2.10. STADIUM KLINIK Tabel 2.2. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO
9,10,21,22
Stadium Keterangan
I Tumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun
bilasan cairan di rongga peritoneum. IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada
permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium.
IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor
di cairan ascites ataupun pada bilasan cairan rongga peritoneum II
Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik IIA Tumor meluas ke uterus dan atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites
ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum IIB Tumor meluas ke jaringan organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan
ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem IIC Perluasan ke pelvik IIA atau IIB denagan sel tumor di cairan ascites ataupun
bilasan cairan di rongga peritoneum III
Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan atau metastase kelenjar getah bening regional
IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase
≤ 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase 2 cm dan
Universitas Sumatera Utara
atau metastase ke kelenjar getah bening IV
Metastase jauh di luar rongga peritoneum
TUMOR EPITEL PADA OVARIUM
Tumor ini bersifat epithelial tumor serosa, musinosa atau memiliki komponen stroma kistadenoma, tumor Brenner. Tumor ini merupakan kanker
derajat rendah dengan potensi invasi kecil. Oleh karena itu, tumor ini memiliki prognosa lebih baik daripada tumor yang lebih ganas.
1,2,3,9,13
1.Tumor Serosa Makroskopis
Secara makroskopis tumor serosa bentuknya bulat atau ovoid. Pada bentuk jinak, lapisan serosa tampak licin dan berkilat. Pada yang ganas, lapisan tersebut
memperlihatkan irregularitas nodular. Pada irisan, tumor kistik kecil akan memperlihatkan satu rongga, tetapi tumor yang besar biasanya memiliki sekat-
sekat sehingga membentuk massa multiloculated. Rongga kistik biasanya berisi cairan serosa jernih. Ke dalam rongga kistik, tampak tonjolan polipoid atau
papilaris.
1,8
Gambar 7. Tampak permukaan luar kistadenoma ovarium dikutip dari
Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Gambar 8. Tampak struktur papil pada kista dikutip dari Rosai J. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9. Kistadenokarsinoma serosa, tumor tampak solid dengan daerah nekrotik dan hemoragik dikutip dari Rosai
J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Histopatologi
Tumor jinak ditandai dengan satu lapisan epitel silindris tinggi yang melapisi kista. Sel sebagian adalah sel sekretorik berbentuk kuman dan sebagian bersilia.
Badan psamoma sering ditemukan di ujung papila, psamoma bodies adalah material kalsifikasi dari suatu massa yang tersusun konsentris dan sphreris. Jika
terbentuk karsinoma, tampak anaplasia sel yang melapisi kista serta invasi ke stroma. Pembentukan papila bersifat kompleks dan berlapis-lapis, dengan invasi
jaringan fibrosa aksial oleh sel ganas yang sama sekali tidak berdiferensiasi. Di antara bentuk yang jelas jinak dan nyata ganas ini, terdapat tumor dengan potensi
keganasan rendah, dengan anaplasia epitel yang nyata dan sedikit invasi stroma. Tumor dengan potensi keganasan rendah dapat menyebar ke peritoneum, tetapi
implan tumor umumnya ”noninvasif”. Kadang-kadang tumor dengan potensi keganasan rendah memberikan kejutan, tampak sebagai implan peritoneum
”invasif” yang berperilaku seperti karsinoma. Penelitian histologik retrospektif
Universitas Sumatera Utara
terhadap tumor ini sering memperlihatkan derajat kompleksitas tumor yang tinggi dan anaplasia sel. Secara umum tumor serosa ganas sering menyebar ke kelenjar
getah bening regional, tetapi metastasis limfogen dan hematogen yang jauh jarang terjadi.
1,8
Gambar 10 Kistadenoma serosa dikutip dari Rosai J. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology
Gambar 11. Kistadenokarsinoma serosa dikutip dari Rosai J. Rosai
and Ackerman’s Surgical Pathology
2. Tumor Musinosa Makroskopis
Pada pemeriksaan makroskopik, tumor ini mungkin tidak dapat dibedakan dari tumor serosa kecuali oleh sifat isi kista yang musinosa. Tumor ini cenderung
lebih besar dan multilokular, dan jarang ditemukan pembentukan papila. Pembentukan papila yang mencolok, penetrasi serosa, dan daerah-daerah
pemadatan mengisyaratkan sifat ganas.
