Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap Perubahan Iklim Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI) Medan

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang/malam Kakak/Saudara/Teman sejawat, perkenalkan
saya Elis Anggeria mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan
penelitian yang berjudul “Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap
Perubahan Iklim Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda
Pekerja Indonesia (IPI) Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
bagaimana pengaruh pelatihan supervisi kepala ruangan terhadap perubahan iklim
organisasi perawat pelaksana di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia
(IPI) Medan. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi yang
lebih mendalam terkait pelatihan supervisi kepala ruangan terhadap perubahan
iklim organisasi perawat pelaksana.
Saya memilih Kakak/Saudara/Teman sejawat berdasarkan informasi yang
telah diberikan oleh kepala bidang keperawatan dan rekan kerja saudara. Saya
akan melakukan pengambilan data dari Kakak/Saudara/Teman sejawat dengan

cara memberikan kuesioner dan tanya jawab/wawancara sekitar 15-30 menit
sesuai dengan kesepakatan yang telah dibuat setelah mendapatkan persetujuan
informed consent dan dapat dilakukan beberapa kali sesuai dengan kesepakatan.
Oleh karena itu diharapkan Kakak/Saudara/Teman sejawat dapat menjawab
semua pertanyaan sesuai dengan yang Kakak/Saudara/Teman sejawat alami
selama bekerja dan belajar di rumah sakit ini.

Universitas Sumatera Utara

Setelah melakukan pengambilan data, Kakak/Saudara/Teman sejawat
sekalian akan ditanyakan kembali apakah hasil yang saya peroleh dan yang saya
tulis sesuai dengan apa yang Kakak/Saudara/Teman sejawat ungkapkan.
Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Elis Anggeria)

Universitas Sumatera Utara


SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat:
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian

: Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap
Perubahan

Iklim

Organisasi

Perawat


Pelaksana

di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI)
Medan
Nama Peneliti Utama : Elis Anggeria
Lokasi Penelitian

: Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (IPI)
Medan

Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja
tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat.
Medan,
Subjek Peneliti

(________________)

Universitas Sumatera Utara


KUESIONER DATA DEMOGRAFI
“Pengaruh Pelatihan Supervisi Kepala Ruangan terhadap Perubahan Iklim
Organisasi Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia
(IPI) Medan”
Petunjuk Pengisian:
Dibawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas partisipan
penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai keadaan Bapak/Ibu yang
sebenarnya, dengan memberi tanda checklist ( √ ) pada kotak yang telah
disediakan.
No. Partisipan :
1. Usia

: ……...tahun

2. Jenis kelamin

:

Laki-laki


Perempuan

3. Agama

:

Islam

Hindu

Katolik

Budha

Protestan
4. Lama bekerja

:

Advanced beginner (1-2 tahun)

Competen/Kompeten (2-3 tahun)
Proficient/cakap (3-5 tahun)
Expert/ahli (> 5 tahun)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER UNTUK KEPALA RUANGAN
Self - Assessment Questionnaire
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda
temukan, kemudian beri tanda “ √ ” pada salah satu kolom yang tersedia
Setiap orang diminta untuk menilai setiap bidang keterampilan sebagai
berikut:
Tidak Tahu
= TT
Tahu Tapi Tidak Mampu = TTT
Kadang-Kadang
= KK
Mampu Melakukan
= MM

Dapat Melakukan
= DM

No

1.
2.
3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.


PENILAIAN DIRI

Kebutuhan
belajar
TT TTT
1
2

Kompeten

Ahli

KK
3

DM
5

MM
4


Pengetahuan
Saya memahami tujuan supervisi.
Saya memahami batasan-batasan
supervisi.
Saya memahami unsur-unsur supervisi
meliputi: Kualitatif
(normatif),
pengembangan (formatif), dan sumber
daya (restoratif).
Saya mengetahui jenis-jenis kontrak
supervisi.
Keterampilan manajemen supervisi
Saya dapat menjelaskan kepada
perawat yang disupervisi tentang
tujuan supervisi.
Saya dapat menegosiasikan kontrak
yang telah disepakati bersama.
Saya dapat mempertahankan batasanbatasan pelaksanaan supervisi yang
tepat.

Saya dapat mengatur iklim supervisi
yaitu:
tegas,
jelas,
kongruen,
terpercaya, dan segera.
Saya dapat menjaga keseimbangan
antara fungsi kualitatif (normatif),
pengembangan (formatif), dan sumber
daya (restoratif).

Universitas Sumatera Utara

10.

11.
12.

13.


14.

15.
16.
17.

18.
19.
20.
21.
22.

23.
24.

25.
26.

