STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK KETOROLAC PADA PASIEN FRAKTUR TERTUTUP (CLOSED FRACTURE) (Penelitian Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fraktur adalah suatu patahan pada kontiunitas struktur tulang (Appley, 2010).
Biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 2006). Trauma pada
tulang tergantung dari kekuatan dan arahnya, trauma tajam yang langsung atau
trauma tumpul yang kuat. Selain itu patah tulang juga dapat disebabkan oleh
adanya proses patologis misalnya tumor, infeksi atau osteoporosis tulang
(Sjamsuhidajat, 2010).
Berdasarkan hubungan fraktur dengan lingkungan, fraktur dapat dibagi
menjadi 2 yaitu : closed fracture dan open fracture. Closed fracture adalah
keadaan di mana kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang, sehingga tempat
fraktur tidak tercemar oleh lingkungan, atau dunia luar sedangkan yang dimaksud
dengan open fracture adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia
luar melalui luka pada jaringan lunak (Salter, 1999). Fraktur dapat menyebabkan
disfungsi organ tubuh atau bahkan dapat menyebabkan kecacatan atau kehilangan
fungsi ekstremitas permanen, selain itu komplikasi awal yang berupa infeksi dan
tromboemboli (emboli fraktur) juga dapat menyebabkan kematian beberapa
minggu setelah cedera (Smeltzer, 2002).
Data dari Riset Kesehatan Dasar 2007 di Indonesia kasus fraktur terjadi
umumnya disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas
dan trauma benda tajam atupun tumpul (Rikesdas, 2007). Menurut data dari WHO
2007 angka kejadian closed fracture berkisar 220 juta orang pertahun, hal ini
dikaitkan angka kecelakaan lalu lintas yang terus meningkat (Rosyid, 2010).
Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI tahun 2011 di Indonesia
didapatkan sekitar 8 juta orang mengalami kejadian fraktur dengan jenis
fraktur yang berbeda dan penyebab yang berbeda. Hasil survey tim Depkes RI
didapatkan 25% penderita fraktur mengalami kematian, 45% mengalami cacat
fisik, 15% mengalami stress psikologis karena cemas dan bahkan depresi, dan
10% mengalami kesembuhan dengan baik. Di instalasi Bedah sentral RSU Haji
Surabaya pasien dengan closed fracture yang akan menjalani operasi pada tahun
2007 bejumlah 270 pasien dan pada tahun 2008 berjumlah 240 orang dengan ratarata per hari 5-6 paisen yang akan menjalani operasi (Rosyid, 2010).
1
2
Gejala klinis dari closed fracture adalah adanya rasa nyeri dan tegang yang
umumnya menghebat bila dilakukan gerakan (PDT, 2008). Nyeri merupakan
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri terjadi bersama banyak
proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan dan merupakan alasan utama seseorang untuk mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak
orang dibanding suatu penyakit manapun, terutama pada kasus closed fracture
yang mengindikasikan sebagai nyeri akut (Rosyid, 2010).
Bagian tubuh yang mengalami fraktur di jaringan sekitarnya juga akan
terpengaruh dimana akan terjadi edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan
sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh
darah (Smeltzer, 2002). Kerusakan pada jaringan akan mengaktifkan mediator
inflamasi seperti peptida (bradikinin), neurotransmitter (serotonin dan ATP),
neurotrophins dan lipid (prostaglandin). Pelepasan prostaglandin yang meningkat
pada sel-sel mati di daerah fraktur akan mengalami peradangan atau inflamasi,
dengan adanya inflamasi proses pengahambatan penyembuhan tulang menjadi
terhambat (Dimmen, 2010). Selain itu mediator inflamasi akan berinteraksi
dengan reseptor dan saluran ion pada ujung-ujung saraf sensorik (nosiseptor
perifer), nosiseptor perifer tersebut akan menyampaikan impuls nyeri ke otak
(Spreng, 2011).
Studi yang dilakukan untuk mengatasi nyeri pada patah tulang pinggul
menyatakan penggunaan analgetik golongan NSAID lebih baik dibandingkan
dengan opiad karena seringnya muncul efek samping yang tidak terduga di
beberapa Negara NSAID digunakan sebagai analgesik lini pertama (Monzón et al,
2010). NSAID adalah golongan obat yang bekerja dengan cara menghambat
enzim siklooksigenase
enzim
sikooksigenase
(COX) yang dapat menyebabkan peradangan, karena
berperan
dalam
sintesis
prostaglandin,
enzim
Siklooksigenase di bagi menjadi dua, yaitu : COX-1 dan COX-2. Cara kerja obat
NSAID dalam menghambat enzim siklooksigenase dapat dibagi menjadi dua jalur
yaitu : inhibitor COX non selektif dan inhibitor selektif COX-2 (Aloyo, 2008).
Enzim COX-1 bersifat konstitutif untuk memlihara fisiologis normal dan
homeostatis, sedangkan COX-2 merupakan enzim yang terinduksi pada sel yang
3
mengalami inflamasi oleh sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan (growth
factors) (Zukhrullah et al, 2012).
Percobaan klinis terhadap analgesik menyatakan untuk nyeri sedang sampai
berat dapat diberikan NSAID salah satu analgesik yang dapat digunakan pada
kasus orthopedia adalah ketorolac. Ketorolac 30 mg secara IM mampu
menghasilkan efek analgesik yang baik untuk pengobatan postoperatif pada
fraktur (urizar, 2002). Ketorolac adalah NSAID yang bekerja dengan cara
menghambat enzim siklooksigenase secara non selektif. Ketorolac memiliki efek
analgesik kuat tetapi hanya memiliki aktivitas anti-inflamasi sedang bila diberika
IM atau IV. Obat ini berguna untuk memberikan analgesia pasca operatif baik
sebagai obat dan sebagai suplemen opioid. Ketorolac 30 mg IM menghasilkan
analgesia yang setara dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidin. Keuntungan
penggunaan ketorolac adalah tidak adanya depresi ventilasi atau kardiovaskular,
juga tidak seperti opioid ketorolac hanya memiliki sedikit atau tidak ada efek pada
dinamika sluran empedu, menjadikan obat ini lebih berguna sebagai analgesik
ketika tidak diinginkan spasme saluran empedu (Yudhowibowo, 2011).
Dari sebuah studi yang membandingkan penggunaan NSAID golongan
inhibitor COX non selektif dengan COX-2 Selektif dan steroid di katakan bahwa
untuk penyembuhan patah tulang dan setelah operasi fraktur di simpulkan
penggunaan COX-2 selektif lebih dianjurkan karena peradangan yang muncul
pada fase awal fraktur menunjukkan peningkatan COX-2 selain itu karena efek
samping COX-2 pada gastrointestinal lebih sedikit di banding inhibitor COX non
selektif namun penggunaan jangka panjang COX-2 dapat mengakibatkan
gangguan pada kardiovaskular sehingga obat-obat golongan COX-2 dapat
digunakan dalam jangka pendek (Dimmen, 2010).
Selain itu hasil percobaan terhadap effektifitas ketorolac telah di buktikan
sebanding dengan diklofenak dan Etoricoxib. Subjek yang digunakan sebanyak 49
orang dengan diagnosis patah tulang pergelangan kaki diberikan ketorolac,
diklofenak dan etoricoxib setiap 12 jam. Dengan menggunakan skala analog
visual dan skala likert terjadi penurunan nyeri pada 24 jam pertama menunjukkan
presentasi 74,5 % pada kelompok ketorolac , 74,3 % pada kelompok etoricoxib
dan 70,9 % untuk kelompok dikofenak (Ortiz et al, 2010).
4
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik mengetahui studi penggunaan obat
analgetik khususnya ketorolac pada penderita closed fracture di lapangan.
Penelitian di laksanakan di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang, menggunakan
data dari rekam medik dengan diagnosis closed fracture.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah pola penggunaan obat ketorolac pada penderita closed fracture
di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang selama periode 1 januari 2012 – 31
Desember 2012.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1
Tujuan Umum
Untuk mengetahui pola penggunaan obat ketorolac pada pasien closed
fracture di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang.
1.3.2
Tujuan Khusus
Mengkaji jenis, rute, frekuensi dosis penggunaan analgetik ketorolac yang
dikaitkan dengan kondisi pasien.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Sebagai database atau bahan informasi dalam rangka pengembangan
farmasi klinik
2. Sebagai bahan masukan dalam pengambilan keputusan, terutama berkaitan
dengan pelayanan farmasi klinik.
3. Sebagai bahan masukan bagi instalasi farmasi untuk menyusun
perencanaan pengadaan obat
4. Studi pendahuluan dan sumber informasi bagi peneliti berikutnya
SKRIPSI
RENY SEPTIANINGSIH
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK
KETOROLAC PADA PASIEN FRAKTUR
TERTUTUP (CLOSED FRACTURE)
(Penelitian Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
ii
iii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan kepada ALLAh SWT, Tuhan semesta alam karena
berkat rahmad dan ridhonya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK KETOROLAC PADA PASIEN PATAH
TULANG TERTUTUP (CLOSED FRACTURE) (Penelitian di Rumah Sakit
Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana
Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari
peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1.
