STADIUM KLINIK Tabel 2.2. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO

2.10. STADIUM KLINIK Tabel 2.2. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO

9,10,21,22 Stadium Keterangan I Tumor terbatas pada ovarium IA Tumor terbatas pada ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum. IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium. IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan ascites ataupun pada bilasan cairan rongga peritoneum II Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum IIB Tumor meluas ke jaringan organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem IIC Perluasan ke pelvik IIA atau IIB denagan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum III Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan atau metastase kelenjar getah bening regional IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase ≤ 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase 2 cm dan Universitas Sumatera Utara atau metastase ke kelenjar getah bening IV Metastase jauh di luar rongga peritoneum TUMOR EPITEL PADA OVARIUM Tumor ini bersifat epithelial tumor serosa, musinosa atau memiliki komponen stroma kistadenoma, tumor Brenner. Tumor ini merupakan kanker derajat rendah dengan potensi invasi kecil. Oleh karena itu, tumor ini memiliki prognosa lebih baik daripada tumor yang lebih ganas. 1,2,3,9,13 1.Tumor Serosa Makroskopis Secara makroskopis tumor serosa bentuknya bulat atau ovoid. Pada bentuk jinak, lapisan serosa tampak licin dan berkilat. Pada yang ganas, lapisan tersebut memperlihatkan irregularitas nodular. Pada irisan, tumor kistik kecil akan memperlihatkan satu rongga, tetapi tumor yang besar biasanya memiliki sekat- sekat sehingga membentuk massa multiloculated. Rongga kistik biasanya berisi cairan serosa jernih. Ke dalam rongga kistik, tampak tonjolan polipoid atau papilaris. 1,8 Gambar 7. Tampak permukaan luar kistadenoma ovarium dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 8. Tampak struktur papil pada kista dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara Gambar 9. Kistadenokarsinoma serosa, tumor tampak solid dengan daerah nekrotik dan hemoragik dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Histopatologi Tumor jinak ditandai dengan satu lapisan epitel silindris tinggi yang melapisi kista. Sel sebagian adalah sel sekretorik berbentuk kuman dan sebagian bersilia. Badan psamoma sering ditemukan di ujung papila, psamoma bodies adalah material kalsifikasi dari suatu massa yang tersusun konsentris dan sphreris. Jika terbentuk karsinoma, tampak anaplasia sel yang melapisi kista serta invasi ke stroma. Pembentukan papila bersifat kompleks dan berlapis-lapis, dengan invasi jaringan fibrosa aksial oleh sel ganas yang sama sekali tidak berdiferensiasi. Di antara bentuk yang jelas jinak dan nyata ganas ini, terdapat tumor dengan potensi keganasan rendah, dengan anaplasia epitel yang nyata dan sedikit invasi stroma. Tumor dengan potensi keganasan rendah dapat menyebar ke peritoneum, tetapi implan tumor umumnya ”noninvasif”. Kadang-kadang tumor dengan potensi keganasan rendah memberikan kejutan, tampak sebagai implan peritoneum ”invasif” yang berperilaku seperti karsinoma. Penelitian histologik retrospektif Universitas Sumatera Utara terhadap tumor ini sering memperlihatkan derajat kompleksitas tumor yang tinggi dan anaplasia sel. Secara umum tumor serosa ganas sering menyebar ke kelenjar getah bening regional, tetapi metastasis limfogen dan hematogen yang jauh jarang terjadi. 1,8 Gambar 10 Kistadenoma serosa dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 11. Kistadenokarsinoma serosa dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

2. Tumor Musinosa Makroskopis

Pada pemeriksaan makroskopik, tumor ini mungkin tidak dapat dibedakan dari tumor serosa kecuali oleh sifat isi kista yang musinosa. Tumor ini cenderung lebih besar dan multilokular, dan jarang ditemukan pembentukan papila. Pembentukan papila yang mencolok, penetrasi serosa, dan daerah-daerah pemadatan mengisyaratkan sifat ganas. Gambar 12. Tumor musinosa dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 13. Kistadenokarsinoma musinosa dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara Histopatologi Tumor musinosa diklasifikasikan berdasarkan karakter sel epitel penghasil musin. Pada dasarnya dapat dibedakan, mencakup tumor dengan epitel tipe endoserviks dan intestinal. Yang terakhir hampir selalu terdapat pada tumor musinosa dengan potensi keganasan rendah dan karsinoma musinosa. Tipe kistadenoma musinosa mulleri yang biasanya berkaitan dengan kista endometriotik. Tumor ini mungkin mencerminkan suatu tumor endometrium dengan diferensiasi musinosa. Gambar 14. Kistadenoma musinosa, tampak sel goblet dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’ Surgical Pathology Gambar 15. Kistadenokarsinoma musinosa dengan inti atipik dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

