis terhadap Amikacin (100%), Providencia

retgeri terhadap Amikacin (100%), Streptococcus ά haemolyticus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap Amikacin (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) dan Norfloxacin (100%), Streptococcus β haemolyticus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap Amikacin (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) terhadap Norfloxacin (100%).

Pada penelitian sebelumnya mendapat uji sensitifitas beberapa kuman didapatkan Proteus cukup sensitif terhadap Cefotaxim (100%), terhadap Amikacin (78%), Staphilococcus aureus terhadap Amikacin(71%)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

1. Dari hasil penelitian ini dapat dilihat bahwa pola kuman yang muncul adalah Enterobacter aerogenes 12 (24%), Escherichia coli 7 (14%), Enterobacter cloacae 6 (12%), Proteus mirabilis 6 (12%), Pseudomonas aeroginosa 5 (10%), Citrobacter freundii 4 (8%), Proteus vulgaris 3 (6%), Staphylococcus aureus 2 (4%), Staphylococcus epidermidis 2 (4%), Providencia rettgeri 1 (2%), Streptococcus ά haemolyticus 1 (2%), Streptococcus β haemolyticus 1 (2%).

2. Pada gangren recuren dijumpai pola kuman terbanyak adalah Escherichia coli 40%, Enterobacter aeroginosa 40% dan Staphylococcus aureus 20%

3. Dari hasil penelitian ini baik pada kelompok non recuren dan pada kelompok recuren adalah adalah sensitip terhadap antibiotik amikacin

SARAN

1. Untuk pemberian antibiotik pada penderita ulkus/gangren diabetik baik bagi penderita gangren recurrent maupun non recurrent sebaiknya menggunakan antibiotik Amikacin, karena dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa untuk golongan ini mempunyai nilai sensitif yang masih sangat tinggi jika dibandingkan dengan golongan antibiotik golongan lainnya .

2. Perlu penelitian secara berkala terhadap gangren diabetik untuk dapat mengevaluasi terapi empirik terhadap gangren diabetik

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Boulton AJM, Bowker JH : The Diabetic Food in Diabetes Mellitus. Manajement and Complication, edii by Olefsky and Sherwin. Churchill Livingstone. New York Edinburgh London and Melbourne, 1985.255-276

2. Young MJ, Boulton AJM : The Diabetic Food in Diabetes in Old Age,Edit by Paul Finucane and Alan J Sinclair.Jhon Wiley & Sons. Baffins lane,Chichester 1995,137-180

3. Brand PW. The foot in diabetes.in Rifkin H,Raskin P ; Diabetes mellitus, vol v, American Diabetes Association, Premtice-Hall International, Maryland 2000, 291-5.

4. Sims DS, Cavanagh PR, Ulbbreccht JS. Risk factors in the diabetic foot, Recognition and management . Physical therapy 2000;12;68 : 1887-902

5. Asdie AH, Marcham SN, Wiyono P. Penatalaksaan ganggren diabetik, symposium ganggren diabeteik. Perkeni 1999,115-25

6. Foster DW, Diabetes mellitus. In Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD,Martin JB,Fauci A eds : Harrison Principles of internal medicine, McGraw Hill, New York, 2001, 1979-99

7. Erman F,Lindarto D, Bahri C,dkk ; Profil Diabetes rawat inap di SMF Penyakit Dalam RSUP H.Adam Malik Medan . Kongres Persadia 1988 8. Pub Med-indexed for MEDLINE. Highly resistant Pathogen in Patiens

9. Kevin W. Antimicrobial Therapy for Diabetic Foot Infection. 1999 ; 166, 85 – 94

10. Burke A. Diabetic Foot Infection in Charles S (Ed) 2002; 2:1 – 10

11. Marvin E. Management of the diabetic foot : Preventing Amputation : 2002:10 – 20

12. David K. Management of Diabetic Foot Lesion University of Washington,2001, 1 – 6

13. American Diabetes Association: Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus. Clinical Diabetes 2003. 29 – 37

14. Masharani U, Diabetes Mellitus and Hypoglycemia in Current Medical Diagnosis and Treadment.International Ed.New Jersey,2004, 1146-78 15. Meredith A, Joseph V, Joseph M. Pharmacotherapeutic option in the

management of Diabetic Foot Infection: ftp://diabetic%20foot-aull.htm, 1 – 8.