Gambar 12. Tumor musinosa dikutip dari Rosai J. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology Gambar 13. Kistadenokarsinoma
musinosa dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
Histopatologi
Tumor musinosa diklasifikasikan berdasarkan karakter sel epitel penghasil musin. Pada dasarnya dapat dibedakan, mencakup tumor dengan epitel tipe
endoserviks dan intestinal. Yang terakhir hampir selalu terdapat pada tumor musinosa dengan potensi keganasan rendah dan karsinoma musinosa. Tipe
kistadenoma musinosa mulleri yang biasanya berkaitan dengan kista endometriotik. Tumor ini mungkin mencerminkan suatu tumor endometrium
dengan diferensiasi musinosa.
Gambar 14. Kistadenoma musinosa, tampak sel goblet dikutip dari Rosai J.
Rosai and Ackerman’ Surgical Pathology
Gambar 15. Kistadenokarsinoma musinosa dengan inti atipik dikutip dari Rosai J. Rosai
and Ackerman’s Surgical Pathology
3. Tumor Endometrioid Makroskopis
Tumor ini bentuknya padat atau kistik, tetapi kadang-kadang membentuk suatu massa yang menonjol dari dinding kista endometriotik yang terisi cairan
coklat.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 16. Karsinoma endometroid ovarium, bentuk solid
dikutip dari rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Gambar 17. Karsinoma endometroid ovarium bentuk kistik Rosai J.
Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Histopatologi
Tumor ini dibedakan dengan adanya kelenjar tubular, serupa dengan yang ditemukan di endometrium, lapisan rongga kistik. Meskipun terdapat bentuk jinak
dan borderline, tumor endometrioid biasanya ganas. Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30 kasus, dan 15 hingga 30 pasien dengan tumor ovarium ini juga
mengidap karsinoma endometrium.
1,8
Gambar 18. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, tampak gambaran
focal villousdikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’Surgical Pathology
Gambar 19. Well-differentiated karsinoma endometroid ovarium, dengan metaplasia
skuamus ,adenokantoma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
4. Clear cell carcinoma Makroskopis
Tumor ovarium dengan bentuk makroskopik seperti spon, sering dengan memberikan gambaran seperti kista.
Histopatologi
Gambar 20. Makroskopik Clear cell carcinoma ovarium dikutip dari Rosai J. Rosai and
Ackerman’s Surgical Pathology
Secara mikroskopik tumbuh dalam bentuk tubular kistik, papiler, dan solid. Bagian tengah dari papil menunjukkan hialinisasi yang prominen. Varian dari
tumor ini yang kaya stroma dikenal dengan clear cell adenocarcinofibroma dan cystadenocarcinofibroma. Sel-sel tumor tampak besar. Beberapa inti menonjol ke
dalam lumina, dijumpai konfigurasi ”hobnail”.
1,8
Gambar 21. Clear cel carcinoma, tampak struktur papiler dikutip dari
Rosai J.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Gambar 22. Clear cell Carcinoma dengan hialinisai dikutip dari Rosai
J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
5. Kistadenofibroma
Kistadenofibroma pada dasarnya adalah varian kistadenoma serosa dengan proliferasi mencolok stroma fibrosa yang terletak dibawah epitel silindris. Tumor
jinak ini biasanya kecil dan multilokular, dengan tonjolan papilaris biasanya tidak bercabang. Jarang terjadi transformasi keganasan.
1,8
Gambar 23. Makroskopik Kistadenofibroma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s
Surgical Pathology
Gambar 24. Mikroskopik Kistadenofibroma dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
6. Tumor Brenner Tumor ovarium adalah tumor ovarium unilateral padat yang biasanya
unilateral dan jarang ditemukan. Tumor terdiri atas banyak stroma yang mengandung sarang-sarang epitel transisional mirip dengan yang terdapat dalam
saluran kemih. Kadang-kadang, sarang tersebut bersifat kistik dan dilapisi sel silindris penghasil mukus. Tumor Brenner biasanya berkapsul licin dan tampak
putih abu-abu jika dipotong dengan garis tengah bervariasi dari beberapa sentimeter hingga 20cm, tumor ini mungkin berasal dari epitel permukaan atau
dari epitel urogenital yang terperangkap didalam rigi germinativum. Meskipun sebagian besar jinak, pernah dilaporkan tumor ganas dan tumor borderline.
