Kondisi Periodontal Pengungsi yang Berada di Posko Pengungsian Bencana Erupsi Gunung Sinabung
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………
Umur
: ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Telp/ No. HP : ………………………………………
Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham dengan apa
yang akan dilakukan dan diperiksa serta bersedia mengikuti penelitian sebagai subjek
penelitian dalam penelitian atas nama Ester Verawaty Sepnita yang berjudul “Kondisi
Periodontal Pengungsi yang Berada di Posko Pengungsian Bencana Erupsi
Gunung Sinabung” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di
kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Maret 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(….....……………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KONDISI PERIODONTAL PENGUNGSI YANG BERADA DI POSKO
PENGUNGSIAN BENCANA ERUPSI GUNUNG SINABUNG
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan:…./.………../ 16
Nama Pemeriksa:
Posko Pengungsian:
A. Identitas Responden
Nama
:
Umur
: 1. 17-24 tahun
2. 25-32 tahun
3. 33-40 tahun
4. 41-48 tahun
5. 49-56 tahun
6. 57-64 tahun
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
Status Pernikahan
: 1. Menikah
2. Belum Menikah
Pekerjaan
: 1. Petani
2. PNS
3. Wiraswasta
4. Ibu rumah tangga
5. Lain-lain
Pendapatan
: 1. < Rp 250.000
2. Rp 250.000 – Rp 500.000
3. Rp 500.000 – Rp 750.000
4. Rp 750.000 – Rp 1.000.000
5. > Rp 1.000.000
No. HP
:
Universitas Sumatera Utara
B. Lingkarilah Jawaban pada Pilihan Pertanyaan
1. Apakah Anda sedang menderita penyakit sistemik (misalnya penyakit
jantung, penyakit gula darah (diabetes), atau penyakit rapuh tulang
(osteoporosis))?
a. Ya, ……………………..
b. Tidak
2. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda memiliki kebiasaan menyirih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (bir,
tuak)?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam satu minggu Anda mengonsumsi minuman
tersebut?
a. 1-2 kali
b. 3-4 kali
c. 5 kali atau lebih
6. Apakah Anda pernah mengonsumsi jenis obat-obatan dibawah ini dalam 6
bulan terakhir?
a. Phenytoin atau Dilantin (obat penyakit epilepsi)
b. Beta-bloker (obat penyakit jantung)
c. Antibiotik
d. Kortikosteroid atau obat imunosupresan lainnya
e. Tidak pernah
Pertanyaan Lanjutan (Hanya Diisi oleh Subjek Perempuan)
7. Apakah Anda sedang hamil?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda sedang menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
9. Apakah Anda sedang mengonsumsi pil kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
C. Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Lebih dari 3 kali sehari
3. Kapan saja Anda menyikat gigi dalam satu hari?
a. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari sebelum tidur
b. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. Pagi hari sebelum sarapan dan sore hari
d. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang, dan sore hari
4. Permukaan gigi mana saja yang Anda sikat?
a. Hanya permukaan depan
b. Permukaan depan dan permukaan kunyah
c. Permukaan depan, dalam, dan permukaan kunyah
5. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang Anda lakukan?
a. Gerakan vertikal
b. Gerakan horizontal panjang-panjang
c. Gerakan horizontal pendek-pendek
d. Kombinasi
6. Bagaimana cara Anda menyikat gigi?
a. Menyikat gigi dengan kuat dan cepat
b. Menyikat gigi dengan lembut dan perlahan
7. Bagaimana bulu sikat gigi yang Anda gunakan?
a. Sikat gigi berbulu keras
b. Sikat gigi berbulu halus
8. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat Anda menyikat gigi?
a. Ya, ……………
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
9. Berapa bulan sekali Anda mengganti sikat gigi Anda?
a. 1 – 2 bulan
b. 3 – 4 bulan
c. 5 bulan atau lebih
10. Apakah Anda pernah merasakan gusi Anda berdarah sewaktu menyikat
gigi? (Jika pernah, sudah berapa lama?)
a. ernah, ……………….
b. Tidak pernah
11. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. Pernah
b. Tidak pernah
12. Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. 6 bulan yang lalu
b. 1 tahun yang lalu
c. Lebih dari 1 tahun yang lalu
13. Apa alasan Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. Melakukan pemeriksaan rutin
b. Mengalami sakit gigi atau gusi bengkak
c. Lainnya(sebutkan)………………………………………………..
