28
d. Peran diri : Pasien bertugas sebagai ibu rumah tangga
e. Identitas : Pasien adalah seorang istri dan ibu dari 6 anak
C. Keadaan emosi :
Perasaan emosi pasien saat ini cukup stabil
D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah
suami dan anak-anaknya. b. Hubungan dengan keluarga
: hubungan pasien dengan kaluarga baik- baik saja.
c. Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik-
baik saja. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan pasien menganut agama katolik.
b. Kegiatan
ibadah : pasien sering beribadah setiap minggu dan selalu mengikuti perayaan agama di gereja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien saat ini, pasien terlihat lemah dan kesakitan. Pasien tidak berani menggerakkan tangannya.
B. Tanda-tanda Vital
a. Suhu Tubuh : 37,8
o
c b. Tekanan Darah
: 130 80 mm Hg c.
Nadi :
92
x i
d. Penapasan : 28
x i
e. Skala nyeri : 5
f. TB : 157 cm
g. BB : 68 kg
Universitas Sumatera Utara
29
C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan Rambut
a. Bentuk : bulat dan simetris.
b. Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan
c. Kulit kepala : bersih
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : tipis, beruban dan menyebar merata. b. Bau
: tidak berbau c. Warna kulit
: coklat
3. Wajah
a. Warna kulit : coklat
b. Struktur wajah : lonjong
4. Mata
a. Kelengkapan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris.
b. Palpebra : Normal dan tidak ada pembengkakkan
c. Konjungtivadan
sclera : Konjungtiva tidak anemis, sklera -
ikterus d. Pupil
: Isokor, kanan dan kiri e. Cornea dan iris
: Reflex terhadap cahaya + f. Visus
: Tidak dilakukan visus mata g. Tekanan bola mata
: Tidak dilakukan pemeriksaan bola mata
5. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris.
b. Lubang
hidung : Lubang hidung bersih, simetris dan
normal c. Cuping hidung
: Tidak ada pernafasan cuping hidung
Universitas Sumatera Utara
30
6. Telinga
a. Bentuk telinga : Kedua bentuknya normal dan simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Normal dan bersih
d. Ketajaman
pendengaran : Normal pasien dapat mendengar
dengan baik
7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan simetris
b. Keadaan
gusi dan
gigi : Gusi berwarna pink dan tidak ada
pembengkakkan c. Keadaan lidah
: sangat dijulurkan, medial dan berwarna pink. d. Orofaring
: normal
8. Leher
a. Posisi trachea : Medial
b. Thyroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : Normal, jelas dan tidak serak
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut nadi karotis : Teraba kuat dan regular
9. Pemeriksaan integument
a. Kebersihan : Kulit pasien bersih
b. Kehangatan : Kulit terasa hangat
c. Warna
: coklat
d. Turgor : Turgor kulit kembali 2 detik
e. Kelembaban : Kulit pasien agak kering
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Universitas Sumatera Utara
31
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris
b. Warna payudara dan aerola : tidak dilakukan pemeriksaan.
c. Kondisi payudara dan putting : Tidak ada pembengkakkan
d. Produksi
ASI :
pasien tidak
menyusui. e. Aksilla dan clavicula
: Normal, tidak ada pembesaran kelenjar pada aksila clavicula
11. Pemeriksaan thoraksdada
a. Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal
b. Pernapasan frekuensi,irama : Frekuensi pernafasan 28
x I,
irama teratur
12. Tanda kesulitan bernapas
: Tidak ada tanda kesulitan bernafas
13. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba
b. Perkusi
: Paru-paru
kanan resonan dan paru-paru kiri redup
c. Auskultasi : Suara nafas normal, suara ucapan jelas,
tidak ada suara tambahan.
14. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan
b. Palpasi : tidak dilakukan.
c. Perkusi
: Dullness
d. Auskultasi : Normal, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
murmur.
15. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi bentuk,benjolan : Simetris, tidak ada benjolan
b. Auskultasi : Peristaltik usus +
Universitas Sumatera Utara
32
c. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan,benjolan -, ascites -, tidak ada tanda pembengkakkan
d. Perkusi
: Dullness
16. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia : Menurut pengakuan pasien, rambut pubis
+ lubang uretra normal b. Anus dan perineum
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
17. Pemeriksaan muskuloskletalekstremitas
a. Pain
: pasien
merasakan nyeri di bagian lengan atas yang patah dengan skala nyeri 5.
b. Pallor : tidak ditemukan kepucatan pada kulit di area
lengan yang patah, ujung jari tidak cyanosis. c.