Saya dapat mengakhiri sesi supervisi
dengan tepat waktu.
Keterampilan intervensi supervisi
Saya dapat memanfaatkan semua
tahapan proses supervisi.
Saya dapat melakukan intervensi
dengan menentukan, memberikan
informasi,
konfrontatif,
sebagai
penengah, menghilangkan emosi, dan
pendukung.
Saya dapat memberikan umpan balik
secara
jelas,
dimiliki,
teratur,
seimbang, dan spesifik.
Saya dapat berfokus pada kondisi
klien,
tindakan
perawat
yang
disupervisi, hubungan perawat yang
disupervisi dengan klien, pengalihan
sikap, hubungan supervisi, dan
konteks yang lebih luas.
Saya dapat bekerja secara mandiri.
Saya dapat menambah pengalaman.
Saya
dapat
mengembangkan
keterampilan supervisi saya.
Kapasitas atau kualitas
Saya memiliki komitmen terhadap
peran sebagai supervisor.
Saya memiliki otoritas, kehadiran dan
dapat mempengaruhi bawahan.
Saya dapat mendorong, memotivasi
dan memberikan sikap optimis.
Saya peka terhadap kebutuhan
supervisi.
Saya
menyadari
dan
mampu
beradaptasi dengan perbedaan individu
seperti: jenis kelamin, usia, latar
belakang budaya dan etnis, kelas
sosial, kepribadian, dan pelatihan
profesional.
Saya memiliki selera humor.
Saya sangat memahami etika.
Komitmen untuk pengembangan
berkelanjutan
Saya akan melaksanakan supervisi
yang tepat.
Saya
berkomitmen
untuk

Universitas Sumatera Utara

27.

28.

29.
30.

31.

32.
33.
34.

35.
36.
37.

memperbaharui praktik, keterampilan
dan pengetahuan supervisi.
Saya mengenali batasan dan identitas
yang
menjadi
kekuatan
dan
kelemahan diri sendiri sebagai
supervisor.
Saya mendapatkan umpan balik secara
rutin dari pelaksanaan supervisi, rekan
– rekan, dan supervisor/senior.
Supervisor kelompok
Saya memiliki pengetahuan tentang
dinamika kelompok.
Saya dapat menggunakan proses
kelompok untuk membantu proses
supervisi.
Saya dapat menangani persaingan
dalam kelompok.
Supervisor senior organisasi
Saya dapat mensupervisi masalah
interprofesional.
Saya dapat mensupervisi masalah
organisasi.
Saya memiliki pengetahuan tentang
tahapan dalam tim dan pengembangan
organisasi.
Saya dapat mendasari terbentuknya tim
atau budaya organisasi.
Saya dapat memfasilitasi perubahan
organisasi.
Saya dapat menciptakan budaya
belajar
dalam
mengembangkan
supervisi.

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER SUPERVISI
Manchester Clinical Supervision Scale-26
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda
temukan, kemudian beri tanda “ √ ” pada salah satu kolom yang tersedia
Pilihan yang tersedia adalah:
Sangat Tidak Setuju
Tidak Setuju
Tidak Tahu
Setuju
Sangat Setuju
No
1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.

= STJ
= TS
= TT
=S
= SS

PERNYATAAN
Adanya tekanan dari pekerjaan lain
dapat mengganggu sesi supervisi
klinis.
Sulit mencari waktu untuk sesi
supervisi klinis.
Sesi supervisi klinis tidak perlu/tidak
dapat mengatasi masalah.
Pekerjaan pokok saya di klinik
terabaikan oleh waktu yang digunakan
untuk supervisi klinis.
Penyesuaian waktu untuk sesi
supervisi klinis dapat menyebabkan
lebih banyak tekanan di tempat kerja.
Saya merasa sesi supervisi klinis
menyita waktu saja.
Supervisor saya memberi dukungan
dan dorongan kepada saya.
Sesi supervisi klinis mengganggu
pekerjaan saya.
Supervisi klinis memberi kesempatan
bagi saya untuk mengkaji diri.
Masalah - masalah pekerjaan dapat
diatasi dengan baik selama sesi
supervisi klinis.
Sesi supervisi klinis memudahkan
praktik pengkajian diri.
Supervisor saya memberikan pendapat
yang tidak memihak.
Saya dapat membicarakan masalah
yang sensitif tentang pekerjaan dengan

STJ

TS

TT

S

SS

Universitas Sumatera Utara

14.

15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.
22.
23.
24.

25.