D. Dampak Bencana Erupsi Gunung Sinabung dan Kondisi Selama di Posko
Pengungsian
1. Apakah Anda kehilangan mata pencaharian akibat bencana erupsi Gunung
Sinabung?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda sekarang sudah mendapat pekerjaan atau mata pencaharian
yang baru?
a. Sudah, ………………………(sebutkan)
b. Belum
3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mencari pekerjaan baru setelah
bencana erupsi Gunung Sinabung terjadi?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
4. Apakah pendapatan Anda sekarang berkurang dibandingkan sebelum
terjadinya bencana erupsi Gunung Sinabung?
a. Ya
b. Tidak
c. Sama saja
5. Apakah dengan pendapatan tersebut sudah dapat mencukupi kebutuhan
hidup sehari-hari dan membiayai sekolah anak?
a. Cukup
b. Tidak cukup
6. Apa saja kerugian yang anda alami akibat bencana erupsi Gunung
Sinabung? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kehilangan anggota keluarga, sanak saudara, atau kerabat terdekat
b. Kehilangan harta benda
c. Rumah sudah tidak dapat ditempati kembali
d. Kehilangan mata pencaharian
e. Sawah atau kebun rusak dan tidak dapat digunakan lagi
7. Apakah kebersihan lingkungan dan MCK di posko pengungsian baik?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda merasa posko pengungsian yang Anda tempati sekarang
aman?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah kebebasan (privasi) Anda terganggu selama tinggal di posko
pengungsian?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah selama mengungsi kebiasaan hidup (pola tidur, pola makan) Anda
berubah?
a. Ya, …………………….
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
E. Pengukuran Tingkat Stres
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari 21 pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat
empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0: Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah.
1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang (1 - 2 hari dalam satu
minggu)
2: Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan atau lumayan sering
(3 - 4 hari dalam satu minggu)
3: Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering (5 - 6 hari dalam satu minggu)
Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk menjawab semua pernyataan
dengan cara memberi tanda centang ( √ ) pada salah satu kolom yang paling sesuai
dengan apa yang dialami/ dirasakan selama satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban
yang benar ataupun salah. Oleh karena itu, isilah setiap pernyataan sesuai dengan
keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban yang
pertama kali terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara/i.
No
Pernyataan
1.
Saya
merasa
sulit
untuk
beristirahat.
Saya merasa bibir saya sering
kering.
Saya sama sekali tidak dapat
merasakan perasaan positif.
Saya
mengalami
kesulitan
bernafas (misalnya: seringkali
terengah-engah atau tidak dapat
bernafas padahal tidak melakukan
aktivitas fisik sebelumnya).
Saya
merasa
sulit
untuk
meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu.
Saya
cenderung
bereaksi
berlebihan terhadap suatu situasi.
Saya merasa gemetar (misalnya:
pada tangan).
Saya merasa telah menghabiskan
banyak energi untuk merasa
cemas.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tidak
pernah
(0)
Kadangkadang
(1)
Lumayan
sering
(2)
Sangat
sering
(3)
Universitas Sumatera Utara
No
Pernyataan
9.
Saya merasa khawatir dengan
situasi dimana saya mungkin
menjadi
panik
dan
mempermalukan diri sendiri.
Saya merasa tidak ada hal yang
dapat diharapkan di masa depan.
Saya menemukan diri saya mudah
gelisah.
Saya merasa sulit untuk bersantai.
Saya merasa putus asa dan sedih.
Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya
untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan.
Saya merasa saya hampir panik.
Saya tidak merasa antusias dalam
hal apapun.
Saya merasa bahwa saya tidak
berharga sebagai seorang manusia.
Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung.
Saya menyadari kegiatan jantung,
walaupun saya tidak sehabis
melakukan
aktivitas
fisik
(misalnya: merasa detak jantung
meningkat atau melemah).
Saya merasa takut tanpa alasan
yang jelas.
Saya merasa bahwa hidup tidak
berarti.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Skor= Total
Tidak
pernah
(0)
Kadangkadang
(1)
Lumayan
sering
(2)
Sangat
sering
(3)
= …………….
Termasuk dalam kategori: ……………….
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
PEMERIKSAAN KLINIS KONDISI PERIODONTAL
INDEKS PERIODONTAL RUSSELL
PI
DV
V
MV
DO
O
MO
Elemen
Gigi
16
Skor PI
21
44
24
41
36
= Jumlah skor gigi yang diperiksa
Jumlah gigi yang diperiksa (6)
=
Kondisi klinis
Periodonsium secara klinis normal
Gingivitis sederhana
Penyakit periodontal destruktif tahap
awal
Penyakit periodontal destruktif tahap
mantap
Penyakit periodontal destruktif tahap
akhir
Rentangan skor
PI
0,0-0,2
0,3-0,9
1,0-1,9
Tahapan Penyakit
Reversibel
2,0-4,9
5,0-8,0
Ireversibel
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian
No.
Peralatan
Kuantitas
1.
Prob periodontal
2 unit
2.
Kaca mulut
2 unit
3.
Sonde
2 unit
4.
Nierbeken
2 unit
Head lamp
5.
1 unit
Sub total
Harga Satuan
Rp 185.000,00
Rp 25.000,00
Rp 20.000,00
Rp 25.000,00
Rp 50.000,00
Total Harga
Rp 370.000,00
Rp 50.000,00
Rp 40.000,00
Rp 50.000,00
Rp 50.000,00
Rp 560.000,00
2. Bahan Penelitian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Peralatan
Kuantitas
Larutan
desinfektan
1 botol
NaOCl
Kapas
1 bungkus
Tisu
2 bungkus
Alkohol 70%
1 botol
Povidon Iodine
1 botol
Gelas kumur
50 gelas
Sarung tangan
1 kotak
Masker
1 kotak
Lembar penelitian
70 set
Sub total
Harga Satuan
Rp 35.000,00
Total Harga
Rp 35.000,00
Rp 20.000,00
Rp 10.000,00
Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
Rp 500,00
Rp 56.000,00
Rp 20.000,00
Rp 2.000,00
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
Rp 25.000,00
Rp 56.000,00
Rp 20.000,00
Rp 140.000,00
Rp 346.000,00
3. Administrasi dan lain-lain
No
Peralatan
1.
2.
Administrasi Ethical Clearance
Souvenir
(sikat gigi dan pasta gigi)
Sembako untuk pengungsi
Biaya transportasi
Biaya tidak terduga
Sub total
3.
4.
5.
Kuantitas
70 set
Harga
Satuan
Jumlah Harga
Rp 100.000,00
Rp 2.400,00 Rp 168.000,00
Rp 1.000.000,00
Rp 500.000,00
Rp 500.000,00
Rp 2.268.000,00
Universitas Sumatera Utara
4. Total Dana yang Diperlukan
No.
Peralatan
1.
Peralatan penelitian
2.
Bahan penelitian
3.
Administrasi penelitian dan lain-lain
Kuantitas
Harga
Satuan
Jumlah Harga
Rp
560.000,00
Rp
346.000,00
Rp
2.268.000,00
Rp
3.174.000,00
Sub total
Total Biaya Penelitian Rp 3.174.000,00
Terbilang: “Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah”
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
BIODATA PENELITI
1. Ketua Peneliti
NIP
: Zulkarnain, drg., M.Kes
: 19551020 198503 1 001
2. Peneliti Utama
: Ester Verawaty Sepnita Butarbutar
Status
: Mahasiswi
NIM
: 120600155
Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 12 September 1994
Alamat
: Jl. Kemiri II Gg. Kelapa VI No.11 Medan 20218
E-mail
: esterxia1@gmail.com
No. HP
: 082276081601
Riwayat Pendidikan :
2000 – 2006
: SD St. Markus I Jakarta
2006 – 2009
: SMP Negeri 20 Jakarta
2009 – 2012
: SMA Negeri 14 Jakarta
2012 – sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………
Umur
: ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Telp/ No. HP : ………………………………………
Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham dengan apa
yang akan dilakukan dan diperiksa serta bersedia mengikuti penelitian sebagai subjek
penelitian dalam penelitian atas nama Ester Verawaty Sepnita yang berjudul “Kondisi
Periodontal Pengungsi yang Berada di Posko Pengungsian Bencana Erupsi
Gunung Sinabung” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di
kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Maret 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(….....……………………..)