Parathesia : pasien mengatakan merasa kesemutan pada
lengan yang dibidai. d.
Paralysis : bagian ekstremitas kanan atas tidak dapat
digerakkan karna mengalami fraktur. Ekstremitas lain berfungsi dengan baik.
e. Pulseless : nadi 92x i. Tidak ada kelainan.
f. Poikilothermia : suhu tubuh pasien normal, 37,8°C.
18. Pemeriksaan neurologi Nervus cranialis
GCS = 15 E= 4 M= 6 V= 5
Nervus cranial: N. I olfaktorius : pasien memiliki penciuman yang baik.
N. II optikus : pasien memiliki penglihatan yang baik
N. III okulomotorius : pasien dapat menggerakkan kelopak mata keatas,
pupil isokor.
Universitas Sumatera Utara
33
N. IV trochlearis : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan
ke atas. N. V trigeminus
: pasien dapat membuka dan menutup mulut, dapat mengunyah.
N. VI abducent : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral. N. VII facialis : pasien dapat menggerakkan mulutnya.
N. VIII
vestibulocochlearis : pasien memiliki pendengaran yang normal.
N. IX glosofaringeus : pasien dapat merasa dengan baik. N. X vagus
: refleks menelan pasien baik. N. XI accesorius
: pasien dapat mengangkat bahu dengan baik kecuali bahu kanan.
N. XII hipoglosus : pasien dapat menjulurkan lidah.
19. Fungsi motorik
Kekuatan otot ekstremitas kanan atas pasien berskala 1. Sementara ekstremitas lain berskala 5.
20. Fungsi sensorik
Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran
21. Refleks
Seluruh reflex kacuali lengan kanan dapat berkontraksi dengan baik.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makanhari : 3 kali perhari
b. Nafsuselera makan : Nafsu makan pasien baik
c. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Universitas Sumatera Utara
34
d. Alergi
: Tidak ada alergi terhadap makanan
tertentu
e. Mual dan muntah : Pasien tidak merasa mual dan muntah
f. Tampak makan memisahkan diri : -
g. Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00, malam
19.00 wib
h. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis makanan seperti
biasa
i. Waktu pemberian cairanminum : sesuai kebutuhan pasien
j. Masalah makan dan minum : pasien tidak mengalami kesulitan
dalam menelan dan mengunyah
II. Perawatan diripersonal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Dibantu oleh anak pasien
b. Kebersihan gigi dan mulut : Oral hygiene di bantu oleh anak pasien
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan kuku kaki dan tangan di bantu keluarga
III. Pola kegiatanAktivitas
a. Seluruh aktifitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga. b. Aktifitas ibadah pasien berjalan dengan baik. Pasien selalu berdoa kepada
Tuhan.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : Pasien BAB 1 x sehari
b. Karakter feses : kuning kecoklatan
c. Riwayat perdarahan : -
d. BAB terakhir : 1 hari yang lalu
e. Diare : Tidak ada diare
f. Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
Universitas Sumatera Utara
35
2. BAK
a. Pola BAK : Pasien memakai kateter
b. Karakter
urine :
kekuningan c. Nyerirasa terbakarkesulitan BAK
: Tidak ada kesulitan BAK d. Riwayat penyakit ginjalkandung kemih
: Tidak ada riwayat penyakit ginjal
e. Penggunaan diuretic :Tidak ada.
f. Upaya mengatasi masalah : -
B. ANALISA DATA
No. DATA Masalah
Keperawatan
1
2
3
DS: -
Pesien mengatakan tangannya sangat sakit.
DO:
- Pasien tampak kesakitan - Skala nyeri 5.
DS: -
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan
kanannya.
DO: -
Pasien tampak lemah takut menggerakkan tangannya.
- Seluruh kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarganya.