16. Arnadi Sarwono W , Pola kuman dan uji kepekaannya pada infeksi kaki diabetik di Rumah sakit Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta , Abstrak Kongres Nasional PERKENI ke 5 bandung, 2000, 25 - 30

17. Sidartawan S. Diagnosa dan klasifikasi Diabetes Mellitus Terkini dalam Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu,Editor,Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Nasional Dr Ciptomangunkusumo/FKUI bekerjasama dengan Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan WHO,2004. 18. Edmonds M, Foster AVM : Diabetic Food Diabetic Complications of

Diabetis, Edit by KM Shaw. Jhon Wiley & Sons Ltd 1996 . 149-178

20. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) ,Konsensus Diabetes Mellitus di Indonesia ,Jakarta 1998,1 – 25

21. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) ,Konsensus Diabetes Mellitus di Indonesia,Semarang,2002, 1 - 33

22. Piliang S: kaki diabetic klasifikasi,patogenesis dan diagnosis dalam Simposium kaki diabetic, Medan 1999, 1 -5

23. Gerben H, Uji kepekaan Beberapa Antimikroba terhadap Bakteri Gram Positip dan gram negatip yang berasal dari ulkus pada kaki penderita diabetes mellitus Medan, 1987, 1-10

24. Parlindungan L, Zein U ed al : Pola Kuman Bakteri Anaerob dan Resistensi Antibiotik pada Ganggren Diabetik, Medan, 2002

25. Rani AA, Sugondo S et al : Panduan Peyanan Medik Perhimpunan Penyakit Dalam Indonesia Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2006, 9 – 15

26. Subekti I ; Pathogenesis of Diabetic Neuropathy in Jakarta Diabetic Meeting, Pusat penerbit Departemen Penyakit dalam FKUI,2005, 53 – 60

27. Simposium kaki diabetic dengan penetalaksanaan kaki diabetic terpadu menghindari amputasi,2002

28. Septiyanti, Shahab A ; The Profile of Diabetic Ganggren Patient Hospitalized in Internal Medicine RSMH; in Kongres Nasional Perhimpunan Penyakit Dalam Indonesia XIII,Palembang,2006, 88 -89 29. Scacqua A, Andreozzi F ed al : Alfered Glucosa Metabolism and

Vascular Funktion in Diabetis and Cardiovascular Diseases, Edited by Giuseppe MC Rossano, 2005. 13 – 19

30. Laboratorium Kesehatan Departemen kesehatan , Standart Operating Prosedures (SOP) in Microbiologi, Jakarta 2001, 13-19,20-38,162-167 31. Irionto K, Pengecatan Gram dalam Mikrobiologi Menguak Dunia

Mikroorganisma,penerbit CV Yramawidia Bandung,2007, 60-62

32. Syukran A : Penyakit Vascular Pertiveral Diabetic dalam Simposium diabetic vascular diseases and its management, 2000.

33. Azmi S : Haemoreologi pada gangguan peredaran darah perifer dalam kumpulan makalah symposium Diabetic Periperal Vascular Diseases and its Management, 2000. 3 – 5

34. Tambunan M: Perawatan kaki diabetes in Penatalaksaan Diabetes Mellitus Terpadu, Pusat Diabetes dan Lipid,Balai Penerbit FKUI,2004,293 – 298

35. Standart Operating Procedur (SOP) in Microbiologi, Direktur Laboratorium Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 2000.

36. Novadian, Elvidawati,Shahab A : Pattern of Germ Diabetic Foot and Sensitivity to Antibiotic in RS Dr M.Hoesin in Kongres Perhimpunan Penyakit Dalam XIII,Palembang, 2006. 159 – 160

37. Lindarto D, Piliang S : Kaki Diabetik dalam Majalah Kedokteran Nusantara , Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Penyakit Dalam , Medan, 2004. 80 – 84

38. Sutjahyo A, Poerwadi T,Tjokroprawiro A dkk, Neuropati diabetic ,klasifikasi,patogenesis dan terapi dalm Tjokroprawiro A, Sukahatya M Soewanto edt, Simposium Nasional Perkembangan Mutakhir

39. Koneman EW, Allen SD, Dowel VR et al. Color atlas and Texbook of Diagnosis of Microbiology 3th ed, JB Lippincott Company, 1998,20 - 24 40. Winn.W.Jr, ed al : Koneman’s Color Atlasn and Texbook of Diagnosis

Microbiologi,Sixth Edition,Lippincott William & Wilkin,2006, 4 – 45

41. Sugiarto, Diding HP,Guntur H : Sensitivity Test and Pattern of Bacteriae on Diabetic Ulcer in Kongres Nasional Perhimpunan Penyakit Dalam XIII, Palembang, 2006, 121 – 122

42. Lay W Bilnana : Analisa Microba di Laboratorium PT Raja Grafindo Persada, Jakarta 1994. 13 – 22

43. Wilson M, Infection and Diabetes mellitus in pick up J.WilliamG Eds Teks Book of Diabetes Oxford London, Black Well Scientific Publication, 2002,; 813

44. Hawley LB, Intisari Mikrobiologi dan penyakit Infeksi, Alih Bahasa Pendid BU. Hipokrates, Jakarta 2003, 46 - 76

45. Botazzo GF, Pujol Barel L and Gale EAM, Autoimmunity and Type I Diabetes : Bringging the Store up to date in Alberti KGMM, Krall LP (eds) Diabetes asmual 3, Elsevier , Amsterdam, 2004, 15

46. Gray Bill JR, Infection in Lebovitz HE, Defronzo RA (eds) , Therapy For Diabetes and Related Disorder. American Diabetes Association Inc, Alexandria USA, 2001, 216.