Tanda tangan dan nama jelas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KONDISI PERIODONTAL PENGUNGSI YANG BERADA DI POSKO
PENGUNGSIAN BENCANA ERUPSI GUNUNG SINABUNG
No. Urut :
Tanggal Pemeriksaan:…./.………../ 16
Nama Pemeriksa:
Posko Pengungsian:
A. Identitas Responden
Nama
:
Umur
: 1. 17-24 tahun
2. 25-32 tahun
3. 33-40 tahun
4. 41-48 tahun
5. 49-56 tahun
6. 57-64 tahun
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
Status Pernikahan
: 1. Menikah
2. Belum Menikah
Pekerjaan
: 1. Petani
2. PNS
3. Wiraswasta
4. Ibu rumah tangga
5. Lain-lain
Pendapatan
: 1. < Rp 250.000
2. Rp 250.000 – Rp 500.000
3. Rp 500.000 – Rp 750.000
4. Rp 750.000 – Rp 1.000.000
5. > Rp 1.000.000
No. HP
:
Universitas Sumatera Utara
B. Lingkarilah Jawaban pada Pilihan Pertanyaan
1. Apakah Anda sedang menderita penyakit sistemik (misalnya penyakit
jantung, penyakit gula darah (diabetes), atau penyakit rapuh tulang
(osteoporosis))?
a. Ya, ……………………..
b. Tidak
2. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Anda memiliki kebiasaan menyirih?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda mengonsumsi minuman yang mengandung alkohol (bir,
tuak)?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa kali dalam satu minggu Anda mengonsumsi minuman
tersebut?
a. 1-2 kali
b. 3-4 kali
c. 5 kali atau lebih
6. Apakah Anda pernah mengonsumsi jenis obat-obatan dibawah ini dalam 6
bulan terakhir?
a. Phenytoin atau Dilantin (obat penyakit epilepsi)
b. Beta-bloker (obat penyakit jantung)
c. Antibiotik
d. Kortikosteroid atau obat imunosupresan lainnya
e. Tidak pernah
Pertanyaan Lanjutan (Hanya Diisi oleh Subjek Perempuan)
7. Apakah Anda sedang hamil?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda sedang menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
9. Apakah Anda sedang mengonsumsi pil kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak
C. Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari Anda menyikat gigi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. Lebih dari 3 kali sehari
3. Kapan saja Anda menyikat gigi dalam satu hari?
a. Pagi hari sebelum sarapan dan malam hari sebelum tidur
b. Pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
c. Pagi hari sebelum sarapan dan sore hari
d. Pagi hari sebelum sarapan, siang hari setelah makan siang, dan sore hari
4. Permukaan gigi mana saja yang Anda sikat?
a. Hanya permukaan depan
b. Permukaan depan dan permukaan kunyah
c. Permukaan depan, dalam, dan permukaan kunyah
5. Bagaimana gerakan menyikat gigi yang Anda lakukan?
a. Gerakan vertikal
b. Gerakan horizontal panjang-panjang
c. Gerakan horizontal pendek-pendek
d. Kombinasi
6. Bagaimana cara Anda menyikat gigi?
a. Menyikat gigi dengan kuat dan cepat
b. Menyikat gigi dengan lembut dan perlahan
7. Bagaimana bulu sikat gigi yang Anda gunakan?
a. Sikat gigi berbulu keras
b. Sikat gigi berbulu halus
8. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat Anda menyikat gigi?
a. Ya, ……………
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
9. Berapa bulan sekali Anda mengganti sikat gigi Anda?
a. 1 – 2 bulan
b. 3 – 4 bulan
c. 5 bulan atau lebih
10. Apakah Anda pernah merasakan gusi Anda berdarah sewaktu menyikat
gigi? (Jika pernah, sudah berapa lama?)
a. ernah, ……………….
b. Tidak pernah
11. Pernahkah Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. Pernah
b. Tidak pernah
12. Jika pernah, kapan terakhir kali Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. 6 bulan yang lalu
b. 1 tahun yang lalu
c. Lebih dari 1 tahun yang lalu
13. Apa alasan Anda berkunjung ke dokter gigi?
a. Melakukan pemeriksaan rutin
b. Mengalami sakit gigi atau gusi bengkak
c. Lainnya(sebutkan)………………………………………………..
