21 Nekrotomi debridemen sedang
67.000 43.000
110.000 22
Nekrotomi debridemen kecil 42.000
28.000 70.000
23 Pasang kateter
20.000 10.000
30.000 24
Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina 73.000
48.000 121.000
25 Rektuscopi
36.000 24.000
60.000 26
Sircumcisi 182.000
123.000 305.000
I.2.3 TINDAKAN PENYAKIT ANAK
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
Imunisasi 19.000
11.000 30.000
2 Perawatan tali pusat
19.000 11.000
30.000 3
PPD test 42.000
18.000 60.000
4 Injeksi IV, IM, SC ,IC
9.000 6.000
15.000 5
Tindik 18.000
12.000 30.000
6 Skin test
9.000 6.000
15.000
I.2.4 TINDAKAN PENYAKIT DALAM
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
Injeksi IV, IM, SC, IC 9.000
6.000 15.000
2 Skin Test
9.000 6.000
15.000 3
Imunisasi 19.000
11.000 30.000
4 Injeksi intra artikuler
30.000 20.000
50.000
I.2.5 TINDAKAN PARU
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
Biopsi jarum halus 90.000
60.000 150.000
2 Punksi Pleura
196.000 129.000
325.000 3
Spirometri 60.000
40.000 100.000
4 Uji Bronchodilatasi
30.000 20.000
50.000 5
Uji mantoex 32.000
18.000 50.000
I.2.6. TINDAKAN SYARAF
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
BLINK REFLEK 150.000
100.000 250.000
2 NCV
122.000 78.000
200.000 3
NCV EMG 212.000
138.000 350.000
4 Lumbal Phunksi
110.000 74.000
184.000
I.2.7 TINDAKAN PSIKIATRI
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
Hypnoterapi 60.000
40.000 100.000
2 MMPI
150.000 100.000
250.000 3
Psikotropi Insight 45.000
30.000 75.000
4 SCL 90
62.000 38.000
100.000 5
visum et repertum psychiatricum 150.000
100.000 250.000
I.2.8 TINDAKAN MATA
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF Rp 1
Aff Hecting per jahitan 6.000
4.000 10.000
2 Anel Sondage
30.000 20.000
50.000 3
Aplanasi test 6.000
4.000 10.000
4 Autoref
9.000 6.000
15.000 5
Biometri mata 30.000
20.000 50.000
6 Ekstirpasi granuloma
150.000 100.000
250.000 7
Ekstirpasi korpus alineum konjungtiva 54.000
36.000 90.000
8 Ekstirpasi korpus alineum kornea
54.000 36.000
90.000 9
Ekstirpasi lithiasis yang banyak 54.000
36.000 90.000
10 Epilasi bulu mata
30.000 20.000
50.000 11
Fistel test 21.000
14.000 35.000
12 Gonioscopi
15.000 10.000
25.000 13
Insisi Hordeolum 139.000
93.000 232.000
14 Insisi Khalazion
139.000 93.000
232.000 15
Irigasi Mata 30.000
20.000 50.000
16 Jahit Ruptur Palpebra 5
120.000 80.000
200.000 17
Jahit Ruptur Palpebra 5 - 10 170.000
130.000 300.000
18 Jahit Ruptur Palpebra 10
240.000 160.000
400.000 19
NCT 9.000
6.000 15.000
20 Pterigium bare sclera
150.000 100.000
250.000 21
Schiot 6.000
4.000 10.000
22 Scimer test
21.000 14.000
35.000 23
Sracing kornea 6.000
4.000 10.000
I.2.9 NO
JENIS TINDAKAN JASA
SARANA JASA
PELAYANAN TARIF Rp
1 Abses septum
72.500 47.500
120.000 2
Abses septum dengan penyulit 120.000
80.000 200.000
3 Biopsi
60.000 40.000
100.000 4
Biopsi dengan penyulit 90.000
60.000 150.000
5 Corpus alienum hidung lubang telinga
25.000 15.000
40.000 6
Corpus alienum hidung lubang telinga dgn penyulit 45.000
30.000 75.000
7 Cuci sinus
60.000 40.000
100.000 8
Ekstirpasi jaringan granulasi 60.000
40.000 100.000
9 Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit
90.000 60.000
150.000 10
Epistaksis dengan penyulit 90.000
60.000 150.000
11 Epistaksis tanpa penyulit
42.000 28.000
70.000 12
Incisi abses liang telinga 45.000
30.000 75.000
13 Incisi abses retroaurikula
90.000 60.000
150.000 14
Irigasi Telinga 42.000
28.000 70.000
15 Kaustik jaringan
42.000 28.000
70.000 16
Polipectomi biopsi 60.000
40.000 100.000
17 Polipectomi biopsi dengan penyulit
139.000 93.000
232.000
TINDAKAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
18 Pseudo kista aurikuler
150.000 100.000
250.000 19
Spooling cerumen telinga 42.000
28.000 70.000
20 Tampon anterior untuk diagnosa
31.000 19.000
50.000 21
Tampon epitaksis anterior 43.000
27.000 70.000
22 Tampon epitaksis anterior dengan penyulit
91.000 59.000
150.000 23
Tampon epitaksis posterior 75.000
50.000 125.000
24 Tampon epitaksis posterior dengan penyulit
152.000 98.000
250.000
I.2.10 TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT NO