47. Beckert Stefan MD, Wittle M MD, Wicke Corinna MD at all, A New Wound Based Severity Score for Diabetic Foot Ulcers, 2004, 435-437 48. Frykber RG,DPM,PMH,Des University, Des Moines,Lowa Diabetic Foot

49. Joshi,N,Caputo GM,Weitekamp,MR,Karcher AW 2000, Infection in Patients with Diabetes Mellitus,NEJ of Medicine Vol 341,No 25, 1906-12

50. Watkins PJ.Clinical review .ABC of Diabetes The diabetic foot King College Hospital London ,2003 ;326, 977-980

51. Mulder GD, Diabetic foot ulcer old problems, Regional burn center wound clinic. University of California San Diago Medical Center, California USA 2001; 16.695-698

Lampiran Hasil pemeriksaan pola kuman dan sensitifitas pada gangren diabetik

No Jenis Kuman Amoxi Ampi Cipro Ami Cefo Genta Erythro Norflo Doxy

cillin cillin floxacin kacin taxime misin mycin xacin cycli

1 Enterobacter cloacae 2 2 1 1 1 2 3 1 2

2 Enterobacter aerogenes 3 3 3 1 2 3 1 3 3

3 Enterobacter cloacae 3 3 3 1 3 3 1 3 3

4 Enterobacter aerogenes 3 3 3 1 1 3 2 3 1

5 Enterobacter aerogenes 3 3 1 1 2 2 1 1 2

6 Enterobacter cloacae 1 2 2 3 1 2 3 3 2

7 Enterobacter aerogenes 3 3 3 1 2 2 3 3 3

8 Enterobacter cloacae 1 3 3 1 3 3 2 2 3

9 Enterobacter aerogenes 3 3 1 1 3 1 2 3 3

10 Enterobacter aerogenes 1 3 3 1 3 3 3 2 2

11 Enterobacter aerogenes 2 3 1 1 2 2 2 3 3

12 Enterobacter aerogenes 2 3 3 1 3 2 2 3 2

13 Enterobacter aerogenes 3 3 2 3 1 3 3 2 2

14 Enterobacter aerogenes 3 3 2 1 3 3 2 1 1

15 Enterobacter aerogenes 3 3 1 1 3 2 1 2 2

16 Enterobacter cloacae 1 1 1 1 1 2 2 1 2

17 Enterobacter cloacae 2 2 1 1 3 3 3 3 3

18 Enterobacter aerogenes 3 3 3 2 3 3 2 1 2

19 Proteus vulgaris 3 3 3 1 1 2 3 2 3

20 Proteus mirabillis 3 3 3 1 3 3 3 2 3

21 Providencia rettgeri 3 3 3 1 3 3 3 3 3

22 Proteus mirabillis 3 3 1 2 3 3 3 1 2

23 Proteus mirabillis 2 3 3 1 3 3 3 3 2

24 Proteus vulgaris 3 3 1 1 3 2 3 1 2

25 Proteus mirabillis 3 3 1 1 3 3 3 3 2

26 Proteus vulgaris 2 3 3 3 3 3 2 1 1

27 Proteus mirabillis 3 3 3 1 3 3 3 2 2

28 Proteus mirabillis 2 3 1 1 1 2 1 3 3

29 Escherichia coli 3 3 3 1 1 2 3 3 1

30 Eccherichia coli 1 3 3 1 1 3 2 3 2

31 Escherichia coli 1 3 2 1 3 3 1 3 2

32 Escherichia coli 3 3 3 1 1 2 3 3 2

33 Escherichia coli 3 3 2 1 3 2 3 2 3

34 Escherichia coli 3 3 2 1 1 1 2 3 2

35 Escherichia coli 3 3 3 1 1 1 3 3 2

36 Staphilococcus epidermidis 2 2 1 1 3 2 3 2 2

37 Staphilococcus aureus 3 3 1 1 2 3 3 2 1

38 Staphilococcus aureus 3 3 1 1 2 3 3 2 1

39 Staphilococcus apidermidis 1 1 2 1 3 2 2 3 2

40 Citrobacter freundii 3 3 1 1 3 3 3 1 3

41 Citrobacter freundii 3 3 1 1 3 3 3 2 3

42 Citrobacter freundii 1 3 3 1 3 3 3 3 3

43 Citrobacter freundii 3 3 1 3 3 3 3 1 3

44 Pseudomonas aeruginosa 3 3 1 3 2 3 3 1 3

47 Pseudomonas aeruginosa 3 3 1 3 3 3 3 1 3

48 Pseudomonas aeruginosa 1 3 2 1 1 1 3 3 3

49 Streptococcus άhaemolyticus 1 3 1 1 3 2 2 1 2