D. Dampak Bencana Erupsi Gunung Sinabung dan Kondisi Selama di Posko
Pengungsian
1. Apakah Anda kehilangan mata pencaharian akibat bencana erupsi Gunung
Sinabung?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda sekarang sudah mendapat pekerjaan atau mata pencaharian
yang baru?
a. Sudah, ………………………(sebutkan)
b. Belum
3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mencari pekerjaan baru setelah
bencana erupsi Gunung Sinabung terjadi?
a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
4. Apakah pendapatan Anda sekarang berkurang dibandingkan sebelum
terjadinya bencana erupsi Gunung Sinabung?
a. Ya
b. Tidak
c. Sama saja
5. Apakah dengan pendapatan tersebut sudah dapat mencukupi kebutuhan
hidup sehari-hari dan membiayai sekolah anak?
a. Cukup
b. Tidak cukup
6. Apa saja kerugian yang anda alami akibat bencana erupsi Gunung
Sinabung? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kehilangan anggota keluarga, sanak saudara, atau kerabat terdekat
b. Kehilangan harta benda
c. Rumah sudah tidak dapat ditempati kembali
d. Kehilangan mata pencaharian
e. Sawah atau kebun rusak dan tidak dapat digunakan lagi
7. Apakah kebersihan lingkungan dan MCK di posko pengungsian baik?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda merasa posko pengungsian yang Anda tempati sekarang
aman?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah kebebasan (privasi) Anda terganggu selama tinggal di posko
pengungsian?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah selama mengungsi kebiasaan hidup (pola tidur, pola makan) Anda
berubah?
a. Ya, …………………….
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
E. Pengukuran Tingkat Stres
Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari 21 pernyataan yang mungkin sesuai dengan
pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat
empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0: Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah.
1: Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu atau kadang-kadang (1 - 2 hari dalam satu
minggu)
2: Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan atau lumayan sering
(3 - 4 hari dalam satu minggu)
3: Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering (5 - 6 hari dalam satu minggu)
Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara/i diminta untuk menjawab semua pernyataan
dengan cara memberi tanda centang ( √ ) pada salah satu kolom yang paling sesuai
dengan apa yang dialami/ dirasakan selama satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban
yang benar ataupun salah. Oleh karena itu, isilah setiap pernyataan sesuai dengan
keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara/i yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban yang
pertama kali terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara/i.
No
Pernyataan
1.
Saya
merasa
sulit
untuk
beristirahat.
Saya merasa bibir saya sering
kering.
Saya sama sekali tidak dapat
merasakan perasaan positif.
Saya
mengalami
kesulitan
bernafas (misalnya: seringkali
terengah-engah atau tidak dapat
bernafas padahal tidak melakukan
aktivitas fisik sebelumnya).
Saya
merasa
sulit
untuk
meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu.
Saya
cenderung
bereaksi
berlebihan terhadap suatu situasi.
Saya merasa gemetar (misalnya:
pada tangan).
Saya merasa telah menghabiskan
banyak energi untuk merasa
cemas.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tidak
pernah
(0)
Kadangkadang
(1)
Lumayan
sering
(2)
Sangat
sering
(3)
Universitas Sumatera Utara
No
Pernyataan
9.
Saya merasa khawatir dengan
situasi dimana saya mungkin
menjadi
panik
dan
mempermalukan diri sendiri.
Saya merasa tidak ada hal yang
dapat diharapkan di masa depan.
Saya menemukan diri saya mudah
gelisah.
Saya merasa sulit untuk bersantai.
Saya merasa putus asa dan sedih.
Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya
untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan.
Saya merasa saya hampir panik.
Saya tidak merasa antusias dalam
hal apapun.
Saya merasa bahwa saya tidak
berharga sebagai seorang manusia.
Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung.
Saya menyadari kegiatan jantung,
walaupun saya tidak sehabis
melakukan
aktivitas
fisik
(misalnya: merasa detak jantung
meningkat atau melemah).
Saya merasa takut tanpa alasan
yang jelas.