ALLAH SWT, Tuhan semesta alam yang memberikan rahmat, nikmat dan
hidayahNYA kepada umatnya, Rasulullah SAW, yang sudah menuntun kita
menuju jalan yang lurus.
2.
Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep.,Sp.Kom selaku Dekan Fakultas Ilmu
kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan
kesempatan penulis belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang.
3.
dr. Budi Rahayu MPH selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang beserta
jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk melakukan
penelitian di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
4.
Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc.,Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan
kesempatan
penulis
belajar
di
Program
Studi
Farmasi
Universitas
Muhammadiyah Malang.
5.
Bapak Drs. Didik Hasmono.,M.S.,Apt. dan ibu Hidajah Rachmawti,
S.Si.,Apt.,Sp.FRS selaku Dosen Pembimbing I dan II, disela kesibu-kan
iv
Bapak dan Ibu masih bisa meluangkan waktu untuk membimbing dan
memberi pengarahan dan dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi ini.
6.
Ibu Dra.Lilik Yusetyani.,Apt.,Ap.FRS dan Ibu Nailis Syifa’, S.Farm.,
M.Sc.,Apt. selaku Dosen Penguji I dan II, yang telah banyak memberikan
saran dan masukan demi kesempurnaan skripsi ini.
7.
Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhamadiyah Malang yang sudah
memberikan ilmunya dan waktunya, Pak Inoni, Pak Bambang, Almarhum Pak
Hadi, Pak Rajaram, Pak Amir, Pak Ahyana, Pak Heru, Pak Pujon, Pak
Harjana, Pak Hera, Bu Rofida, Bu Arin, Bu Enggrid, Bu Ina, Bu Dian, Bu
Radit, Bu Retno, Bu Nikmah, Bu Sendy.
8.
Untuk kedua orang tuaku tercinta, bapak M. Anthony dan Ibu S.Yetty Amelia
yang yang selalu memberikan doa dan dukungannya Untuk adek-adek ku
Topan Irsanjaya dan salsa Nanda juga untuk keluarga besarku yang ada di
banjarmasin
9.
Untuk teman-temanku tercinta maya, juju, echa, apil mb dewi, mb riris, mb
ima, rizka terima kasih atas dukungannya selama ini dan juga untuk semua
penghuni simpang bendungan wonogiri 18 terima kasih atas bantuannya
10. Untuk teman-teman fraktur Farisa Diwi Harsiwi, Randy Teja Permana,
Jorinda Karyudi, Rasyidin Rumlus, terima kasih atas bantuannya selama ini.
11. Anak-anak Farmasi 2010 terima kasih atas bantuannya dan dukungannya
selama ini
Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat berguna bagi penelitian berikutnya,
amiin.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokatuh
Malang, 11 Agusus 2014
Penyusun
(Reny Septianingsih)
v
ABSTRACT
DRUG UTILIZATION STUDY OF ANALGETIC KETOROLAC IN PATIENT
CLOSED FRACTURE
(Research at Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)
Background : Closed fracture is a fault to the bones which not pierce the skin
around it.Fault in a bone resulting in pain, so it needs granting analgetic. Ketorolac is
the NSAID group (Cox-inhibitor) frequently used for handling inflammatory and pain
trauma bone and surgically especially in handling postoperative pain.
Objectives: The study aims to determine pattern of analgetic ketorolac utilization in
patients closed fracture and to examine the relationship analgetic ketorolac therapy
related to the kind, dose, and route of administration associated with clinical data at
the Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang.
Methods: The study is a retrospective observational with consecutive sampling
method in patients open fracture from January 2012 to December 2013.
Result & Conclusion: This study there were 40 patiens. 90% patiens receive
analgetik ketorolac single dose, dose for ketorolac is 10 mg IV there times a day
(70%) and received ketorolac dose 30 mg IV there times a day (30%).
Key words: Analgetic Ketorolac, NSAID, Closed fracture
vi
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK KETOROLAC PADA PASIEN PATAH
TULANG TERTUTUP (CLOSED FRACTURE)
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Latar Belakang: Fraktur tertutup (closed fracture) adalah suatu patahan pada tulang
yang tidak menembus kulit di sekitarnya. Patahan pada tulang mengakibatkan rasa
nyeri sehingga dibutuhkan pemberian Analgetik. Ketorolac merupakan golongan
NSAID (COX-inhibitor) yang sering digunakan untuk penanganan inflamasi dan
nyeri trauma tulang dan pembedahan khususnya pada penanganan nyeri postoperasi.
Tujuan: untuk mengetahui pola penggunaan analgetik ketorolac pada pasien fraktur
tertutup (closed fracture) di RSU Dr. Saiful Anwar Malang mengkaji dosis,
frekuensi pemberian dan rute pemberian.
Metode: Penelitian ini bersifat deskriftif dan pengumpulan data dilakukan secara
retrospektif pada pasien fraktur tertutup (closed fracture) periode 1 Januari 2012
sampai dengan 31 Desember 2013.
Hasil & Kesimpulan: Data yang didapatkan dari rekam medik yang memenuhi
kriteria inklusi sebanyak 40 pasien. Ketorolac tunggal (90%) dan ketorolac diberikan
dengan dosis 10 mg tiga kali sehari dengan rute intravena (70%) dan dosis 30 mg tiga
kali sehari dengan rute intravena (30%).
Kata Kunci: Analgetik Ketorolac, NSAID, Fraktur tertutup
vii
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ..............................................................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................................
ii
LEMBAR PENGUJIAN ...................................................................................................
iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................................
iv
RINGKASAN ...................................................................................................................
vi
ABSTRACT ......................................................................................................................
viii
ABSTRAK ........................................................................................................................
ix
DAFTAR ISI .....................................................................................................................
x
DAFTAR TABEL .............................................................................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................................
xv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah .................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................ 4
1.3.1 Tujuan Umum..................................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian .......................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Tentang Fraktur ................................................................................ 5
2.1.1 Definisi Fraktur ..................................................................................... 5
2.1.2 Epidemologi Fraktur ............................................................................. 5
2.1.3 Etiologi Fraktur ..................................................................................... 6
2.1.4 Klasifikasi Fraktur ................................................................................. 7
2.1.4.1 Klasifikasi Fraktur menurut Association of Orthopaedic ....... 7
2.1.4.2 Sudut Patahan pada Tulang ...................................................... 8
2.1.4.3 Hubungan fraktur dengan jaringan sekitar ............................... 8
2.1.4 Patofisiologi Fraktur ............................................................................. 10
viii
2.1.6 Manifestasi klinik ................................................................................. 11
2.1.6.1 Nyeri ........................................................................................ 12
2.1.6.2 Gangguan fungsi ....................................................................... 15
2.1.6.3 Deformitas ................................................................................ 15
2.1.6.4 Pemendekan Ekstermitas .......................................................... 16
2.1.6.5 Krepitus .................................................................................... 16
2.1.6.6 Edema Lokal ............................................................................. 16
2.1.7 Penyembuhan Tulang pada Fraktur ...................................................... 16
2.1.8 Penanganan Close Fraktur .................................................................. 16
2.1.8.1 Reduksi ..................................................................................... 17
2.1.8.2 Mempertahankan Reduksi ........................................................ 17
2.1.8.3 Latihan ...................................................................................... 18
2.2 Analgetik ......................................................................................................... 19
2.2.1 Opioid Analgetik .................................................................................. 19
2.2.2 Non-Opioid ........................................................................................... 20
2.2.3 Analgetik pada Closed fracture ............................................................ 25
2.2.3.1 Diklofenac................................................................................. 24
2.2.3.2 Natrium Metamizole ................................................................. 25
2.2.3.3 Asam Mefenamat ...................................................................... 26
2.2.3.4 Meloxicam ................................................................................ 26
2.2.3.5 Tramadol ................................................................................... 28
2.3 Tinjauan Ketorolac .......................................................................................... 29
2.3.1 Struktur Kimia Ketorolac ..................................................................... 29
2.3.2 Dosis Ketorolac ..................................................................................... 30
2.3.3 Efek Samping ....................................................................................... 31
2.3.4 Farmakokinetik ..................................................................................... 31
2.3.5 Farmakodinamik ................................................................................... 32
2.3.6 Sediaan Obat di Pasaran ........................................................................ 33
2.3.7 Penggunaan Ketorolac Pada Closed Fracture ...................................... 34
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL ........................................................................... 35
ix
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................... 39
4.2 Populasi dan Sampel .................................................................................... 39
4.2.1 Populasi .............................................................................................. 39
