BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh
infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase Suryana, 2008.
2.2. Anatomi payudara normal
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga
keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak
di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil
terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95 wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini tail of Spence dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus
dari Langer dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Gambar 1.2. Topografi aksila Anterior view
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Suatu biopsy
payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Universitas Sumatera Utara
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary submammary yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju
papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang
tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan
ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi
dari duktus laktiferus lactiferous sinuses merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam
dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit,
sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum Cooper akan mengalami
kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau
dorange, dimana pada peau dorange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.3.Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive.Dapat diperjelas dengan
penekanan oleh tangan pemeriksa. Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal.
Gambar 1.4.A. Pada 18 individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30, kontribusi dari
A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50, A.intercostal hanya sedikit
kontribusinya. Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan
darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica,
terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau
Universitas Sumatera Utara
2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis
berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena
cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai
paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.
Gambar 1.5.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke
jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan
hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.
Universitas Sumatera Utara
Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.
Gambar 1.6.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen kiri.Aliran limfatik mammae kanan.
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic mammary.
1. Drainase Aksilaris 35.3 nodes.
Group 1.External mammary nodes 1.7 nodes, juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di
bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola
terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.7.Aliran limfatik mammae.Aliran limfe langsung dari kulit
ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial
mammae kiri.1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central
axillary nodes. 4. Interpectoral nodes a path which can bypass central axillary nodes. 5. Apical, infraclavicular nodes. 6.
Retrosternal nodes. Group 2.Scapular nodes 5.8 nodes.Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah
subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3.Central nodes 12.1 nodes.Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena
ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third
thoracic nerve, dapat timbul nyeri. Group 4.Interpectoral nodes Rotters nodes 1.4 nodes. Terletak antara otot
pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok
Universitas Sumatera Utara
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.
Group 5.Axillary vein nodes 10.7 nodes.Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral
vena aksilaris. Group 6.Subclavicular nodes 3.5 nodes.Terletak pada permukaan ventral dan
kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic Mammary8.5 Nodes
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae
kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari
ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh
M1. Yang termasuk KGB regional : 1.
KGB aksila ipsilateral : interpectoral Rotters nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa
tingkat : a. Level I low axilla: KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II midaxilla: KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral Rotters
c. Level III apical axillary: KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.8. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M.
Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi
beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor.
2. Internal mammary ipsilateral: KGB di ruang intercosta sepanjang tepi
sternum dalam fascia endothoracica.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral
keempat juga mempersarafi papilla mammae.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.9. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy
2.3. Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000
perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1 kasus terjadi
pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan
3-4 menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka Weiss, 1995.
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan
antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus baru yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker payudara sangat
jarang terjadi sebelum usia 25 Churchill, 1990.
2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala kanker payudara bisa dialami oleh laki-laki maupun perempuan, tetapi kanker payudara sangat jarang pada pria dibandingkan dengan wanita.Lebih
dari 1 dari 10 perempuan cenderung menderita gejala kanker payudara.
Universitas Sumatera Utara
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering
belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri
secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill 1990, yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut. 2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus
haid
3. Perubahan pada kulit payudara:
- Skin dimpling - Skin ulcer
- Peau dorange
4. Gangguan puting:
- Puting tertarik ke dalam - Eksim ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya
- Putting discharge.
2.5. Etiologi Faktor risiko
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.
2
Beberapa faktor risiko tersebut
3,4
:
•
Umur :
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-
rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau
sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya
lebih rendah.
Universitas Sumatera Utara
•
Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
•
Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabatsaudara baik dari keluarga
ayah atau ibu yang menderita kanker payudara.
•
Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
•
Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.
BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan
tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan
reseptor hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85. Wanita dengan gen BRCA1 yang
abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
•
Riwayat reproduksi dan menstruasi :
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan
justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini sebelum usia 12 tahun, nuliparitas,
Universitas Sumatera Utara
dan menopause yang terlambat di atas 55 tahun berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi
pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.
Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
•
Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi
pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
•
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada termasuk payudara sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan
meningkat di kemudian hari.
•
Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih
padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
•
Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen
utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas
berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
•
Kurangnya aktivitas fisik :
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu
mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
Universitas Sumatera Utara
•
Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol
akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum,
sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
2.6. Klasifikasi kanker payudara