Saya merasa bahwa hidup tidak
berarti.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Skor= Total
Tidak
pernah
(0)
Kadangkadang
(1)
Lumayan
sering
(2)
Sangat
sering
(3)
= …………….
Termasuk dalam kategori: ……………….
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
PEMERIKSAAN KLINIS KONDISI PERIODONTAL
INDEKS PERIODONTAL RUSSELL
PI
DV
V
MV
DO
O
MO
Elemen
Gigi
16
Skor PI
21
44
24
41
36
= Jumlah skor gigi yang diperiksa
Jumlah gigi yang diperiksa (6)
=
Kondisi klinis
Periodonsium secara klinis normal
Gingivitis sederhana
Penyakit periodontal destruktif tahap
awal
Penyakit periodontal destruktif tahap
mantap
Penyakit periodontal destruktif tahap
akhir
Rentangan skor
PI
0,0-0,2
0,3-0,9
1,0-1,9
Tahapan Penyakit
Reversibel
2,0-4,9
5,0-8,0
Ireversibel
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Peralatan Penelitian
No.
Peralatan
Kuantitas
1.
Prob periodontal
2 unit
2.
Kaca mulut
2 unit
3.
Sonde
2 unit
4.
Nierbeken
2 unit
Head lamp
5.
1 unit
Sub total
Harga Satuan
Rp 185.000,00
Rp 25.000,00
Rp 20.000,00
Rp 25.000,00
Rp 50.000,00
Total Harga
Rp 370.000,00
Rp 50.000,00
Rp 40.000,00
Rp 50.000,00
Rp 50.000,00
Rp 560.000,00
2. Bahan Penelitian
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Peralatan
Kuantitas
Larutan
desinfektan
1 botol
NaOCl
Kapas
1 bungkus
Tisu
2 bungkus
Alkohol 70%
1 botol
Povidon Iodine
1 botol
Gelas kumur
50 gelas
Sarung tangan
1 kotak
Masker
1 kotak
Lembar penelitian
70 set
Sub total
Harga Satuan
Rp 35.000,00
Total Harga
Rp 35.000,00
Rp 20.000,00
Rp 10.000,00
Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
Rp 500,00
Rp 56.000,00
Rp 20.000,00
Rp 2.000,00
Rp 20.000,00
Rp 20.000,00
Rp 15.000,00
Rp 15.000,00
Rp 25.000,00
Rp 56.000,00
Rp 20.000,00
Rp 140.000,00
Rp 346.000,00
3. Administrasi dan lain-lain
No
Peralatan
1.
2.
Administrasi Ethical Clearance
Souvenir
(sikat gigi dan pasta gigi)
Sembako untuk pengungsi
Biaya transportasi
Biaya tidak terduga
Sub total
3.
4.
5.
Kuantitas
70 set
Harga
Satuan
Jumlah Harga
Rp 100.000,00
Rp 2.400,00 Rp 168.000,00
Rp 1.000.000,00
Rp 500.000,00
Rp 500.000,00
Rp 2.268.000,00
Universitas Sumatera Utara
4. Total Dana yang Diperlukan
No.
Peralatan
1.
Peralatan penelitian
2.
Bahan penelitian
3.
Administrasi penelitian dan lain-lain
Kuantitas
Harga
Satuan
Jumlah Harga
Rp
560.000,00
Rp
346.000,00
Rp
2.268.000,00
Rp
3.174.000,00
Sub total
Total Biaya Penelitian Rp 3.174.000,00
Terbilang: “Tiga Juta Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Rupiah”
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
BIODATA PENELITI
1. Ketua Peneliti
NIP
: Zulkarnain, drg., M.Kes
: 19551020 198503 1 001
2. Peneliti Utama
: Ester Verawaty Sepnita Butarbutar
Status
: Mahasiswi
NIM
: 120600155
Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 12 September 1994
Alamat
: Jl. Kemiri II Gg. Kelapa VI No.11 Medan 20218
: esterxia1@gmail.com
No. HP
: 082276081601
Riwayat Pendidikan :
2000 – 2006
: SD St. Markus I Jakarta
2006 – 2009
: SMP Negeri 20 Jakarta
2009 – 2012
: SMA Negeri 14 Jakarta
2012 – sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara