Undangan Pembuktian Kualifikasi Pokja 4 BP APBD.P

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 4 (EMPAT)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
Jl. Komplek Perkantoran Pemda - Bukit Menderang

MUARA SABAK
Nomor
: 07/PRC/APBD.P-JBT/SS-POKJA4/BP-DPU/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Undangan Pembuktian Kualifikasi

Muara Sabak, 26 September 2014

Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
Perusahaan Penyedia Jasa Konsultansi (Daftar Terlampir)
di –
JAMBI
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang
telah mengembalikan formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam

rangka Proses Seleksi Sederhana Pengadaan Jasa Konsultansi sesuai paket yang diminati.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar
Pendek (Short List). Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian
kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan kualifikasi yang
diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
No
Nama Paket
Jadwal Pembuktian Kualifikasi
Hari/
Jam Ketentuan
Tempat
Tanggal
1. Perencanaan Pembangunan Jembatan Senin /
09.00 Daftar
Aula
Lamongan Desa Rantau Makmur Kec. 29
WIB
Hadir
Kantor
Berbak

September s.d
peserta
Dinas
11.00 diterima
Pekerjaan
2. Perencanaan Pembangunan Jembatan 2014
WIB
paling
Umum
Jogja Desa Rantau Makmur Kec.
lambat
Kab.
Berbak
jam
Tanjung
11.00
Jabung
WIB
Timur
*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Kuasa dari

pimpinan perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
KETUA,

ABDUL RAHIM, SE
NIP. 19740228 200012 1 001

Lampiran 1 :
Daftar Perusahaan yang diundang:

NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR
UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

1

CV. TRIJAYA
CONSULTANT

YESSI EKAWATI, ST

2

CV. JASA GRAHA
KONSULTINDO

UJANG A. RACHIM

3

CV. LINEAR PRIMA
CONSULTANT

ARIF BUDIANTO, ST

4

CV. CAZERO TEKNIK
KONSULTANT

FIRDAUS, ST

5

CV. HOKINDO
KONSULTAN

CEPI AMIRUDDIN
SALEH, S.Sc

6

CV. ZONA ENJINERING
KONSULTAN

JONATHAN
SATRIYUDA, ST

7

CV. ELNIWSA
KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

8

CV. ARIMAN
CONSULTAN

M. BONARDO
HARAHAP

9

CV. BOSCO
CONSULTANT

DHONNY ISWANTO
EKO SAPOETRO, S.Pt

10

PT. SIDLACOM
ENGINEER
CONSULTANT

SUPRIYADI, ST

Jl. H. Adam Malik Beringin
IV No. 38 Thehok Jambi

01.514.724.2-331.000

11

CV. MEDIA TEKNIK
KONSULTAN

SUGIARTO

Jl. Kapt. Patimura No. 113
RT 06 Kel. Kenali besar kec.
Kota Baru Kota Jambi

03.074.815.6-331.000

NO

ALAMAT
Jl. Ahmad Hasyim RT. 03
Kel. Eka Jaya Kec. Jambi
Selatan Kota Jambi
Jl. Angkasa Puri No. 79 RT.

21 Kel. Pasir Putih Kec.
Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Sunan Gunung Jati Vila
Kenali Blok H6 No. 03 RT.
17 Kel. Mayang Mangurai
Kota Jambi
Jl. Bina Remaja Lrg. Palma
II No. 23 Rt. 09/03 Kel.
Paal Merah Kec. Jambi
Selatan
Jl. Belibis II No. 08 RT.
37/11 Kel. Jelutung Kec.
Jelutung Kota Jambi
Jl. Adityawarman Lrg.
Taman Arum RT. 16 No. 52
Lt. II Kel. Thehok Kec.
Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali
Permai Blok P-15/38 Kel.
Mayang Mangurai Kota

Jambi
Jl. Ade Irma Suryani
Nasution No. 28 Kel. Sei.
Putri Kec. Telanaipura Kota
Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel.
Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi

NPWP

02.714.846.9-331.000
01.887.211-9-331.000

02.652.698.8-331.000

03.189.375.3-331.000

03.137.199.0-331.000

02.715.018.4-331.000

03.216.172.1-331.000

01.535.579.5-331.000

01.887.000.6-331.000

Lampiran 2:

KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :
Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang
Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1. IUJK JASA KONSULTANSI
2. SIUP DAN TDP
3. SITU/ SURAT DOMISILI
4. SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG
5. BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN (SPT TAHUN 2013)
6. BUKTI TANDA TERIMA PAJAK SEKURANG-KURANGNYA 3 BULAN TERAKHIR
- MEI 2014, JUNI 2014 DAN JULI 2014
1. PPH PS. 25
2. PPH PS. 21/26
3. PPN
7. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI)
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
8. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN
9. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
10. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP
- SKA TENAGA AHLI
*) Dapat menunjukan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang
sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan
yang telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila diperlukan, Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.
5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data, maka
dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.
6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi pertentangan
kepentingan, maka peserta digugurkan.
7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.