DS: -
Pasien bertanya apakah penyakitnya dapat di
Nyeri
gangguan mobilisasi
Kurang pengetahuan
Universitas Sumatera Utara
36
sembuhkan, apakah dirinya tidak akan cacad
DO: -
Pasien terlihat cemas dan banyak bertanya tentang
penyakitnya
C. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Gangguan mobilisasi
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
b d
terputusnya jaringan tulang
d d
pasien mengatakan tangan kanan atasnya sangat sakit dan wajah pasien yang tampak meringis menahan sakit.
2. Immobilisasi
b d
fraktur yang dialami
d d
pasien tidak dapat menggerakkan tangannya yang patah dan pasien mengatakan tidak berani banyak bergerak.
Karna jika bergerak, pasien akan mengalami sakit nyeri di tangan kanan atasnya.
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi kebutuhan pengobatan
b d
keterbatasan pengetahuan
d d
pasien sering bertanya kepada para medis tntang pennyakitnya. Apakah bisa disembuhkan atau tidak dan apakah dapat
berfungsi kembali normal seperti biasanya.
Universitas Sumatera Utara
37
E. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL BERDASARKAN MASALAH PRIORITAS NYERI
Hari Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Senin 17613
1 Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan : nyeri dapat berkurang hilang. Kriteria hasil :
- nyeri berkurang atau hilang. - klien tampak tenang.
-skala nyeri 1.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
1. mempertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah
baring, gips, pembebat, atau traksi.
2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.
3. Hindari penggunaan spreibantal plastik dibawah ekstremitas dalam
gips.
4. Tinggikan penutup tempat tidur, pertahankan linen terbuka pada ibu
Menghilangkan nyeri dan mencegah
kesalahan posisi tulang yang cedera.
Meningkatkan aliran balik vena,
menurunkan edema, dan menurunkan
nyeri.
Dapat meningkatkan ketidak nyamanan
karena peningkatan produksi panas
dalam gips yang kering.
Mempertahankan kehangatan tubuh
Universitas Sumatera Utara
38
jari.
5. Evaluasi keluhan nyeriketidak nyamanan, perhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas skala 1-10. Perhatikan petunjuk
nyeri non verbal perubahan pada tanda vital dan emosiprilaku
6. Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah
sehubungan dengan cedera.
7. Jelaskan prosedur sebelum memulai.
tanpa ketidaknyamanan
karena tekanan selimut pada bagian
yang sakit.
Mempengaruhi pilihanpengawasan
keaktifan intervensi. Tingkat ansietas
dapat mempengaruhi persepsireaksi
terhadap nyeri.
Membantu untuk menghilangkan
ansietas. Pasien dapat merassakan
kebutuhan untuk menghilangkan
pengalaman kecelakaan.
Memungkinkan pasien untuk siap
secara mental untuk aktivitas juga
berpartisipasi dalam mengontrol tingkat
ketidaknyamanan.
Universitas Sumatera Utara
39
8. Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasifaktif.
9. Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh pijatan
punggung, perubahan posisi.
10. Dorong menggunakan teknik manajemen stress contoh relaksasi
progresif, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi.
11. Identifikasi aktifitas terapeutik yang tepat untuk usia pasien,
kemampuan fisik, dan penampilan pribadi.
Mempertahankan kekuatanmobilitas
otot yang sakit dan memudahkan
resolusi inflamasi pada jaringan yang
cedera.
Meningkatkan sirkulasi umum;
menurunkan area tekanan lokal dan
kelelahan otot.
Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan rasa kontrol, dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
dalam manajemen nyeri, yang mungkin
menetap untuk periode lebih lama.
Mencegah kebosanan,
menurunkan tegangan, dan dapat
meningkatkan kemampuan otot;
dapat meningkatkan
Universitas Sumatera Utara
40
12. Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasatiba-tiba dalam,
lokasi progresifburuk tidak hilang dngan analgesik.
Kolaborasi
13. Lakukan kompres dingin es sesuai kebutuhan
14. Berikan obat sesuai indikasi. harga diri dan
kemampuan koping.
Dapat menandakan terjadinya
komplikasi
Menurunkan edemapembentukan
hematoma, emnurunkan sensasi
nyeri.
Diberikan untuk menurunkan nyeri
danatau spasme otot .
Universitas Sumatera Utara
41
F. PELAKSANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