Gambar 25.Makroskopik Tumor Brenner dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Gambar 26. Mikroskopik Tumor Brenner dengan sel-sel epitel yang tertanam dalam jaringan ikat fibrous dikutip
dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
TUMOR SEX-CORD STROMAL
Universitas Sumatera Utara
Tumor Sel Granulosa
Tumor ini berasal dari sex-cord stroma ovarium, atau mesenkim. Tumor ini biasanya merupakan kombinasi beberapa elemen seperti sel Granulosa dan sel
Teka, atau sel Sertoli dan sel Leydig. Adapun salah satu dari tumor sex- cord stroma ovarium adalah tumor sel Granulosa, yang mana tumor ini dibagi atas dua
tipe yaitu : •
Tumor sel granulosa tipe Adult •
Tumor sel granulosa tipe Juvenille
1.Tumor sel granulosa tipe Adult
Tumor sel granulosa tipe Adult ini mencakup hampir 95 dari semua tumor sel granulosa. Keluhan utama adalah perdarahan yang abnormal pervaginam,
distensi abdomen, dan nyeri abdomen. Umumnya pasien datang dengan keluhan metrorhagia, oligomenorhea, amenorea pada penderita usia premenopause yang
berhubungan dengan peningkatan hormon estrogen. Umumnya mengenai wanita usia pertengahan sampai usia post menopause. Secara makroskopis, rata-rata
ukurannya 12,5 cm, permukaan halus dan berlobus. Pada permukaan potongan biasanya berwarna kuning sampai coklat muda dengan berbagai campuran area
kistik dan solid. Perdarahan dapat dijumpai pada tumor yang lebih besar, nekrosis biasanya fokal dan jarang dijumpai.
Universitas Sumatera Utara
A B
Gambar 27. A. Tumor sel granulose dengan permukaan pemotongan solid. B. campuran area solid dan kistik dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s
Surgical Pathology
Histopatologi
Secara mikroskopik tampak proliferasi sel-sel granulosa dan stroma terdiri dari sel-sel fibroblas, sel teka atau sel lutein. Sel-sel granulosa ini mempunyai
sitoplasma yang sedikit dan inti bulat hingga ovoid dengan longitudinal groove yang memberikan gambaran ’’coffee-bean’. Aktifitas mitosis dan inti yang bizare
jarang dijumpai. Pada mikrofolikular pattern tampak adanya Call-Exner bodies yang merupakan suatu karakteristik.
5
Gambar 28. Coffee-bean nuclei pada tipe adult tumor sel granulose dikutip dari
Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
B Gambar 29 A dan B. 29A.Gambaran mikroskopis dari tumor sel granulose. Pada
gambar 29B dapat dilihat Call-Exner Bodies dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
2. Tumor sel granulosa tipe Juvenille
Tumor ini mencakup 5 dari semua tumor granulosa, dan mengenai terutama pada dekade ketiga dari kehidupan. Pada wanita prepubertas, 80 berhubungan
dengan isoseksual pseudorecocity. Terjadi peningkatan kadar serum estradiol dan progesteron, serta penurunan kadar hormon LH dan hormon FSH. Secara
makroskopis, tumor tipe juvenile tidak berbeda dengan yang adult.
5
Histopatologi
Secara mikoskopik, pertumbuhan sel yang difus atau nodular dengan variasi ukuran dan bentuk. Lumen mengandung cairan yang eosinofilik atau basofilik.
Stroma yang fibrotekomatous dengan adanya lutein atau edema sering dijumpai. Secara tipikal tampak sel-sel tumor bulat, dengan sitoplasma eosinofilik yang
bervakuol dan hampir semua intinya kurang groove. Gambaran mitotik banyak dijumpai.
5
Universitas Sumatera Utara
A B
Gambar 30.Juvenile granulose cell tumour A. Dengan pembesaran lemah tampak area seperti folikel dapat dijumpai B. Dengan pembesaran kuat tampak
sel-sel tumor dengan “coffee-bean”yang kurang dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Tumor Sel Sertoli-Leydig
Tumor ini tersusun dari sel Sertoli dan sel Leydig. Nama lain dari tumor ini adalah Androblastoma. Tumor ini mencakup 5 dari semua neoplasma ovarium,
dan kebanyakan intermediate dan poorly differentiated. Dilaporkan bahwa tumor ini mengenai wanita usia 2-75 tahun. Gejala ditimbulkan biasanya amenorrhea,
hirsutism, payudara yang atrofi, hipertrofi klitoral, suara yang parau.
