25
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :
73 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama :
Katolik Pendidikan
: Tamat SD Pekerjaan
: Ibu rumah tangga Alamat
: Jln. Mejid suhada psr VI Tanggal Masuk RS
: 13-06-2013 No. Register
: 00.56.28.24 Ruangankamar :
RB
2
B III 5 Golongan Darah
: O Tanggal pengkajian : 1706 - 2013
Tanggal operasi : -
Diagnose Medis : close R humerus fx
II. KELUHAN UTAMA
:
Nyeri pada lengan atas kanan dengan skala 5.
Universitas Sumatera Utara
26
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan 5 hari yang lalu ia mengalami kecelakaan terserempet sepeda motor, dan dirinya terlempar ke kanan dengan posisi jatuh miring
kanan. 2.
Hal-hal yang perbaiki keadaan : -
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien merasa nyeri pada daerah lengan kanan atas dengan skala 8 ketika baru masuk rumah sakit, dan sekarang nyeri yang dirasakan klien berskala 5
dan tangan sulit di gerakkan. 2.
Bagaimana dilihat : Pasien tampak meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri berada di lengan kanan atas. 2.
Apakah menyebar : Nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D. Severity
Pesien merasa sangat terganggu dalam melakukan aktifitas karena nyeri.
E. Time
Nyeri yang dirasakan bisa datang sewaktu-waktu, terutama jika tangan yang patah di sentuh, bergerak, terangkat, dll.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berarti, hanya demam.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Jika pasien demam, pasien hanya membeli obat yang dijual eceran di warung.
Universitas Sumatera Utara
27
C. Pernah dirawatdioperasi
Pasien tidak pernah di rawat, atau dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
- E.
Alergi
pasien tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
F. Imunisasi