8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk dalam
Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi Persyaratan
Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan berikutnya dilakukan
pembuktian kualifikasi.
9) Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Sederhana
dinyatakan gagal.
Muara Sabak, 26 September 2014
POKJA 4 PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
ULP KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Perencanaan Pembangunan Jembatan
Perencanaan Pembangunan Jembatan Jogja Desa Rantau Makmur Kec. Berbak
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp
56.000.000
Rp
55.962.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

2

1
1

CV. TRIJAYA CONSULTANT

2

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO

3

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT

4

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT

5

CV. HOKINDO KONSULTAN

6

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN

7

CV. ELNIWSA KONSULTAN

8

CV. ARIMAN CONSULTAN

9

CV. BOSCO CONSULTANT

PT. SIDLACOM ENGINEER
10
CONSULTANT
11 CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

3

4
Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.
Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir
UJANG A. RACHIM
Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6
ARIF BUDIANTO, ST
No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota
Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.
FIRDAUS, ST
09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan
Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung
CEPI AMIRUDDIN SALEH, S.Sc
Kec. Jelutung Kota Jambi
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16
JONATHAN SATRIYUDA, ST
No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan
Kota Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38
ISMAIL, S.Kom
Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
M. BONARDO HARAHAP
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
DHONNY ISWANTO EKO
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
SAPOETRO, S.Pt
Telanaipura Kota Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
SUPRIYADI, ST
Jambi
Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali
SUGIARTO
besar kec. Kota Baru Kota Jambi
YESSI EKAWATI, ST

6

HASIL EVALUASI

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK

9

10

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.887.211-9-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.652.698.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.189.375.3-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.137.199.0-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.715.018.4-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.216.172.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.535.579.5-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.887.000.6-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.514.724.2-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.074.815.6-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus

LULUS
8

KETERANGAN

02.714.846.9-331.000

5

7

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IDENTITAS PERUSAHAAN

LAPORAN PAJAK JULI 2014

LAPORAN PAJAK JUNI 2014
LULUS

TDK LULUS

LAPORAN PAJAK MEI 2014
LULUS

TDK LULUS

SPT TAHUNAN 2013
LULUS

TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG

PAJAK

TDP

SITU/ SURAT DOMISILI

SIUP
LULUS

TDK LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

Muara Sabak, 26 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Perencanaan Pembangunan Jembatan
Perencanaan Pembangunan Jembatan Lamongan Desa Rantau Makmur Kec. Berbak
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp
68.000.000
Rp
67.892.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

2

1

3

1

CV. TRIJAYA CONSULTANT

YESSI EKAWATI, ST

2

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO

UJANG A. RACHIM

3

CV. LINEAR PRIMA CONSULTANT

ARIF BUDIANTO, ST

4

CV. CAZERO TEKNIK KONSULTANT

FIRDAUS, ST

5

CV. HOKINDO KONSULTAN

JOKO IMAM PRAYITNO, SE

6

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN

JONATHAN SATRIYUDA, ST

7

CV. ELNIWSA KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

8

CV. ARIMAN CONSULTAN

M. BONARDO HARAHAP

9

CV. BOSCO CONSULTANT

DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt

10

PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT

SUPRIYADI, ST

11 CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUGIARTO

4
Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya Kec.
Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir
Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi
Jl. Sunan Gunung Jati Vila Kenali Blok H6
No. 03 RT. 17 Kel. Mayang Mangurai Kota
Jl. Bina Remaja Lrg. Palma II No. 23 Rt.
09/03 Kel. Paal Merah Kec. Jambi Selatan
Jl. Belibis II No. 08 RT. 37/11 Kel. Jelutung
Kec. Jelutung Kota Jambi
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16
No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan
Kota Jambi
Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38
Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
Jambi
Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel. Kenali
besar kec. Kota Baru Kota Jambi

HASIL EVALUASI

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK

9

10

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.887.211-9-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.652.698.8-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.189.375.3-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.137.199.0-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

02.715.018.4-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.216.172.1-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.535.579.5-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.887.000.6-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

01.514.724.2-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

03.074.815.6-331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

MEMENUHI SYARAT

keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus

LULUS
8

KETERANGAN

02.714.846.9-331.000

5

7

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA

DATA PENGURUS
LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

IDENTITAS PERUSAHAAN

LAPORAN PAJAK JULI 2014

LAPORAN PAJAK JUNI 2014
TDK LULUS

LAPORAN PAJAK MEI 2014

6

LULUS

TDK LULUS

SPT TAHUNAN 2013
LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG

PAJAK

TDP

SITU/ SURAT DOMISILI

SIUP
LULUS

TDK LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

Muara Sabak, 26 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014