Histopatologi
Pada intermediate diferentiated, sel lobular yang tersusun dari sel-sel spindel yang hiperkromatik. Pada poorly diferentiated, sitoplasma dipisahkan dengan
stroma yang edematous. Ini digabungkan oleh satu ikatan dan yang poorly tubular dikembangkan oleh sel Sertoli yang atipik. Sel Leydig dijumpai dalam kluster-
kluster di perifer pada sel lobular. Bisa bervakuol, mengandung lipofusin atau jarang dijumpai adanya kristal Reinke.
5
Universitas Sumatera Utara
TUMOR SEL GERMINAL
Tumor ini mencakup 30 dari semua kasus tumor ovarium, dan 95 merupakan mature cystic teratoma. Sebanyak 3 tumor sel germinal ini
malignan. Tumor sel germinal yang malignan biasanya kebanyakan dijumpai kanker ovarium pada anak-anak dan remaja putri. Sebesar 60 tumor ovarium
dijumpai pada wanita di bawak usia 21 tahun.
Gambar 31. Klassifikasi tumor sel germinal ovarium dikutip dari httpwww.detak.orgabout
cancer.php?[d=21cid 20 about cancer
Dysgerminoma
Dysgerminoma disusun oleh proliferasi sel germinal primitif yang dihubungkan oleh septa jaringan ikat yang merupakan variasi lekosit dan
makrofag. Tumor ini memiliki kesamaan dengan seminoma testikular. Dysgerminoma mencakup 1 dari semua tumor ovarium dan setengah dari
tumor sel germinal malignan. Bisa terjadi pada anak-anak, tetapi 75 terjadi pada dekade kedua dan ketiga dari kehidupan. Sebagian besar tumor ini tidak memiliki
fungsi endokrin. Dapat dijumpai syncytiotrophoblastic giant cell pada pemeriksaan histologi. Tumor ini radiosensitif dan survival rate mencapai 80.
Sekitar 5 dysgerminoma dijumpai pada fenotip wanita dengan gonad yang
Universitas Sumatera Utara
abnormal. Keganasan ini berhubungan dengan pasien yang memiliki pure gonadal dysgenesis 46 XY, bilateral streak gonad, mixed gonadal dysgenesis 45X 46
XY unilateral streak gonad, contralateral testis atau androgen insensitivity syndrome 46 XY, testicular feminization. Oleh karena itu pasien premenstruasi
dengan massa pada pelvis memerlukan pemeriksaan karyotipe. Pada sebagian besar pasien gonadal dengan dysgenesis, dysgerminoma berasal dari
gonadoblastoma yang merupakan tumor ovarium jinak yang terdiri dari germ cell dan sex cord stroma. Jika gonadoblastoma dijumpai pada pasien dengan gonad
dysgenesis maka lebih dari 50 akan menjadi keganasan ovarium.
Histopatologi
Gambaran mikroskopis dysgerminoma sama dengan seminoma testikular, sarang-sarang yang terdiri dari sel-sel yang besar, uniform, polihedral poligonal
dengan inti besar, bulat sampai oval, vesikuler, terletak di tengah, dengan anak inti yang menonjol dan sitoplasma yang eosinofilik sampai jernih. Juga dijumpai
infiltrasi sel-sel radang kronik,sebagian besar terdiri dari sel T limfosit dan makrofag. Kadang dapat dijumpai mitosis, dan pada beberapa tumor tampak
anisokaryosis. Pada kasus beta-human chorionic gonadotropin sekresi syncytiotrophoblast yang secara langsung berasal dari sel-sel dysgerminoma tanpa
ada keterlibatan cytotrophoblast.
A B
Gambar 32 A.Dysgerminoma menunjukkan sel-sel tumor yang polyhedral dengan inti yang bulat dan terdapat sel-sel radang limfosit. B Terdapat gambaran sarang-sarang. Septa terdiri dari sel
radang dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
Yolk Sac Tumor
Tumor ini disebut juga endodermal sinus tumor, juvenile embryonal carcinoma, embryonal carcinoma, distinctive adenocarcinoma of the infant testis,
testic adenocarcinoma with clear cell dan orchioblastoma.
2
Yolk Sac Tumor adalah tumor dengan karakteristik memiliki banyak pola yang menyerupai yolk sac, allantois dan mesenkim ekstraembryonic.
5
Yolk Sac Tumor memiliki 2 bentuk : 1 Bentuk asli pure dengan gambaran organoid klasik seperti yang dijelaskan oleh Teilum- pada bayi dan
anak-anak biasanya pada usia 6 bulan sampai 4 tahun.2 Sebagai salah satu komponen dari mixed germ cell tumor pada dewasa.