3. Tumor Endometrioid Makroskopis

Tumor ini bentuknya padat atau kistik, tetapi kadang-kadang membentuk suatu massa yang menonjol dari dinding kista endometriotik yang terisi cairan coklat. Universitas Sumatera Utara Gambar 16. Karsinoma endometroid ovarium, bentuk solid dikutip dari rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 17. Karsinoma endometroid ovarium bentuk kistik Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Histopatologi Tumor ini dibedakan dengan adanya kelenjar tubular, serupa dengan yang ditemukan di endometrium, lapisan rongga kistik. Meskipun terdapat bentuk jinak dan borderline, tumor endometrioid biasanya ganas. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30 kasus, dan 15 hingga 30 pasien dengan tumor ovarium ini juga mengidap karsinoma endometrium. 1,8 Gambar 18. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, tampak gambaran focal villousdikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’Surgical Pathology Gambar 19. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, dengan metaplasia skuamus ,adenokantoma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara

4. Clear cell carcinoma Makroskopis

Tumor ovarium dengan bentuk makroskopik seperti spon, sering dengan memberikan gambaran seperti kista. Histopatologi Gambar 20. Makroskopik Clear cell carcinoma ovarium dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Secara mikroskopik tumbuh dalam bentuk tubular kistik, papiler, dan solid. Bagian tengah dari papil menunjukkan hialinisasi yang prominen. Varian dari tumor ini yang kaya stroma dikenal dengan clear cell adenocarcinofibroma dan cystadenocarcinofibroma. Sel-sel tumor tampak besar. Beberapa inti menonjol ke dalam lumina, dijumpai konfigurasi ”hobnail”. 1,8 Gambar 21. Clear cel carcinoma, tampak struktur papiler dikutip dari Rosai J.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 22. Clear cell Carcinoma dengan hialinisai dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara

5. Kistadenofibroma

Kistadenofibroma pada dasarnya adalah varian kistadenoma serosa dengan proliferasi mencolok stroma fibrosa yang terletak dibawah epitel silindris. Tumor jinak ini biasanya kecil dan multilokular, dengan tonjolan papilaris biasanya tidak bercabang. Jarang terjadi transformasi keganasan. 1,8 Gambar 23. Makroskopik Kistadenofibroma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 24. Mikroskopik Kistadenofibroma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara

6. Tumor Brenner Tumor ovarium adalah tumor ovarium unilateral padat yang biasanya

unilateral dan jarang ditemukan. Tumor terdiri atas banyak stroma yang mengandung sarang-sarang epitel transisional mirip dengan yang terdapat dalam saluran kemih. Kadang-kadang, sarang tersebut bersifat kistik dan dilapisi sel silindris penghasil mukus. Tumor Brenner biasanya berkapsul licin dan tampak putih abu-abu jika dipotong dengan garis tengah bervariasi dari beberapa sentimeter hingga 20cm, tumor ini mungkin berasal dari epitel permukaan atau dari epitel urogenital yang terperangkap didalam rigi germinativum. Meskipun sebagian besar jinak, pernah dilaporkan tumor ganas dan tumor borderline. Gambar 25.Makroskopik Tumor Brenner dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 26. Mikroskopik Tumor Brenner dengan sel-sel epitel yang tertanam dalam jaringan ikat fibrous dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology TUMOR SEX-CORD STROMAL Universitas Sumatera Utara Tumor Sel Granulosa Tumor ini berasal dari sex-cord stroma ovarium, atau mesenkim. Tumor ini biasanya merupakan kombinasi beberapa elemen seperti sel Granulosa dan sel Teka, atau sel Sertoli dan sel Leydig. Adapun salah satu dari tumor sex- cord stroma ovarium adalah tumor sel Granulosa, yang mana tumor ini dibagi atas dua tipe yaitu : • Tumor sel granulosa tipe Adult • Tumor sel granulosa tipe Juvenille 1.Tumor sel granulosa tipe Adult Tumor sel granulosa tipe Adult ini mencakup hampir 95 dari semua tumor sel granulosa. Keluhan utama adalah perdarahan yang abnormal pervaginam, distensi abdomen, dan nyeri abdomen. Umumnya pasien datang dengan keluhan metrorhagia, oligomenorhea, amenorea pada penderita usia premenopause yang berhubungan dengan peningkatan hormon estrogen. Umumnya mengenai wanita usia pertengahan sampai usia post menopause. Secara makroskopis, rata-rata ukurannya 12,5 cm, permukaan halus dan berlobus. Pada permukaan potongan biasanya berwarna kuning sampai coklat muda dengan berbagai campuran area kistik dan solid. Perdarahan dapat dijumpai pada tumor yang lebih besar, nekrosis biasanya fokal dan jarang dijumpai. Universitas Sumatera Utara A B Gambar 27. A. Tumor sel granulose dengan permukaan pemotongan solid. B. campuran area solid dan kistik dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Histopatologi Secara mikroskopik tampak proliferasi sel-sel granulosa dan stroma terdiri dari sel-sel fibroblas, sel teka atau sel lutein. Sel-sel granulosa ini mempunyai sitoplasma yang sedikit dan inti bulat hingga ovoid dengan longitudinal groove yang memberikan gambaran ’’coffee-bean’. Aktifitas mitosis dan inti yang bizare jarang dijumpai. Pada mikrofolikular pattern tampak adanya Call-Exner bodies yang merupakan suatu karakteristik. 5 Gambar 28. Coffee-bean nuclei pada tipe adult tumor sel granulose dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara B Gambar 29 A dan B. 29A.Gambaran mikroskopis dari tumor sel granulose. Pada gambar 29B dapat dilihat Call-Exner Bodies dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology

2. Tumor sel granulosa tipe Juvenille

Tumor ini mencakup 5 dari semua tumor granulosa, dan mengenai terutama pada dekade ketiga dari kehidupan. Pada wanita prepubertas, 80 berhubungan dengan isoseksual pseudorecocity. Terjadi peningkatan kadar serum estradiol dan progesteron, serta penurunan kadar hormon LH dan hormon FSH. Secara makroskopis, tumor tipe juvenile tidak berbeda dengan yang adult. 5 Histopatologi Secara mikoskopik, pertumbuhan sel yang difus atau nodular dengan variasi ukuran dan bentuk. Lumen mengandung cairan yang eosinofilik atau basofilik. Stroma yang fibrotekomatous dengan adanya lutein atau edema sering dijumpai. Secara tipikal tampak sel-sel tumor bulat, dengan sitoplasma eosinofilik yang bervakuol dan hampir semua intinya kurang groove. Gambaran mitotik banyak dijumpai. 5 Universitas Sumatera Utara A B Gambar 30.Juvenile granulose cell tumour A. Dengan pembesaran lemah tampak area seperti folikel dapat dijumpai B. Dengan pembesaran kuat tampak sel-sel tumor dengan “coffee-bean”yang kurang dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Tumor Sel Sertoli-Leydig Tumor ini tersusun dari sel Sertoli dan sel Leydig. Nama lain dari tumor ini adalah Androblastoma. Tumor ini mencakup 5 dari semua neoplasma ovarium, dan kebanyakan intermediate dan poorly differentiated. Dilaporkan bahwa tumor ini mengenai wanita usia 2-75 tahun. Gejala ditimbulkan biasanya amenorrhea, hirsutism, payudara yang atrofi, hipertrofi klitoral, suara yang parau. Histopatologi Pada intermediate diferentiated, sel lobular yang tersusun dari sel-sel spindel yang hiperkromatik. Pada poorly diferentiated, sitoplasma dipisahkan dengan stroma yang edematous. Ini digabungkan oleh satu ikatan dan yang poorly tubular dikembangkan oleh sel Sertoli yang atipik. Sel Leydig dijumpai dalam kluster- kluster di perifer pada sel lobular. Bisa bervakuol, mengandung lipofusin atau jarang dijumpai adanya kristal Reinke. 5 Universitas Sumatera Utara TUMOR SEL GERMINAL Tumor ini mencakup 30 dari semua kasus tumor ovarium, dan 95 merupakan mature cystic teratoma. Sebanyak 3 tumor sel germinal ini malignan. Tumor sel germinal yang malignan biasanya kebanyakan dijumpai kanker ovarium pada anak-anak dan remaja putri. Sebesar 60 tumor ovarium dijumpai pada wanita di bawak usia 21 tahun. Gambar 31. Klassifikasi tumor sel germinal ovarium dikutip dari httpwww.detak.orgabout cancer.php?[d=21cid 20 about cancer Dysgerminoma Dysgerminoma disusun oleh proliferasi sel germinal primitif yang dihubungkan oleh septa jaringan ikat yang merupakan variasi lekosit dan makrofag. Tumor ini memiliki kesamaan dengan seminoma testikular. Dysgerminoma mencakup 1 dari semua tumor ovarium dan setengah dari tumor sel germinal malignan. Bisa terjadi pada anak-anak, tetapi 75 terjadi pada dekade kedua dan ketiga dari kehidupan. Sebagian besar tumor ini tidak memiliki fungsi endokrin. Dapat dijumpai syncytiotrophoblastic giant cell pada pemeriksaan histologi. Tumor ini radiosensitif dan survival rate mencapai 80. Sekitar 5 dysgerminoma dijumpai pada fenotip wanita dengan gonad yang Universitas Sumatera Utara abnormal. Keganasan ini berhubungan dengan pasien yang memiliki pure gonadal dysgenesis 46 XY, bilateral streak gonad, mixed gonadal dysgenesis 45X 46 XY unilateral streak gonad, contralateral testis atau androgen insensitivity syndrome 46 XY, testicular feminization. Oleh karena itu pasien premenstruasi dengan massa pada pelvis memerlukan pemeriksaan karyotipe. Pada sebagian besar pasien gonadal dengan dysgenesis, dysgerminoma berasal dari gonadoblastoma yang merupakan tumor ovarium jinak yang terdiri dari germ cell dan sex cord stroma. Jika gonadoblastoma dijumpai pada pasien dengan gonad dysgenesis maka lebih dari 50 akan menjadi keganasan ovarium. Histopatologi Gambaran mikroskopis dysgerminoma sama dengan seminoma testikular, sarang-sarang yang terdiri dari sel-sel yang besar, uniform, polihedral poligonal dengan inti besar, bulat sampai oval, vesikuler, terletak di tengah, dengan anak inti yang menonjol dan sitoplasma yang eosinofilik sampai jernih. Juga dijumpai infiltrasi sel-sel radang kronik,sebagian besar terdiri dari sel T limfosit dan makrofag. Kadang dapat dijumpai mitosis, dan pada beberapa tumor tampak anisokaryosis. Pada kasus beta-human chorionic gonadotropin sekresi syncytiotrophoblast yang secara langsung berasal dari sel-sel dysgerminoma tanpa ada keterlibatan cytotrophoblast. A B Gambar 32 A.Dysgerminoma menunjukkan sel-sel tumor yang polyhedral dengan inti yang bulat dan terdapat sel-sel radang limfosit. B Terdapat gambaran sarang-sarang. Septa terdiri dari sel radang dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara Yolk Sac Tumor Tumor ini disebut juga endodermal sinus tumor, juvenile embryonal carcinoma, embryonal carcinoma, distinctive adenocarcinoma of the infant testis, testic adenocarcinoma with clear cell dan orchioblastoma. 