SURAT PERNYATAAN PUTRA PUTRI PAPUA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir :
No KTP/Identitas

:

Pendidikan

:

Jabatan yang dilamar

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Memiliki garis keturanan orang tua (bapak) asli Papua atau Papua Barat.* (Akta kelahiran pelamar,
fotocopy KTP bapak (ayah kandung) dan surat keterangan hubungan keluarga dari
kelurahan/desa).
Atau (pilih salah satu dengan melampirkan data dukung masing-masing)
2. Memiliki Ijasah pendidikan SD, SMP/SLTP, dan SMU/SLTA di wilayah Papua atau Papua Barat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhny dan apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2017.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

............................, .................. September 2017
Yang membuat pernyataan,
MATERAI 6.000

(nama lengkap )