2
Secara makroskopis, pure yolk sac tumor adalah tumor dengan konsistensi bisa padat atau lunak.Pada pemotongan tampak berwarna abu-abu pucat dan
sedikit bergelatin atau mukoid. Perubahan kistik dapat dijumpai.
2
Nekrosis dan perdarahan dapat dijumpai terutama pada tumor yang berukuran besar.
2
A B
Gambar 33. A. Makroskopis yolk sac tumor pada bayi B.Pada pemotongan yolk sac tumor tampak kista kecil dikutip dari Rosai J.
Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
Histopatologi
Terdapat campuran dari elemen epithelial dan mesenkin sebagai karakteristik. Polimikrokistik,glandular alveolar, dan papilari sering dijumpai. Banyak area
kistik dilapisi oleh sel yang sangat datar endothelium like layer. Stroma dapat sangat selular, spindle shape dan mirip dengan otot polos. Schiller Duval bodies
merupakan gambaran khas dari yolk sac tumor. Schiller-Duval bodies atau
Glomeruloid adalah suatu formasi papiler dengan struktur kistik. Formasi papiler terdiri dari pembuluh darah pada bagian tengah yang dikelilingi oleh ruang yang
edematous dan dilapisi oleh sel-sel kuboid sampai kolumnar dengan inti yang menonjol dan sitoplasma jernih. Hyaline intracytoplasmic dan extracytoplasmic
Hyaline globule dijumpai terutama pada pola hepatoid atau mikrokistik. Bahan ini eosinofilik, positif pada pewarnaan PAS,
dapat juga dilihat dengan pewarnaan imunohistokimia dengan menggunakan AFP.
1,2,6
Gambar 34. Schiller-Duvai Bodies pada Yolk Sac tumor testis dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Universitas Sumatera Utara
A B
Gambar 35. A Pleomorphism dan Hyaline Globule pada yolk sac tumor testis B Typical intracellular globules pada yolk sac tumor dikutip dari
Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology
Terdapat 11 pola mikroskopis dijumpai pada yolk sac tumor. •
Microcystic – reticular •
Macrocystic •
Endodermal sinus •
Papillary •
Solid pattern •
Glandular – alveolar •
Myxomatous •
Sarcomatoid – spindle cell •
Vitelline •
Hepatoid •
Parietal
Universitas Sumatera Utara
Teratoma
Tumor ini mencakup 15 sampai 20 dari tumor ovarium. Tumor ini memperlihatkan gambaran yang buruk dan biasanya muncul pada dekade kedua
dari kehidupan. Semakin muda usia pasien, semakin besar kemungkinan terjadinya keganasan. Namun, lebih dari 90 tumor sel germinal ini merupakan
teratoma kistik matur benigna.
1,3
•
Teratoma Kistik Benigna Matur
Hampir semua tumor ini ditandai dengan diferensiasi ektodermal sel germinal totipoten. Biasanya terjadi pembentukan sebuah kista yang dilapisi oleh epidermis
yang biasanya disebut kista dermoid. Sebagian besar kebetulan pada perempuan muda sebagai massa ovarium atau ditemukan fokus kalsifikasi yang dihasilkan
oleh adanya gigi. Sekitar 90 tumor ini unilateral, dan lebih sering di kanan. Pada pemotongan, kista sering terisi oleh sekresi sebasea dan rambut, yang
memperlihatkan lapisan epidermis yang mengandung rambut. Kadang-kadang juga terdapat tonjolan nodular tempat keluarnya gigi. Kadang-kadang juga
terdapat fokus tulang, tulang rawan, sarang epitel bronkus atau saluran cerna, dan berbagai turunan sel lainnya.
Untuk sebab yang tidak diketahui, tumor ini kadang-kadang menyebabkan infertilitas. Pada 1 kasus terjadi transformasi keganasan dari salah satu jaringan,
yang biasanya dalam bentuk karsinoma sel gepeng.
1,3
Universitas Sumatera Utara
Gambar 35.Teratoma Matur dikutip dari Robin Basic Pathology of Disease
•
Teratoma Maligna Matur
Tumor ini ditemukan pada usia dini, rata-rata pada usia 18 tahun. Tumor ini lebih sering berukuran besar, padar atau hampir padat jika dipotong, dan ditandai
dengan adanya nekrosis. Secara mikroskopis, tampak gambaran fokus diferensiasi neuroepitel karena sebagian besar tumor ini bersifat agresif dan bermetastasis
secara luas.
1,3
Universitas Sumatera Utara
BAB III METODOLOGI PENELITIAN