4.2.2 Sampel ................................................................................................ 39
4.2.3 Kriteria Data Inklusi ........................................................................... 39
4.2.4 Kriteria Data Esklusi ........................................................................... 40
4.3 Bahan penelitian............................................................................................ 40
4.4 Instrumen Penelitian ..................................................................................... 40
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................................... 40
4.6 Definisi Opersaional ..................................................................................... 41
4.7 Metode Pengumpulan Data ........................................................................... 41
4.8 Analisa Data .................................................................................................. 42
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Jumlah Sampel Penelitian ............................................................................ 43
5.2 Demografi Pasien ......................................................................................... 44
5.2.1 Jenis Kelamin ...................................................................................... 44
5.2.2 Usia ..................................................................................................... 44
5.2.3 Status Pasien ....................................................................................... 45
5.3 Penyebab Pasien Terdiagnosa Closed Fracture ........................................... 45
5.4 Diagnosa Fraktur Tertutup (Closed Fracture) ............................................. 46
5.5 Jumlah Penanganan Operatif Pada Pasien Closed Fracture ........................ 46
5.6 Profil Penggunaan Terapi Closed Fracture ................................................. 47
5.6.1 Profil Penggunaan Analgetik Pada Pasien Fraktur Tertutup .............. 47
5.6.2 Profil Penggunaan Analgetik Tunggal Pada Pasien
Fraktur Tertutup .................................................................................. 47
5.6.3 Profil Penggunaan Analgetik Ketorolac Tunggal yang Switch ........... 48
5.6.4 Pola Penggunaan Terapi Pada Pasien Closed Fracture ...................... 49
5.7 Lama Perawatan Pasien Closed Fracture .................................................... 50
x
5.8 Kondisis Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Closed Fracture.................... 51
BAB 6 PEMBAHASAN ................................................................................................ 52
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 60
7.1 Kesimpulan .................................................................................................. 60
7.2 Saran ............................................................................................................. 60
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 61
xi
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
II.1 Klasifikasi fraktur menurut AO ......................................................................... .. 7
II.2 Klasifikasi Open dan Closed Fracture ................................................................. 9
II.3 Klasifikasi NSAID Secara Umum ........................................................................ 20
V.1 Jenis Kelamin Pasien Closed fracture................................................................. 44
V.2 Usia Pasien Closed fracture ................................................................................ 44
V.3 Status Pasien Closed Fracture ............................................................................. 45
V.4 Penyebab Pasien Terdiagnosa Closed Fracture ................................................... 45
V.5 Diagnosa Fraktur Tertutup Closed fracture ........................................................ 46
V.6 Jumlah Penangan Operatif Fraktur Tertutup (Closed Fracture) .......................... 46
V.7 Penggunaan Analgetik Pada Pasien Closed Fracture .......................................... 47
V.8 Penggunaan Analgetik Tunggal Pada Pasien Closed Fracture............................ 47
V.9 Profil Penggunaan Analgetik Ketorolac Tunggal yang diswitch ......................... 48
V.10 Profil Penggunaan Terapi Pada Pasien Closed Fracture ................................... 50
V.11Lama Rawat Inap Pasien Closed Fracture.......................................................... 51
V.12 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Closed Fracture ........................... 51
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
2.1 Klasifikasi Berdasarkan Sudut Patahan pada Tulang ...................................
2.2 Patofisiologi Fraktur .....................................................................................
2.3 Cara-cara Penilaian Nyeri Dimensi Tunggal ................................................
2.4 Skala Wajah Whaley dan Wong ...................................................................
2.5 Pembentukan prostaglandin dari cyclo-oxygenase 1 dan 2 ...........................
2.6 Struktur Kimia Natrium Diklofenac .............................................................
2.7 Struktur Kimia Natrium Metamizole ............................................................
2.8 Struktur Kimia Asam Mefenamat .................................................................
2.9 Struktur Kimia Meloxicam ...........................................................................
2.10 Struktur Kimia Tramadol ............................................................................
2.11 Struktur Kimia Ketorolac ...........................................................................
3.7 Kerangka Konseptual Studi Penggunaan Analgesik Ketorolac ....................
3.8 Kerangka Operasional ..................................................................................
xiii
8
10
13
14
22
24
25
26
26
28
30
37
38
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
Halaman
1 Daftar Riwayat Hidup ................................................................................. 67
2 Surat Pernyataan.......................................................................................... 68
3 Keterangan Kelayakan Etik......................................................................... 69
4 Surat Penelitian .......................................................................................... 70
5 Daftar Nilai Normal Data Laboratorium ..................................................... 71
6 Lembar Pengumpul Data Pasien Fraktur Tertutup di Instalasi Rawat Inap
RSU Dr. Saiful Anwar Malang ................................................................... 72
7. Tabel induk Data Pasien Fraktur Tertutup di Instalasi Rawat Inap
RSU Dr. Saiful Anwar Malang ................................................................... 90
xiv
DAFTAR PUSTAKA
Appley, A Graham, Louis Solomon dkk .2010.Apley’s System Of Orthopaedics
and Fracture Ninth Edition , UK: Hodder Arnold, an imprint of Hodder
Education, an Hachette UK Company,.
Aronson, JK., 2010. Meyler’s Side Effect of Analgesics and Anti-inflammatory
Drugs. USA: Elservier B.V, hal 331.
Anonim, 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Bedah, Surabaya:
Rumah Sakit Umum Daerha Dokter Soetomo
Anonim,
2010.
Patofisiologi
fraktur.
25
Juli
2014.
http://www.docstoc.com/docs/48037764/patofisiologi-fraktur. Diakses tanggal
3 Juli 2014
Anonim, 2011. British National Formularium Vol. 6, England: Pharmaceutical
Press
Anonim, 2012. Kemenkes RI Ajak Masyarakat Lakukan Pencegahan Osteoporosis.
12 Oktober 2012. http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=2083. Diakses
tanggal 18 April 2014
Anonim, 2013. Ketorolac TROMETHAMINE TABLETS USP, 10 mg Rx only.
http://www.drugs.com/pro/ketorolac.html#id_1be35ef1-8803-4106-852320721eb03218. Diakses tanggal 9 januari 2014.
Anonim, 2013. MIMS Edisi Bahasa Indonesia. Edisi 14 2013, Jakarta: PT Medidata
Indonesia, hal 159-181
Aziz, N., 2002. Peran antagonis Reseptor H-2 Dalam Pengobatan Ulkus Peptikum.
Sari pediatri, Vol.3 nomer 4,hal, 222-226
Corwin, E.J, 2000, Patofisiologi, Alih Bahasa Brahm U, Pandit, Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran ECG.hal. 337
Crofford, L.J., 2013. Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis
Research & Therapy, p.15(suppl 3)1-10
Dewoto, H.R., 2011. Analgesik Opioid dan Antagonis In : S.G. Gunawan
Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal. 210-211
Dimmen, Sigbjørn., 2011. Effects of cox inhibitors on Bone and Tendon Healing.
( Thesis ) Acta Orthopaedica Supplementum No.342, Vol. 82, Oslo Hospital
University, pp. 1-22.
xv
Derry, S., Clara, F., Jayne, E., Henry, J.M., Andrew, M., 2014. Single dose dipyrone
for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev, p. 1-48
Gunawan, R., 2011. Perbandingan efek parasetamol 1 gr/6 jam intravena dan
Ketorolak 30 mg/6 jam intravena untuk penanganan nyeri paska pembedahan
seksio sesaria dengan anestesi regional blok subaraknoi. Medan: Tesis
Program Pascasarjana.
Hassan, W., Muhammad, I., Abdul, S., Mohammad, A., 2009. Postoperative
Analgesia With Tramadol in Orthopedic Surgery: Continuous Infusion Versus
Repetitive Bolus Administration. Journal Of Surgery Pakistan, Vol 17
Katzung, Bertram G. 2010. Basic and Clinical Pharmacology-10th ed, United State
of America : The McGraw-Hill Companies, Inc.
Kumar, V.,Ramzi, S.C., Stanley, L.R., 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Vol. 1.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran ECG, hal 51-52.
Lacy, C.F., Lora, L.A., Morton, P.G., Leonard, L., 2009. Drug Information
Handbook. Edisi 17. America: Lexi-Comp American Pharmacists Association.
Electronic version
Lubis, A.P., 2011. Perbandingan Efek Analgesia Parasetamol 15mg/kgBB Intravenda
dengan Metamizol 15mg/kgBB Intravena Sebagai Preventif Analgesia pada
Pembedahan Pasien Anak dengan Anastesi Umum. Medan : Tesis Program
Pascasarjana
Mahartha, G.R., Sri, M., Ketut, S.K., 2013. Manajemen Fraktur pada Trauma
Muskuloskeletal,bagian SMF ilmu bedah fakultas kedokteran universitas
Udayanahttp://portalgaruda.org/download_article.php?article=14484&val=970.
Diakses tanggal 21Maret 2014
Machikanti, L. Hary, A., Dhanalakshmi, K., Sukdeb, D., Vijay, S., Ike, E., Nalini, S.,
Rinoo, S., Ramsin, B., Ricardo, V., Bert, F., Paul, J.C., 2011.A Systematic
Review of Randomized Trials of Long-Term Opioid Management for Chronic
Non-Cancer Pain. Pain Physician J, p. 19-121
Macintyre, P.E., Davis, S., Stephan, S., Eric, J.V., Suellen.M.W., 2010. Acute Pain
Management: Scientific Evidence, Melbourne: Australian and New Zealand
College of Anaesthetists.