26.

supervisor saya selama pekerjaan
klinik berlangsung.
Sesi supervisi klinis saya merupakan
bagian penting dari pekerjaan rutin
saya.
Saya belajar dari pengalaman –
pengalaman supervisor saya.
Penting meluangkan waktu untuk sesi
supervisi klinis.
Supervisor saya memberikan nasihat
yang berharga kepada saya.
Supervisor saya sangat terbuka kepada
saya.
Sesi bersama dengan supervisor
membuka cakrawala saya tentang
dasar-dasar pengetahuan klinik.
Supervisi klinis perlu bagi perawat
yang berpengalaman dan yang sudah
mapan.
Supervisor saya bertindak sangat arif
selama sesi supervisi klinis.
Supervisi klinis menjadikan saya
praktisi yang lebih baik.
Sesi supervisi klinis memotivasi para
perawat.
Saya
dapat
memperdalam
keterampilan saya selama sesi
supervisi klinis.
Supervisor membimbing saya dengan
penuh kesabaran dan menganggap
saya sebagai kliennya.
Saya merasa dengan menerima
supervisi klinis dapat meningkatkan
kualitas perawatan yang saya berikan.

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER IKLIM ORGANISASI
Organizational Climate Questionnaire (OCQ)
Petunjuk Pengisian Kuesioner
Berilah penilaian terhadap aspek yang dievaluasi sesuai dengan yang anda
temukan, kemudian beri tanda “ √ ” pada salah satu kolom yang tersedia
Pilihan yang tersedia adalah:
Sangat Tidak Setuju
Cenderung Tidak Setuju
Cenderung Setuju
Sangat Setuju
No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

10.

= STJ
= CTS
= CS
= SS

PERNYATAAN
Di rumah sakit ini, penghargaan dan
dorongan yang anda dapatkan
biasanya lebih penting dari ancaman
dan kritikan.
Saya merasa bahwa saya adalah
anggota dari tim yang berfungsi
dengan baik.
Pada beberapa tugas yang saya jalani,
saya bingung siapa sebenarnya
pimpinan saya.
Di rumah sakit ini, pimpinan tidak
suka jika anda memeriksa segalanya
dengan mereka. Jika anda merasa
benar, lanjutkan saja.
Di rumah sakit ini, seseorang dihargai
sesuai dengan proporsi kinerja mereka
yang baik.
Tugas-tugas di rumah sakit ini
diuraikan dengan jelas dan terstruktur
dengan baik.
Di rumah sakit ini kami menetapkan
standar kinerja yang sangat tinggi.
Perawat di rumah sakit ini saling
curiga satu sama lain.
Di rumah sakit ini, kadang-kadang
tidak jelas siapa yang berwenang
membuat keputusan.
Menurut saya, pimpinan kami yakin
bahwa tidak ada pekerjaan yang tidak
dapat dikerjakan dengan baik.

STJ

CTS

CS

SS

Universitas Sumatera Utara

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.
22.

23.

24.

Secara
umum,
saya
sangat
berkomitmen terhadap pencapaian
tujuan rumah sakit ini.
Di rumah sakit ini, ada perasaan
ditekan untuk terus meningkatkan
kinerja perorangan maupun kelompok
kami.
Kami tidak terlalu tergantung pada
penilaian perorangan di rumah sakit
ini; hampir semuanya di cek ulang.
Di rumah sakit ini, anda tidak
mendapatkan simpati dari pimpinan
jika membuat kesalahan.
Di rumah sakit ini kami merasa
bangga menjadi bagian dari rumah
sakit.
Jika saya mendapat tugas yang sulit,
biasanya minta bantuan pimpinan atau
rekan kerja.
Ganjaran dan peghargaan kurang
diberikan terhadap kinerja yang baik
di rumah sakit ini.
Filosofi rumah sakit kami menekankan
bahwa perawat harus menyelesaikan
masalah mereka sendiri.
Kami memiliki sistem promosi yang
membantu perawat terbaik untuk
mencapai puncak karirnya.
Produktivitas kami kadang-kadang
menurun
karena
kekurangan
pengaturan dan perencanaan.
Saya sama sekali tidak perduli dengan
apa yang terjadi di rumah sakit ini.
Anda tidak dapat mendapat kemajuan
di rumah sakit ini kecuali jika anda
dapat bertahan dan berusaha sendiri.
Sejauh yang saya ketahui, tidak
banyak perawat yang loyal kepada
rumah sakit.
Di rumah sakit ini, perawat
nampaknya tidak bangga dengan
prestasi kerja mereka.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

BIODATA EXPERT

1. Misrah Panjaitan, S.Kep., Ns., M.Kep
Wakil Kepala Instalasi Rawat Jalan RSUP. H. Adam Malik Medan. Instrumen
yang diperiksa adalah Self–assessment questionnaire, Manchester Clinical
Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ).
2. Hetti Marlina Pakpahan, SKM., S.Kep., Ns., M.Kep
Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Darma Agung. Instrumen yang
diperiksa

adalah

Self–assessment

questionnaire,

Manchester

Clinical

Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ).
3. Achmad Fathi, S.Kep., Ns., MNS
Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Instrumen yang
diperiksa

adalah

Self–assessment

questionnaire,

Manchester

Clinical

Supervision Scale (MCSS), dan Organizational Climate Questionnaire (OCQ).

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
IJIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara