SEKOLAH TINGGI ILMU KOMPUTER YOS SUDARSO

SEKOLAH TINGGI ILMU KOMPUTER
YOS SUDARSO PURWOKERTO
Jln SMP 5 KARANGKLESEM , Telp. (021) 6845088

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
1. Pilihan Prodi

: S1 Teknik Informatika

2. Nama Lengkap
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin

: Joni andrean
: jakarta/16 06 1990
: pria

3. Alamat Rumah
No. Telephone / HP
Email

: jakarta
: 0891234567890
: xurifi@ipdeer.com

4. Pekerjaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:::-

5. Asal Sekolah
Jurusan
Tahun Lulus
Alamat Sekolah

: jakarta
: IT
: 1990
: JAKARTA

6. Nama Ayah / Ibu
Alamat Rumah
Pekerjaan
No. Telephone / HP
Pendapatan orangtua
Penanggung Biaya

: IBU
: JAKARTA
:: 081234567890
: > Rp. 2.000.00
: perusahaan

7. Pemberi rekomendasi (bila ada)
Nama
Hubungan dengan Calon Mhs
Alamat
No. Telephone

: GAK ADA

: nothing
: indonesia
: 098765432109
Purwokerto, 11 June 2017

Joni andrean