McEvoy, G.K., 2008. AHFS : Drug Information Book. United State of America:
American Society of Health System Pharmacist.
xvi
Monzón, D.G., Jorge, V., José R, J., Kenneth V, I., 2010. Pain treatment in posttraumatic hip fracture in the elderly: regional block vs. systemic nonsteroidal
analgesics. Int J Emerg Med (2010) 3:321–325.
Moll, R., Sheena, D., Andrew, M., Henry, J.M., 2014. Single dose oral mefenamic
acid for acute postoperative pain in Adults. Cochrane Database Syst Rev,
p. 1-28
Natasia, C., Hiswani., Jemadi., 2014.Karakteristik Penderita Fraktur pada Lansia
Rawat Inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2011-2012. Medan:
Mahasiswa peminatan epidemologi dan staf pengajar epidemologi FKM USU
Nikolova, I., Petkova, V., Techeva, N.B., Julian, V., Nikolai, D., 2013.Metamizole: A
Riview Profile Of A Well-Known “Forgotten” drug. Pharmaceutical
Biotechnology.
Norman, P.H., Denise, D., Ronald, W.L., 2001. Preemptive Analgesic Effects of
Ketorolac in Ankle Fracture Surgery. Anesthesiology, Vol. 94 No. 4,
p. 599-603.
Oliveira, G.s.d., Agarwal, D, Benzol., 2012. Perioverative Single Dose Ketorolac to
Prevent Postoperative Pain: A Meta-Analysis of Randomized Trials.Pain
Medicine, Vol 114, number 2
Ohtori, S., Gen, I., Sumihisa, O., Masashi, T., Yawara, E., Nobuyasu, O., Shunji, K.,
Kazuki, K., Yasuchika, A., Tetsuhiro, I., Masayuki, M., Hiroto, K., Miyako, S.,
Junichi, N., Gou, K., Yoshihiro, S., Yasuhiro, O., Tomoaki, T., kazuhide, I.,
Takeshi, S., Kazuyo, Y., Kazushi, T., 2012. Efficacy of Combination of
Meloxicam and Pregabalin for Pain in Knee Osteoarthritis. J Yonsei Med,
Vol. 54 No.5, p.1253-1258
Ortiz, Mario I., Raúl, M., Marisela. S, Lourdes, C.A., Héctor, A., Ponce, M.,
Erduardo, R.F., José, J., Loo-Estrada., Jeannett, A., Izquierdo, V., and Manuel,
S.G., 2010. Effectiveness Of Diclofenac, Ketorolac, and Etoricoxib in the
Treatment Of Acute Pain From Ankle Fracture. Proc, west. Pharmacol. Soc
53, p.46-48.
Ossendorp, R., Tymour, F., Claire, E.J., Frank, B., 2013. Protocols for treating the
postoperative pain of fractures in Dutch hospitals. Journal of Pain Research,
Vol 6, p. 635-639
Price, S.A., Lorraine, M.W., 2006. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses
penyakit. Edisi 6 Vol.2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG, hal, 1365.
xvii
Rinanto, F.S., 2011. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan
mobilitas dini pada pasien post operatif fraktur di Rumah Sakit Angkatan
Darat Gatot Soebroto Jakarta. Jakarta:UPN Veteran Jakarta
Rospond, R.M., 2008. Pemeriksaan dan Penilaian Nyeri, terjemahan D. Lyrawai.
http://lyrawati.files.wordpress.com/2008/07/pemeriksan-dan-penilaiannyeri.pdf.Diakses tanggal 12 oktober 2013
Rosyid, N.R.,Dony, D.P., 2010. Perbandingan Keefektifan Stimulasi Saraf Elektrik
Transkutan (TENS) dan Terapi Es Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada
pasien Simple Fraktur di Ruang Premedikasi Instalasi Bedah Sentral RSU Haji
Surabaya. Gaster, Vol. 7 No.02, pp.564-573.
RIKESDAS., 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas)Nasional
2007.Jakarta :Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, hal, 160 -163.
Ruedi. Thomas P., Richard E Buckley, Christopher G Moran.2007. AO Principles
of Fracture Management volume 1. US-New York : AO Publishing,
Switzerland.
Salter, RB. 1999 . Texbook Disoders and Injures Of The Muskuloskeletal System
Third Edition , USA : Lippincott Williams and Wilkins, PP. 142
Siswandono, B.S., 2008. Kimia Medisinal, Edisi 2, Surabaya: Airlanngga University
press, hal, 283
Sjamsuhidajat, R., Wim de jong., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ketiga,
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG.
Solomon, L., David, W., Selvadurai, N., 2010. Apley’s System Of Orthopaedics
and Fracture Ninth Edition , UK: Hodder Arnold, an imprint of Hodder
Education, an Hachette UK Company,p, 687. Electronic version
Spreng, U.J., 2011. Prevention of Postoperative Pain. Oslo: Thesis for the degree
Ph.D. Faculty of Medicine University of Oslo
Smeltzer, Suzanne C., Brenda G. Bare ,B., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 1, Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran ECG, hal
Steinmeyer, J., 2000. Review Pharmacological basis for the therapy of pain and
inflammation with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Arthritis Research
Vol 2 No 5.
xviii
Sudaryanto. 1993. Metode dan Aneka Tehnik Analisis Bahasa ( Pengantar
Penelitian Wahana Kebudayaan secara Linguistik ). Yogyakarta : Duta
Wacana University Press.
Sulistyowati, Ratri., 2009. Perbedaan Pengaruh Pemberian Ketorolac dan
Deksketropen Sebagai Analgesia Pasca Bedah Terhadap Agregasi Trombosit.
Semarang: Tesis Program Pascasarjana
Sweetman, S., 2009. Martindale 36 : The Complete Drug Reference. London:
Pharmaceutical press, p. 74. Electronic version
Timmreck, T.C., 2011. Pengantar Epidemologi Edisi 2. In: Palupi, W(Eds), Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Urizar, J.P., Maria, E.A., Jorge, E.H., Francisco, J.F. 2002. Comparative Bioavaibility
of Ketorolac Tromethamine after Intramuscular and Sublingual Administration.
Proc. West Pharmacol, p. 6-7.
Uzun, S., Ilker, O.A., Ismail, A.E. Altan, S., Ulku, A., 2010. The Addition of
Metamizole to Morphine and Paracetamol Improves Early Postoperative
Analgesia and Patient Satisfaction after Lumbar Disc Surgery. Turkish
Neurosurgery, Vol: 20, No: 3, p.341-347
Wallace, J.L., Linda, V. 2008. NSAID-induced gastrointestinal damage and the
design of GI-sparing NSAIDs. Current Opinion in Investigational Drugs,
Vol 9 No 11, p. 1151-1156.
Welch, S.P., Billy, R.M., 2004. Opioid and Nonopioid Analgesics. In: Charles
R.Craig,Robert E.Sitizel(Eds). Modern Pharmacology with Clinical
Aplications, Philadelphia: Lippincott Williams&wilkins., pp. 311-329
Wilmana, P.F., Sulistia, G., 2011. Analgesik-antipiretik, Analgesik Anti-Inflamasi
Nonsteroid, dan Obat Gangguan Sendi Lain In : S.G. Gunawan Farmakologi
dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal. 230-246
WHO., 2012. WHO Guidelines on the Pharmacological treatment of persisting
pain in children with medical illnesses. France : World Health
Organization,p. 17 – 21.
Win, N., 2009. A Study On The Eficacy and Safety Of Intravenous Ketorolac For
Postoperative dan Relief After General Anesthesia For Open Reduction and
Internal Fixation Of Fracture Humerus. Medianus, Vol 22, No.3, p.101-105
Yudhowibowo, I., Hari, H.S., Himawan, S., 2011. Obat-obat Anti Nyeri. Jurnal
Anestesiologi Indonesia Volume III, nomor 3, p, 182-205.
xix
Zhou, Z., Lu, Z., Dengyun, W., Ming, Y., Xun, L., 2013.Muscular strength
measurements indicate bone mineral density loss in postmenopausal
women.Clinical Intreventions in Aging, Vol. 8, p.1451-1459
Zhu, L.L., Ling, C.X., Yan, C., Quan, Z., Su, Z., 2012. Poor awareness of preventing
aspirin-induced gastrointestinal injury with combined protective medications.
World J Gastroenterol, Vol. 18 Issue 24, p. 3167-3172
Zukhrullah, M., Muhammad, A., Subehan., 2012. Kajian Beberapa Senyawa
Antiinflamasi: Docking terhadap Siklooksigenase-2 Secara In Silico. Majalah
Farmasi dan Farmakologi, Vol. 16 No.1, p. 37-44
xx
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Fraktur adalah suatu patahan pada kontiunitas struktur tulang (Appley, 2010).
Biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 2006). Trauma pada
tulang tergantung dari kekuatan dan arahnya, trauma tajam yang langsung atau
trauma tumpul yang kuat. Selain itu patah tulang juga dapat disebabkan oleh
adanya proses patologis misalnya tumor, infeksi atau osteoporosis tulang
(Sjamsuhidajat, 2010).
Berdasarkan hubungan fraktur dengan lingkungan, fraktur dapat dibagi
menjadi 2 yaitu : closed fracture dan open fracture. Closed fracture adalah
keadaan di mana kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang, sehingga tempat
fraktur tidak tercemar oleh lingkungan, atau dunia luar sedangkan yang dimaksud
dengan open fracture adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia
luar melalui luka pada jaringan lunak (Salter, 1999). Fraktur dapat menyebabkan
disfungsi organ tubuh atau bahkan dapat menyebabkan kecacatan atau kehilangan
fungsi ekstremitas permanen, selain itu komplikasi awal yang berupa infeksi dan
tromboemboli (emboli fraktur) juga dapat menyebabkan kematian beberapa
minggu setelah cedera (Smeltzer, 2002).
Data dari Riset Kesehatan Dasar 2007 di Indonesia kasus fraktur terjadi
umumnya disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh, kecelakaan lalu lintas
dan trauma benda tajam atupun tumpul (Rikesdas, 2007). Menurut data dari WHO
2007 angka kejadian closed fracture berkisar 220 juta orang pertahun, hal ini
dikaitkan angka kecelakaan lalu lintas yang terus meningkat (Rosyid, 2010).
Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI tahun 2011 di Indonesia
didapatkan sekitar 8 juta orang mengalami kejadian fraktur dengan jenis
fraktur yang berbeda dan penyebab yang berbeda. Hasil survey tim Depkes RI
didapatkan 25% penderita fraktur mengalami kematian, 45% mengalami cacat
fisik, 15% mengalami stress psikologis karena cemas dan bahkan depresi, dan
10% mengalami kesembuhan dengan baik. Di instalasi Bedah sentral RSU Haji
Surabaya pasien dengan closed fracture yang akan menjalani operasi pada tahun
2007 bejumlah 270 pasien dan pada tahun 2008 berjumlah 240 orang dengan ratarata per hari 5-6 paisen yang akan menjalani operasi (Rosyid, 2010).
1
2
Gejala klinis dari closed fracture adalah adanya rasa nyeri dan tegang yang
umumnya menghebat bila dilakukan gerakan (PDT, 2008). Nyeri merupakan
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri terjadi bersama banyak
proses penyakit atau bersamaan dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau
pengobatan dan merupakan alasan utama seseorang untuk mencari bantuan
perawatan kesehatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak
orang dibanding suatu penyakit manapun, terutama pada kasus closed fracture
yang mengindikasikan sebagai nyeri akut (Rosyid, 2010).
Bagian tubuh yang mengalami fraktur di jaringan sekitarnya juga akan
terpengaruh dimana akan terjadi edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan
sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh
darah (Smeltzer, 2002). Kerusakan pada jaringan akan mengaktifkan mediator
inflamasi seperti peptida (bradikinin), neurotransmitter (serotonin dan ATP),
neurotrophins dan lipid (prostaglandin). Pelepasan prostaglandin yang meningkat
pada sel-sel mati di daerah fraktur akan mengalami peradangan atau inflamasi,
dengan adanya inflamasi proses pengahambatan penyembuhan tulang menjadi
terhambat (Dimmen, 2010). Selain itu mediator inflamasi akan berinteraksi
dengan reseptor dan saluran ion pada ujung-ujung saraf sensorik (nosiseptor
perifer), nosiseptor perifer tersebut akan menyampaikan impuls nyeri ke otak
(Spreng, 2011).
Studi yang dilakukan untuk mengatasi nyeri pada patah tulang pinggul
menyatakan penggunaan analgetik golongan NSAID lebih baik dibandingkan
dengan opiad karena seringnya muncul efek samping yang tidak terduga di
beberapa Negara NSAID digunakan sebagai analgesik lini pertama (Monzón et al,
2010). NSAID adalah golongan obat yang bekerja dengan cara menghambat
enzim siklooksigenase
enzim
sikooksigenase
(COX) yang dapat menyebabkan peradangan, karena
berperan
dalam
sintesis
prostaglandin,
enzim
Siklooksigenase di bagi menjadi dua, yaitu : COX-1 dan COX-2. Cara kerja obat
NSAID dalam menghambat enzim siklooksigenase dapat dibagi menjadi dua jalur
yaitu : inhibitor COX non selektif dan inhibitor selektif COX-2 (Aloyo, 2008).
Enzim COX-1 bersifat konstitutif untuk memlihara fisiologis normal dan
homeostatis, sedangkan COX-2 merupakan enzim yang terinduksi pada sel yang
3
mengalami inflamasi oleh sitokin, endotoksin, dan faktor pertumbuhan (growth
factors) (Zukhrullah et al, 2012).
Percobaan klinis terhadap analgesik menyatakan untuk nyeri sedang sampai
berat dapat diberikan NSAID salah satu analgesik yang dapat digunakan pada
kasus orthopedia adalah ketorolac. Ketorolac 30 mg secara IM mampu
menghasilkan efek analgesik yang baik untuk pengobatan postoperatif pada
fraktur (urizar, 2002). Ketorolac adalah NSAID yang bekerja dengan cara
menghambat enzim siklooksigenase secara non selektif. Ketorolac memiliki efek
analgesik kuat tetapi hanya memiliki aktivitas anti-inflamasi sedang bila diberika
IM atau IV. Obat ini berguna untuk memberikan analgesia pasca operatif baik
sebagai obat dan sebagai suplemen opioid. Ketorolac 30 mg IM menghasilkan
analgesia yang setara dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidin. Keuntungan
penggunaan ketorolac adalah tidak adanya depresi ventilasi atau kardiovaskular,
juga tidak seperti opioid ketorolac hanya memiliki sedikit atau tidak ada efek pada
dinamika sluran empedu, menjadikan obat ini lebih berguna sebagai analgesik
ketika tidak diinginkan spasme saluran empedu (Yudhowibowo, 2011).
Dari sebuah studi yang membandingkan penggunaan NSAID golongan
inhibitor COX non selektif dengan COX-2 Selektif dan steroid di katakan bahwa
untuk penyembuhan patah tulang dan setelah operasi fraktur di simpulkan
penggunaan COX-2 selektif lebih dianjurkan karena peradangan yang muncul
pada fase awal fraktur menunjukkan peningkatan COX-2 selain itu karena efek
samping COX-2 pada gastrointestinal lebih sedikit di banding inhibitor COX non
selektif namun penggunaan jangka panjang COX-2 dapat mengakibatkan
gangguan pada kardiovaskular sehingga obat-obat golongan COX-2 dapat
digunakan dalam jangka pendek (Dimmen, 2010).
Selain itu hasil percobaan terhadap effektifitas ketorolac telah di buktikan
sebanding dengan diklofenak dan Etoricoxib. Subjek yang digunakan sebanyak 49
orang dengan diagnosis patah tulang pergelangan kaki diberikan ketorolac,
diklofenak dan etoricoxib setiap 12 jam. Dengan menggunakan skala analog
visual dan skala likert terjadi penurunan nyeri pada 24 jam pertama menunjukkan
presentasi 74,5 % pada kelompok ketorolac , 74,3 % pada kelompok etoricoxib
dan 70,9 % untuk kelompok dikofenak (Ortiz et al, 2010).
4
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik mengetahui studi penggunaan obat
analgetik khususnya ketorolac pada penderita closed fracture di lapangan.
Penelitian di laksanakan di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang, menggunakan
data dari rekam medik dengan diagnosis closed fracture.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah pola penggunaan obat ketorolac pada penderita closed fracture
di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang selama periode 1 januari 2012 – 31
Desember 2012.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1
Tujuan Umum
Untuk mengetahui pola penggunaan obat ketorolac pada pasien closed
fracture di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang.
1.3.2
Tujuan Khusus
Mengkaji jenis, rute, frekuensi dosis penggunaan analgetik ketorolac yang
dikaitkan dengan kondisi pasien.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Sebagai database atau bahan informasi dalam rangka pengembangan
farmasi klinik
2. Sebagai bahan masukan dalam pengambilan keputusan, terutama berkaitan
dengan pelayanan farmasi klinik.
3. Sebagai bahan masukan bagi instalasi farmasi untuk menyusun
perencanaan pengadaan obat
4. Studi pendahuluan dan sumber informasi bagi peneliti berikutnya
SKRIPSI
RENY SEPTIANINGSIH
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK
KETOROLAC PADA PASIEN FRAKTUR
TERTUTUP (CLOSED FRACTURE)
(Penelitian Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2014
ii
iii
KATA PENGANTAR
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh
Puji syukur tercurahkan kepada ALLAh SWT, Tuhan semesta alam karena
berkat rahmad dan ridhonya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK KETOROLAC PADA PASIEN PATAH
TULANG TERTUTUP (CLOSED FRACTURE) (Penelitian di Rumah Sakit
Umum Dr. Saiful Anwar Malang).
Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana
Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini penulis tidak terlepas dari
peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1.
ALLAH SWT, Tuhan semesta alam yang memberikan rahmat, nikmat dan
hidayahNYA kepada umatnya, Rasulullah SAW, yang sudah menuntun kita
menuju jalan yang lurus.
2.
Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep.,Sp.Kom selaku Dekan Fakultas Ilmu
kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan
kesempatan penulis belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang.
3.
dr. Budi Rahayu MPH selaku Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang beserta
jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk melakukan
penelitian di RSU Dr. Saiful Anwar Malang.
4.
Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc.,Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi motivasi dan
kesempatan
penulis
belajar
di
Program
Studi
Farmasi
Universitas
Muhammadiyah Malang.
5.
Bapak Drs. Didik Hasmono.,M.S.,Apt. dan ibu Hidajah Rachmawti,
S.Si.,Apt.,Sp.FRS selaku Dosen Pembimbing I dan II, disela kesibu-kan
iv
Bapak dan Ibu masih bisa meluangkan waktu untuk membimbing dan
memberi pengarahan dan dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi ini.
6.
Ibu Dra.Lilik Yusetyani.,Apt.,Ap.FRS dan Ibu Nailis Syifa’, S.Farm.,
M.Sc.,Apt. selaku Dosen Penguji I dan II, yang telah banyak memberikan
saran dan masukan demi kesempurnaan skripsi ini.
7.
Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhamadiyah Malang yang sudah
memberikan ilmunya dan waktunya, Pak Inoni, Pak Bambang, Almarhum Pak
Hadi, Pak Rajaram, Pak Amir, Pak Ahyana, Pak Heru, Pak Pujon, Pak
Harjana, Pak Hera, Bu Rofida, Bu Arin, Bu Enggrid, Bu Ina, Bu Dian, Bu
Radit, Bu Retno, Bu Nikmah, Bu Sendy.
8.
Untuk kedua orang tuaku tercinta, bapak M. Anthony dan Ibu S.Yetty Amelia
yang yang selalu memberikan doa dan dukungannya Untuk adek-adek ku
Topan Irsanjaya dan salsa Nanda juga untuk keluarga besarku yang ada di
banjarmasin
9.
Untuk teman-temanku tercinta maya, juju, echa, apil mb dewi, mb riris, mb
ima, rizka terima kasih atas dukungannya selama ini dan juga untuk semua
penghuni simpang bendungan wonogiri 18 terima kasih atas bantuannya
10. Untuk teman-teman fraktur Farisa Diwi Harsiwi, Randy Teja Permana,
Jorinda Karyudi, Rasyidin Rumlus, terima kasih atas bantuannya selama ini.
11. Anak-anak Farmasi 2010 terima kasih atas bantuannya dan dukungannya
selama ini
Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat berguna bagi penelitian berikutnya,
amiin.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokatuh
Malang, 11 Agusus 2014
Penyusun
(Reny Septianingsih)
v
ABSTRACT
DRUG UTILIZATION STUDY OF ANALGETIC KETOROLAC IN PATIENT
CLOSED FRACTURE
(Research at Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)
Background : Closed fracture is a fault to the bones which not pierce the skin
around it.Fault in a bone resulting in pain, so it needs granting analgetic. Ketorolac is
the NSAID group (Cox-inhibitor) frequently used for handling inflammatory and pain
trauma bone and surgically especially in handling postoperative pain.
Objectives: The study aims to determine pattern of analgetic ketorolac utilization in
patients closed fracture and to examine the relationship analgetic ketorolac therapy
related to the kind, dose, and route of administration associated with clinical data at
the Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang.
Methods: The study is a retrospective observational with consecutive sampling
method in patients open fracture from January 2012 to December 2013.
Result & Conclusion: This study there were 40 patiens. 90% patiens receive
analgetik ketorolac single dose, dose for ketorolac is 10 mg IV there times a day
(70%) and received ketorolac dose 30 mg IV there times a day (30%).
Key words: Analgetic Ketorolac, NSAID, Closed fracture
vi
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN ANALGETIK KETOROLAC PADA PASIEN PATAH
TULANG TERTUTUP (CLOSED FRACTURE)
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Latar Belakang: Fraktur tertutup (closed fracture) adalah suatu patahan pada tulang
yang tidak menembus kulit di sekitarnya. Patahan pada tulang mengakibatkan rasa
nyeri sehingga dibutuhkan pemberian Analgetik. Ketorolac merupakan golongan
NSAID (COX-inhibitor) yang sering digunakan untuk penanganan inflamasi dan
nyeri trauma tulang dan pembedahan khususnya pada penanganan nyeri postoperasi.
Tujuan: untuk mengetahui pola penggunaan analgetik ketorolac pada pasien fraktur
tertutup (closed fracture) di RSU Dr. Saiful Anwar Malang mengkaji dosis,
frekuensi pemberian dan rute pemberian.
Metode: Penelitian ini bersifat deskriftif dan pengumpulan data dilakukan secara
retrospektif pada pasien fraktur tertutup (closed fracture) periode 1 Januari 2012
sampai dengan 31 Desember 2013.
Hasil & Kesimpulan: Data yang didapatkan dari rekam medik yang memenuhi
kriteria inklusi sebanyak 40 pasien. Ketorolac tunggal (90%) dan ketorolac diberikan
dengan dosis 10 mg tiga kali sehari dengan rute intravena (70%) dan dosis 30 mg tiga
kali sehari dengan rute intravena (30%).
Kata Kunci: Analgetik Ketorolac, NSAID, Fraktur tertutup
vii
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ..............................................................................................................................
i
LEMBAR PENGESAHAN ..............................................................................................
ii
LEMBAR PENGUJIAN ...................................................................................................
iii
KATA PENGANTAR ......................................................................................................
iv
RINGKASAN ...................................................................................................................
vi
ABSTRACT ......................................................................................................................
viii
ABSTRAK ........................................................................................................................
ix
DAFTAR ISI .....................................................................................................................
x
DAFTAR TABEL .............................................................................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................................
xv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah .................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................................ 4
1.3.1 Tujuan Umum..................................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian .......................................................................................... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Tentang Fraktur ................................................................................ 5
2.1.1 Definisi Fraktur ..................................................................................... 5
2.1.2 Epidemologi Fraktur ............................................................................. 5
2.1.3 Etiologi Fraktur ..................................................................................... 6
2.1.4 Klasifikasi Fraktur ................................................................................. 7
2.1.4.1 Klasifikasi Fraktur menurut Association of Orthopaedic ....... 7
2.1.4.2 Sudut Patahan pada Tulang ...................................................... 8
2.1.4.3 Hubungan fraktur dengan jaringan sekitar ............................... 8
2.1.4 Patofisiologi Fraktur ............................................................................. 10
viii
2.1.6 Manifestasi klinik ................................................................................. 11
2.1.6.1 Nyeri ........................................................................................ 12
2.1.6.2 Gangguan fungsi ....................................................................... 15
2.1.6.3 Deformitas ................................................................................ 15
2.1.6.4 Pemendekan Ekstermitas .......................................................... 16
2.1.6.5 Krepitus .................................................................................... 16
2.1.6.6 Edema Lokal ............................................................................. 16
2.1.7 Penyembuhan Tulang pada Fraktur ...................................................... 16
2.1.8 Penanganan Close Fraktur .................................................................. 16
2.1.8.1 Reduksi ..................................................................................... 17
2.1.8.2 Mempertahankan Reduksi ........................................................ 17
2.1.8.3 Latihan ...................................................................................... 18
2.2 Analgetik ......................................................................................................... 19
2.2.1 Opioid Analgetik .................................................................................. 19
2.2.2 Non-Opioid ........................................................................................... 20
2.2.3 Analgetik pada Closed fracture ............................................................ 25
2.2.3.1 Diklofenac................................................................................. 24
2.2.3.2 Natrium Metamizole ................................................................. 25
2.2.3.3 Asam Mefenamat ...................................................................... 26
2.2.3.4 Meloxicam ................................................................................ 26
2.2.3.5 Tramadol ................................................................................... 28
2.3 Tinjauan Ketorolac .......................................................................................... 29
2.3.1 Struktur Kimia Ketorolac ..................................................................... 29
2.3.2 Dosis Ketorolac ..................................................................................... 30
2.3.3 Efek Samping ....................................................................................... 31
2.3.4 Farmakokinetik ..................................................................................... 31
2.3.5 Farmakodinamik ................................................................................... 32
2.3.6 Sediaan Obat di Pasaran ........................................................................ 33
2.3.7 Penggunaan Ketorolac Pada Closed Fracture ...................................... 34
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL ........................................................................... 35
ix
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................... 39
4.2 Populasi dan Sampel .................................................................................... 39
4.2.1 Populasi .............................................................................................. 39
4.2.2 Sampel ................................................................................................ 39
4.2.3 Kriteria Data Inklusi ........................................................................... 39
4.2.4 Kriteria Data Esklusi ........................................................................... 40
4.3 Bahan penelitian............................................................................................ 40
4.4 Instrumen Penelitian ..................................................................................... 40
4.5 Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................................... 40
4.6 Definisi Opersaional ..................................................................................... 41
4.7 Metode Pengumpulan Data ........................................................................... 41
4.8 Analisa Data .................................................................................................. 42
BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.1 Jumlah Sampel Penelitian ............................................................................ 43
5.2 Demografi Pasien ......................................................................................... 44
5.2.1 Jenis Kelamin ...................................................................................... 44
5.2.2 Usia ..................................................................................................... 44
5.2.3 Status Pasien ....................................................................................... 45
5.3 Penyebab Pasien Terdiagnosa Closed Fracture ........................................... 45
5.4 Diagnosa Fraktur Tertutup (Closed Fracture) ............................................. 46
5.5 Jumlah Penanganan Operatif Pada Pasien Closed Fracture ........................ 46
5.6 Profil Penggunaan Terapi Closed Fracture ................................................. 47
5.6.1 Profil Penggunaan Analgetik Pada Pasien Fraktur Tertutup .............. 47
5.6.2 Profil Penggunaan Analgetik Tunggal Pada Pasien
Fraktur Tertutup .................................................................................. 47
5.6.3 Profil Penggunaan Analgetik Ketorolac Tunggal yang Switch ........... 48
5.6.4 Pola Penggunaan Terapi Pada Pasien Closed Fracture ...................... 49
5.7 Lama Perawatan Pasien Closed Fracture .................................................... 50
x
5.8 Kondisis Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Closed Fracture.................... 51
BAB 6 PEMBAHASAN ................................................................................................ 52
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 60
7.1 Kesimpulan .................................................................................................. 60
7.2 Saran ............................................................................................................. 60
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 61
xi
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
II.1 Klasifikasi fraktur menurut AO ......................................................................... .. 7
II.2 Klasifikasi Open dan Closed Fracture ................................................................. 9
II.3 Klasifikasi NSAID Secara Umum ........................................................................ 20
V.1 Jenis Kelamin Pasien Closed fracture................................................................. 44
V.2 Usia Pasien Closed fracture ................................................................................ 44
V.3 Status Pasien Closed Fracture ............................................................................. 45
V.4 Penyebab Pasien Terdiagnosa Closed Fracture ................................................... 45
V.5 Diagnosa Fraktur Tertutup Closed fracture ........................................................ 46
V.6 Jumlah Penangan Operatif Fraktur Tertutup (Closed Fracture) .......................... 46
V.7 Penggunaan Analgetik Pada Pasien Closed Fracture .......................................... 47
V.8 Penggunaan Analgetik Tunggal Pada Pasien Closed Fracture............................ 47
V.9 Profil Penggunaan Analgetik Ketorolac Tunggal yang diswitch ......................... 48
V.10 Profil Penggunaan Terapi Pada Pasien Closed Fracture ................................... 50
V.11Lama Rawat Inap Pasien Closed Fracture.......................................................... 51
V.12 Kondisi Keluar Rumah Sakit (KRS) Pasien Closed Fracture ........................... 51
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
2.1 Klasifikasi Berdasarkan Sudut Patahan pada Tulang ...................................
2.2 Patofisiologi Fraktur .....................................................................................
2.3 Cara-cara Penilaian Nyeri Dimensi Tunggal ................................................
2.4 Skala Wajah Whaley dan Wong ...................................................................
2.5 Pembentukan prostaglandin dari cyclo-oxygenase 1 dan 2 ...........................
2.6 Struktur Kimia Natrium Diklofenac .............................................................
2.7 Struktur Kimia Natrium Metamizole ............................................................
2.8 Struktur Kimia Asam Mefenamat .................................................................
2.9 Struktur Kimia Meloxicam ...........................................................................
2.10 Struktur Kimia Tramadol ............................................................................
2.11 Struktur Kimia Ketorolac ...........................................................................
3.7 Kerangka Konseptual Studi Penggunaan Analgesik Ketorolac ....................
3.8 Kerangka Operasional ..................................................................................
xiii
8
10
13
14
22
24
25
26
26
28
30
37
38
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
Halaman
1 Daftar Riwayat Hidup ................................................................................. 67
2 Surat Pernyataan.......................................................................................... 68
3 Keterangan Kelayakan Etik......................................................................... 69
4 Surat Penelitian .......................................................................................... 70
5 Daftar Nilai Normal Data Laboratorium ..................................................... 71
6 Lembar Pengumpul Data Pasien Fraktur Tertutup di Instalasi Rawat Inap
RSU Dr. Saiful Anwar Malang ................................................................... 72
7. Tabel induk Data Pasien Fraktur Tertutup di Instalasi Rawat Inap
RSU Dr. Saiful Anwar Malang ................................................................... 90
xiv
DAFTAR PUSTAKA
Appley, A Graham, Louis Solomon dkk .2010.Apley’s System Of Orthopaedics
and Fracture Ninth Edition , UK: Hodder Arnold, an imprint of Hodder
Education, an Hachette UK Company,.
Aronson, JK., 2010. Meyler’s Side Effect of Analgesics and Anti-inflammatory
Drugs. USA: Elservier B.V, hal 331.
Anonim, 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Bedah, Surabaya:
Rumah Sakit Umum Daerha Dokter Soetomo
Anonim,
2010.
Patofisiologi
fraktur.
25
Juli
2014.
http://www.docstoc.com/docs/48037764/patofisiologi-fraktur. Diakses tanggal
3 Juli 2014
Anonim, 2011. British National Formularium Vol. 6, England: Pharmaceutical
Press
Anonim, 2012. Kemenkes RI Ajak Masyarakat Lakukan Pencegahan Osteoporosis.
12 Oktober 2012. http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=2083. Diakses
tanggal 18 April 2014
Anonim, 2013. Ketorolac TROMETHAMINE TABLETS USP, 10 mg Rx only.
http://www.drugs.com/pro/ketorolac.html#id_1be35ef1-8803-4106-852320721eb03218. Diakses tanggal 9 januari 2014.
Anonim, 2013. MIMS Edisi Bahasa Indonesia. Edisi 14 2013, Jakarta: PT Medidata
Indonesia, hal 159-181
Aziz, N., 2002. Peran antagonis Reseptor H-2 Dalam Pengobatan Ulkus Peptikum.
Sari pediatri, Vol.3 nomer 4,hal, 222-226
Corwin, E.J, 2000, Patofisiologi, Alih Bahasa Brahm U, Pandit, Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran ECG.hal. 337
Crofford, L.J., 2013. Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis
Research & Therapy, p.15(suppl 3)1-10
Dewoto, H.R., 2011. Analgesik Opioid dan Antagonis In : S.G. Gunawan
Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal. 210-211
Dimmen, Sigbjørn., 2011. Effects of cox inhibitors on Bone and Tendon Healing.
( Thesis ) Acta Orthopaedica Supplementum No.342, Vol. 82, Oslo Hospital
University, pp. 1-22.
xv
Derry, S., Clara, F., Jayne, E., Henry, J.M., Andrew, M., 2014. Single dose dipyrone
for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev, p. 1-48
Gunawan, R., 2011. Perbandingan efek parasetamol 1 gr/6 jam intravena dan
Ketorolak 30 mg/6 jam intravena untuk penanganan nyeri paska pembedahan
seksio sesaria dengan anestesi regional blok subaraknoi. Medan: Tesis
Program Pascasarjana.
Hassan, W., Muhammad, I., Abdul, S., Mohammad, A., 2009. Postoperative
Analgesia With Tramadol in Orthopedic Surgery: Continuous Infusion Versus
Repetitive Bolus Administration. Journal Of Surgery Pakistan, Vol 17
Katzung, Bertram G. 2010. Basic and Clinical Pharmacology-10th ed, United State
of America : The McGraw-Hill Companies, Inc.
Kumar, V.,Ramzi, S.C., Stanley, L.R., 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Vol. 1.
Jakarta : Penerbit buku kedokteran ECG, hal 51-52.
Lacy, C.F., Lora, L.A., Morton, P.G., Leonard, L., 2009. Drug Information
Handbook. Edisi 17. America: Lexi-Comp American Pharmacists Association.
Electronic version
Lubis, A.P., 2011. Perbandingan Efek Analgesia Parasetamol 15mg/kgBB Intravenda
dengan Metamizol 15mg/kgBB Intravena Sebagai Preventif Analgesia pada
Pembedahan Pasien Anak dengan Anastesi Umum. Medan : Tesis Program
Pascasarjana
Mahartha, G.R., Sri, M., Ketut, S.K., 2013. Manajemen Fraktur pada Trauma
Muskuloskeletal,bagian SMF ilmu bedah fakultas kedokteran universitas
Udayanahttp://portalgaruda.org/download_article.php?article=14484&val=970.
Diakses tanggal 21Maret 2014
Machikanti, L. Hary, A., Dhanalakshmi, K., Sukdeb, D., Vijay, S., Ike, E., Nalini, S.,
Rinoo, S., Ramsin, B., Ricardo, V., Bert, F., Paul, J.C., 2011.A Systematic
Review of Randomized Trials of Long-Term Opioid Management for Chronic
Non-Cancer Pain. Pain Physician J, p. 19-121
Macintyre, P.E., Davis, S., Stephan, S., Eric, J.V., Suellen.M.W., 2010. Acute Pain
Management: Scientific Evidence, Melbourne: Australian and New Zealand
College of Anaesthetists.
McEvoy, G.K., 2008. AHFS : Drug Information Book. United State of America:
American Society of Health System Pharmacist.
xvi
Monzón, D.G., Jorge, V., José R, J., Kenneth V, I., 2010. Pain treatment in posttraumatic hip fracture in the elderly: regional block vs. systemic nonsteroidal
analgesics. Int J Emerg Med (2010) 3:321–325.
Moll, R., Sheena, D., Andrew, M., Henry, J.M., 2014. Single dose oral mefenamic
acid for acute postoperative pain in Adults. Cochrane Database Syst Rev,
p. 1-28
Natasia, C., Hiswani., Jemadi., 2014.Karakteristik Penderita Fraktur pada Lansia
Rawat Inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2011-2012. Medan:
Mahasiswa peminatan epidemologi dan staf pengajar epidemologi FKM USU
Nikolova, I., Petkova, V., Techeva, N.B., Julian, V., Nikolai, D., 2013.Metamizole: A
Riview Profile Of A Well-Known “Forgotten” drug. Pharmaceutical
Biotechnology.
Norman, P.H., Denise, D., Ronald, W.L., 2001. Preemptive Analgesic Effects of
Ketorolac in Ankle Fracture Surgery. Anesthesiology, Vol. 94 No. 4,
p. 599-603.
Oliveira, G.s.d., Agarwal, D, Benzol., 2012. Perioverative Single Dose Ketorolac to
Prevent Postoperative Pain: A Meta-Analysis of Randomized Trials.Pain
Medicine, Vol 114, number 2
Ohtori, S., Gen, I., Sumihisa, O., Masashi, T., Yawara, E., Nobuyasu, O., Shunji, K.,
Kazuki, K., Yasuchika, A., Tetsuhiro, I., Masayuki, M., Hiroto, K., Miyako, S.,
Junichi, N., Gou, K., Yoshihiro, S., Yasuhiro, O., Tomoaki, T., kazuhide, I.,
Takeshi, S., Kazuyo, Y., Kazushi, T., 2012. Efficacy of Combination of
Meloxicam and Pregabalin for Pain in Knee Osteoarthritis. J Yonsei Med,
Vol. 54 No.5, p.1253-1258
Ortiz, Mario I., Raúl, M., Marisela. S, Lourdes, C.A., Héctor, A., Ponce, M.,
Erduardo, R.F., José, J., Loo-Estrada., Jeannett, A., Izquierdo, V., and Manuel,
S.G., 2010. Effectiveness Of Diclofenac, Ketorolac, and Etoricoxib in the
Treatment Of Acute Pain From Ankle Fracture. Proc, west. Pharmacol. Soc
53, p.46-48.
Ossendorp, R., Tymour, F., Claire, E.J., Frank, B., 2013. Protocols for treating the
postoperative pain of fractures in Dutch hospitals. Journal of Pain Research,
Vol 6, p. 635-639
Price, S.A., Lorraine, M.W., 2006. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses
penyakit. Edisi 6 Vol.2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG, hal, 1365.
xvii
Rinanto, F.S., 2011. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan
mobilitas dini pada pasien post operatif fraktur di Rumah Sakit Angkatan
Darat Gatot Soebroto Jakarta. Jakarta:UPN Veteran Jakarta
Rospond, R.M., 2008. Pemeriksaan dan Penilaian Nyeri, terjemahan D. Lyrawai.
http://lyrawati.files.wordpress.com/2008/07/pemeriksan-dan-penilaiannyeri.pdf.Diakses tanggal 12 oktober 2013
Rosyid, N.R.,Dony, D.P., 2010. Perbandingan Keefektifan Stimulasi Saraf Elektrik
Transkutan (TENS) dan Terapi Es Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada
pasien Simple Fraktur di Ruang Premedikasi Instalasi Bedah Sentral RSU Haji
Surabaya. Gaster, Vol. 7 No.02, pp.564-573.
RIKESDAS., 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Rikesdas)Nasional
2007.Jakarta :Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, hal, 160 -163.
Ruedi. Thomas P., Richard E Buckley, Christopher G Moran.2007. AO Principles
of Fracture Management volume 1. US-New York : AO Publishing,
Switzerland.
Salter, RB. 1999 . Texbook Disoders and Injures Of The Muskuloskeletal System
Third Edition , USA : Lippincott Williams and Wilkins, PP. 142
Siswandono, B.S., 2008. Kimia Medisinal, Edisi 2, Surabaya: Airlanngga University
press, hal, 283
Sjamsuhidajat, R., Wim de jong., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ketiga,
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG.
Solomon, L., David, W., Selvadurai, N., 2010. Apley’s System Of Orthopaedics
and Fracture Ninth Edition , UK: Hodder Arnold, an imprint of Hodder
Education, an Hachette UK Company,p, 687. Electronic version
Spreng, U.J., 2011. Prevention of Postoperative Pain. Oslo: Thesis for the degree
Ph.D. Faculty of Medicine University of Oslo
Smeltzer, Suzanne C., Brenda G. Bare ,B., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 1, Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran ECG, hal
Steinmeyer, J., 2000. Review Pharmacological basis for the therapy of pain and
inflammation with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Arthritis Research
Vol 2 No 5.
xviii
Sudaryanto. 1993. Metode dan Aneka Tehnik Analisis Bahasa ( Pengantar
Penelitian Wahana Kebudayaan secara Linguistik ). Yogyakarta : Duta
Wacana University Press.
Sulistyowati, Ratri., 2009. Perbedaan Pengaruh Pemberian Ketorolac dan
Deksketropen Sebagai Analgesia Pasca Bedah Terhadap Agregasi Trombosit.
Semarang: Tesis Program Pascasarjana
Sweetman, S., 2009. Martindale 36 : The Complete Drug Reference. London:
Pharmaceutical press, p. 74. Electronic version
Timmreck, T.C., 2011. Pengantar Epidemologi Edisi 2. In: Palupi, W(Eds), Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Urizar, J.P., Maria, E.A., Jorge, E.H., Francisco, J.F. 2002. Comparative Bioavaibility
of Ketorolac Tromethamine after Intramuscular and Sublingual Administration.
Proc. West Pharmacol, p. 6-7.
Uzun, S., Ilker, O.A., Ismail, A.E. Altan, S., Ulku, A., 2010. The Addition of
Metamizole to Morphine and Paracetamol Improves Early Postoperative
Analgesia and Patient Satisfaction after Lumbar Disc Surgery. Turkish
Neurosurgery, Vol: 20, No: 3, p.341-347
Wallace, J.L., Linda, V. 2008. NSAID-induced gastrointestinal damage and the
design of GI-sparing NSAIDs. Current Opinion in Investigational Drugs,
Vol 9 No 11, p. 1151-1156.
Welch, S.P., Billy, R.M., 2004. Opioid and Nonopioid Analgesics. In: Charles
R.Craig,Robert E.Sitizel(Eds). Modern Pharmacology with Clinical
Aplications, Philadelphia: Lippincott Williams&wilkins., pp. 311-329
Wilmana, P.F., Sulistia, G., 2011. Analgesik-antipiretik, Analgesik Anti-Inflamasi
Nonsteroid, dan Obat Gangguan Sendi Lain In : S.G. Gunawan Farmakologi
dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal. 230-246
WHO., 2012. WHO Guidelines on the Pharmacological treatment of persisting
pain in children with medical illnesses. France : World Health
Organization,p. 17 – 21.
Win, N., 2009. A Study On The Eficacy and Safety Of Intravenous Ketorolac For
Postoperative dan Relief After General Anesthesia For Open Reduction and
Internal Fixation Of Fracture Humerus. Medianus, Vol 22, No.3, p.101-105
Yudhowibowo, I., Hari, H.S., Himawan, S., 2011. Obat-obat Anti Nyeri. Jurnal
Anestesiologi Indonesia Volume III, nomor 3, p, 182-205.
xix
Zhou, Z., Lu, Z., Dengyun, W., Ming, Y., Xun, L., 2013.Muscular strength
measurements indicate bone mineral density loss in postmenopausal
women.Clinical Intreventions in Aging, Vol. 8, p.1451-1459
Zhu, L.L., Ling, C.X., Yan, C., Quan, Z., Su, Z., 2012. Poor awareness of preventing
aspirin-induced gastrointestinal injury with combined protective medications.
World J Gastroenterol, Vol. 18 Issue 24, p. 3167-3172
Zukhrullah, M., Muhammad, A., Subehan., 2012. Kajian Beberapa Senyawa
Antiinflamasi: Docking terhadap Siklooksigenase-2 Secara In Silico. Majalah
Farmasi dan Farmakologi, Vol. 16 No.1, p. 37-44
xx