2 Yolk Sac Tumor adalah tumor dengan karakteristik memiliki banyak pola yang menyerupai yolk sac, allantois dan mesenkim ekstraembryonic. 5 Yolk Sac Tumor memiliki 2 bentuk : 1 Bentuk asli pure dengan gambaran organoid klasik seperti yang dijelaskan oleh Teilum- pada bayi dan anak-anak biasanya pada usia 6 bulan sampai 4 tahun.2 Sebagai salah satu komponen dari mixed germ cell tumor pada dewasa. 2 Secara makroskopis, pure yolk sac tumor adalah tumor dengan konsistensi bisa padat atau lunak.Pada pemotongan tampak berwarna abu-abu pucat dan sedikit bergelatin atau mukoid. Perubahan kistik dapat dijumpai. 2 Nekrosis dan perdarahan dapat dijumpai terutama pada tumor yang berukuran besar. 2 A B Gambar 33. A. Makroskopis yolk sac tumor pada bayi B.Pada pemotongan yolk sac tumor tampak kista kecil dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara Histopatologi Terdapat campuran dari elemen epithelial dan mesenkin sebagai karakteristik. Polimikrokistik,glandular alveolar, dan papilari sering dijumpai. Banyak area kistik dilapisi oleh sel yang sangat datar endothelium like layer. Stroma dapat sangat selular, spindle shape dan mirip dengan otot polos. Schiller Duval bodies merupakan gambaran khas dari yolk sac tumor. Schiller-Duval bodies atau Glomeruloid adalah suatu formasi papiler dengan struktur kistik. Formasi papiler terdiri dari pembuluh darah pada bagian tengah yang dikelilingi oleh ruang yang edematous dan dilapisi oleh sel-sel kuboid sampai kolumnar dengan inti yang menonjol dan sitoplasma jernih. Hyaline intracytoplasmic dan extracytoplasmic Hyaline globule dijumpai terutama pada pola hepatoid atau mikrokistik. Bahan ini eosinofilik, positif pada pewarnaan PAS, dapat juga dilihat dengan pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan AFP. 1,2,6 Gambar 34. Schiller-Duvai Bodies pada Yolk Sac tumor testis dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Universitas Sumatera Utara A B Gambar 35. A Pleomorphism dan Hyaline Globule pada yolk sac tumor testis B Typical intracellular globules pada yolk sac tumor dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology Terdapat 11 pola mikroskopis dijumpai pada yolk sac tumor. • Microcystic – reticular • Macrocystic • Endodermal sinus • Papillary • Solid pattern • Glandular – alveolar • Myxomatous • Sarcomatoid – spindle cell • Vitelline • Hepatoid • Parietal Universitas Sumatera Utara Teratoma Tumor ini mencakup 15 sampai 20 dari tumor ovarium. Tumor ini memperlihatkan gambaran yang buruk dan biasanya muncul pada dekade kedua dari kehidupan. Semakin muda usia pasien, semakin besar kemungkinan terjadinya keganasan. Namun, lebih dari 90 tumor sel germinal ini merupakan teratoma kistik matur benigna. 1,3 • Teratoma Kistik Benigna Matur Hampir semua tumor ini ditandai dengan diferensiasi ektodermal sel germinal totipoten. Biasanya terjadi pembentukan sebuah kista yang dilapisi oleh epidermis yang biasanya disebut kista dermoid. Sebagian besar kebetulan pada perempuan muda sebagai massa ovarium atau ditemukan fokus kalsifikasi yang dihasilkan oleh adanya gigi. Sekitar 90 tumor ini unilateral, dan lebih sering di kanan. Pada pemotongan, kista sering terisi oleh sekresi sebasea dan rambut, yang memperlihatkan lapisan epidermis yang mengandung rambut. Kadang-kadang juga terdapat tonjolan nodular tempat keluarnya gigi. Kadang-kadang juga terdapat fokus tulang, tulang rawan, sarang epitel bronkus atau saluran cerna, dan berbagai turunan sel lainnya. Untuk sebab yang tidak diketahui, tumor ini kadang-kadang menyebabkan infertilitas. Pada 1 kasus terjadi transformasi keganasan dari salah satu jaringan, yang biasanya dalam bentuk karsinoma sel gepeng. 1,3 Universitas Sumatera Utara Gambar 35.Teratoma Matur dikutip dari Robin Basic Pathology of Disease • Teratoma Maligna Matur Tumor ini ditemukan pada usia dini, rata-rata pada usia 18 tahun. Tumor ini lebih sering berukuran besar, padar atau hampir padat jika dipotong, dan ditandai dengan adanya nekrosis. Secara mikroskopis, tampak gambaran fokus diferensiasi neuroepitel karena sebagian besar tumor ini bersifat agresif dan bermetastasis secara luas. 1,3 Universitas Sumatera Utara

BAB III METODOLOGI PENELITIAN